機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)Vs機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

摘 要 目的：分析機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡（R-LESS）與機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡（R-LEMS ）在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用療效。方法：在PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2000年1月—2023年7月在R-LESS和R-LEMS下行子宮肌瘤剔除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)比兩種術(shù)式圍手術(shù)期資料，并進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：本研究共納入5篇回顧性研究，總計(jì)869例患者的臨床資料，其中376例患者行R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)（R-LESS組），493例行R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)（R-LEMS組）。Meta分析顯示，與R-LEMS組相比，R-LESS組在取瘤時(shí)間和術(shù)中失血量等方面顯著優(yōu)于R-LEMS組（Plt;0.00001），但在手術(shù)對(duì)接時(shí)間方面，R-LESS組所需時(shí)間更長(zhǎng)（P=0.0006）。與R-LEMS組相比，R-LESS組的總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、控制臺(tái)時(shí)間有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)在取瘤時(shí)間和術(shù)中失血量方面顯著優(yōu)于R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)，體現(xiàn)了單孔手術(shù)在遵循無瘤原則及實(shí)現(xiàn)美容切口方面的優(yōu)勢(shì)，盡管對(duì)接時(shí)間略有增加，但總體手術(shù)效果和患者恢復(fù)情況仍顯示出良好的安全性和可行性。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)；機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡手術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)

中圖分類號(hào) R73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1197-08

Robot-assisted laparoendoscopic single-site Vs multi-site surgery for myomectomy： a systematic review and Meta-analysis

WANG Yuning， PANG Xiaoyan， WANG Yajing， LI Huayang， ZHANG Yi

（Department of Gynecology， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical efficacy of robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery （R-LESS） and robot-assisted laparoendoscopic multiple-site surgery （R-LEMS） for myomectomy. Methods： Relevant literatures on R-LESS and R-LEMS for myomectomy in the PubMed， Cochrane Library， and Embase databases from January 2000 to July 2023 were retrieved. Perioperative data for the two surgical approaches were compared and analyzed using Meta-analysis. Results： A total of 5 retrospective studies， comprising clinical data from 869 patients， were included. Among them， 376 patients underwent R-LESS for myomectomy， while 493 underwent R-LEMS for myomectomy. Meta-analysis results indicated that R-LESS was significantly better than R-LEMS in tumor removal time and intraoperative blood loss （Plt;0.00001）. However， R-LESS took longer in terms of docking time （P=0.0006）. Compared with the R-LEMS， the total operative time， length of hospital stay， intraoperative and postoperative complications， and console Controlling time were lower in the R-LESS group， but the differences were not statistically significant. Conclusion： The R-LESS for myomectomy demonstrates significant advantages over the R-LEMS in terms of tumor removal time and intraoperative blood loss， highlighting the benefits of single-site surgery in adhering to the no-tumor principle and cosmetic effect. Despite a slight increase in the docking time， the overall surgical outcomes and patient recovery indicate good safety and feasibility of R-LESS.

Key words Robotic Laparoendoscopic Single-site Surgery ; Robotic Laparoendoscopic Multi-site Surgery; Myomectomy

子宮肌瘤是常見的婦科良性疾病，通常與育齡女性的激素水平變化相關(guān)，臨床表現(xiàn)為子宮異常出血、不孕、流產(chǎn)和疼痛等[1-2]。子宮肌瘤剔除術(shù)是育齡期女性患者的首選術(shù)式，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)可在術(shù)中提供良好的手術(shù)視野和操作空間，在處理深層或較大肌瘤上具有一定優(yōu)勢(shì)。然而，開腹手術(shù)的缺點(diǎn)在于手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢且并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)因其較小的手術(shù)切口，較低的并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[4-6]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于缺乏觸覺反饋，在處理深層肌瘤時(shí)可能增加出血和子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步得到提升。機(jī)器人輔助手術(shù)不僅可以提供高清的3D術(shù)野，還具有更好的靈活性和精確度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在觸覺反饋缺乏方面的不足。特別是在處理深層或復(fù)雜位置的肌瘤時(shí)，機(jī)器人輔助手術(shù)能夠在保證較小切口的情況下，提供更為穩(wěn)定的操作，從而減少術(shù)中出血量，降低組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]?；诖耍狙芯繉?duì)比和分析了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS ）與機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡（Robot-assisted Laparoendoscopic Multi-site Surgery，R-LEMS ）在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在PubMed、Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索了2000年1月—2023年7月關(guān)于R-LESS和R-LEMS下進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)的文獻(xiàn)，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，收集比較了R-LESS與R-LEMS術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照研究和回顧性隊(duì)列研究。經(jīng)篩選共納入5篇回顧性研究，涵蓋869例患者的臨床資料，其中376例患者接受了R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)（R-LESS組），493例患者接受了R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)（R-LEMS組）。本團(tuán)隊(duì)使用Review Manager 5.4軟件對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估兩種術(shù)式在圍手術(shù)期的臨床效果和安全性。

1.2 檢索詞 檢索主題詞包括“Uterine Myomec-tomy”“Robotic Surgical Procedures”和“Single site”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)與R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究及回顧性研究；②納入對(duì)象：經(jīng)病理確診的子宮肌瘤患者；③結(jié)局指標(biāo)：總手術(shù)時(shí)間、控制臺(tái)時(shí)間、對(duì)接時(shí)間、取瘤時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①系統(tǒng)綜述或Meta分析、會(huì)議摘要、信件或評(píng)論、病例報(bào)道等；②無法檢索全文的文獻(xiàn)。

1.4 研究選擇、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究人員按照已設(shè)定的檢索策略從PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，并逐一閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，篩選所有可能被納入本研究的文獻(xiàn)，提取符合研究目的的數(shù)據(jù)，通過共識(shí)解決差異。關(guān)于研究納入的分歧，經(jīng)雙方仔細(xì)探討后，與參加本研究的高年資醫(yī)師協(xié)商解決。本文使用紐卡斯?fàn)栦滋A質(zhì)量評(píng)估量表對(duì)回顧性研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于連續(xù)性變量采用平均差（Mean Difference，MD）及95% CI表示。在異質(zhì)性檢驗(yàn)后，對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并分析來評(píng)估R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)組與R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)組之間的值。若研究之間的異質(zhì)性較?。↖2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性較大，則嚴(yán)格按照“患者-干預(yù)-對(duì)照-結(jié)局”原則篩選文獻(xiàn)，然后利用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并通過敏感性分析剔除異質(zhì)性較高的文獻(xiàn)，以探索異質(zhì)性來源。Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究結(jié)果 根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的檢索策略，從各數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)65篇，通過Endnote 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，保留41篇文獻(xiàn)。根據(jù)嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入5篇回顧性研究。其中4篇是單中心研究，1篇是多中心研究。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本研究共納入5項(xiàng)相關(guān)研究[11-15]，R-LESS組共納入376例患者臨床資料（見表1），R-LEMS組共納入493例患者臨床資料（見表2）。R-LESS組與R-LEMS組患者的生存結(jié)果與納入文獻(xiàn)的基本特征見表3～4。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 控制臺(tái)時(shí)間 本文總納入兩項(xiàng)研究[11，14]對(duì)兩組控制臺(tái)時(shí)間進(jìn)行Meta分析，兩組研究的異質(zhì)性顯著（I2=73%，P=0.05）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明R-LEMS組的控制臺(tái)時(shí)間大于R-LESS組，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.36，95% CI（-23.55，16.83），P=0.74]，如圖2。

2.3.2 對(duì)接時(shí)間 本文總納入兩項(xiàng)研究[11，14]對(duì)兩組手術(shù)對(duì)接時(shí)間進(jìn)行了Meta分析，兩項(xiàng)研究的異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.63）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明R-LEMS組的對(duì)接時(shí)間小于R-LESS組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.39，95% CI（0.59，2.19），P=0.0006]，如圖3。

2.3.3 取瘤時(shí)間 本文總納入兩項(xiàng)研究[13-14]對(duì)兩組手術(shù)取瘤時(shí)間進(jìn)行了Meta分析，兩項(xiàng)研究存在中等程度的異質(zhì)性（I2=45%，P=0.18）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明R-LESS組取瘤時(shí)間優(yōu)于R-LEMS組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.80，95% CI （-13.25，-6.35），Plt;0.00001]，如圖4。

2.3.4 術(shù)中失血量 本文總納入五項(xiàng)研究[11-15]對(duì)兩組術(shù)中失血量進(jìn)行了Meta分析。初步分析結(jié)果顯示，五項(xiàng)研究存在中等程度的異質(zhì)性（I2=89%，Plt;0.00001）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明R-LESS組的失血量少于R-LEMS組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-83.76，95% CI（-155.24，-12.28），P=0.02]，如圖5A。

為降低異質(zhì)性，本團(tuán)隊(duì)排除了2篇對(duì)異質(zhì)性影響較大的研究（I2=0%，P=0.99），后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，最終分析結(jié)果顯示[12，14-15]，R-LESS組的失血量少于R-LEMS組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= -99.55，95% CI（-138.74，-60.36），Plt;0.00001]，如圖5B。

2.3.5 總手術(shù)時(shí)間 本文共納入五項(xiàng)研究[11-15]對(duì)兩組總手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了Meta分析。初步分析結(jié)果顯示，五項(xiàng)研究異質(zhì)性顯著（I2=83%，Plt;0.0001）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明R-LESS組的總手術(shù)時(shí)間較R-LEMS組有所減少，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.79，95% CI（-25.96，0.38），P=0.06]，如圖6A。

為降低異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析納入四項(xiàng)研究[11-14]（I2=19%，P=0.29）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，R-LESS組的手術(shù)時(shí)間依舊較R-LEMS組較少，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.33，95% CI（-4.44，1.78），P=0.40]，如圖6B。

2.3.6 住院時(shí)間 本文總納入四項(xiàng)研究[11-12，14-15]對(duì)兩組住院時(shí)間進(jìn)行Meta分析。初步分析結(jié)果顯示，四項(xiàng)研究異質(zhì)性顯著（I2=92%，Plt;0.00001）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明R-LESS組的住院時(shí)間較R-LEMS組縮短，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.21，95% CI（-0.23，0.66），P=0.35]，如圖7A。

在隨后的敏感性分析中其異質(zhì)性有所降低（I2=63%，P=0.06），后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明R-LESS組的總住院時(shí)間較R-LEMS組有所減少，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.00，95% CI（-0.25，0.25），P=0.97]，如圖7B 。

2.3.7 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 本文總納入五項(xiàng)研究[11-15]對(duì)兩組并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明兩組間在并發(fā)癥的發(fā)生方面也存在一定差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.72，95 CI%（0.47，1.09），P=0.12；I2=0%]，如圖8。

3 討論

子宮肌瘤是常見的婦科良性疾病，其治療方式因患者的具體情況有所不同。對(duì)于體積較小且無明顯癥狀的子宮肌瘤患者，常采用定期監(jiān)測(cè)方式對(duì)其進(jìn)行藥物治療，藥物可控制子宮肌瘤生長(zhǎng)，減少月經(jīng)量，緩解患者臨床癥狀[16-18]。

當(dāng)患者肌瘤癥狀明顯或存在并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)治療則成為首選，臨床主要包括子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮全切術(shù)[19-20]。

近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)因其高清晰度和三維視野等優(yōu)勢(shì)在臨床越來越受歡迎，有利于提高手術(shù)的精確度。自2005年FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于婦科領(lǐng)域以來[21]，該系統(tǒng)在減少術(shù)中出血量、緩解術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[22]。本文將R-LESS 子宮肌瘤剔除術(shù)和R-LEMS子宮肌瘤剔除術(shù)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)R-LESS相較于R-LEMS具有明顯優(yōu)勢(shì)，R-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)可通過肚臍處的天然皺褶進(jìn)行術(shù)中操作，既能達(dá)到美容效果又能減輕術(shù)后疼痛。且單孔手術(shù)僅需一個(gè)操作通道，可降低腫瘤細(xì)胞潛在擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。此外，R-LESS具備更高的精確度和穩(wěn)定性，減少了取出腫瘤組織時(shí)的操作頻率和難度，有助于保留腫瘤的完整性，進(jìn)一步減少了腫瘤細(xì)胞的脫落和擴(kuò)散。單孔技術(shù)不僅適用于子宮肌瘤剔除術(shù)，還廣泛應(yīng)用于其他婦科手術(shù)，如子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)[23-25]、陰道骶骨固定術(shù)[26-27]、卵巢癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)[28]及早期宮頸癌手術(shù)[29-30]等。

綜上所述，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床上顯示出良好的安全性和可行性，并在某些方面具有較大的臨床獲益。由于本研究樣本量有限，以上結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，也需要更多的臨床研究完善和推廣該技術(shù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王煜寧負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；王煜寧、龐曉燕、王亞靜、李華洋、張頤均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；王煜寧、龐曉燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪制圖表；王煜寧、王亞靜、張頤負(fù)責(zé)論文修改；王煜寧、龐曉燕負(fù)責(zé)擬定寫作思路；張頤指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷