改良VIP技術(shù)在機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用研究（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討局限性前列腺癌患者采用改良Vattikuti研究所前列腺切除術(shù)（VIP）技術(shù)行機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（RARP）治療的臨床療效。方法：回顧性分析2022年1月—2023年6月在寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科行RARP的53例局限性前列腺癌患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為標(biāo)準(zhǔn)前入路RARP（SA-RARP）組和改良VIP RARP（MV-RARP）組，其中SA-RARP組24例，MV-RARP組29例。收集并比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后隨訪資料。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及二次手術(shù)，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管拔除、切緣陽(yáng)性率、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃率、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、Gleason評(píng)分、臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與SA-RARP組相比，MV-RARP組即刻尿控、早期尿控及3個(gè)月尿控恢復(fù)情況均更優(yōu)，IIEF-5評(píng)分更高（Plt;0.05）。采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者無(wú)生化復(fù)發(fā)生存時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rank：χ2=0.889，P=0.346）。采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者尿控恢復(fù)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rank：χ2=4.314，P=0.038）。結(jié)論：改良VIP技術(shù)是一種精準(zhǔn)、安全的前列腺癌根治技術(shù)，可以在保證良好腫瘤控制的基礎(chǔ)上，提高術(shù)后早期尿控恢復(fù)率，改善術(shù)后勃起功能。

關(guān)鍵詞 前列腺癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；Vattikuti研究所前列腺切除術(shù)；阿芙羅狄蒂面紗技術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào) R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1047-09

Application of modified VIP technique in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （with surgical video）

HUANG Xiaodong， WANG Chenqing， FAN Junjie， WANG Bo， SUN Xin， MEN Qunli， SUO Jie， LI Tao， YIN Fengyan， JU Yuquan， LIU Jianzhou， LUO Xiaohui

（Department of Urology， Baoji Central Hospital， Baoji 721008， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy of modified Vattikuti Institute Prostatectomy （VIP） technique in patients underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RARP） for localized prostate cancer. Methods： Clinical

data of 53 patients with localized prostate cancer who underwent RARP in Baoji Central Hospital from January 2022 to June 2023 were retrospectively analyzed. According to the different surgical approaches， they were divided into the standard anterior approach robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （SA-RARP） group （n=24） and modified VIP RARP （MV-RARP） group （n=29）. Perioperative indicators and follow-up data were collected and compared between the two groups. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to open surgery or secondary surgery. There were no statistically significant differences in general data of patients in the two groups （Pgt;0.05）. The differences in operative time， intraoperative bleeding， intraoperative blood transfusion rate， postoperative hospitalization time， drainage tube removal time， postoperative catheter removal， positive surgical margin rate， enlarged lymph node dissection rate， positive lymph node rate， Gleason score， and clinical stage of the two groups were not statistically significant （Pgt;0.05）. Compared with the SA-RARP group， the MV-RARP group had better immediate urinary control， early urinary control and 3-month urinary control， and higher IIEF-5 score （Plt;0.05）. Kaplan-Meier curve was used to analyze the survival time without biochemical recurrence in the two groups， and the difference was not statistically significant （Log-Rank：χ2=0.889， P=0.346）. The Kaplan-Meier survival analysis indicated that the difference in recovery rate of urinary control of the two groups was statistically significant （Log-Rank：χ2=4.314， P=0.038）. Conclusion： The modified VIP technique is a precise and safe technique in RARP for prostate cancer， which can improve the recovery rate of early postoperative urinary control and postoperative erectile function by ensuring good tumor control.

Key words Prostate Cancer; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Vattikuti Institute Prostatectomy; Veil of Aphrodite

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）發(fā)病率位居世界男性惡性腫瘤發(fā)病率第2位，僅次于肺癌，死亡率位居第5位[1]，我國(guó)PCa總體發(fā)病率明顯低于西方國(guó)家，但近年來(lái)呈迅速上升趨勢(shì)[2]，對(duì)男性患者的身心健康造成極大危害。隨著機(jī)器人手術(shù)設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的普及，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RARP）已經(jīng)成為局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。2002年Menon M教授標(biāo)準(zhǔn)化了RARP的相關(guān)手術(shù)技巧，提出了Vattikuti研究所前列腺切除術(shù)[4]（Vattikuti Institute Prostatectomy，VIP）。隨著研究的深入，Menon M教授團(tuán)隊(duì)不斷對(duì)VIP術(shù)式進(jìn)行改良，并進(jìn)一步提出了“阿芙羅狄蒂面紗”技術(shù)[5]、“超級(jí)面紗”技術(shù)[6]。寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科自2022年引進(jìn)達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，采用改良VIP技術(shù)行RARP治療局限性前列腺癌，初期取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月—2023年6月在寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科行RARP的53例局限性前列腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振-經(jīng)直腸超聲認(rèn)知融合引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢明確診斷為PCa；②術(shù)前通過(guò)盆腔多參數(shù)磁共振、ECT骨掃描等檢查明確為局限性前列腺癌（cT1～cT2）；③預(yù)期壽命≥10年；④無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，身體狀況良好，可耐受手術(shù)；⑤穿刺后6～8周行RARP手術(shù)；⑥患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療者；②不能配合隨訪、資料不全者；③前列腺體積gt;100 mL者；④經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后確診者；⑤非局限性前列腺癌（≥cT3a）者。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為標(biāo)準(zhǔn)前入路RARP（Standard Anterior Approach Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，SA-RARP）組和改良VIP RARP（Modified Vattikuti Institute Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，MV-RARP）組，其中SA-RARP組24例，MV-RARP組29例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1晚清潔灌腸。

1.2.2 體位及Trocar布局 所有患者均行氣管插管全身麻醉，臀部墊高，取30°頭低腳高體位，雙腿外展，肩部墊肩托避免身體下滑。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單，留置F16號(hào)導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入20 mL生理鹽水。取臍上兩橫指處縱行切口，長(zhǎng)約10 mm，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌，用巾鉗提起腹壁皮膚，自切口處置入氣腹針至腹腔，建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg。拔除氣腹針，自該切口將8 mm Trocar置入腹腔，經(jīng)該通道置入機(jī)器人30°腔鏡鏡頭，在鏡頭監(jiān)視下于患者左側(cè)臍水平線距鏡頭孔8 cm處置入8 mm Trocar作為1號(hào)臂通道；右側(cè)臍水平線距鏡頭孔8 cm處置入8 mm Trocar作為3號(hào)臂通道；3號(hào)臂通道外側(cè)8 cm處置入8 mm Trocar作為4號(hào)臂通道；1號(hào)臂孔與鏡頭孔連線中點(diǎn)外上方置入12 mm Trocar作為輔助通道。將機(jī)械臂系統(tǒng)移至患者右側(cè)，1號(hào)臂安裝雙極Maryland鉗，2號(hào)臂置入達(dá)芬奇機(jī)器人30°腔鏡鏡頭，3號(hào)臂安裝單極彎剪，4號(hào)臂安裝Prograsp抓鉗，助手位于患者左側(cè)。

1.2.3 SA-RARP操作 弧形切開(kāi)下腹部腹膜，向兩側(cè)擴(kuò)大切口，在腹膜外側(cè)游離，到達(dá)恥骨后間隙，于內(nèi)環(huán)口處游離出雙側(cè)輸精管并離斷。清理前列腺表面脂肪組織，切開(kāi)恥骨前列腺韌帶及盆側(cè)筋膜，暴露前列腺尖部，顯露陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體（Dorsal Vascular Complex，DVC）。游離前列腺與DVC交匯的凹陷處，該處被稱(chēng)為“黃金眼”，用2-0倒刺線自該處右側(cè)進(jìn)針，左側(cè)出針，8字縫扎DVC（如圖1A）。通過(guò)牽拉導(dǎo)尿管球囊辨認(rèn)膀胱頸位置，用單極電剪仔細(xì)分離膀胱與前列腺連接部，切開(kāi)膀胱頸前壁，退出導(dǎo)尿管，向兩側(cè)擴(kuò)大切口，顯露出膀胱頸后壁，尋找到雙側(cè)輸尿管口。拉出導(dǎo)尿管并向腹壁牽拉，小心切開(kāi)膀胱頸后壁，注意避免損傷雙側(cè)輸尿管口，游離出雙側(cè)輸精管及精囊腺。用Prograsp抓鉗向上提起輸精管，分離輸精管及精囊腺背側(cè)，并向兩側(cè)分離，緊貼精囊腺尖部上Hem-o-lok夾。用電剪刀切開(kāi)狄氏筋膜，沿前列腺包膜向前列腺尖部鈍性游離，如局部粘連明顯或可疑腫瘤侵犯，則在狄氏筋膜后方游離，完全游離前列腺背側(cè)。游離前列腺側(cè)韌帶，沿前列腺表面邊推邊分離，用Hem-o-lok夾鉗夾后離斷側(cè)韌帶，一直游離至前列腺尖部。距離DVC縫扎線5 mm處離斷DVC，邊切邊推，顯露尿道前壁，緊貼前列腺尖部離斷尿道，完整切除前列腺。用3-0雙向可吸收倒刺線吻合膀胱頸與尿道（如圖1B），插入F20三腔硅膠導(dǎo)尿管至膀胱，吻合完成后向膀胱內(nèi)注入150 mL生理鹽水測(cè)試。低?；颊卟恍信枨涣馨徒Y(jié)清掃，中?；颊吒鶕?jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，高?；颊咝袛U(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。留置盆腔引流管，用取物袋取出標(biāo)本，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.4 MV-RARP操作 該術(shù)式大部分操作同SA-RARP，不同之處如下。切開(kāi)膀胱頸時(shí)，應(yīng)盡可能保留大小合適的膀胱頸口（如圖1C），避免過(guò)度游離膀胱頸兩側(cè)組織。游離前列腺背側(cè)時(shí)，游離完精囊腺和輸精管后，在狄氏筋膜和前列腺包膜之間游離（如圖1D），一直向前列腺尖部鈍銳結(jié)合游離，并向兩側(cè)擴(kuò)大游離平面，完全游離前列腺背側(cè)。緊貼前列腺包膜游離前列腺側(cè)韌帶，前列腺右側(cè)自5點(diǎn)至1點(diǎn)處從底部向尖部游離，左側(cè)自7點(diǎn)至11點(diǎn)處游離，游離過(guò)程使用無(wú)熱技術(shù)，在前列腺包膜表面采用冷刀鈍性分離，避免熱損傷，前列腺血管蒂可用Hem-o-lok夾夾閉后剪斷，完整保留兩側(cè)神經(jīng)血管束（Neurovascular Bundle，NVB）（如圖1E），操作過(guò)程中避免對(duì)NVB過(guò)度牽拉。操作時(shí)采用30°鏡頭向上正對(duì)前列腺背側(cè)游離。離斷尿道時(shí)，保留適當(dāng)長(zhǎng)度尿道（如圖1F），將尿道兩側(cè)組織推開(kāi)，保留尿道兩側(cè)組織。如順行游離困難，可以先處理前列腺尖部，離斷尿道后逆行游離。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素預(yù)防感染；術(shù)后常規(guī)抗凝治療，雙下肢氣壓治療；保持盆腔引流管引流通暢，觀察盆腔引流管引流液量及性狀，24 h引流液量lt;30 mL可拔除引流管；保持導(dǎo)尿管引流通暢，一般術(shù)后14～21 d拔除導(dǎo)尿管，如發(fā)生尿漏，可適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。拔除導(dǎo)尿管后2～4周指導(dǎo)患者進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，記錄尿墊使用情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者術(shù)前一般資料、腫瘤學(xué)特征、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后隨訪情況，手術(shù)時(shí)間定義為機(jī)械臂第一次開(kāi)始有效操作至停止操作的時(shí)間。②術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查前列腺特異性抗原（Prostate-specific Antigen，PSA），生化復(fù)發(fā)（Biochemical Recurrence，BCR）定義為術(shù)后連續(xù)2次血清tPSAgt;0.2 ng/mL[7]。③記錄患者尿控恢復(fù)情況，尿控恢復(fù)定義為每日不使用尿墊且無(wú)漏尿或僅使用1塊安全尿墊[8]，即刻尿控定義為拔除導(dǎo)尿管后7 d內(nèi)每日使用安全尿墊≤1塊[8-9]，早期尿控定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日使用安全尿墊≤1塊[8，10]。④通過(guò)國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷表-5（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5）評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的性功能水平[11-12]，滿分25分，分?jǐn)?shù)越高表示勃起功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；尿控恢復(fù)率和無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)，采用Log-Rank檢驗(yàn)；Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者均成功實(shí)施手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及二次手術(shù)，圍手術(shù)期情況見(jiàn)表2。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者切緣陽(yáng)性（Positive Surgical Margin，PSM）率、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃率、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、Gleason評(píng)分、臨床分期等術(shù)后病理情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。切緣陽(yáng)性患者術(shù)后輔以局部放療，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者給予內(nèi)分泌治療。在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中直腸損傷，亦未發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓、嚴(yán)重感染及大出血。兩組均有患者同時(shí)發(fā)生多種并發(fā)癥，兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。吻合口漏尿患者通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適度牽拉導(dǎo)尿管、延長(zhǎng)引流管時(shí)間，漏尿好轉(zhuǎn)；淋巴漏患者經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)引流管時(shí)間處理后，淋巴漏好轉(zhuǎn)；泌尿系感染患者經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后感染控制；吻合口狹窄患者定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張治療。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，在隨訪過(guò)程中，SA-RARP組3例發(fā)生BCR，MV-RARP組5例，兩組BCR率分別為12.50%和17.24%，采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者無(wú)生化復(fù)發(fā)生存時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rank：χ2=0.889，P=0.346），如圖2。兩組患者術(shù)后尿控恢復(fù)及性功能恢復(fù)情況見(jiàn)表3，與SA-RARP組相比，MV-RARP組即刻尿控、早期尿控及3個(gè)月尿控恢復(fù)情況均更優(yōu)，IIEF-5評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者尿控恢復(fù)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rank：χ2=4.314，P=0.038），如圖3。

3 討論

在微創(chuàng)時(shí)代到來(lái)之前，開(kāi)放根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其手術(shù)操作難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是術(shù)后尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸推廣，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，成為PCa最常采用的手術(shù)方式[13]。2003年Salomon等人對(duì)根治性前列腺切除術(shù)療效提出了綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤治療、保留尿控功能、恢復(fù)性功能作為最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，稱(chēng)為“三連勝”標(biāo)準(zhǔn)。Patel等人在“三連勝”標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又將術(shù)后切緣陽(yáng)性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率納入評(píng)價(jià)體系，提出了更完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，命名為“五連勝”標(biāo)準(zhǔn)。為達(dá)到這一目標(biāo)，全世界泌尿外科專(zhuān)家不斷進(jìn)行探索，嘗試了各種新技術(shù)及改良方法。隨著不斷實(shí)踐，各種技術(shù)不斷改進(jìn)并相互融合，以期達(dá)到最佳效果。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)精益求精，在保證良好瘤控的前提下，使患者術(shù)后尿控、性功能得到最大程度的保護(hù)，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不斷提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

目前認(rèn)為前列腺周?chē)腘VB由前列腺周?chē)鷱V泛分布并相互聯(lián)系的復(fù)雜神經(jīng)血管網(wǎng)所組成，前列腺表面的神經(jīng)呈吊床樣分布[13]，可能稱(chēng)為神經(jīng)血管網(wǎng)更為貼切。在游離前列腺側(cè)方組織時(shí)，可以保留前列腺側(cè)面的筋膜和神經(jīng)組織[14]，避免使用熱處理，避免過(guò)度牽拉，從而降低對(duì)NVB的損傷[7]。面紗技術(shù)在既往保留前列腺側(cè)后方NVB的同時(shí)，要求保留前列腺側(cè)方的筋膜組織，也就是保留除前列腺11點(diǎn)至1點(diǎn)外的前列腺周?chē)钅ず蚇VB。本研究所采用的改良VIP技術(shù)在保留雙側(cè)性神經(jīng)“面紗”的“阿芙羅狄蒂面紗”技術(shù)基礎(chǔ)上略有改進(jìn)，將面紗技術(shù)、膀胱頸部保留技術(shù)、前列腺尖部解剖技術(shù)融會(huì)貫通，是多種優(yōu)勢(shì)技術(shù)的融合。該技術(shù)能夠保留前列腺周?chē)c尿控功能及勃起功能有關(guān)的大部分組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)保留大小合適的膀胱頸部，避免對(duì)膀胱頸部過(guò)度游離，使膀胱頸兩側(cè)與前列腺周?chē)慕M織整體保留。在游離前列腺尖部時(shí)，應(yīng)保留足夠長(zhǎng)度的尿道及周?chē)M織，盡可能保留尿道括約肌復(fù)合體。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，前列腺尖部是最常發(fā)生切緣陽(yáng)性的部位，然而B(niǎo)ianchi L等人[15]在RARP中采用“衣領(lǐng)技術(shù)”進(jìn)行前列腺尖部解剖，在前列腺尖部稍遠(yuǎn)的位置切開(kāi)表面尿道括約肌復(fù)合體，顯露尿道平滑肌，然后在靠近前列腺尖部的位置離斷尿道，形成衣領(lǐng)結(jié)構(gòu)，可以最大程度保留尿道長(zhǎng)度，其研究結(jié)果顯示采用衣領(lǐng)技術(shù)組的切緣陽(yáng)性率低于標(biāo)準(zhǔn)的尖部分離技術(shù)組（5.6% Vs 9.9%）。Yamashita K等人[16]也認(rèn)為膜部尿道長(zhǎng)度是RARP術(shù)后尿失禁的預(yù)測(cè)因素。因此，在離斷前列腺尖部時(shí)，應(yīng)在確保前列腺尖部瘤控的前提下，保留足夠長(zhǎng)度的尿道及周?chē)M織，可以最大程度保留遠(yuǎn)端尿道括約肌的結(jié)構(gòu)及功能，降低尖部切緣陽(yáng)性率，對(duì)于術(shù)后尿控恢復(fù)具有重要意義[13，17-18]。

面紗技術(shù)和超級(jí)面紗技術(shù)對(duì)于NVB的保留程度不同，面紗技術(shù)屬于部分筋膜內(nèi)技術(shù)，可以保留前列腺周?chē)s75%的NVB組織，而超級(jí)面紗技術(shù)進(jìn)一步保留11點(diǎn)至1點(diǎn)間近25%的NVB組織，幾乎可以實(shí)現(xiàn)100%的NVB保留，屬于完全筋膜內(nèi)技術(shù)，將NVB保留技術(shù)做到了極致，使術(shù)后尿控及勃起功能進(jìn)一步改善[19-20]。國(guó)內(nèi)任善成教授團(tuán)隊(duì)[21-22]采用超級(jí)面紗技術(shù)，能夠最大程度保留前列腺周?chē)M織結(jié)構(gòu)，使術(shù)后即刻尿控恢復(fù)率達(dá)到79.3%，3個(gè)月尿控恢復(fù)率接近100%，3個(gè)月性功能恢復(fù)率達(dá)到60%，12個(gè)月性功能恢復(fù)率達(dá)到72.7%。隨著前列腺周?chē)植拷馄式Y(jié)構(gòu)研究的深入，提出了不同的神經(jīng)血管保留分級(jí)系統(tǒng)[23]。Schatloff等人提出的5級(jí)分類(lèi)法以走行于前列腺外側(cè)的標(biāo)志動(dòng)脈（Landmark Artery，LA）作為參考，Patel V等人[24]在15 000例RARP手術(shù)中，以LA特別是后中和前中動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志來(lái)引導(dǎo)術(shù)中游離，可以達(dá)到100%的NVB保留，實(shí)現(xiàn)最佳的術(shù)后性功能恢復(fù)。本研究術(shù)后即刻尿控只有44.5%，術(shù)后3個(gè)月尿控達(dá)到65.5%，與超級(jí)面紗技術(shù)尿控恢復(fù)相比仍有一定差距，本團(tuán)隊(duì)已開(kāi)始將超級(jí)面紗技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，將不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

既往根治性前列腺切除術(shù)將前列腺及周?chē)蟛糠纸M織結(jié)構(gòu)切除，屬于筋膜外技術(shù)，術(shù)后PSM較低，是最安全的手術(shù)方式，但是術(shù)后尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生率較高，患者術(shù)后生活質(zhì)量不高。本研究采用的改良VIP面紗技術(shù)屬于部分筋膜內(nèi)技術(shù)，在前列腺外側(cè)盡可能完整保留NVB，在背側(cè)盡可能保留狄氏筋膜，患者術(shù)后勃起功能障礙及尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示，MV-RARP組術(shù)后即刻、早期、3個(gè)月尿控恢復(fù)率均明顯高于SA-RARP組，但是術(shù)后6個(gè)月兩組尿控恢復(fù)率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這個(gè)與LI H等人[25]研究結(jié)果一致；MV-RARP組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月IIEF-5評(píng)分均高于SA-RARP組，說(shuō)明術(shù)中盡最大可能保留NVB能夠改善患者術(shù)后性功能；MV-RARP組手術(shù)時(shí)間較SA-RARP組稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與手術(shù)積累量及手術(shù)技術(shù)熟練度有關(guān)；MV-RARP組術(shù)中出血量較SA-RARP組稍多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與術(shù)中精細(xì)解剖有關(guān)。分析原因?yàn)?，保留NVB的手術(shù)技術(shù)需要術(shù)者能夠非常準(zhǔn)確地辨認(rèn)前列腺周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，需要有一定量的手術(shù)積累，難度偏大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的保留Retzius間隙機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Retzius-sparing Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RS-RARP）采用后入路，從膀胱直腸陷凹進(jìn)入，緊貼前列腺包膜完整切除前列腺，能夠完整保留恥骨前列腺韌帶、逼尿肌裙等組織結(jié)構(gòu)，屬于完全筋膜內(nèi)技術(shù)，可使術(shù)后尿控及勃起功能更進(jìn)一步提高。郭宏騫等人[26]的術(shù)后3個(gè)月尿控率達(dá)95%；Lambert E等人[27]術(shù)后即刻尿控達(dá)84%，術(shù)后1年尿控達(dá)99%；LI H等人[25]對(duì)39例PCa患者采用RS-RARP手術(shù)，術(shù)中不切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，不結(jié)扎DVC，并采用保留膀胱頸部技術(shù)，最大限度保留與尿控及勃起功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月的尿控恢復(fù)率分別為48.6%、94.3%、100%。然而，RS-RARP術(shù)后PSM較高，Lambert E等人[27]術(shù)后PSM高達(dá)23.5%；有研究表明，T2期PCa患者PSM高于10%，T3期患者PSM高達(dá)50%[28-29]；2023年一項(xiàng)多中心回顧性研究[30]中術(shù)后總PSM為18.6%。本研究中PSM為13.8%，主要發(fā)生在前列腺尖部及外周帶，低于上述文獻(xiàn)，具有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，本研究MV-RARP組術(shù)后BCR為17.2%，低于Lambert E等人[27]報(bào)道的23%和Galfano A等人[31]報(bào)道的27.5%，可能與本研究高?；颊哒急容^少有關(guān)。改良VIP技術(shù)適用于局限性前列腺癌，對(duì)于高危局限性前列腺癌患者，需根據(jù)術(shù)前MRI檢查充分評(píng)估，對(duì)于腫瘤位于前列腺尖部、外周帶的患者，更應(yīng)該慎重考慮。

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的術(shù)后尿控恢復(fù)率及勃起功能恢復(fù)率在不斷提高，但很難達(dá)到100%。臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到術(shù)后尿控功能和勃起功能的恢復(fù)是多因素、多時(shí)段共同影響的結(jié)果[21]，包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧、術(shù)中NVB保留程度、術(shù)中機(jī)械損傷及熱損傷，也包括患者年齡、共患疾病、腫瘤分期、術(shù)前Gleason評(píng)分、術(shù)前勃起功能、術(shù)前尿控情況等，應(yīng)根據(jù)患者臨床分期、危險(xiǎn)度分級(jí)、術(shù)前mpRMI檢查、患者及家屬意愿選擇合理的手術(shù)入路和手術(shù)技術(shù)。當(dāng)然，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也存在一些不足之處，如設(shè)備昂貴，費(fèi)用較高，機(jī)械臂缺乏觸覺(jué)反饋信息傳遞，整個(gè)系統(tǒng)較龐大，尚需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。未來(lái)隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的國(guó)產(chǎn)化及耗材費(fèi)用的下降，相信RARP技術(shù)能夠被更多醫(yī)生熟練掌握，也能夠在大多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院普及。在未安裝機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的醫(yī)療單位，也可以借鑒周利群教授提出的IPUP改良VIP術(shù)[32]行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，也是一種安全、可行、高效的手術(shù)方式。

綜上所述，本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，但初步的研究表明，改良VIP技術(shù)是一種精準(zhǔn)、安全的前列腺癌根治技術(shù)，可以在保證良好腫瘤控制的基礎(chǔ)上，提高根治術(shù)后早期尿控恢復(fù)率，改善術(shù)后勃起功能。盡管RARP手術(shù)中各種新技術(shù)層出不窮，外科醫(yī)生也很難快速、全面、熟練掌握這些技術(shù)，但仍然需要不斷培訓(xùn)，不斷提高手術(shù)技術(shù)，將各種優(yōu)勢(shì)技術(shù)進(jìn)行有機(jī)融合，形成普適的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，同時(shí)針對(duì)不同病例做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，采取最適合患者的個(gè)體化手術(shù)技術(shù)，不斷增加手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，勤奮努力，不斷追求卓越，實(shí)現(xiàn)根治性前列腺切除術(shù)的五連勝。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：黃曉東、王晨青負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；王波、門(mén)群利、李濤、劉建舟負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，研究過(guò)程的實(shí)施；樊俊杰、孫欣、索杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，制作圖表；殷鋒彥、巨育泉負(fù)責(zé)論文修改；羅曉輝負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣