腹膜外經(jīng)膀胱入路單孔機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討腹膜外經(jīng)膀胱入路單孔機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（ETvSP-RARP）的臨床療效。方法：回顧性分析2021年9月—2022年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院10例行ETvSP-RARP患者的臨床資料，對(duì)患者拔除導(dǎo)尿管后即刻（術(shù)后2周）、術(shù)后6周及3個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者瘤控、尿控和性功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均手術(shù)時(shí)間135（110～160）min，術(shù)中平均出血量115（80～150）mL。術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性患者1例，術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療和放療；其余患者術(shù)后6周復(fù)查t-PSA已降至0.02 ng/mL以下。術(shù)后6周、3個(gè)月的尿控率分別為60％、100％。術(shù)后無(wú)法陰莖勃起。結(jié)論：ETvSP-RARP可以更好地保留膀胱前間隙的結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后壓力性尿失禁的程度較低，早期尿控恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞 腹膜外經(jīng)膀胱入路；機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)；局限性前列腺癌；早期尿控

中圖分類號(hào) R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1042-05

Clinical application of extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy （with surgical video）

QU Fajun， GU Zhengqin， YU Yongjiang， DING Jie， CHEN Shaojun， CUI Xingang

（Department of Urology， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

Abstract Objective： To explore the clinical efficacy of extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy. Methods： A retrospective analysis was performed on 10 patients who underwent extraperitoneal transvesical single-port robot-assisted radical prostatectomy （ETvSP-RARP） in Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University from September 2021 to June 2022. They were followed up at 2 weeks， 3 months and 6 months after catheter removal to evaluate their recovery of tumor control， urinary continence and sexual function. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to open surgery. The average operative time was 135 （110-160） min， and the average intraoperative blood loss was 115 （80-150） mL. Postoperative pathology indicated that 1 patient had positive surgical margin， who received postoperative endocrinotherapy and radiotherapy. T-PSA level in other patients decreased to less than 0.02 ng/mL 6 weeks after surgery. The urinary control rates at 6 weeks and 3 months after surgery were 6 （60%） and 10 （100%）， respectively. However， penises were failure to erect after surgery. Conclusion： ETvSP-RARP can better preserve the structure of the prevesical space with the lower degree of stress incontinence， and the early recovery of urinary continence after surgery is good.

Key words Extraperitoneal Transvesical Approach; Robot-assisted Radical Prostatectomy; Localized Prostate Cancer; Early Urinary Continence

近年來(lái)，隨著人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，前列腺癌的檢出率越來(lái)越高。前列腺癌已經(jīng)成為男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，其發(fā)病率位于男性惡性腫瘤的第2位，僅次于肺癌。根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，特別是機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用，可最大程度提高手術(shù)的成功率，減輕患者痛苦[2]。但對(duì)于既往有重大手術(shù)史的患者來(lái)說(shuō)，可能存在腹腔或者盆腔的廣泛粘連，這會(huì)對(duì)手術(shù)造成較大干擾。此外，根治性前列腺切除術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿失禁，生活質(zhì)量受到了一定程度影響。如何避免上述問(wèn)題，一直是泌尿外科醫(yī)生追求的目標(biāo)?；诖?，本研究探討了腹膜外經(jīng)膀胱入路單孔機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Extraperitoneal Transvesical Single-port Robot-assisted Radical Prostatectomy，ETvSP-RARP）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年9月—2022年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院行ETvSP-RARP的10例局限性前列腺癌患者的臨床資料，其中8例患者既往行開(kāi)放性腹部手術(shù)，上腹部和/或下腹部存在明顯的手術(shù)瘢痕（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺確診為前列腺癌者；②cTNM分期為T(mén)2c及以下者；③前列腺體積≤60 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺體積gt;60 mL者；②既往有結(jié)核性膀胱炎病史者；③臨床分期為T(mén)3a及以上者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔Port的放置 患者全身麻醉后，消毒鋪巾并留置導(dǎo)尿管，取分腿式平臥位，于恥骨聯(lián)合上緣4橫指處做一長(zhǎng)約5 cm的橫形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，顯露腹橫筋膜后稍分離腹膜外間隙。將膀胱內(nèi)尿液排空，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入300 mL生理鹽水，使得膀胱充盈。于腹膜外膀胱前壁做一長(zhǎng)約5 cm的縱向切口，進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，將膀胱全層與皮膚間斷縫合固定，顯露膀胱通道，置入單孔Port（如圖1）。單孔Port上分別置入3個(gè)機(jī)器人8 mm套管和1個(gè)輔助孔12 mm Trocar，再將氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg，取頭低足高位15°。術(shù)中保持達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)的鏡頭30°向上操作，連接機(jī)器人機(jī)械臂，裝配手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)步驟 所有患者實(shí)施筋膜外切除技術(shù)，手術(shù)主要步驟包括：辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，沿前列腺凸入膀胱輪廓環(huán)形標(biāo)記膀胱頸口；切開(kāi)膀胱頸后唇，分離顯露雙側(cè)輸精管和精囊；分離前列腺后方的Denonvillier’s筋膜間隙，向前分離直至接近前列腺尖部；分離兩側(cè)盆筋膜外側(cè)間隙；止血夾處理兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶；分離前列腺腹側(cè)纖維結(jié)締組織和背血管復(fù)合體（Dorsal Vascular Complex，DVC），當(dāng)出血較多時(shí)予以縫扎DVC；細(xì)致處理前列腺尖部；剝離尿道后用剪刀冷刀離斷；適當(dāng)縮小膀胱頸口，并與尿道吻合，置入F22三腔導(dǎo)尿管（如圖2）。

手術(shù)標(biāo)本自膀胱切開(kāi)取出，并用可吸收線縫合關(guān)閉膀胱切口。之后采用皮內(nèi)縫合方式依次關(guān)閉腹直肌前鞘、皮下組織，皮膚切口。術(shù)后常規(guī)不放置盆腔引流管，不留置膀胱造瘺管。當(dāng)血尿較嚴(yán)重時(shí)，給予持續(xù)膀胱沖洗。導(dǎo)尿管留置14 d后予以拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 在拔除導(dǎo)尿管后即刻（術(shù)后2周）、術(shù)后6周及3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者瘤控、尿控和性功能恢復(fù)情況?！巴耆蚩亍倍x為不穿尿墊或24 h只穿一個(gè)安全墊。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成上述ETvSP-RARP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均手術(shù)時(shí)間135（110～160） min，術(shù)中平均出血量115（80～150） mL。2例患者術(shù)中在建立膀胱Port通道時(shí)腹膜破損，予以修補(bǔ)后繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性患者1例，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)分泌治療，待尿控恢復(fù)后給予輔助放療。

所有患者術(shù)后6周的t-PSA已降至0.02 ng/mL以下，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后即刻（術(shù)后2周），術(shù)后6周以及3個(gè)月的尿控率分別為0（0％）、6（60％）、10（100％）。所有患者術(shù)后無(wú)法陰莖勃起。所有患者術(shù)后主訴膀胱刺激癥狀較明顯，部分患者持續(xù)到術(shù)后2周，在應(yīng)用M受體阻滯劑或者間苯三酚后癥狀緩解。

3 討論

根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是臨床局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。一般來(lái)說(shuō)，機(jī)器人輔助RP手術(shù)需要醫(yī)生在患者的腹腔或盆腔做5～7個(gè)小切口，通過(guò)每個(gè)切口置入不同的機(jī)械臂來(lái)開(kāi)展機(jī)器人輔助手術(shù)[3]。但部分患者既往行腹腔或者盆腔手術(shù)，可能存在腸管和組織間隙的廣泛粘連，給手術(shù)帶來(lái)極大的干擾。本研究中的8例患者既往有嚴(yán)重的開(kāi)放腹部手術(shù)史，腹部手術(shù)瘢痕明顯。如果經(jīng)腹腔進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)因腹腔粘連導(dǎo)致手術(shù)操作困難，而且容易誤傷腸管；如果經(jīng)腹膜外進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致腹膜外的手術(shù)操作空間無(wú)法建立，如果術(shù)中發(fā)生腹膜破損，后續(xù)的手術(shù)操作也會(huì)變得非常困難。ETvSP-RARP術(shù)中單孔Port放置在膀胱內(nèi)，可以最大程度地避免上述干擾，術(shù)中即使發(fā)生腹膜破損，也不影響后續(xù)操作。

在不影響瘤控的前提下，如何優(yōu)化手術(shù)技術(shù)，提升尿控療效是泌尿外科醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)[4-6]。常規(guī)恥骨后入路RP可導(dǎo)致盆腔內(nèi)容物（主要為膀胱）明顯下降，膀胱會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生機(jī)械壓迫，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁[7]。Schlomm T等人[8]利用縫線將尿道1點(diǎn)和11點(diǎn)的位置與周?chē)w維韌帶組織固定，從而增加尿道的穩(wěn)定性，結(jié)果提示早期尿控恢復(fù)功能得以提高。Tan G等人[9]報(bào)道了一項(xiàng)大樣本的研究：1900例患者連續(xù)接受了由同一名醫(yī)生進(jìn)行的機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)，前214例患者行膀胱尿道吻合術(shù)，其余303例僅行前路重建術(shù)，1383例患者行全解剖修復(fù)，結(jié)果顯示與膀胱尿道吻合術(shù)相比，前路重建術(shù)和全解剖修復(fù)在所有時(shí)間點(diǎn)的尿失禁率也更優(yōu)（Plt;0.001）。Patel V R等人[10]報(bào)道了一種尿道懸吊技術(shù)，即通過(guò)縫線將尿道與恥骨骨膜提拉固定，從而起到穩(wěn)定尿道的作用，結(jié)果提示該技術(shù)促進(jìn)了術(shù)后早期的尿控恢復(fù)。由于后入路RP術(shù)中對(duì)膀胱前間隙的影響較小，因此有助于術(shù)后尿控的早期恢復(fù)[11]。

經(jīng)膀胱入路是一種通過(guò)膀胱腔內(nèi)分離前列腺組織及周?chē)Y(jié)構(gòu)的手術(shù)路徑，該術(shù)式在術(shù)后早期尿控率方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)王共先等人[12]也制定了相關(guān)的專家共識(shí)。ETvSP-RARP術(shù)中對(duì)膀胱前間隙的分離幅度很小，從而降低術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率[13-15]。本研究在術(shù)后6周時(shí)，60%患者已恢復(fù)尿控功能，術(shù)后3個(gè)月所有患者均已恢復(fù)。但該術(shù)式也存在一定的不足[16-18]：①因術(shù)中需切開(kāi)膀胱壁約5 cm，所以術(shù)后存在膀胱全層的瘢痕，膀胱功能會(huì)受到部分影響。②術(shù)中牽拉膀胱頸口，使之被迫撐開(kāi)，因此需適當(dāng)縮小膀胱頸才能使尿道和膀胱頸很好地吻合，這會(huì)增加吻合的難度及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。③患者術(shù)后膀胱痙攣的刺激癥狀比較明顯，并且可能在拔除導(dǎo)尿管后仍然存在這種情況。分析相關(guān)原因，可能與縫線刺激有一定的關(guān)系。④前列腺手術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)不留置引流管，所以術(shù)后殘留的積血可能繼發(fā)壓迫刺激癥狀。盆腔殘留的積液也有可能增加感染概率，所以在術(shù)中需更加細(xì)致地進(jìn)行止血操作。⑤該術(shù)式對(duì)主刀醫(yī)生的要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。⑥不適合大體積前列腺的患者。⑦ETvSP-RARP可以實(shí)施筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)切除技術(shù)，但是在開(kāi)展過(guò)程中，要始終堅(jiān)持“瘤控第一”的原則。在初期開(kāi)展該術(shù)式時(shí)，建議從筋膜外切除技術(shù)開(kāi)始入手，以免增加切緣陽(yáng)性率。

ETvSP-RARP作為一種新的手術(shù)入路方式，有存在和開(kāi)展的必要性[19-20]：①術(shù)中只需要在下腹部做一個(gè)5 cm長(zhǎng)的小切口，一定程度上可減輕患者疼痛；②術(shù)中單孔Port是放在膀胱腔內(nèi)進(jìn)行操作，而且膀胱前間隙是有限游離，不受腹腔或者盆腔手術(shù)粘連的影響，可以極大程度地排除既往手術(shù)史對(duì)其干擾；③經(jīng)膀胱進(jìn)行手術(shù)可以更好地保留膀胱前間隙的結(jié)構(gòu)，術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率低，早期尿控恢復(fù)總體良好。

綜上所述，對(duì)于既往存在腹腔或者盆腔手術(shù)史的局限性前列腺癌患者而言，ETvSP-RARP是一種值得推薦的手術(shù)方式。另外，該術(shù)式未干擾膀胱前間隙，術(shù)后壓力性尿失禁的程度也會(huì)減輕。然而，本研究涉及的病例數(shù)偏少，后續(xù)需要更大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曲發(fā)軍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；曲發(fā)軍，顧正勤，虞永江，丁杰，陳少軍，崔心剛均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；曲發(fā)軍，丁杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析，繪制圖表；虞永江，顧正勤負(fù)責(zé)論文修改；崔心剛負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷