達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人在腎部分切除術(shù)中手術(shù)入路選擇的應(yīng)用研究（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：探討達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中不同手術(shù)入路選擇的臨床療效及安全性，并為其臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2020年11月—2021年5月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人行機(jī)器人輔助腹腔鏡下T1期腎腫瘤腎部分切除術(shù)的23例患者臨床資料。根據(jù)腫瘤部位與腎蒂的關(guān)系、腹部手術(shù)史、肥胖等因素，將所有患者分為經(jīng)腹入路組（10例）和后腹膜入路組（13例），比較兩種不同入路對圍手術(shù)期的影響。結(jié)果：23例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)周圍臟器及大血管損傷，無中轉(zhuǎn)開放。比較不同手術(shù)入路發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)后腹膜入路手術(shù)的裝機(jī)速度及手術(shù)時間比經(jīng)腹腔入路手術(shù)的時間顯著縮短。結(jié)論：采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效及安全性良好，且經(jīng)后腹膜入路的手術(shù)方式效果更佳。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腎腫瘤；腹腔鏡；腎部分切除術(shù)

中圖分類號 R737.11 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0633-05

Application of Da Vinci Xi surgical system in partial nephrectomy with different surgical approaches （with surgical video）

GUO Feng， AHMT Kader， NI Zecheng， WANG Chenyu， LUO Yong， SHI Zhenfeng

（Urology Center， People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of different surgical approaches in Da Vinci robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy， and to provide experience for its clinical application. Methods： The clinical data of 23 patients who underwent robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for T1 renal tumor using Da Vinci Xi surgical system in the Urology Center of Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital from November 2020 to May 2021 were retrospectively analyzed. According to the relationship between tumor location and renal pedicle， history of abdominal surgery， obesity and other factors， all patients were divided into the transabdominal approach group （10 cases） and retroperitoneal approach group （13 cases）， and the effect of two different approaches on the perioperative period was compared. Results： All

the operations were successfully completed without conversion to open surgery. The operative time of retroperitoneal approach were significantly shorter than that of the transabdominal approach. Conclusion： The efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy in the treatment of renal tumors with Da Vinci Xi surgical system are good， and the effect of retroperitoneal approach is better.

Key words Robot-assisted Surgery; Renal Tumor; Laparoscope; Partial Nephrectomy

腎細(xì)胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是全球最常見的16種惡性腫瘤之一[1]，2020年全球約43萬例新患者被診斷出來[2]，死亡17.9萬例。在常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤中是最致命的。目前，國內(nèi)外已有大量關(guān)于RCC的研究，手術(shù)治療仍然是現(xiàn)階段治愈這一疾病的主要手段。多項(xiàng)回顧性研究表明，對比腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)在治療T1期RCC 中的臨床療效，絕大多數(shù)研究結(jié)論提倡采用腎部分切除術(shù)。此外，也有研究表明，腎腫瘤切除術(shù)中保留腎功能可顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3-4]。與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人具有高清3D術(shù)野、自由靈活的機(jī)械臂、消除震顫等諸多優(yōu)勢。因此，相較于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人在腎部分切除手術(shù)（Partial Nephrectomy，PN）方面更具優(yōu)勢，尤其是在手術(shù)縫合方面。本研究回顧性分析了2020年11月—2021年5月本院采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy，RLPN）治療23例腎腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年11月—2021年5月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的23例T1期腎細(xì)胞癌患者臨床資料，所有患者術(shù)前行雙腎CT薄層平掃＋增強(qiáng)及三維重建檢查，影像學(xué)診斷為腎細(xì)胞癌。其中男性16例，女性7例；年齡35～73歲，平均年齡55歲；體重55～98 kg，平均體重75.8 kg。

其中T1a腫瘤患者共11例，右側(cè)腎腫瘤5例，左側(cè)腎腫瘤6例；T1b腫瘤12例，腫瘤在右側(cè)腎的7例，左側(cè)5例。根據(jù)術(shù)前腫瘤位置與腎蒂關(guān)系以及有無腹腔手術(shù)史、肥胖等因素分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹膜入路兩種手術(shù)入路方式，其中經(jīng)腹腔入路組10例，經(jīng)后腹膜入路組13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹腔手術(shù)入路 10例患者術(shù)中采用經(jīng)腹腔入路。術(shù)中體位：健側(cè)90°側(cè)臥位，腰部墊高，頭足降低位。達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人具有4個機(jī)械臂，包括3個器械臂和1個鏡頭臂，Trocar孔要求在一條直線上，每孔間距8～10 cm，取臍上腹直肌旁約2 cm切口，穿刺氣腹針并建立氣腹（壓力14 mmHg），3號臂位置置入專用8 mm套管，并固定套管。置入專用鏡頭后輔助置入其余3個專用套管，頭側(cè)（單極彎剪）、足側(cè)（雙極鉗、無損傷鉗），每個套管間距不小于8 cm，4號臂和1號臂專用套管可根據(jù)腫瘤位置左右微調(diào)。于鏡頭孔和頭側(cè)套管連線中點(diǎn)向下的垂直線7 cm置入12 mm套管作為輔助孔。在進(jìn)行右腎腫瘤切除時，有時需在劍突下再建立1個5 mm輔助孔以便術(shù)中阻擋肝臟，暴露腎上極（如圖1）。

進(jìn)入腹腔后辨認(rèn)腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，松解術(shù)野內(nèi)腹腔粘連，在側(cè)腹膜黃白交界處的結(jié)腸旁溝使用腹腔鏡動脈阻斷鉗單純阻斷腎動脈，沿腫瘤旁開0.5 cm處切割腎實(shí)質(zhì)，并切除腫瘤及周圍部分腎組織，如腫瘤位于腎門區(qū)，則沿腫瘤包膜完整剝離并切除腫瘤，使用分層縫合，3-0倒刺線連續(xù)縫合切開的集合系統(tǒng)和血管斷端，2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)對合腎臟創(chuàng)面。移除血管阻斷夾，恢復(fù)腎臟血供，降低氣腹壓，確認(rèn)腎臟創(chuàng)面無活動性出血，用標(biāo)本袋取出腫瘤及其周圍脂肪組織。關(guān)閉腎周脂肪囊，固定腎臟，放置引流管，術(shù)畢。

1.2.2 經(jīng)后腹膜手術(shù)入路 13例患者術(shù)中采用經(jīng)后腹膜入路。術(shù)中體位：健側(cè)90°側(cè)臥位，腰部墊高，頭足降低位。于髂前嵴上3 cm處取2 cm切口，切開皮膚、皮下，彎鉗擴(kuò)開肌肉和腰背筋膜，并擴(kuò)張腹膜外空間，使用氣囊擴(kuò)張腹腔間隙之后，分別于腋后線和腋前線距髂前嵴上切口8 cm處置入2個8 mm 機(jī)器人專用套管。將鏡頭與鏡頭臂固定后，分別將馬里蘭鉗（3臂）、單極彎剪（1臂）與機(jī)械臂固定，將器械移入手術(shù)區(qū)，并連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（如圖2）。

需要說明的是，采用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人行腎腫瘤手術(shù)時系統(tǒng)默認(rèn)設(shè)定為經(jīng)腹腔入路模式，而經(jīng)后腹膜手術(shù)入路只用3個機(jī)械臂。這并不是該系統(tǒng)常規(guī)操作，其不需要目標(biāo)物標(biāo)定，直接開始機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對接操作，切除部分腹膜外脂肪以顯露腎周筋膜和腹膜，腎腫瘤充分顯露后使用腹腔鏡動脈阻斷鉗單純阻斷腎動脈，同經(jīng)腹腔入路方法切除腎腫瘤，標(biāo)本送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用中位數(shù)（四分位間距）表示，進(jìn)行正態(tài)性分析后采用不同的分析方法，其中符合正態(tài)分布采用兩樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ２檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法計(jì)算。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組23例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。經(jīng)術(shù)后病理診斷發(fā)現(xiàn)23例患者中有19例透明細(xì)胞癌，1例乳頭狀腎細(xì)胞癌，2例血管平滑肌脂肪瘤及1例腎囊腫。兩組患者一般情況、術(shù)中及術(shù)后情況，腫瘤學(xué)特征見表1～3。

3 討論

RCC是常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年有將近40.3萬新發(fā)病例，其中近17.9萬人死亡[5]。在過去的20年里，每年腎細(xì)胞癌的發(fā)病率增加2%，2018年歐盟約有99 200例腎細(xì)胞癌新病例和39 100例RCC相關(guān)死亡[6]。據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國新增6.7萬RCC病例，其中近1.5萬人死亡[7]。

對于局部RCC，手術(shù)仍然是唯一的治療方法。根據(jù)腎功能、腫瘤和生活質(zhì)量結(jié)果，對于局部T1腎腫瘤不管采取哪種手術(shù)方法，PN術(shù)都優(yōu)于根治性腎切除術(shù)[8]。又因?yàn)镻N術(shù)可較好地保留相關(guān)患者的腎功能，使得其成為T1期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，同時也應(yīng)用于更復(fù)雜的病變[9]，多個回顧性系列研究顯示，PN比根治性腎切除術(shù)能更好地保留一般腎功能，從而降低患者發(fā)生代謝性疾病或心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有幾項(xiàng)回顧性研究比較了RCC lt;4 cm的PN和根治性腎切除術(shù)，表明在調(diào)整患者特征后，根治性腎切除術(shù)與更高的心血管發(fā)生率和死亡率相關(guān)[11]。PN保護(hù)腎功能的作用已被多項(xiàng)研究證實(shí)[12-13]，但其手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率也較高[14-15]。

自臨床應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)以來，其在泌尿外科領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用與普及。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲有超過1/2的前列腺癌、RCC或膀胱癌患者接受了機(jī)器人輔助手術(shù)治療[16]。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人所具有的獨(dú)特裸眼三維視覺和操作系統(tǒng)為PN術(shù)的開展提供了有利條件，與常規(guī)開放手術(shù)及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)具有更高水平的精度及運(yùn)動自由度[17]，可顯著提升PN治療效果，同時降低其手術(shù)難度，降低潛在并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)多中心前瞻性研究比較了1800例接受開放或機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)的患者手術(shù)資料，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助PN組總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，輸血量較少，住院時間較短[18]。Leow J J等人[19]對25項(xiàng)研究中行機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)與腹腔鏡腎部分切除術(shù)的4919例患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Mata分析。接受機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)的患者術(shù)后主要并發(fā)癥、陽性邊緣風(fēng)險(xiǎn)降低，熱缺血時間縮短4.3 min（Plt;0.001）。日本于2016年將機(jī)器人輔助的部分腎切除術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，2022年又將機(jī)器人輔助根治性腎切除術(shù)和機(jī)器人輔助腎輸尿管切除術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)[20]，這也說明機(jī)器人輔助手術(shù)越來越被接受為常規(guī)手術(shù)。

盡管經(jīng)腹腔入路RLPN作為目前腎腫瘤患者的主流術(shù)式，其在應(yīng)對后腹膜狹小操作空間和解剖標(biāo)志清晰度方面具有一定的優(yōu)勢，然而其手術(shù)適應(yīng)證存在一定局限性，尤其對于腎上極腫瘤患者來說，肝臟、脾臟的遮擋大大增加了經(jīng)腹腔入路RLPN術(shù)中游離和縫合腫瘤的難度，導(dǎo)致肝脾損傷風(fēng)險(xiǎn)升高以及并發(fā)癥增加。除此之外，腸道粘連的發(fā)生也可在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

與經(jīng)腹腔入路相比，后腹膜入路手術(shù)有其所不具備的優(yōu)勢。①達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人術(shù)中只需3個機(jī)械臂就可以完成手術(shù)，在打孔組裝機(jī)器人方面較為快捷；②由于腎臟及輸尿管位于腹膜后，由腹膜后入路可更加直接地進(jìn)入病灶區(qū)，避免在經(jīng)腹腔入路時造成對腹腔的影響，可有效避免相關(guān)常見并發(fā)癥；③后腹膜入路術(shù)中不受腸道粘連的影響，可有效保護(hù)患者健康，提高手術(shù)成功率。但是與腹腔入路相比，后腹膜入路術(shù)中機(jī)械臂可操作空間相對狹小，并缺乏解剖標(biāo)志，可通過清除Gerota筋膜外脂肪組織進(jìn)行改善，一定程度上依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組不同入路手術(shù)方式的患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且經(jīng)后腹膜入路患者的術(shù)中估計(jì)出血量、熱缺血時間及手術(shù)時間均優(yōu)于經(jīng)腹腔入路患者，主要原因可能是經(jīng)后腹膜入路可直達(dá)病灶區(qū)，避免對腹腔、腸道的影響，一定程度上降低熱缺血時間。出血量較少的原因可能是由于后腹膜入路后對下腔靜脈產(chǎn)生較小的壓迫，使得靜脈回流通暢，減少出血量。由于經(jīng)后腹膜入路的出血量較少，其為手術(shù)過程提供了更加清晰的視野，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)時間。除此之外，經(jīng)后腹膜入路術(shù)中僅使用３個機(jī)器臂，與經(jīng)腹腔入路相比，其減少了牽引機(jī)器臂的使用，降低了手術(shù)成本，并在一定程度上降低患者的治療費(fèi)用。

綜上所述，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)后腹膜入路可顯著降低手術(shù)時間，節(jié)約手術(shù)成本，減少額外并發(fā)癥的發(fā)生。因此，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)后腹膜入路更加適用于機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤切除手術(shù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭峰負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；郭峰，艾合買提·卡德爾，倪澤稱，王晨宇，羅勇，史振峰均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；郭峰，王晨宇，史振峰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；郭峰、倪澤稱負(fù)責(zé)論文修改；倪澤稱負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷