右美托咪定術中靜脈推注劑量對達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導的輸注后痛覺過敏的影響

摘 要 目的：探討右美托咪定術中靜脈推注劑量對達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導的輸注后痛覺過敏的影響。方法：選取2020年4月—2023年5月于空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術的90例患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為A組（n=45）和B組（n=45），A組術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術中靜脈推注0.6μg/（kg·h）的右美托咪定。比較兩組患者的血流動力學、蘇醒和拔管時間、疼痛和痛覺過敏情況。結果：兩組患者不同時點的心率（HR）、SpO2和平均動脈壓（MAP）的組內(nèi)和組間交互比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。LSD-t檢驗結果顯示，與本組T0時點比較，兩組患者T1、T2時點的HR均升高（Plt;0.05）；B組患者T1時點的MAP升高（Plt;0.05）；兩組患者T1、T2、T3時點的SpO2均升高（Plt;0.05），但與B組相比，A組患者T1、T2、T3時點的HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。與B組相比，A組蘇醒和拔管時間更短（Plt;0.05），兩組患者芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者不同時間點的視覺模擬評分法（VAS）評分組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計學意義，但兩組患者術后2 h、8 h、12 h、24 h VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者痛覺過敏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

結論：達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導的輸注后，術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）和0.6μg/（kg·h）的右美托咪定均可穩(wěn)定血流動力學，減輕疼痛，減少痛覺過敏，但術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定可縮短患者蘇醒和拔管時間。

關鍵詞 甲狀腺切除術；口腔前庭；機器人輔助手術；右美托咪定；痛覺過敏

中圖分類號 R614 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0603-05

Effect of intravenous infusion dose of dexmedetomidine during Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy on remifentanil-induced postoperative hyperalgesia

WANG Xuejia， JIANG Rui， ZHANG Jin， WANG Hongliang

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To explore the effect of different intravenous infusion doses of dexmedetomidine during Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy on remifentanil-induced postoperative hyperalgesia. Methods： 90 patients who underwent Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy in the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University from April 2020 to May 2023 were selected and divided into the group A and group B using a random number table， with 45 cases in each group. Patients in the group A were given intravenous infusion of 0.3μg/（kg·h） dexmedetomidine and 0.6μg/（kg·h） to the group B. Hemodynamics， awakening and extubation time， pain degree， and hyperalgesia between the two groups of patients were compared. Results： Inter- and intra-group comparison of heart rate （HR）， SpO2 and mean arterial pressure （MAP） at different time points showed significant difference. LSD-t test results showed that HR of the two groups increased at T1 and T2 （Plt;0.05）， MAP increased at T1 in group B （Plt;0.05）， and SpO2 in the two groups increased at T1， T2， and T3 （Plt;0.05）. However， compared with the group B， the difference in levels of HR， MAP， and SpO2 of group A at T1， T2， and T3 were not statistically significant （Pgt;0.05）. Awakening and extubation time in the group A were shorter than those in the group B （Plt;0.05）， and the difference in amount of fentanyl used in the two groups was not statistically significant （Pgt;0.05）. Intra-group comparison showed significant difference in the VAS score at different time points， but there was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups at 2 h， 8 h， 12 h and 24 h after surgery （Pgt;0.05）. No significant difference in the incidence of pain hypersensitivity was found between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： After remifentanil induced infusion in patients undergoing Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy， intraoperative intravenous infusion of 0.3 and 0.6 μg/（kg·h） dexmedetomidine dexmedetomidine could stabilize hemodynamics， alleviate pain， and lower pain hypersensitivity， but intravenous infusion of 0.3 μg/（kg·h） dexmedetomidine could shorten patients’ recovery and extubation time.

Key words Thyroidectomy; Oral Vestibule; Robot-assisted Surgery; Dexmedetomidine; Hyperalgesia

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，達芬奇機器人手術系統(tǒng)已在多個外科領域展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，其中包括經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除手術。然而，術中麻醉管理仍是確保手術成功和患者安全的關鍵環(huán)節(jié)[1-2]。瑞芬太尼作為一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在手術中被廣泛用以鎮(zhèn)痛[3]。然而，瑞芬太尼的使用有時會導致輸注后痛覺過敏，這是一種由阿片類藥物引起的痛覺敏感性增加的現(xiàn)象，可能對患者術后的疼痛管理和恢復產(chǎn)生不利影響。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，且不影響患者的呼吸和意識[4]。近年來，右美托咪定在圍手術期麻醉管理中的應用逐漸增多，其對抗阿片類藥物引起的輸注后痛覺過敏的潛力也備受關注[5-6]。本研究旨在探討在達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除手術中，靜脈推注不同劑量的右美托咪定對瑞芬太尼誘導的輸注后痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2023年5月

于空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行達芬奇機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術的90例患者為研究對象。納入標準：①均開展甲狀腺切除術，且在達芬奇手術機器人輔助下，入路為經(jīng)口腔前庭；②年齡≥18周歲；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④均在醫(yī)院簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②肝腎功能存在嚴重障礙者；③既往發(fā)生過慢性疼痛者；④既往對酒、藥物成癮者；⑤精神疾病者。采用隨機數(shù)表法將其分為A組（n=45）和B組（n=45），A組術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術中靜脈推注0.6μg/（kg·h）的右美托咪定。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的審核和批準。

1.2 方法 患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg，建立靜脈通路并擴容250 mL晶膠。入室監(jiān)測ECG、SBP、SpO2，并行橈動脈穿刺置管測壓。麻醉前10 min至結束前30 min靜脈推注右美托咪定。A組術中靜脈推注0.3 μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術中靜脈推注0.6 μg/（kg·h）的右美托咪定。誘導麻醉舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導麻醉。術中維持丙泊酚6 mg/（kg·h） +瑞芬太尼8μg/（kg·h）靜脈泵注，縫皮前減少丙泊酚至停藥，術畢停瑞芬太尼。根據(jù)血流動力學調(diào)整藥物用量，阿托品、麻黃堿維持生命體征，BIS維持在40～50，ETCO2維持在35～45 mmHg。患者清醒后拔管，送入麻醉后監(jiān)測室觀察1 h后返回病房。

1.3 觀察指標 ①血流動力學：記錄患者麻醉誘導前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5min（T2）及拔管后 10 min（T3）時的HR、MAP、SpO2。②蘇醒和拔管時間：記錄并比較兩組患者蘇醒和拔管時間以及芬太尼用量。蘇醒時間從手術結束開始計算，直至患者恢復到一定的意識水平，能夠?qū)ν饨绱碳ぷ龀龇磻０喂軙r間為手術結束到拔出管道時間。③疼痛和痛覺過敏：于術后2 h、8 h、12 h、24 h評估視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[7]。痛覺過敏判定：術后疼痛區(qū)域擴大，且出現(xiàn)安慰劑治療無效的持續(xù)劇烈疼痛（VAS評分gt;8分），同時伴隨觸、冷誘發(fā)痛，疼痛程度與臨床情況嚴重不符，以及存在肢體保護性動作，或術后任意時間需麻醉醫(yī)生處理。若任一觀察點出現(xiàn)上述2項陽性標準，則視為痛覺過敏發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料表示為n，組與組之間行 χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組與組之間行t檢驗。多個時點（VAS評分等）開展重復測量分析，之后組與組之間行LSD-t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學比較 不同時間點HR、SpO2的組內(nèi)比較，不同時間點MAP的組內(nèi)和組間交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義；LSD-t檢驗結果顯示，與本組T0時點比較，兩組患者T1、T2時點HR升高（Plt;0.05），B組患者T1時點MAP升高（Plt;0.05），兩組患者T1、T2、T3時點SpO2升高（Plt;0.05）。但A組患者T1、T2、T3時點HR、MAP、SpO2水平與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 蘇醒和拔管時間比較 與B組比較，A組蘇醒和拔管時間更短（Plt;0.05），且兩組患者芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 疼痛和痛覺過敏比較 兩組患者不同時間點VAS評分的組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義；LSD-t檢驗結果表明，兩組患者術后2 h、8 h、12 h、24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。A組患者痛覺過敏發(fā)生5例，B組4例，兩組患者痛覺過敏發(fā)生率（11.11% Vs 8.89%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

3 討論

達芬奇手術機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除是一種利用達芬奇機器人手術系統(tǒng)進行甲狀腺切除的方式。這種手術方式通過口腔前庭入路，具有微創(chuàng)、精準、出血少、術后恢復快等優(yōu)點[8-10]。由于該術式需要對患者進行全身麻醉，麻醉師需要確?；颊叩暮粑?、循環(huán)等系統(tǒng)的穩(wěn)定，同時還需要對患者的口腔、咽喉等部位進行精細的麻醉處理，以確保手術的順利進行[11]。此外，麻醉師還需要在手術過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理任何異常情況，以確?；颊叩陌踩?。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活動的作用，可以在術中幫助患者放松，減輕焦慮，使手術過程更為順利[12]。在達芬奇手術機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術中，右美托咪定的術中靜脈推注可以幫助患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減輕焦慮，有助于手術的順利進行。

本研究結果顯示，兩組患者的HR、MAP、SpO2水平、VAS評分和痛覺過敏發(fā)生率并無明顯差異，但A組患者的蘇醒和拔管時間比B組更短，提示0.3μg/（kg·h）的右美托咪定也可達到穩(wěn)定血流動力學，減輕疼痛，減少痛覺過敏，且可以縮短患者蘇醒和拔管時間。這是由于達芬奇手術機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術是一種復雜的手術，對患者的身體和血流動力學都會產(chǎn)生一定的影響。患者行達芬奇手術機器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術時，由于手術創(chuàng)傷和術后疼痛，容易出現(xiàn)應激反應，易出現(xiàn)心率加快、血壓升高、呼吸急促等癥狀，影響手術效果和術后恢復。而右美托咪定可以通過激動α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，緩解患者緊張、焦慮情緒，抑制應激反應，穩(wěn)定血流動力學。同時，右美托咪定還可以抑制疼痛信號的傳導，起到鎮(zhèn)痛作用[13-16]。瑞芬太尼是一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于麻醉誘導和維持。其作用機制是通過與中樞阿片受體結合，抑制痛覺信號的傳導[17-18]。在手術過程中使用瑞芬太尼可以有效地抑制手術刺激引起的疼痛，保持血流動力學的穩(wěn)定。本研究結果表明，在麻醉蘇醒期，較低劑量的右美托咪定[0.3μg/（kg·h）]已經(jīng)滿足了患者的鎮(zhèn)靜需求，而較高劑量的右美托咪定[0.6μg/（kg·h）]可能導致鎮(zhèn)靜過度，從而延長患者的蘇醒時間。

綜上所述，達芬奇機器人輔助經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導的輸注后，術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）和0.6μg/（kg·h）的右美托咪定均可穩(wěn)定血流動力學，減輕疼痛，減少痛覺過敏，但術中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定可縮短患者蘇醒和拔管時間。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王學佳、姜銳負責設計論文框架，起草論文；張進、王宏亮負責實驗操作和研究過程的實施；姜銳、張進負責數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析及繪制圖表；姜銳、張進、王宏亮負責論文修改；王學佳、王宏亮負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱