機器人輔助廣泛性子宮切除術(shù)對早期宮頸癌患者圍術(shù)期指標(biāo)的影響

摘 要 目的：探索機器人輔助廣泛性子宮切除術(shù)（RARH）對早期宮頸癌患者圍術(shù)期指標(biāo)的影響。方法：前瞻性選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年10月—2022年11月收治的78例早期宮頸癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組39例采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組39例采用RARH治療，隨訪12個月，比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、尿流動力學(xué)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組肛門排氣時間、自主排便時間、導(dǎo)尿時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后6 h及48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組。同時，經(jīng)12個月隨訪，術(shù)后觀察組患者最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，盆底功能達(dá)5級率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組。結(jié)論：對早期宮頸癌患者實施RARH治療，可提高近遠(yuǎn)期療效，改善尿流動力學(xué)，降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；廣泛性子宮切除術(shù)；宮頸癌；圍術(shù)期指標(biāo)；尿流動力學(xué)

中圖分類號 R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0586-06

Effect of robot-assisted generalized hysterectomy on perioperative indicators in patients with early cervical cancer

WANG Yunping， XU Jia， GUO Qian， REN Yanjie

（Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，

Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To explore the effects of Robot-assisted Radical Hysterectomy （RARH） on perioperative indicators" in patients with early-stage cervical cancer. Methods： 78 patients with early-stage cervical cancer admitted to the First Affiliated Hospital of Air force military Medical University from October 2019 to November 2022 were prospectively selected and divided into two groups using the randomized numerical table method. 39 patients in the control group were treated with laparoscopic surgery， and 39 patients in the observation group were treated with RARH， all patients were followed up for 12 months. Perioperative indexes， urodynamics indexes， and recurrence rates of the patients in the two groups were compared. Results： The anal defecation time， voluntary defecation time， catheterization time， and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， and the levels of TNF-α， IL-8， and CRP were lower than those of the control group at 6 h and 48 h after surgery. Meanwhile， after 12-month follow-up， patients in the observation group had a greater maximum urinary bladder capacity， initial urinary bladder capacity， and maximum urinary flow rate than those in the control group， a lower maximum bladder pressure and maximum urethral pressure， a higher rate of pelvic floor function up to grade 5 than those in the control group， and a lower recurrence rate than those in the control group. Conclusion： Implementation of RARH in patients with early-stage cervical cancer could improve near-and long-term outcomes， ameliorate urodynamics， and lower recurrence rates.

Key words Robot-assisted Surgery; Radical Hysterectomy; Cervical Cancer; Perioperative Indicator; Urodynamics

宮頸癌是女性面臨的主要健康問題，也是全球排名前3的惡性腫瘤，具有較高的病發(fā)率和病死率，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，我國每年約有13萬女性患有宮頸癌。對于早期宮頸癌患者，手術(shù)為首選方案，也是挽救患者生命安全的主要措施[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念深入，臨床早已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)，其更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，具有安全、微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)勢[3]。然而，腹腔鏡局限于器械靈活度不高、視覺平面化等缺陷，術(shù)后也存在傷口愈合困難、并發(fā)癥多等不足[4]。如何優(yōu)化手術(shù)方案并加快術(shù)后功能恢復(fù)成為學(xué)者們重點關(guān)注的問題。隨著科技發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新，機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。其中，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因精準(zhǔn)度高、操作靈活、穩(wěn)定操作性、清晰三維視覺、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在宮頸癌治療中具有顯著優(yōu)勢[5]。基于此，本文進(jìn)一步分析機器人輔助廣泛性子宮切除術(shù)（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RARH）的臨床優(yōu)勢以及對早期宮頸癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、尿流動力學(xué)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2022年11月收治的78例早期宮頸癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且處于早期；②年齡≤45歲；③經(jīng)影像學(xué)檢查，病灶未侵犯子宮頸內(nèi)口，僅局限于子宮頸；④FIGO分期ⅠA2～ⅠB1期；⑤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥愿意配合隨訪，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸內(nèi)口陽性或受侵犯者；②特殊病理類型宮頸癌，如神經(jīng)內(nèi)分泌癌、微偏腺癌；③術(shù)前合并直腸功能、膀胱功能障礙者；④不符合手術(shù)指征；⑤合并血液系統(tǒng)、感染性疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，如表1。

1.2 方法 觀察組采用RARH，操作者具備達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)操作資格，并熟練相關(guān)手術(shù)流程，術(shù)前連接好手術(shù)系統(tǒng)各部件。①Trocar入路：患者行靜脈復(fù)合麻醉后，氣管插管。取膀胱位，建立人工氣腹后，改為頭低臀高位。選擇臍上距離恥骨聯(lián)合20 cm偏左側(cè)2 cm處置入12 mm Trocar，連接攝像臂鏡頭；在觀察孔左側(cè)8 cm和右側(cè)10 cm分別置入1個8 mm Trocar，置入15°～30°鏡頭，連接1、2號機械臂；距離機械臂穿刺孔左側(cè)5 cm和右側(cè)6 cm分別置入

5 mm和10 mm Trocar作為輔助孔，連接各操作位置（如圖1）。②盆腔淋巴結(jié)清掃：探查盆腔、附件、子宮情況，檢查無異常后，貼近盆壁打開闊韌帶腹膜至宮旁，以“畫圈式”依次清掃腹股溝深部、髂外、髂總、髂內(nèi)淋巴結(jié)。在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時，需注意保護下腹上神經(jīng)叢。③廣泛性子宮切除術(shù)：將子宮推向盆腔，切斷圓韌帶，剪開雙側(cè)闊韌帶前葉。下推膀胱，并且分離宮旁組織，游離輸尿管前方子宮動脈。將子宮推向右側(cè)，于外側(cè)尋找左側(cè)隧道入口，分離輸尿管前結(jié)締組織，截斷后將輸尿管左側(cè)游離至膀胱入口，切斷左側(cè)子宮動脈。再將子宮擺向左側(cè)，以同樣方法游離輸尿管右側(cè)。進(jìn)一步分離宮旁組織，分離并擴大宮頸間隙，分離直腸陰道間隙，暴露骶韌帶及主韌帶，在距離宮頸及陰道4 cm處切斷骶韌帶及主韌帶，在距離宮頸外口4 cm環(huán)形切開陰道壁。取出子宮后，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞浸潤，消毒殘端，縫合陰道殘端，在鏡下探查有無出血，沖洗腹腔，放出腔內(nèi)氣體，縫合腹壁切口。

對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，除不使用機器人輔助外，手術(shù)流程與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、宮旁組織切除長度、自主排便時間、導(dǎo)尿時間、肛門排氣時間、住院時間。②尿流動力學(xué)指標(biāo)：比較患者手術(shù)前后12個月的初始尿意膀胱容量、最大尿意膀胱容量、最大尿流速、最大膀胱壓、最大逼尿肌壓、最大腹壓。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：抽取患者術(shù)前及術(shù)后6 h、48 h肘靜脈血，血清分離，離心10 min，速率1500 r/min，使用ELISA檢測TNF-α、IL-8、CRP水平。④盆底功能判定：采用Oxford盆底肌力強度評分法[7]評估患者術(shù)后肌力，分為0～5共6個等級，等級越高表示盆底肌力越好。⑤無進(jìn)展生存率：比較患者術(shù)后12個月無進(jìn)展生存率（無進(jìn)展生存率=疾病無進(jìn)展人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%）。⑥比較患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，用Kaplan-Meier生存曲線分析生存率，以Log Rank（Mantel-Cox）檢驗差異性；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗；Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組患者術(shù)中出血量、宮旁組織切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組肛門排氣時間、自主排便時間、導(dǎo)尿時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 尿流動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)前兩組患者尿流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12個月觀察組最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。LSD-t成對比較，觀察組術(shù)后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 盆底功能評級 觀察組盆底功能5級患者率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 無進(jìn)展生存率及并發(fā)癥發(fā)生率 經(jīng)12個月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)1例（2.56%），對照組復(fù)發(fā)6例（13.21%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.924，P=0.048），如圖2。

觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例，盆腔粘連1例，總計2例（5.13%）；對照組術(shù)后發(fā)生感染2例，膀胱功能障礙1例，盆腔粘連1例，總計4例（10.26%），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.722，P=0.395）。

3 討論

宮頸癌早期可出現(xiàn)同房出血、陰道排液、白帶異味、腫塊等癥狀，隨著病情惡化，會對子宮造成致命損傷，造成不可逆后果，對此需盡早治療[8-9]。腹腔鏡手術(shù)可以徹底切除原發(fā)病灶，直接限制腫瘤生長和擴散，對各部位腫瘤都有很好效果，具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢，但該項手術(shù)在盆腔內(nèi)活動范圍有限，且受到內(nèi)臟器影響，手術(shù)進(jìn)展發(fā)展受到制約[10-11]。而達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是一種外科手術(shù)平臺，利用機器人完成微創(chuàng)手術(shù)操作，可精確暴露手術(shù)視野，減輕對組織創(chuàng)面損傷，提高操作精確度，利于手術(shù)進(jìn)展，減少對盆腔其他臟器影響，提高生活質(zhì)量[12-13]。

本結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后自主排便時間、肛門排氣時間、導(dǎo)尿時間、住院時間更短，與胡燕等學(xué)者[14]研究結(jié)果一致。究其原因，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具備三維視野和靈活的內(nèi)腕，能更準(zhǔn)確地辨別血管、神經(jīng)及周圍組織，精準(zhǔn)分離子宮頸周圍間隙，使得手術(shù)更精準(zhǔn)、更安全，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短胃腸道功能恢復(fù)時間和住院時間[15-17]。有研究表明[18]，手術(shù)創(chuàng)傷會給患者帶來不同程度生理心理應(yīng)激反應(yīng)，不僅會刺激血管緊張素、醛固酮活動，還會誘發(fā)炎癥因子異常升高，且因子水平與創(chuàng)傷程度成正比，是術(shù)后恢復(fù)評估重要指標(biāo)。本結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP均有所升高，提示手術(shù)會給患者生理帶來一定創(chuàng)傷反應(yīng)[19]，兩兩比較中，觀察組術(shù)后6 h、48 h的TNF-α、IL-8、CRP水平穩(wěn)定情況優(yōu)于對照組，說明達(dá)芬奇機器人能在保證手術(shù)操作精準(zhǔn)性的前提下，最大程度減輕對盆腔、胃腸道及其他臟器刺激[20-21]。從遠(yuǎn)期療效分析，觀察組術(shù)后12個月的最大膀胱壓、最大逼尿肌壓低于對照組，最大尿意膀胱容量、初始尿意膀胱容量、最大尿流速大于對照組，盆底功能5級率高于對照組，說明達(dá)芬奇機器人在改善患者膀胱功能具有獨特優(yōu)勢。一方面，達(dá)芬奇機器人具備7個方向自由度的仿真手腕，可完成人手無法操作的精細(xì)動作，使手術(shù)更加靈活、精細(xì)，且具有獨特的除顫抖功能，避免因操作者手抖對手術(shù)進(jìn)程造成影響，提高了手術(shù)精確性、安全性，利于術(shù)后恢復(fù)[22-23]。另一方面，機器人可將術(shù)野放大20倍，更好顯示盆腹腔組織解剖結(jié)構(gòu)，盡可能地保留了膀胱和直腸等周圍器官的結(jié)構(gòu)和功能，改善術(shù)后尿流動力學(xué)。此外，觀察組復(fù)發(fā)率更低，這可能是因為機器人輔助手術(shù)能夠更精確地清除腫瘤組織，減少了腫瘤細(xì)胞殘留可能性，從而降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險，此外還可以提高患者的免疫功能，進(jìn)一步減少了復(fù)發(fā)的可能性[24-25]。

總而言之，達(dá)芬奇機器人具有高效、3D高清成像、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，用于早期宮頸癌患者效果顯著，可減輕對膀胱、直腸等功能影響，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但本研究也存在不足之處，首先選取患者較為局限，僅限于本院，導(dǎo)致選擇偏倚；其次樣本量少，對此需通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步論證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王運萍負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架、起草論文，論文修改；徐佳、郭倩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；任彥潔負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)

[1] XIAO M L， MA X L， MA F H， et al. Whole-tumor histogram analysis of apparent diffusion coefficient for differentiating adenosquamous carcinoma and adenocarcinoma from squamous cell carcinoma in patients with cervical cancer[J]. Acta Radiol， 2022， 63（10）：

1415-1424.

[2] 鄭春蘭， 崔淑萍， 張嬋麗. 腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌的療效及對尿動力學(xué)參數(shù)的影響[J]. 癌癥進(jìn)展， 2023， 21（1）： 62-65.

[3] 孫一， 郭婷. 保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除術(shù)治療宮頸癌對血清腫瘤標(biāo)志物及性功能的影響[J]. 中國性科學(xué)， 2023， 32（2）： 92-96.

[4] 薛宏， 汪光慧， 陳猛， 等. 腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌患者的療效研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 33（3）： 19-25.

[5] 萬齊鴻， 王雨婷， 王哲， 等. 機器人輔助手術(shù)治療早期宮頸癌患者的臨床療效[J]. 機器人外科學(xué)雜志（中英文）， 2023， 4（5）："407-412.

[6] 馬曉黎， 孟戈， 段華. ASCCP《基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變管理指南（2019年版）》中關(guān)于25歲以下特殊人群的相關(guān)問題解讀[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2021， 37（6）： 660-664.

[7] 吳淑琴. 產(chǎn)后盆底康復(fù)護理對女性盆底功能障礙性疾病的效果及安全性分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2022， 16（23）： 167-169.

[8] 游維， 王玲玲， 彭友晉. 腹腔鏡下不同廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌療效及對術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2023， 31（5）： 1205-1209.

[9] 梁利丹， 高存遠(yuǎn)， 付改玲. 腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)和經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)治療早期子宮頸癌的對比研究[J]. 實用癌癥雜志， 2022， 37（11）： 1866-1868.

[10] 張琦玲， 楊蕾， 張智， 等. 三維影像重建技術(shù)輔助機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 機器人外科學(xué)雜志（中英文）， 2020， 1（2）： 117-123.

[11] 馬麗麗， 紀(jì)新強. 腹腔鏡陰式廣泛宮頸切除術(shù)與廣泛子宮切除術(shù)用于Ⅰa和Ⅰb期宮頸癌的臨床對比研究[J]. 中國性科學(xué)， 2020， 29（11）：46-49.

[12] 馬麗芳， 鄒冬玲， 周琦. 達(dá)芬奇機器人輔助腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在宮頸癌分期術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2020， 13（5）： 278-282.

[13] Kanao H， Aoki Y， Omi M， et al. Laparoscopic pelvic exenteration and laterally extended endopelvic resection for postradiation recurrent cervical carcinoma： technical feasibility and short-term oncologic outcome[J]. Gynecol Oncol， 2021， 161（1）： 34-38.

[14] 胡燕， 王富蘭. 達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的早期臨床分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2020， 45（5）： 656-659.

[15] 張潔， 袁琳， 張林， 等. 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)對子宮頸癌ⅠB1期患者的預(yù)后影響[J]. 腫瘤預(yù)防與治療， 2023， 36（3）： 235-240.

[16] 樊愛粉， 曹士紅. 腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌患者的療效分析[J]. 實用癌癥雜志， 2022， 37（3）： 481-484.

[17] 孫蓓， 劉亞紅， 汪寧. 腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的療效與安全性觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2022， 46（3）： 396-397.

[18] Kampers J， Gerhardt E， Sibbertsen P， et al. Perioperative morbidity of different operative approaches in early cervical carcinoma： a systematic review and meta-analysis comparing minimally invasive versus open radical hysterectomy[J]. Arch Gynecol Obstet， 2022， 306（2）： 295-314.

[19] 郭琳， 趙宏喜， 李艷紅， 等. 宮底懸吊免舉宮技術(shù)輔助應(yīng)用于早期宮頸癌達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)手術(shù)效果[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2021， 29（12）： 2696-2699.

[20] 宋廣東， 王中玉， 夏玉中， 等. Trendelenburg體位達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中應(yīng)用不同劑量艾司氯胺酮對顱內(nèi)壓的影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2022， 36（5）： 509-512.

[21] 紀(jì)妹， 李喆， 趙曌， 等. 機器人手術(shù)系統(tǒng)在早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2021， 56（6）： 434-437.

[22] 王玉， 李莉， 胡莉. 腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌的臨床效果及對血清腫瘤標(biāo)志物的影響[J]. 實用癌癥雜志， 2023， 38（1）： 46-48， 55.

[23] HUANG J， WU X H， YU Y， et al. Neoadjuvant chemotherapy combined with radical surgery for stage IB2/IIA2 cervical squamous cell carcinoma： a prospective， randomized controlled study of 35 patients[J]. World J Surg Oncol， 2021， 19（1）： 209.

[24] 桂曉鳳， 呂燕， 張亞男. 保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對早期宮頸癌患者T淋巴細(xì)胞亞群、膀胱功能及直腸功能的影響[J]. 癌癥進(jìn)展， 2022， 20（12）： 1282-1284， 1288.

[25] 馬莉， 紀(jì)元元， 白睿敏， 等. 達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)對宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)效果及機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 實用癌癥雜志， 2022， 37（11）： 1855-1858.

編輯：張笑嫣