機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)中的應(yīng)用（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：分析達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年12月—2021年12月使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成的11例保留生育功能早期宮頸癌患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后是否補(bǔ)充切除子宮、月經(jīng)恢復(fù)情況、是否受孕、是否復(fù)發(fā)等。

結(jié)果：11例患者至今均存活，未復(fù)發(fā)，2例切除子宮，其余9例月經(jīng)均正常，其中2例已成功受孕并足月分娩，7例尚未受孕；目前已求助輔助生殖技術(shù)者3例，領(lǐng)養(yǎng)子女者1例。結(jié)論：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)安全、有效，為年輕需要保留生育功能的早期宮頸癌患者提供了新的選擇，但其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及妊娠結(jié)局仍需長(zhǎng)期多中心臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；宮頸癌；保留生育功能

中圖分類(lèi)號(hào) R737.33 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0568-07

Application of robotic surgical system in fertility-sparing surgery for early stage cervical cancer （with surgical video）

LI Lingxia1， CHEN Biliang2， LIU Shujuan1， LYU Xiaohui1， ZHOU Fuxing1， TAN Minghua1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China; 2. Hospital of Obstetrics and Gynecology， Xi’an People’s Hospital /Xi’an Fourth Hospital， Xi’an 710004， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical application effect of Da Vinci robot-assisted fertility-sparing surgery for early stage cervical cancer. Methods： 11 cases of Da Vinci robot-assisted fertility-sparing surgery performed in the First Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University from December 2013 to December 2021 were retrospectively analyzed. Patients had hysterectomy after surgery or not and their menstrual recovery， pregnancy and recurrence rate were statistically analyzed. Results： All 11 patients survived and no recurrence was found so far. Among them， 2 patients had hysterectomy， and normal menstruation was found in the rest 9 patients. 2 patients were successfully conceived and delivered to term， while 7 patients had not yet conceived. At present， 3 patients have turned to assisted reproductive technology， and 1 patient adopted a child. Conclusion： The robotic surgical system is safe and effective in fertility-sparing surgery for patients with early stage cervical cancer， which provides a new option for young patients with early-stage cervical cancer who need fertility preservation. However， its application advantages and pregnancy outcomes should be confirmed by long-term multicenter clinical trials.

Key words Robot-assisted Surgery; Cervical Cancer; Fertility-sparing

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率較高。隨著現(xiàn)代女性生育年齡的推遲及宮頸“三階梯”篩查廣泛而有效地實(shí)施，很多年輕女性在未完成生育前就被診斷為宮頸癌。如何在治療腫瘤的同時(shí)還能保留患者的生育功能是目前臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。指南及專(zhuān)家共識(shí)一致認(rèn)為可對(duì)直徑lt;2 cm，病理類(lèi)型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等的年輕患者進(jìn)行保留生育功能治療，根據(jù)臨床分期及是否出現(xiàn)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)可行宮頸錐切術(shù)、廣泛性宮頸切除術(shù)等，根據(jù)手術(shù)入路不同又分為陰式手術(shù)、腹式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)等，均取得了較好的療效。本研究回顧性分析了11例保留生育功能早期宮頸癌患者的臨床資料，探究機(jī)器人輔助下廣泛性宮頸切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2021年12月

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)完成保留生育功能的早期宮頸癌患者11例，年齡22～34歲（中位年齡29歲），術(shù)式均為機(jī)器人輔助下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)+廣泛性宮頸切除術(shù)+子宮峽部環(huán)扎術(shù)。其中2例在2016年之前接受手術(shù)，術(shù)中使用舉宮器，其余9例均于2016年之后行免舉宮手術(shù)。2例使用吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)，但因顯影不滿意，故最終均行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有手術(shù)均符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。按FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，

11例患者均為ⅠB1期，經(jīng)術(shù)前宮頸多點(diǎn)活檢診斷者8例，宮頸錐切術(shù)診斷者3例，切緣均陰性。術(shù)前病理類(lèi)型為鱗癌6例、腺癌3例、腺鱗癌2例?；颊逪PV檢測(cè)顯示1例陰性、10例陽(yáng)性，其中2例系外院檢測(cè)，只提示為除HPV 16及18以外的HPV陽(yáng)性，并未進(jìn)一步分型。所有患者均有強(qiáng)烈的保留生育功能的意愿（病例7、10為離異），經(jīng)評(píng)估均具備生育潛能。

1.2 癥狀與體征 11例患者中因接觸性出血就診者5例，因陰道分泌物增多就診者1例，因陰道不規(guī)則出血就診者1例，因孕前檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變者4例。查體宮頸可見(jiàn)明顯菜花者（菜花直徑均lt;2 cm）3例，宮頸呈顆粒樣增生者3例，宮頸呈糜爛樣改變者5例。

1.3 輔助檢查 患者術(shù)前均行婦科超聲及盆腔磁共振成像檢查，有占位者影像學(xué)檢查均提示病灶最大直徑≤2 cm，盆腔均無(wú)腫大淋巴結(jié)。

1.4 手術(shù)方法 以機(jī)器人輔助下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)+免舉宮廣泛性宮頸切除術(shù)+子宮峽部環(huán)扎術(shù)為例，具體手術(shù)步驟如下（關(guān)鍵步驟如圖1所示）。①于子宮底部八字縫合1針，牽拉縫線形成張力。

②在不切斷圓韌帶和骨盆漏斗韌帶的情況下，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，此過(guò)程同宮頸癌根治術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃，在此不做贅述。在清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)，要注意子宮動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)的清掃，分別取出各組淋巴結(jié)，并送術(shù)中快速冰凍病理。③行廣泛性宮頸切除術(shù)：提起膀胱，使用單極電鏟打開(kāi)膀胱子宮返折腹膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下方約3 cm處。單極電鏟沿著輸尿管行徑游離輸尿管直至輸尿管隧道入口處。游離子宮動(dòng)脈至子宮峽部，暴露子宮動(dòng)脈上行支和下行支。雙極電凝鉗夾電凝并切斷膀胱宮頸韌帶前葉，打開(kāi)輸尿管隧道前壁，顯露輸尿管膝部，連同膀胱一起下推輸尿管3 cm以上。單極電鏟打開(kāi)子宮直腸反折腹膜，銳性分離直腸陰道間隙，下推直腸至宮頸外口下3 cm水平。分離出直腸側(cè)間隙，游離、切斷宮骶韌帶2～3 cm。分離出膀胱側(cè)間隙，游離、切斷主韌帶2～3 cm，切斷主骶韌帶時(shí)最好分離并保留至少一側(cè)盆腔神經(jīng)。電凝、切斷子宮動(dòng)脈下行支，充分游離宮頸，使用一次性塑料扎帶環(huán)扎陰道，經(jīng)陰道充分消毒。于宮頸下方約2 cm處環(huán)形離斷陰道壁，縫合線縫合陰道斷端近側(cè)，使陰道閉合，避免腫瘤細(xì)胞脫落至盆腹腔，最后將宮頸從陰道拉出。手術(shù)刀沿宮頸外口2 cm以上離斷宮頸，經(jīng)陰道將宮頸以及部分陰道壁取出，再次送術(shù)中快速冰凍病理。④行子宮峽部環(huán)扎術(shù)：使用專(zhuān)用宮頸環(huán)扎帶自陰式入路在宮頸切面以上1 cm子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針環(huán)扎子宮峽部，其緊張度以宮頸管能通過(guò)4號(hào)擴(kuò)張棒為宜。使用倒刺線連續(xù)縫合陰道斷端與相應(yīng)位置宮頸殘端，并放置T型盆腔引流管1根。腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血及組織殘留后，使用蒸餾水、生理鹽水沖洗盆腹腔，將子宮下段創(chuàng)面與前、后、側(cè)盆壁腹膜連續(xù)縫合，膜化盆腔創(chuàng)面，并固定子宮。清點(diǎn)器械無(wú)誤，縫合各穿刺孔。

1.5 術(shù)后處理 留置尿管5～7 d后測(cè)殘余尿，lt;100 mL可拔除尿管；術(shù)后半年內(nèi)禁止性生活?；颊咝g(shù)后均無(wú)宮頸粘連、盆腔感染等并發(fā)癥。

1.6 隨診 11例患者均通過(guò)門(mén)診復(fù)查及電話隨訪進(jìn)行隨診，隨訪時(shí)間為7～104個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為57個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查了解殘端愈合情況；術(shù)后前兩年每3個(gè)月進(jìn)行1次經(jīng)陰道超聲、腹部超聲、胸片、血清腫瘤標(biāo)志物SCC和CA125等檢查，每6～12個(gè)月復(fù)查1次HPV、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（Thin-prep Cytology Test，TCT）。兩年以后每6個(gè)月復(fù)查1次經(jīng)陰道超聲、腹部超聲、血清腫瘤標(biāo)志物SCC和CA125等檢查，每6～12個(gè)月復(fù)查1次胸片、HPV及TCT。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后是否補(bǔ)充手術(shù)、月經(jīng)恢復(fù)情況、是否受孕、是否復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)中快速冰凍病理均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。目前為止患者均存活，無(wú)復(fù)發(fā)，2例切除子宮，其余9例月經(jīng)均正常，其中2例已成功受孕并足月分娩，7例尚未受孕，目前已求助輔助生殖技術(shù)者3例，領(lǐng)養(yǎng)子女者1例。術(shù)后單純補(bǔ)充化療者3例，補(bǔ)充放化療者1例。病例2于2014年7月28日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后因病理提示癌灶浸潤(rùn)深度0.9 cm，給予順鉑及多西他賽化療3療程后自然受孕，2017年12月22日孕37+5周行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一女?huà)?，體重2340 g，術(shù)中未拆除子宮峽部環(huán)扎線，現(xiàn)正備孕第2胎。病例9于2018年12月25日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1年半未成功受孕，遂行試管嬰兒，2022年4月13日孕37周行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一男嬰，體重2800 g，術(shù)中亦未拆除子宮峽部環(huán)扎線。病例7術(shù)后病理檢查提示癌灶浸潤(rùn)深度約1.5 cm，侵及宮頸深1/3層，淋巴脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性，故患者于術(shù)后1個(gè)月行腹腔鏡下子宮體+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù)。病例10因術(shù)后病理檢查提示淋巴脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性，患者心理壓力較大，于術(shù)后2個(gè)月行腹腔鏡下子宮體+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

3 討論

3.1 早期宮頸癌保留生育功能的依據(jù)及指征

宮頸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的宮頸癌患者發(fā)病時(shí)處于生育年齡，隨著我國(guó)兩孩、三孩生育政策的全面放開(kāi)，是否需要保留生育功能成為制定這類(lèi)患者的治療方案中必須慎重考慮的問(wèn)題。另外，宮頸癌一般沿主韌帶水平浸潤(rùn)生長(zhǎng)，早期很少垂直向上擴(kuò)散，這為僅切除宮頸而保留宮體的保留生育功能治療成功實(shí)施提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。據(jù)報(bào)道[1-2]，廣泛性宮頸切除術(shù)后妊娠率為27.8％～66％，說(shuō)明手術(shù)對(duì)于生育功能的保護(hù)是切實(shí)有效的。由于早期宮頸癌患者選擇保留生育功能手術(shù)的目標(biāo)是生存率不降低，復(fù)發(fā)率不升高，再結(jié)合腫瘤體積較大及淋巴脈管浸潤(rùn)等不良預(yù)后的高危因素，故目前公認(rèn)的早期宮頸癌保留生育功能的適應(yīng)人群[3]是：①年齡≤45歲且有強(qiáng)烈的生育愿望者；②影像學(xué)提示病灶局限于宮頸，病灶未侵犯宮頸內(nèi)口，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③FIGO分期ⅠA1～ⅠB1期者及ⅠB2期新輔助化療后病灶明顯縮小者；④病理類(lèi)型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌者，排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類(lèi)型。

3.2 廣泛性宮頸切除術(shù)手術(shù)路徑的選擇 自1987年Dargent創(chuàng)立陰式廣泛性宮頸切除術(shù)后，手術(shù)途徑已從腹腔鏡輔助陰式發(fā)展到開(kāi)腹、腹腔鏡和機(jī)器人輔助等多種途徑[3]。機(jī)器人輔助手術(shù)不僅能提供腹腔鏡廣泛性宮頸切除術(shù)類(lèi)似的益處，包括縮短住院時(shí)間、減少失血量、降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等，而且它的高分辨率3D立體視野、多角度旋轉(zhuǎn)手術(shù)器械提高了手術(shù)精準(zhǔn)度，在游離血管、神經(jīng)及組織間隙，減少損傷等方面擁有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以切除足夠的宮旁組織，有利于保留子宮動(dòng)脈和盆腔神經(jīng)，已被證實(shí)是一種安全可行的術(shù)式，為需要保留生育功能的年輕早期宮頸癌患者提供了更多的選擇。自2008年Chuang L T等人[4]發(fā)表了第1例機(jī)器人輔助下廣泛性宮頸切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的病例報(bào)告以來(lái)，不斷有報(bào)道總結(jié)機(jī)器人輔助下早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。雖然與腹式廣泛性宮頸切除術(shù)相比，微創(chuàng)廣泛性宮頸切除術(shù)在癌癥復(fù)發(fā)率或死亡率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異[5]，但其臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，缺乏多中心大規(guī)模前瞻性研究，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 是否系統(tǒng)性清掃盆腔淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌不良預(yù)后的高危因素，而且往往也預(yù)示著更高的復(fù)發(fā)率，對(duì)于術(shù)中快速冰凍病理發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不建議繼續(xù)保留生育。近年來(lái)，多項(xiàng)研究[6-8]認(rèn)為對(duì)于早期宮頸癌患者可以僅切除前哨淋巴結(jié)而不用進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。由于早期宮頸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移率較低，傳統(tǒng)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后雙下肢淋巴回流不暢引起下肢水腫、淋巴囊腫等，而且盆腔創(chuàng)面越大，越容易形成盆腔粘連，從而可能會(huì)影響術(shù)后妊娠。目前前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)已日益成熟，展現(xiàn)出較高的檢出率、敏感度和陰性預(yù)測(cè)值[9]。多數(shù)學(xué)者主張[10-11]

對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm者可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，而對(duì)于腫瘤直徑gt;2 cm者則行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。但宮頸癌臨床分期與手術(shù)對(duì)照準(zhǔn)確率僅為60%～70%，若遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)將極大影響患者預(yù)后。另外，示蹤劑的選擇及操作都有嚴(yán)格的要求，如果不能保證較高的敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，實(shí)施該方法是極其危險(xiǎn)的。如圖2所示，顯影的未必是淋巴結(jié)，增大的淋巴結(jié)也未必顯影，說(shuō)明該方法的實(shí)施并不簡(jiǎn)單，需嚴(yán)格遵守美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)提出的操作流程和注意事項(xiàng)。另外，示蹤劑在前哨淋巴結(jié)中停留的時(shí)間不同，種類(lèi)和方法不同，甚至術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同，都會(huì)影響對(duì)前哨淋巴結(jié)的判斷[12-14]。更有研究[15]指出即使前哨淋巴結(jié)顯示陰性，亦應(yīng)切除所有肉眼可疑的淋巴結(jié)；且若一側(cè)淋巴結(jié)未顯影，該側(cè)淋巴結(jié)必須全部切除等。因此若想將前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)廣泛應(yīng)用在早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)中，必須先積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。正是因?yàn)楸緢F(tuán)隊(duì)對(duì)前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，故仍沿用了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)下肢水腫及淋巴囊腫等并發(fā)癥。

3.4 是否保留子宮動(dòng)脈上行支 正常情況下，子宮的血液供應(yīng)主要來(lái)自雙側(cè)子宮動(dòng)脈，部分來(lái)自卵巢動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈主干自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后，向下向內(nèi)側(cè)走行跨過(guò)輸尿管后至宮頸側(cè)方，在子宮峽部水平分為上行支和下行支，分別沿子宮體部上行和宮頸兩側(cè)下行，最終與卵巢動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈分支吻合交通。故理論上保育手術(shù)最好保留雙側(cè)子宮動(dòng)脈及上行支，這樣可以最大程度保護(hù)子宮體的血供[16]。但有研究發(fā)現(xiàn)[17]，是否保留上行支對(duì)子宮的血供無(wú)明顯影響，患者均可恢復(fù)正常月經(jīng)，且妊娠率無(wú)明顯差異。TANG J等人[18]的研究證實(shí)，保留上行支的患者中43.6%出現(xiàn)單側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，43.6%出現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，故保留上行支的價(jià)值有限。本研究中11例患者術(shù)中均保留了子宮動(dòng)脈上行支，術(shù)后月經(jīng)均正常。目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)均來(lái)自小樣本回顧性研究，且研究結(jié)果不一致，尚不能完全證實(shí)子宮動(dòng)脈上行支的保留對(duì)術(shù)后妊娠的影響，有待前瞻性大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)手術(shù)安全性和子宮動(dòng)脈上行支保留沖突時(shí)，首先需要保證足夠的手術(shù)范圍。

3.5 是否預(yù)防性環(huán)扎子宮峽部 正常宮頸長(zhǎng)2.5～3 cm，由于宮頸黏液栓的存在，能夠防止細(xì)菌進(jìn)入宮腔。廣泛性宮頸切除術(shù)后，殘余宮頸的機(jī)械性支持及黏液栓的保護(hù)機(jī)制均被破壞，妊娠時(shí)胎膜早破及宮內(nèi)感染概率增加，因此，流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。目前在切除宮頸時(shí)是否同時(shí)環(huán)扎子宮峽部仍存在爭(zhēng)議[19-20]，主要取決于患者術(shù)前是否存在宮頸機(jī)能不全以及術(shù)后殘留的宮頸長(zhǎng)度。保留生育功能的早期宮頸癌患者中術(shù)前是否存在宮頸機(jī)能不全通常不得而知，而且由于局部腫瘤的存在，也無(wú)法通過(guò)宮頸管探查來(lái)評(píng)估宮頸機(jī)能狀態(tài)。在行廣泛性宮頸切除術(shù)后，可以探查和評(píng)估殘余宮頸機(jī)能狀況，并結(jié)合殘余宮頸組織長(zhǎng)度確定是否同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。有研究[21]報(bào)道殘留子宮頸長(zhǎng)度lt;13 mm者更容易在妊娠34周之前發(fā)生早產(chǎn)，推薦至少保留1 cm宮頸。因此，子宮峽部環(huán)扎在腫瘤較大或殘余宮頸長(zhǎng)度lt;1 cm時(shí)顯得更為重要。本研究11例患者術(shù)中均行子宮峽部環(huán)扎術(shù)，很大程度上與手術(shù)切除范圍大、殘余宮頸較短有關(guān)。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)陰道切除宮頸更好操作，宮頸切除的長(zhǎng)度更好把控，宮頸切除平面更平整，吻合陰道殘端與宮頸殘端、重建宮頸外口更容易，進(jìn)行子宮峽部環(huán)扎操作也更方便。宮頸內(nèi)口水平是宮頸環(huán)扎的最佳位置，在經(jīng)陰道切除宮頸后，自陰道在宮頸切面以上1 cm左右宮頸內(nèi)口或稍上方水平，將環(huán)扎帶貼近宮頸筋膜環(huán)內(nèi)側(cè)穿過(guò)宮頸兩側(cè)，在子宮峽部打結(jié)，可避免損傷子宮動(dòng)脈上行支及其內(nèi)側(cè)分支。宮頸環(huán)扎應(yīng)以4號(hào)擴(kuò)宮棒能通過(guò)宮頸管為松緊適度，可將相應(yīng)擴(kuò)宮棒置于宮頸管內(nèi)，拉緊打結(jié)環(huán)扎帶后再取出擴(kuò)宮棒。當(dāng)然，也可以在機(jī)器人輔助下自盆腔行子宮峽部環(huán)扎術(shù)。另外，宮頸切除長(zhǎng)度、宮頸旁組織的切除范圍以及宮頸成形縫合的技巧等均與手術(shù)成敗及預(yù)后有密切關(guān)系。

本研究目前僅為小樣本回顧性研究，日后仍需長(zhǎng)時(shí)間大樣本前瞻性研究得出更精確的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)臨床工作。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李玲霞負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；周福興、譚明華負(fù)責(zé)收集病例，電話隨訪及視頻剪輯；陳必良、劉淑娟、呂小慧負(fù)責(zé)門(mén)診隨訪；劉淑娟負(fù)責(zé)論文修改；陳必良負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣