機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后前列腺包膜外侵犯的預(yù)測因素分析（附手術(shù)視頻）

摘 要 目的：回顧性分析機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)生前列腺包膜外侵犯（EPE）的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)治療方案決策。方法：回顧性分析2019年3月—2022年12月于湖南省人民醫(yī)院行機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）患者的臨床資料，收集患者年齡、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺體積（PV）、前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）、穿刺最高累及百分比、前列腺穿刺Gleason評分及RARP術(shù)后病理結(jié)果等，采用單因素和多因素Logistic回歸分析RARP術(shù)后病理包膜外侵犯的危險(xiǎn)因素，并運(yùn)用ROC曲線比較各危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：本研究共納入55例符合條件者，RARP術(shù)后病理提示前列腺包膜外侵犯共33例（60%）。單因素分析顯示年齡、PI-RADS評分、穿刺Gleason評分、穿刺神經(jīng)侵犯、穿刺最高累及百分比與RARP術(shù)后發(fā)生包膜外侵犯有顯著關(guān)系（Plt;0.05），多因素分析顯示PSA、PI-RADS、穿刺Gleason評分、穿刺最高累及百分比是RARP術(shù)后發(fā)生包膜外侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），AUC值分別為0.57、0.67、0.83、0.84；PI-RADS、穿刺Gleason評分、穿刺最高累及百分比三組聯(lián)合時(shí)對EPE的預(yù)測價(jià)值最高：AUC=0.861，靈敏度0.61，特異性0.96。結(jié)論：PSA、PI-RADS、穿刺最高累及百分比、穿刺Gleason評分是RARP術(shù)后發(fā)生EPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，綜合分析PI-RADS、穿刺Gleason評分和穿刺最高累及百分比能提高對EPE預(yù)測的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；包膜外侵犯；預(yù)測

中圖分類號 R608 R737.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0516-05

Predictive factors of extraprostatic extension after robot-assisted radical prostatectomy（with surgical video）

ZENG Yiming1， LI Yuanwei1， LI Zonglin1， PENG Guizhong1， HE Xianya1， YANG Yongjun1， LU Qiang1，

LI Dan2， LIU Yu3

（1. Department of Urology; 2. Department of Radiology; 3. Department of Pathology， Hunan Provincial People’s Hospital， Changsha 410000， China）

Abstract Objective： To retrospectively explore the risk factors of extraprostatic extension （EPE） after robot-assisted radical prostatectomy （RARP） to guide treatment decision making. Methods： Clinical data of patients who underwent RARP in Hunan Provincial People’s Hospital from March 2019 to December 2022 were collected， including patient age， prostate-specific antigen （PSA）， prostate volume （PV）， prostate imaging-reporting and data system （PI-RADS）， tumor percentage of the highest biopsy score， Gleason score of prostate biopsy， and pathological results after radical prostatectomy. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were conducted to identify risk factors for extraprostatic extension after RARP. Receiver operating characteristic （ROC） curve analysis was used to compare the predictive values of each risk factor. Results： A total of 55 patients were included in the study， 33 cases of EPE occurred after RARP. Univariate analysis results showed a significant relation between age， PI-RADS score， biopsy Gleason score， perineural invasion in biopsy， the tumor percentage of the highest biopsy score， and the presence of EPR after RARP（Plt;0.05）. Multivariate analysis indicated that PSA， PI-RADS， biopsy Gleason score， and the tumor percentage of the highest biopsy score were independent risk factors for EPR after RARP. The AUC values of the above four risk factors were 0.57， 0.67， 0.83， and 0.84， respectively. The highest predictive value （AUC=0.861） for EPE was achieved when the three factors （PI-RADS， biopsy Gleason score， and tumor percentage of the highest biopsy score） combined， with a sensitivity of 0.61 and specificity of 0.96. Conclusion： The PI-RADS， PSA level， tumor percentage of the highest biopsy score， and biopsy Gleason score are independent risk factors for ECE， and comprehensive analysis of PI-RADS， biopsy Gleason score and the tumor percentage of the highest biopsy score can improve the predictive accuracy of ECE.

Key words Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy; Extraprostatic Extension; Prediction

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居全球男性惡性腫瘤的第2位。前列腺癌在中國的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美國家，但呈逐年上升趨勢，是近十年來中國男性常見惡性腫瘤發(fā)病率增長最快的腫瘤[1-2]。越來越多的局限性、低危前列腺癌被發(fā)現(xiàn)，然而臨床上23%～67%的局限性前列腺癌在行根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）后病理發(fā)現(xiàn)存在前列腺包膜外侵犯（Extraprostatic Extension，EPE），包括精囊浸潤和周圍組織侵犯[3]，可見大部分患者的腫瘤惡性程度被低估。研究表明器官局限性前列腺癌5年癌癥特異性生存率為97%，而進(jìn)展期前列腺癌特異性生存率僅為30%[4]。有包膜突破者屬于進(jìn)展期疾病，需接受更廣泛的外科切除治療或行新輔助治療以控制局部疾病進(jìn)展，且影響預(yù)后。因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否存在EPE有助于患者治療方案的選擇及改善患者預(yù)后。本研究旨在分析EPE的危險(xiǎn)因素，提高術(shù)前對EPE預(yù)測的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2022年12月在湖南省人民醫(yī)院行機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）的患者臨床資料，共納入55例患者，平均年齡（69.85±7.69）歲，PSA中位值[18.27（10.85，36.4）]ng/mL，前列腺體積中位值[40.10（25.86，51.67）]cm3，根據(jù)術(shù)后病理是否存在包膜外侵犯分為前列腺包膜外侵犯組（EPE組）和器官局限（Organ Confined，OC）組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前均完善前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging-Reporting and Date System，PI-RADS）評分、前列腺穿刺活檢、血清PSA等檢查；②在本院行RARP的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始數(shù)據(jù)不完整，缺少PSA、MRI檢查及穿刺活檢病理報(bào)告者；②術(shù)前接受新輔助放化療者和內(nèi)分泌治療者。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均行RARP。全麻，患者取平臥位，頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管；切開皮膚、皮下組織，分別置入機(jī)器人機(jī)械臂及腹腔鏡操作器械；提起膀胱，橫行切開直腸膀胱陷凹的腹膜，于膀胱底部下方尋找精囊腺，切開狄式筋膜，分離顯露出并切開雙側(cè)盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背側(cè)靜脈叢，切斷縫扎近端前列腺尖部，保留足夠長度的后尿道；吻合尿道膀胱頸部，留置三腔導(dǎo)尿管適度牽拉；膀胱內(nèi)注水100 mL，未見吻合口尿瘺；取出標(biāo)本，徹底止血，嚴(yán)密縫合各層組織，結(jié)束手術(shù)。

1.5 影像學(xué)方法 所有患者術(shù)前均行多參數(shù)磁共振檢查，包括軸位冠狀位和矢狀位的T1WI、T2WI及擴(kuò)散加權(quán)成像DWI和動(dòng)態(tài)對比成像DCE，掃描結(jié)果由湖南省人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱片，并依據(jù)PI-RADS v2.1對腫瘤進(jìn)行評分。

1.6 前列腺穿刺活檢 活檢均由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿科醫(yī)生進(jìn)行。采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。在前列腺左右側(cè)葉外周帶上中下區(qū)域、移行帶、前列腺尖部左右側(cè)共計(jì)穿刺12針，超聲核磁異常區(qū)域或可疑結(jié)節(jié)者可加穿1～2針。穿刺結(jié)束后按壓前列腺2 min，肛門填塞碘仿紗條。標(biāo)本按順序標(biāo)號浸泡在10%甲醛溶液內(nèi)，待固定后送病理檢查，由高年資病理醫(yī)師出具診斷報(bào)告；對每個(gè)活檢組織均予以計(jì)算癌占百分比，定義的百分比是由本機(jī)構(gòu)的病理學(xué)專家計(jì)算，穿刺最高累及百分比為所有穿刺陽性針中腫瘤占比最高的計(jì)數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于連續(xù)變量用K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，服從正態(tài)分布的使用獨(dú)立樣本t

檢驗(yàn)，描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），非正態(tài)分布使用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)方法，描述為中位數(shù)（四分位間距）M（P25，P75），計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸分析得出病理出現(xiàn)EPE的危險(xiǎn)因素，然后用MedCalc軟件建立ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（Area Under Curve，AUC）。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入55例患者，其中EPE組33例（60%），OC組22例（40%），PI-RADS評分≤3分、4分、5分者分別為23例（41.8%）、15例（27.3%）和17例（30.9%）；穿刺提示神經(jīng)侵犯10例（18.2%），穿刺最高累計(jì)百分比中位數(shù)90%，RP術(shù)后切緣陽性12例；MRI與術(shù)后病理對EPE的診斷相符者共9例。

2.2 RARP術(shù)后EPE單因素分析 單因素分析結(jié)果提示年齡、PI-RADS評分、穿刺Gleason評分、穿刺神經(jīng)侵犯、穿刺最高累計(jì)百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），PSA、前列腺體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1～2。

2.3 RP術(shù)后EPE多因素分析 二元Logistic回歸分析結(jié)果提示，PI-RADS、穿刺Gleason評分、PSA、穿刺最高累及百分比是EPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

2.4 前列腺癌包膜外侵犯多因素聯(lián)合預(yù)測價(jià)值 分析PSA、PI-RADS、穿刺最高累及百分比、穿刺Gleason評分對EPE的預(yù)測價(jià)值（見表4），結(jié)果顯示其AUC值分別為0.57，0.67，0.84和0.83。

PI-RADS、穿刺Gleason評分與穿刺最高累及百分比相互組合，以探討聯(lián)合診斷對EPE的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果顯示，三組聯(lián)合預(yù)測效能最高AUC值為0.86，表明聯(lián)合診斷較各單項(xiàng)臨床指標(biāo)對EPE的判斷有更高的預(yù)測價(jià)值（見表5）。

3 討論

RP是局限性及進(jìn)展期前列腺癌最有效的治療方式之一[5]，RARP目前在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RARP在改善患者前列腺癥狀及性功能水平方面更具優(yōu)勢，其可以減少術(shù)后并發(fā)癥，且對高危前列腺癌患者的診治有較好的腫瘤控制和預(yù)后改善[6]。但臨床上局限性根治性前列腺切除術(shù)后可能發(fā)生EPE，EPE被定義為前列腺癌侵犯前列腺周圍脂肪組織（≥T3期），包括精囊腺受累[3，7]。

EPE與較高的陽性手術(shù)切緣、微轉(zhuǎn)移及生化復(fù)發(fā)有關(guān)，且特異性生存率低[8-9]。目前mpMRI檢查是確定前列腺癌局部分期的主要手段，但其對EPE的診斷準(zhǔn)確性相對不足，需采用多因素聯(lián)合診斷的方法提高預(yù)測的準(zhǔn)確性[10-11]。

既往研究對RP術(shù)后出現(xiàn)ECE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多角度分析。K?z?lay F等人[12]的研究表明，PI-RADS 評分與術(shù)后包膜外擴(kuò)張、淋巴血管侵犯和精囊受累之間的關(guān)系顯著。胡偉強(qiáng)等人[13]

研究發(fā)現(xiàn)，PI-RADS 3分是高危前列腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yamashita S等人[14]研究發(fā)現(xiàn)，PI-RADS≥4分、穿刺最高累及百分比≥60%是預(yù)測 EPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。穿刺陽性百分比被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)分度的必要因素，有研究稱穿刺陽性百分比越高，發(fā)生EPE的可能性越大；而在低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌中，活檢陽性數(shù)量和穿刺陽性百分比的增加就會(huì)提高術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性[15-16]。Oikawa M等人[17]的研究認(rèn)為，穿刺陽性百分比可以預(yù)測pT2 PCa。本研究發(fā)現(xiàn)，穿刺最高累及百分比在gt;65%時(shí)靈敏度為88%，其ROC曲線下面積為0.837，對EPE有較高的預(yù)測效能。Gleason≥8分一直被列為高風(fēng)險(xiǎn)和不良腫瘤結(jié)果的預(yù)測因素[18]，有研究認(rèn)為，前列腺穿刺Gleason評分與包膜外侵犯關(guān)系顯著，且Gleason評分越高包膜外侵犯發(fā)生率越高[19]。本研究發(fā)現(xiàn)Gleasongt;7分的患者術(shù)后出現(xiàn)EPE的概率明顯高于Gleason≤7分的患者，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的研究結(jié)果相似。本研究多因素分析結(jié)果顯示，PI-RADSgt;3分、穿刺Gleason評分gt;7分、PSAgt;16.5 ng/mL、穿刺最高累及百分比gt;65%是EPE的獨(dú)立預(yù)測因素。

穿刺活檢檢測到神經(jīng)侵犯與更高的前列腺包膜外侵犯發(fā)生率相關(guān)[20]，且神經(jīng)侵犯檢測可能有助于中危病例進(jìn)行生化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分層，是預(yù)后較差的重要預(yù)測因素[21-22]。本研究中，活檢神經(jīng)侵犯不是EPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其陽性例數(shù)占比18.2%（10/55例），陽性患者中9例（90%）術(shù)后存在EPE。這可能是由于活檢神經(jīng)侵犯陽性患者占比太少引起，當(dāng)穿刺提示神經(jīng)侵犯時(shí)，應(yīng)注意出現(xiàn)EPE的可能，且盡量避免保留神經(jīng)的RP術(shù)。

本研究分析了各單項(xiàng)危險(xiǎn)因素及聯(lián)合因素對EPE的預(yù)測效能，一般認(rèn)為AUCgt;0.7提示具有良好的預(yù)測能力。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合診斷方案中的AUC均gt;0.7，說明各聯(lián)合方案對EPE的預(yù)測均具有臨床意義，且三組共同聯(lián)合分析時(shí)對EPE的預(yù)測效能最高（AUC：0.861），高于各單項(xiàng)指標(biāo)及雙項(xiàng)聯(lián)合對EPE 的預(yù)測，這對臨床指導(dǎo)術(shù)前對EPE的預(yù)測有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PSA、PI-RADS、穿刺最高累及百分比、穿刺Gleason評分是EPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PI-RADS≥4分、穿刺最高累及百分比gt;65%及穿刺Gleason評分≥8是預(yù)測EPE的高危指標(biāo)，三者聯(lián)合能提高對EPE預(yù)測的準(zhǔn)確性。本研究由于是回顧性研究，樣本量較少，且未將行新輔助治療的患者納入研究，不可避免會(huì)產(chǎn)生一定的偏移，研究結(jié)果仍需要更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突說明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：曾一鳴、李遠(yuǎn)偉、楊勇軍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；曾一鳴、李丹、劉宇負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作，研究實(shí)施過程；曾一鳴、李宗霖、彭貴重、賀顯雅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；李遠(yuǎn)偉、盧強(qiáng)負(fù)責(zé)論文修改；李遠(yuǎn)偉負(fù)責(zé)擬定寫作思路、指導(dǎo)論文撰寫并最后定稿。

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編輯：劉靜凱