基于mpMRI評估機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控的影響因素

編者按 前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化和早期篩查的普及，發(fā)病率呈增加趨勢。機器人手術(shù)系統(tǒng)因具有三維視覺、高清放大視野、多自由度機械臂等優(yōu)勢，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、精度高，廣泛應(yīng)用于前列腺手術(shù)中。機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)也逐步成為治療早期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并在術(shù)后康復(fù)和腫瘤控制等方面展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。然而，前列腺獨特的解剖位置導(dǎo)致術(shù)中極易造成盆底肌群、神經(jīng)叢及血管束損傷，部分患者會出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥，其中以尿失禁、性功能障礙最為常見，極大地影響了患者日常生活及心理健康。在機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)發(fā)展過程中，學(xué)者們不斷探索各種策略，試圖優(yōu)化操作流程，攻克技術(shù)難題，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中包括加強術(shù)前評估、改進術(shù)中操作技巧、優(yōu)化術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，以及多學(xué)科綜合治療模式的提出和應(yīng)用。同時，大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)的應(yīng)用也為醫(yī)生提供了更加精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃和風(fēng)險評估，從而提高手術(shù)療效和安全性。

本刊邀請多位泌尿外科腫瘤專家共同策劃“前列腺癌機器人輔助手術(shù)專欄”，通過探究機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后早期尿失禁以及病理包膜外侵犯的危險因素，分析機器人輔助下順逆結(jié)合最大程度保留前列腺周圍結(jié)構(gòu)根治術(shù)、保留近端尿道及無熱前列腺切除術(shù)、改良免特殊PORT單切口根治術(shù)等多種入路方式的臨床結(jié)果，比較機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)在大體積局限性前列腺癌患者的臨床療效，并提出LEARNS模式聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練及漸進式阻力運動訓(xùn)練兩種術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練模式，幫助患者恢復(fù)術(shù)后肌肉力量，加快康復(fù)進程，以期為廣大醫(yī)生的臨床研究與實踐提供參考，為患者提供個性化的圍手術(shù)期治療方案。在未來，隨著科技的不斷進步和創(chuàng)新治療方法的出現(xiàn)，相信前列腺癌治療將更加精準(zhǔn)有效，為患者帶來更好的預(yù)后和生存質(zhì)量。

摘 要 目的：探討基于mpMRI評估機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控的影響因素。方法：選取2019年12月—2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院35例行機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者。以全天不需要使用尿墊和尿控評分≤7分為尿控功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)后早期患者的尿控功能進行隨訪，分析影響術(shù)后早期尿失禁的危險因素。結(jié)果：膜部尿道角與機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后1周～3個月的尿控功能存在明顯相關(guān)性，尿道壁厚度與拔除尿管后的即時尿控及術(shù)后2周～3個月的尿控功能相關(guān)，而前列腺尖部形態(tài)則與術(shù)后2個月時的尿控情況有關(guān)，前列腺長度與術(shù)后2周的尿控功能恢復(fù)相關(guān)，前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比則與即刻尿控的恢復(fù)顯著相關(guān)。結(jié)論：膜部尿道角、尿道壁厚度、前列腺長度、前列腺尖部形態(tài)、前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比是機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的獨立預(yù)測因素。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)；尿失禁；影響因素

中圖分類號 R737.25 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0499-06

Analysis of influencing factors of early urinary continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy based on mpMRI

ZHANG Zelin， ZHU Yiping， ZHANG Jiahao， CHEN Jiahao， WANG Xiaohai， HAN Bangmin

（Department of Urology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China）

Abstract Objective： To evaluate the influencing factors of early urinary continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy based on mpMRI. Methods： 35 patients underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from December 2019 to December 2020 were selected. The urinary continence function of the patients in the early postoperative period was followed up， and risk factors affecting early postoperative urinary incontinence were analyzed. Results： The membranous urethral angle was significantly correlated with urinary continence at 1 to 3 months after surgery. The urethral wall thickness was correlated with immediate urinary continence after catheter removal and urinary continence at 2 to 3 months after surgery， while the prostate apex shapes were correlated with urinary continence function at 2 months after surgery， and prostate length was correlated with urinary continence function at 2 weeks after surgery. Prostate apical depth and the ratio of prostate apical depth were significantly correlated with the immediate urinary continence. Conclusion： Membranous urethral angle， urethral wall thickness， prostate length， prostate apex shape， prostate apical depth and prostate apical depth ratio are the influential factors of urinary incontinence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Radical Prostatectomy; Urinary Incontinence; Influencing Factor

前列腺癌作為男性最常見的癌癥之一，在我國的發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。對于局限性前列腺癌患者，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）已成為這類患者診療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。尿失禁是LRP術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。

盡管有研究表明[4]，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALP）的尿控率高于LRP，但其仍存在一定的尿失禁比例。目前臨床已有研究表明，LRP術(shù)前的解剖學(xué)參數(shù)與術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況密切相關(guān)[5-8]。僅通過患者尿道周圍結(jié)構(gòu)預(yù)測其尿控功能的研究結(jié)論尚未統(tǒng)一，因此本研究對行RALP患者的術(shù)后尿控功能進行回顧性分析，以探討RALP術(shù)前MRI測量的尿道周圍結(jié)構(gòu)參數(shù)與術(shù)后患者尿控功能恢復(fù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年12月—2020 年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科行RALP的35例患者臨床資料（見表1），患者均于前列腺穿刺活檢前完善MRI檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（院倫審[2022]99號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過組織病理學(xué)確診為前列腺癌者；②臨床分期為局限性前列腺癌者；

③術(shù)前均已完善MRI檢查者；④愿意接受機器人輔助手術(shù)和術(shù)后隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合RALP指征者；②術(shù)前因尿潴留留置尿管者；③既往存在前列腺手術(shù)史或尿失禁病史者；

④已行新輔助內(nèi)分泌治療或放療者；⑤臨床資料不全者。

1.2 MRI檢查方法及數(shù)據(jù)測量

1.2.1 前列腺尖部形態(tài) 根據(jù)Yu Y D等人[9]的方法，參考術(shù)前前列腺MRI正中矢狀面影像，將尖部形態(tài)分為4型。1型：前列腺尖部與膜部尿道前部和后部均重疊；2型：前列腺尖部只覆蓋膜部尿道前部；3型：前列腺尖部僅與膜部尿道后部重疊；4型：在mpMRI中未觀察到前列腺尖部與膜部尿道重疊。形態(tài)分類由2名影像科醫(yī)師獨立判斷，如結(jié)果不統(tǒng)一則由第3名影像科醫(yī)師判斷（如圖1A）。

1.2.2 前列腺長度、膜部尿道長度及尿道角

依據(jù)日本岡山大學(xué)采用的標(biāo)準(zhǔn)MRI檢測方案，采集T1WI（自旋回波序列）、T2WI（快速自旋回波序列）和彌散加權(quán)成像，在軸位和矢狀位拍攝圖像[10]。矢狀位T2加權(quán)序列測量前列腺長度、從陰莖球部到前列腺尖的膜部尿道長度及膜部尿道角。膜部尿道角定義為恥骨聯(lián)合下方的水平線與膜部尿道延長線相交所形成的角度（如圖1B）。

1.2.3 前列腺尖部深度及比值 通過矢狀位MRI測量前列腺尖部至恥骨上緣水平線的垂直距離為前列腺尖部深度，前列腺尖部深度比即前列腺尖部深度與恥骨高度（恥骨上緣與下緣水平線間的垂直距離）的比值（如圖1C）[11]。

1.2.4 肌肉厚度 在軸向T2加權(quán)序列上測量肛提肌、閉孔內(nèi)肌、肛門括約肌最寬側(cè)厚度。在進入前列腺之前測量膜部尿道，并在軸向序列上測量其最寬位置，并定義為尿道壁厚度（如圖1D）[12]。

1.3 手術(shù)方法 采用達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)行腹膜外入路根治性前列腺切除術(shù)，患者取平臥位。步驟如下：在膀胱前方切開腹膜，鈍性分離膀胱前壁及兩側(cè)壁疏松組織，暴露前列腺腹側(cè)并游離、暴露盆筋膜。切開盆筋膜后切斷雙側(cè)恥骨前列腺韌帶以顯露前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。沿膀胱頸前列腺交界處切開膀胱頸前壁，拔除尿管，腹壁懸吊尿管以抬高前列腺底部，緊貼前列腺打開膀胱頸后壁，使前列腺與膀胱分離。在膀胱直腸陷凹處切開腹膜反折，并從后方分離精囊和輸精管。對于需進行淋巴結(jié)清掃的患者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃；對于術(shù)前評估及術(shù)中探查可保留神經(jīng)血管束的患者，在前列腺側(cè)后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經(jīng)血管束并保留。最后在盡量保留膜部尿道的前提下鈍性分離前列腺尖部的尿道，剪斷尿道并完整切除前列腺。

1.4 術(shù)后尿控功能評價 對患者拔除導(dǎo)尿管后的24～48 h、術(shù)后1周、2周、4周、2個月、3個月的尿控功能恢復(fù)情況進行隨訪。尿控功能評價標(biāo)準(zhǔn)：①尿控為患者全天無漏尿，不需要使用尿墊；尿失禁為患者每日需使用≥1個尿墊。②尿控評分≤7分為尿控功能恢復(fù)的

標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和全距表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比） [n（%）]表示。采用 χ2檢驗篩選影響術(shù)后尿控恢復(fù)的因素。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，在拔除尿管后24～48 h、術(shù)后1周、2周 、4周、2個月、3個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，尿控率逐漸增加（如圖2）。按照尿墊數(shù)量及尿控評分分別對患者年齡、術(shù)前PSA、前列腺體積、病理分期、Gleason評分、手術(shù)切緣、前列腺長度、尖部形態(tài)、膜部尿道長度、膜部尿道角、前列腺尖部深度及深度比、肛提肌、閉孔內(nèi)肌、肛門括約肌、尿道壁厚度進行單因素分析。結(jié)果顯示，以全天不使用尿墊為標(biāo)準(zhǔn)時，拔除尿管后24～48 h，僅尿道壁厚度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036），其余參數(shù)暫未看到統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后1周、2周、4周時，膜部尿道角具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023、0.044、0.001）；在術(shù)后2個月，膜部尿道角（P=0.001）和前列腺尖部形態(tài)（P=0.045）具有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后3個月，僅膜部尿道角具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007），見表2。以尿控評分≤7分為標(biāo)準(zhǔn)時，前列腺尖部深度及深度比在即刻尿控時具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042、0.038），前列腺長度與術(shù)后2周的尿控相關(guān)（P=0.032），尿道壁厚度則與術(shù)后2周～3個月的尿控功能顯著相關(guān)（P=0.005、0.004、0.052、0.022），

見表3。

3 討論

尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，LRP術(shù)后12個月患者尿失禁的發(fā)生率為 4%～31%[3]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。RALP術(shù)式已有保留膀胱頸、保留神經(jīng)、重建尿道前壁和后壁等改進技術(shù)[14-16]，但仍存在一定的尿失禁比例。根治性前列腺切除術(shù)后尿控恢復(fù)的機制較為復(fù)雜，較為確定的影響因素是尿道外括約肌復(fù)合體以及盆底肌肉結(jié)構(gòu)和支撐結(jié)構(gòu)的功能改變[8]，因此近年來術(shù)前解剖學(xué)等影響因素成為術(shù)后尿控功能恢復(fù)的研究熱點。

本研究表明膜部尿道角、尿道壁厚度、前列腺尖部形態(tài)、前列腺長度、前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比是影響RALP后早期尿失禁的因素。既往研究也表明更小的膜部尿道角可能對患者尿控功能的恢復(fù)有所幫助；尿道壁厚度較大的患者尿道橫紋肌肥大，能夠更快地恢復(fù)尿控功能；前列腺長度更長的患者能夠更好保留尿道及周圍結(jié)構(gòu)；前列腺尖部深度及前列腺尖部深度比較高的患者術(shù)后膀胱頸深度更高，其尿控功能恢復(fù)更具優(yōu)勢[17-21]。

本文為回顧性分析，入組病例數(shù)偏少且為單中心研究，后續(xù)將會納入更多的患者進行隨訪。本研究為術(shù)前評估尿失禁提供了參考，有望更充分地利用機器人輔助技術(shù)重建尿控相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，從而提高尿控率，改善根治術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張澤霖負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；張澤霖、朱依萍、張家昊、陳家浩、王小海、韓邦旻均參與該項目具體操作及研究過程的實施；張家昊、陳家浩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；張澤霖負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；王小海、韓邦旻負(fù)責(zé)論文修改；朱依萍、王小海、韓邦旻負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷