骨科住院老年患者衰弱評估工具的范圍綜述

【摘要】 背景 隨著我國人口老齡化加劇，骨科圍術(shù)期老年患者人數(shù)呈逐年遞增趨勢，衰弱在接受骨科手術(shù)的老年患者中越來越常見且日益引起關(guān)注，術(shù)前盡早評估老年人的衰弱狀態(tài)，早期進行干預(yù)，對于改善患者預(yù)后和減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。目的 對骨科住院老年患者使用的衰弱評估工具進行范圍綜述，為骨科住院老年患者衰弱評估工具的選擇提供參考依據(jù)。方法 計算機檢索PubMed、CINAHL、PsycINFO、Scopus、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺共7個數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2006—2021年。由2名研究者獨立篩選文獻并提取文獻的基本特征（第一作者、發(fā)表時間、國家、基本信息、研究工具和結(jié)局指標(biāo)）及涉及的衰弱評估工具基本特點（名稱、研究國家、研究類型、量表維度、量表條目、評估截點值、評估時間等）。結(jié)果 共檢索出1 733篇文獻，最終納入25項研究共12種衰弱評估工具。分析結(jié)果表明，目前評估工具種類繁多，不同的研究使用了不同的衰弱評估工具，F(xiàn)ried's衰弱表型（FP）標(biāo)準(zhǔn)和衰弱指數(shù)（FI）是常用的兩種衰弱評估工具，運用準(zhǔn)確有效的工具進行衰弱的篩查對加強術(shù)前風(fēng)險分層和改善術(shù)后預(yù)后至關(guān)重要，患者自我報告埃德蒙頓衰弱量表（REFS）、簡易衰弱問卷（FRAIL）、PRISMA-7問卷和Groningen衰弱指標(biāo)量表（GFI）不需要使用額外的測量儀器設(shè)備，測量人員也不需要經(jīng)過培訓(xùn)即可完成評估。結(jié)論 骨科住院老年患者選擇衰弱評估工具時需綜合考慮患者特征和臨床環(huán)境資源狀況、工具的性能等因素，但目前仍缺乏衰弱評估的金標(biāo)準(zhǔn)，未來需要更多的研究對現(xiàn)有的量表進行信效度評價或研制開發(fā)適合我國骨科住院老年患者的衰弱評估工具。

【關(guān)鍵詞】 衰弱；老年人；醫(yī)院，骨科；評估工具；范圍綜述

【中圖分類號】 R 364 R 339.34 R 197.3 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0866

【引用本文】 秦蘭芳，郭文熙，王瑞，等. 骨科住院老年患者衰弱評估工具的范圍綜述［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2864-2870. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0866. ［www.chinagp.net］

QIN L F，GUO W X，WANG R，et al. A scoping review of frailty assessment tools for elderly orthopedic inpatients ［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2864-2870.

A Scoping Review of Frailty Assessment Tools for Elderly Orthopedic Inpatients QIN Lanfang1，GUO Wenxi2，WANG Rui3*，LIU Chongbin1*

1.School of Medicine，Huzhou University，Huzhou 313000，China

2.Department of Orthopedics，Shenshan Medical Center，Sun YAT-SEN Memorial Hospital，Sun YAT-SEN University，Shanwei 510120，China

3.Huzhou College，Huzhou 313000，China

*Corresponding authors：WANG Rui，Lecturer；E-mail：02240@zjhu.edu.cn

LIU Chongbin，Associate professor；E-mail：liuchongbin1972@126.com

【Abstract】 Background With the aggravation of population aging in China，the number of elderly perioperative orthopedic patients is increasing，and the growing prevalence of frailty in older patients undergoing orthopedic surgery has attracted increasing attention. Early preoperative assessment and intervention of frailty are of great significance for improving postoperative prognosis and reducing the occurrence of complications in this population. Objective To perform a scoping review of frailty assessment tools for elderly orthopedic inpatients，and to provide a reference for the selection of frailty assessment tools for this group. Methods Seven databases（PubMed，CINAHL，PsycINFO，Scopus，Embase，CNKI and Wanfang Data）were searched for studies on frailty assessment tools for older orthopedic inpatients from 2006 to 2021. Two researchers independently screened the literature and extracted the basic characteristics of the literature（the flint author，publication time，country，basic information，research tools and outcome indicators）and the basic characteristics of involved frailty assessment tools（name，study country，study type，scale dimension，number of items，assessment cut-off value，assessment time，etc.）. Results A total of 1733 studies were retrieved，and 25 of them with 12 frailty assessment tools were included. The analysis showed that there are a variety of assessment tools，and different studies have used different frailty assessment tools. Frailty Phenotype and Frailty Index are the two common tools. The application of accurate and effective tools for frailty screening is crucial to improving preoperative risk stratification and postoperative prognosis. Frailty assessment using the Reported Edmonton Frail Scale，F(xiàn)RAIL Scale，PRISMA-7 Questionnaire or the Groningen Frailty Index can be completed without the use of additional measuring equipment and surveyors with an experience of training. Conclusion The selection of an optimal frailty assessment tool for elderly orthopedic inpatients should be in accordance with patient features，clinical resources and the performance of the tool. However，there is still lack of a gold standard for frailty assessment. Future studies are needed to assess the reliability and validity of existing frailty assessment scales or to develop frailty assessment tools applicable to Chinese older orthopedic inpatients.

【Key words】 Frailty；Aged；Hospitals，osteopathic；Evaluation tool；Scope of review

衰弱是機體功能和健康狀況減退的早期表現(xiàn)，是一種老年綜合征，表現(xiàn)為衰老的機體對疾病抵御能力下降，對不良健康事件的易感性增加［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多患有骨科疾病的老年患者選擇手術(shù)治療，與年輕患者相比，老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯增高［2-3］。研究表明，我國老年骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率高達50.5%［4］，且已成為不良功能預(yù)后的有力預(yù)測指標(biāo)［5-7］。因此對骨科住院老年患者進行早期衰弱程度的篩查與評估，不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)高危人群和提早采取干預(yù)，而且有助于手術(shù)計劃和治療決策的制訂。準(zhǔn)確有效的篩查工具是衰弱評估的關(guān)鍵，檢索國內(nèi)外針對骨科住院老年人衰弱評估的研究發(fā)現(xiàn)不同的研究使用的衰弱評估工具不同，得出的衰弱的發(fā)生率也不同，因此有必要為骨科住院老年人找到適宜的衰弱評估工具，以便早期識別，提早干預(yù)，預(yù)防住院不良結(jié)局的發(fā)生。本范圍綜述旨在分析國內(nèi)外研究中骨科住院老年患者人群中使用的衰弱評估工具，了解骨科住院老年患者衰弱評估工具的研究現(xiàn)狀，提出目前存在的問題，明確未來的研究方向，以期為骨科住院老年患者衰弱評估工具的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究問題 本研究以ARKSEY等［8］研究框架為指導(dǎo)，具體問題包括：（1）目前在骨科住院老年患者中使用了哪些衰弱評估工具？（2）在骨科住院老年患者中，哪些衰弱評估工具是可靠和適用的？

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、CINAHL、PsycINFO、Scopus、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺共7個數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2006—2021年（首次在手術(shù)人群中使用衰弱作為主題詞開始于2006年）。英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞相結(jié)合進行檢索，以“frailty”“orthopaedic”“instrument/measurement/scale/indicator”“older adults”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索中文文獻，中文檢索式為（“衰弱”AND“評估”O(jiān)R“篩查”O(jiān)R“測量”AND“骨科”）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文章對衰弱有明確的定義，涉及相關(guān)衰弱評估工具。（2）衰弱的測量是住院期間醫(yī)護人員對患者進行或者患者自我報告的結(jié)果。（3）環(huán)境為醫(yī)院骨科環(huán)境。（4）研究對象為老年人（≥65歲）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）僅提到了患者的衰弱，但沒有測量衰弱。（2）未正式發(fā)表或未經(jīng)同行評審的文章，如會議記錄、預(yù)印本、政策以及灰色文獻。（3）重復(fù)發(fā)表的文獻。（4）無法獲取全文的文獻。（5）國外文章非英文語言發(fā)表。

1.5 文獻的篩選與資料提取 將檢索到的文獻題錄導(dǎo)入EndNote X9去重，由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文章的標(biāo)題和摘要進行初篩，再閱讀全文進行二次篩選，過程中如遇任何問題尋求第3人幫助，并經(jīng)討論后決定文章的納入或排除。由2名研究者對最終納入的文獻進行數(shù)據(jù)信息提取，提取的數(shù)據(jù)包括：文中涉及衰弱評估工具、研究人群、結(jié)局指標(biāo)、研究地域、研究設(shè)計類型、量表維度、量表條目、評估衰弱工具測量性能相關(guān)指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到1 733篇文章，閱讀摘要和文獻去重后，納入262篇文獻進行審查，對全文進行閱讀篩選后，最終納入25篇［9-33］，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 共納入25篇文獻［9-33］，發(fā)表時間為2016—2021年，發(fā)表國家為美國［11-12，14-15，17，19，23，26-29，31-32］（n=13）、加拿大［13，16，24］（n=3）、中國［10，30］（n=2）、英國［9］（n=1）、澳大利亞［18］（n=1）、韓國［20］（n=1）、德國［21］（n=1）、日本［22］（n=1）、新加坡［25］（n=1）、荷蘭［33］（n=1），其中回顧性研究12篇［11-12，14-15，17-18，21-22，27-29，32］，觀察性研究13篇［9-10，13，16，19-20，23-26，30-31，33］。最終確定了12種衰弱評估工具：埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）［9-10］、改良衰弱指數(shù)（Modified Frailty Index，mFI）［11-18］、Fried's衰弱表型（Fried's Phenotype Criteria，F(xiàn)P）標(biāo)準(zhǔn)［19-21］、衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）［19-23］、 改良Fried指數(shù)（Modified Fried Index，改良Fried Index）［24］、改良衰弱表型標(biāo)準(zhǔn)（Modified Fried's Criteria，MFC）［25］、患者自我報告埃德蒙頓衰弱量表（Reported Edmonton Frail Scale，REFS）［26］、改良后5個條目的衰弱指數(shù)（5-Items modified Frailty Index，5-Items FI）［26-29］、臨床衰弱量表（Clinical Frailty scale，CFS）［24］、簡易衰弱問卷（FRAIL）［30-32］、PRISMA-7問卷［9］、格列寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty，GFI）［9，33］。12篇文獻［9-17，22-23，33］衰弱評估工具評估的結(jié)果為衰弱和無衰弱，6篇文獻［19-21，30-32］衰弱評估工具評估的結(jié)果為衰弱前期、衰弱和無衰弱，7篇文獻［18，24-29］沒有提及衰弱評估工具評估的結(jié)果。10篇文獻［11-12，14-15，17，23，25，28，30，33 ］患者患有膝關(guān)節(jié)和/或髖關(guān)節(jié)疾病，17篇文獻［10-11，13-16，18，21-27，29-30，32］的結(jié)局指標(biāo)為各種術(shù)后并發(fā)癥，3篇文獻［13、17，33］的結(jié)局指標(biāo)為30 d死亡率，其余納入文獻的基本信息、衰弱評估工具和結(jié)局指標(biāo)見表1。

2.3 納入文獻中衰弱評估工具的特征

2.3.1 衰弱評估工具基本特征 研究地域方面，美國開展的衰弱評估工具研究為5種（mFI、FP標(biāo)準(zhǔn)、FI、5-Items FI、FRAIL），英國（EFS、PRISMA-7問卷、GFI）、加拿大（mFI、改良Fried Index、CFS）開展的衰弱評估工具研究為3種，中國（EFS、FRAIL）、新加坡（MFC、REFS）開展的衰弱評估工具研究為2種，澳大利亞（mFI）、韓國（FP標(biāo)準(zhǔn)）、日本（mFI）和荷蘭（GFI）開展的衰弱評估工具研究為1種；研究類型方面，4種衰弱評估工具為回顧性研究，8種衰弱評估工具為觀察性研究；量表維度評估由4個到11個方面不等，涵蓋了老年人的認知功能、體力活動、社會支持、情緒狀況等方面；量表條目數(shù)為5～51種，見表2。

2.3.2 衰弱評估條件和要求 3種衰弱評估工具評估時需要特殊的儀器設(shè)備，其中FP標(biāo)準(zhǔn)、改良Fried Index和MFC評估時需要使用握力計；8種衰弱評估工具需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或者由專業(yè)的臨床醫(yī)護人員開展，其中FP標(biāo)準(zhǔn)和FI需要專業(yè)人員進行結(jié)果計算，mFI、FI和5-Items FI評估時需要額外從病歷中獲得相關(guān)信息。相比之下，只有4種評估工具（REFS、FRAIL、PRISMA-7問卷和GFI）不需要借助專門的儀器設(shè)備和專業(yè)要求限制即可完成評估。

2.3.3 衰弱評估時機和完成測量所需時間 12種衰弱評估工具中，僅采用FRAIL評估衰弱的文獻未報告衰弱評估的時機［30-32］，采用其余衰弱評估工具的文獻均在入院前對患者進行衰弱評估［9-29，33］。4篇文獻［9，23-25］報告了完成衰弱測量所花費的時間，完成時間為lt;1～10 min，其中FI的完成時間最多（lt;10 min），CFS量表完成時間最少（lt;1 min）。

2.3.4 評估工具的測量性能 4篇文獻分別報道了EFS［9-10］、FP標(biāo)準(zhǔn)［19］、REFS［25］的內(nèi)容效度，5篇文獻分別報道了FI［19-23］、REFS［25］、GFI［9，23］的內(nèi)容信度；11種衰弱評估工具進行了校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗，其中mFI、FP標(biāo)準(zhǔn)使用了美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）等級和/或Charlson共病指數(shù)（CCI）等指標(biāo)進行了有效性驗證［12，15-16，20，26］；僅REFS進行了結(jié)構(gòu)效度檢驗；在COOPER等［19］的研究中對FP標(biāo)準(zhǔn)和FI進行了可靠性分析，結(jié)果顯示FP標(biāo)準(zhǔn)和FI之間存在中度一致性〔K=0.42，95%CI（0.36，0.49）〕；量表反應(yīng)度方面，4篇文獻分別顯示mFI［12，17］、改良Fried Index［24］和CFS［24］的反應(yīng)度為中等，1篇文獻提示FI在骨科老年患者中對大多數(shù)不良預(yù)后有較高的預(yù)測能力［12］；7種衰弱評估工具進行了跨文化驗證，其余衰弱評估工具的特征見表2。

3 討論

3.1 選擇衰弱評估工具時需綜合考慮患者特征、環(huán)境資源狀況、評估時間等因素 目前有多種測量方法用于篩查和診斷衰弱，在骨科老年人群中，由于肌肉骨骼的損傷/疼痛導(dǎo)致身體功能的限制，并不是所有的衰弱評估工具適合這類人群。范圍綜述的結(jié)果表明，與骨科住院老年患者較相關(guān)且被推薦的衰弱評估工具是：CFS、EFS、FP標(biāo)準(zhǔn)、FRAIL、GFI和mFI；另外選擇評估工具時需考慮是否需要額外的儀器設(shè)備、是否需要專業(yè)人員測量、評估時間長短等因素。例如在資源有限的醫(yī)院，應(yīng)考慮評估工具的成本因素，在臨床工作繁忙和人員配備有限的條件下，需要其他額外信息和設(shè)備儀器輔助的復(fù)雜評估工具很難納入臨床實踐。FP標(biāo)準(zhǔn)、改良Fried Index和MFC評估衰弱時需要對握力進行客觀測量，費時費力，另外骨科住院老年患者大多可能存在肢體功能障礙，開展衰弱評估較為困難，而FP標(biāo)準(zhǔn)和FI需要專業(yè)的人員進行評估或復(fù)雜的結(jié)果計算，不易推廣；僅用患者自我報告即可完成的衰弱評估雖然簡單易行，但同時也可因主觀性過強造成測量結(jié)果的偏差。相比之下，REFS、FRAIL、PRISMA-7問卷和GFI不需要特定儀器設(shè)備和人員培訓(xùn)即可完成評估，可能是骨科住院老年患者較實用的衰弱評估工具。

此外，衰弱評估工具的評估時間和測量性能也是影響骨科住院老年患者衰弱評估質(zhì)量的重要因素。文中納入的衰弱評估工具完成的時間范圍lt;1～10 min，各工具評估時間的差異可能受到條目數(shù)量、評估者臨床經(jīng)驗、老年患者肌肉骨骼疾病限制程度和疾病復(fù)雜性等因素的影響。衰弱評估工具的測量性能對于準(zhǔn)確測量患者的衰弱具有重要意義，本研究納入的文獻中僅對REFS進行了內(nèi)容效度、內(nèi)容信度、結(jié)構(gòu)效度、可靠性分析、量表反應(yīng)度的檢驗和跨文化驗證，其余衰弱篩查工具在骨科住院老年患者人群中的測量性能仍有待進一步驗證。因此，目前仍然沒有足夠的證據(jù)說明哪種工具是骨科住院老年患者的最佳衰弱評估工具。

3.2 衰弱評估工具種類多種多樣，亟待開發(fā)適合我國骨科住院老年患者衰弱評估工具 本研究通過范圍綜述確定并評估了骨科住院老年人使用的12種衰弱評估工具，這些不同的衰弱評估工具有著不同的概念背景、不同的維度和條目。其中FI和FP標(biāo)準(zhǔn)是使用較多的兩種衰弱評估工具。在這些研究中，無論使用哪種衰弱評估工具測量衰弱，其結(jié)局指標(biāo)均與術(shù)后不良健康結(jié)局（再手術(shù)、再入院死亡率等）密切相關(guān)。本研究納入的文獻發(fā)現(xiàn)，在臨床骨科老年人群中，由于其受到身體功能差、肌肉損傷/無力、疼痛等因素的影響，易導(dǎo)致活動受限，因此研究者為了更好地測量骨科老年患者的衰弱狀況，對量表的截點值和條目進行了調(diào)整與修改，如在FP標(biāo)準(zhǔn)和FI基礎(chǔ)上修改的FP標(biāo)準(zhǔn)、改良Fried Index、mFI和5-Item FI。既往研究指出在當(dāng)前的臨床環(huán)境中有多種FP標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用［34-35］，這同樣表明在骨科環(huán)境中骨骼肌肉的損傷或患者的臨床癥狀均可能影響衰弱評估的準(zhǔn)確性［36-37］，現(xiàn)有的衰弱評估工具仍不能準(zhǔn)確地衡量骨科住院老年患者的衰弱。此外，我國開展的骨科住院老年患者衰弱評估工具研究相較于發(fā)達國家仍較少，因此，未來亟需設(shè)計更多的研究來開發(fā)更適合我國骨科住院老年患者的衰弱評估工具。

4 小結(jié)

目前在骨科住院老年患者中使用的衰弱評估工具為臨床衰弱的干預(yù)提供了思路，同樣啟示臨床選擇衰弱評估工具需綜合考慮使用的環(huán)境資源狀況、測量要求等因素。雖然目前臨床衰弱篩查工具種類繁多，但是仍然沒有衰弱評估的金標(biāo)準(zhǔn)，基于不同衰弱模型建立的評估工具并沒有對其進行全面的信效度評價，仍然需要在骨科老年人群中驗證其信效度；此外，本研究只對骨科住院患者的衰弱風(fēng)險評估工具進行范圍綜述，未來研究應(yīng)驗證這些不同衰弱評估工具在中國骨科住院老年患者中的臨床適用性和可行性。我國衰弱研究較國外起步晚，今后可借鑒國外相關(guān)研究及經(jīng)驗，結(jié)合我國實際醫(yī)療環(huán)境，研制開發(fā)或者尋找出適宜我國骨科住院老年患者的衰弱評估工具，同時也可納入衰弱的生物標(biāo)志物來開展更多研究以便更準(zhǔn)確地評估衰弱，從而改善我國老年人生命質(zhì)量，減少再入院、死亡、殘疾等不良結(jié)局事件的發(fā)生。

作者貢獻：秦蘭芳負責(zé)文獻數(shù)據(jù)檢索和論文撰寫；郭文熙負責(zé)數(shù)據(jù)檢索和文獻整理；王瑞、劉重斌負責(zé)文章編輯、修改、審查，對論文負責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-11；修回日期：2023-02-09）

（本文編輯：王世越）