健康焦慮及其網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)的研究進(jìn)展

【摘要】 隨著信息傳播手段的發(fā)展，健康焦慮（HA）患者數(shù)量顯著增加，給個人和社會帶來了不良后果和沉重負(fù)擔(dān)。近年HA相關(guān)臨床診斷的演變和范圍界定存在不一致，但認(rèn)知行為干預(yù)是公認(rèn)的有效手段。本文總結(jié)了HA的臨床診斷、篩查工具、相關(guān)因素和網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)，并指出HA的概念和測量工具有待統(tǒng)一，其目前的難點是干預(yù)臨界點的界定及制訂適合初級或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的心理干預(yù)措施。此外，線上形式的HA認(rèn)知行為干預(yù)經(jīng)濟(jì)便捷且與線下認(rèn)知行為干預(yù)同樣有效，值得進(jìn)一步開發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 焦慮；疑病癥；認(rèn)知行為療法；健康焦慮；疾病焦慮障礙；認(rèn)知行為干預(yù)；網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)；綜述；新進(jìn)展

【中圖分類號】 R 749.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0482

【引用本文】 張心怡，許木子，鄭艷，等. 健康焦慮及其網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)的研究進(jìn)展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2936-2942. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0482. ［www.chinagp.net］

ZHANG X Y，XU M Z，ZHENG Y，et al. Advances in health anxiety and its online cognitive-behavioral interventions［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2936-2942.

Advances in Health Anxiety and Its Online Cognitive-behavioral Interventions ZHANG Xinyi1，2，XU Muzi1，2，ZHENG Yan1，2，ZHAO Yue2，3*

1.Department of Obstetrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

2.Department of Nursing，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

3.Department of Pediatrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

*Corresponding author：ZHAO Yue，Senior nurse；E-mail：zhaoyue729@163.com

【Abstract】 The development of information dissemination is associated with significantly increased risk of health anxiety（HA），imposing a heavy burden on individuals and society. Although there are inconsistencies between the evolution and revisions in clinical diagnosis of HA，cognitive-behavioral interventions have been recognized as effective treatments for HA. We reviewed the clinical diagnoses，measurement tools，associated factors and online cognitive-behavioral interventions of HA，then proposed that the concepts and measurement tools of HA need to be further standardized. Main difficulties are the determination of the threshold for intervention and the development of psychological interventions suitable for general practices. Online and face-to-face cognitive-behavioral interventions for HA have similar effects，but the former is more inexpensive and convenient，which deserve to be studied further.

【Key words】 Anxiety；Hypochondriasis；Cognitive behavioral therapy；Health anxiety；Illness anxiety disorder；Cognitive-behavioral intervention；Online cognitive-behavioral intervention；Review；Recent developments

隨著醫(yī)療及信息傳播手段的發(fā)展，人們能夠獲取的健康信息呈現(xiàn)暴發(fā)式增加。這在滿足人們健康自我監(jiān)測需求的同時，也造成了健康焦慮（HA）的發(fā)生和加劇。HA是指個體對當(dāng)前或未來健康狀況的過度擔(dān)憂和恐懼［1］。據(jù)調(diào)查，HA在初級保健和門診患者中的發(fā)生率分別高達(dá)10%和20%，且在過去幾年中成倍增長［2-3］。

持續(xù)存在的HA會導(dǎo)致個體出現(xiàn)心理痛苦、軀體疾病、功能喪失甚至縮短壽命，也會因為HA患者頻繁使用醫(yī)療服務(wù)，對衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成較大負(fù)擔(dān)［4］。研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)是有循證依據(jù)支持的HA跨診斷心理治療方法［5-8］。本文主要介紹了HA的臨床診斷、篩查工具、相關(guān)因素以及網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)的最新理解和研究進(jìn)展，以期為研究人員和臨床工作者提供參考。

1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2022年7月，中文檢索詞包括“健康焦慮、疑病癥、疾病焦慮障礙”，英文檢索詞包括“health anxiety、hypochondriasis、illness anxiety disorder”。納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及HA的評估診斷、篩查、相關(guān)因素及非藥物治療的臨床研究、述評、綜述、Meta分析、個案報道。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；其他文獻(xiàn)類型如會議摘要、評論、回信等；重復(fù)發(fā)表、無法獲得全文以及質(zhì)量差的文獻(xiàn)。主要納入近10年的文獻(xiàn)，對與本文主題密切相關(guān)的經(jīng)典文獻(xiàn)，發(fā)表時間適當(dāng)予以放寬，必要時檢閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

2 HA相關(guān)診斷

2.1 HA與疑病癥 在過去一段時間，HA與疑病癥在概念術(shù)語上存在爭議，嚴(yán)重HA和疑病癥常在研究中替換使用［9］。疑病癥是患者相信或擔(dān)心自己患有并非實際存在的嚴(yán)重疾病的情況，會導(dǎo)致其高度焦慮和反復(fù)尋求醫(yī)療幫助，在《國際疾病分類》（ICD）和《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM）診斷系統(tǒng)中被歸類為軀體形式障礙［10-11］。學(xué)界對于二者關(guān)系存在不同的觀點：一種觀點將疑病癥作為HA的嚴(yán)重極端形式，認(rèn)為二者屬于同一種疾?。?2］；也有學(xué)者認(rèn)為，除了程度不同，疑病癥的核心特征包含疾病恐懼和疾病信念兩個維度，而HA則可不包括疾病信念［13-14］。在最近的觀點中，HA屬于焦慮癥，是與疑病癥有重疊但不是確切同義詞的病癥，可以認(rèn)為HA是疑病癥的一種焦慮形式［9，15］。

2.2 HA相關(guān)診斷的演變過程 2012年RACHAMAN［1］首次提出健康焦慮障礙（HAD）這一概念，認(rèn)為其應(yīng)被視為一種獨立的焦慮障礙，但目前尚未建立明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗提出了HAD的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在未來供臨床醫(yī)師驗證［16］。在國際通用診斷體系中，長久以來與之相關(guān)程度最大的診斷是疑病癥。自《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-Ⅴ）更新后，疑病癥診斷被取消并以2個新診斷取代：軀體癥狀障礙（SSD）和疾病焦慮障礙（IAD）［17］。這2種疾病的共同特征是對健康過度關(guān)注，但在軀體癥狀方面有所不同。其中SSD患者因軀體癥狀感到顯著痛苦或?qū)е鹿δ軗p害，而IAD沒有或僅有輕微軀體癥狀。DSM-Ⅴ推出后，IAD被作為疑病癥的新名稱，學(xué)者認(rèn)為其是目前與HA概念最為接近的診斷［15］。然而值得注意的是，DSM-V中SSD和IAD的診斷與《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中疑病癥診斷之間的關(guān)系是復(fù)雜的。首先，疑病癥與2條新診斷并非完全對等替代，比如SSD和IAD的標(biāo)準(zhǔn)均不要求患者的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無法解釋，只要患者對其反應(yīng)過度不相稱就可以得到診斷。這是由于人們意識到許多對健康高度焦慮的人均患有軀體疾病，軀體疾病的發(fā)作或存在可能是HA的觸發(fā)因素。其次，據(jù)估計大多數(shù)符合DSM-Ⅳ疑病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者在DSM-Ⅴ中會被診斷為SSD而不是IAD，比例約為3∶1［14］，這則與IAD作為疑病癥和HA的近似同義詞的期望相矛盾。

現(xiàn)有研究通常將DSM/ICD中的疑病癥或IAD作為HA的正式診斷，但也會納入部分SSD患者以便與既往研究進(jìn)行比較［5-6］。由于相關(guān)診斷的模糊性和修改前后的復(fù)雜性，用以定義HA的臨床診斷涵蓋人群在跨越數(shù)年的研究間有較大差異，缺乏清晰一致的概念和衡量標(biāo)準(zhǔn)可能會導(dǎo)致不同或相互矛盾的解釋，研究者在進(jìn)行探討時需謹(jǐn)慎比較。

2.3 HA的輔助診斷方法 考慮到HA是涵蓋不同嚴(yán)重程度的連續(xù)疾病譜以及擴(kuò)大關(guān)注范圍的益處，也有研究把低于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病相關(guān)擔(dān)憂作為“亞臨床HA”納入其中［6］。在疑病癥的5條診斷標(biāo)準(zhǔn)中，標(biāo)準(zhǔn)B“盡管經(jīng)過醫(yī)學(xué)評估和保證，但對疾病的恐懼和關(guān)注仍持續(xù)存在”很少有人滿足而導(dǎo)致排除了大量患者，因此還有一種刪除了此條標(biāo)準(zhǔn)的“簡化”疑病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［18］。有研究指出ICD和DSM只能捕捉到少部分存在心理問題的患者，建議聯(lián)合使用心身研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（DCPR）以提高對初級保健患者心理社會功能的預(yù)測效能［19］。DCPR中對HA給出的描述為：對疾病的擔(dān)心/對疼痛的關(guān)注/軀體感覺的先占觀念持續(xù)時間不超過6個月（標(biāo)準(zhǔn)A），經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熌軌蚓徑獾欢螘r間后會重新出現(xiàn)（標(biāo)準(zhǔn)B），擔(dān)憂和恐懼不是繼發(fā)于情緒或焦慮障礙（標(biāo)準(zhǔn)C）［20］。此外，有一些用于臨床快速評估的訪談被開發(fā)出來，如FINK等［21］基于經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)對疾病的反芻加上5個癥狀中的至少1個，可以快速有效篩查有嚴(yán)重HA的患者［22］。除以上醫(yī)師進(jìn)行的訪談評估外，較多研究使用經(jīng)過驗證的自評量表，當(dāng)個體測量結(jié)果高于某分?jǐn)?shù)時則認(rèn)為其具有HA［6，23］

3 HA的篩查工具

目前，國外關(guān)于篩查HA普遍使用的量表包括以下4個：（1）懷特利指數(shù)（WI），由PILOWSKY［24］于1967年編制，共14個條目，包含疾病信念、軀體先占觀念和疾病恐懼3個維度，是國際上第一個用來篩選HA的量表。此后又有諸多WI的變體被開發(fā)和測試，并顯示出不穩(wěn)定的因子結(jié)構(gòu)。一項綜述指出，雙因子6條目的WI-6在英語使用者中顯示出最佳的擬合效果，該量表也是當(dāng)下使用最多的WI版本之一［25-26］。盡管WI用于篩查HA的穩(wěn)定性和與其他軀體形式障礙的區(qū)分度有限，其各個版本仍然被繼續(xù)廣泛使用，特別是利于將近期與早期治療研究結(jié)果進(jìn)行比較。（2）疾病態(tài)度量表（IAS），由KELLNER等［27］在PILOWSKY［24］的研究基礎(chǔ)上于1987年編制，共29個條目，包含擔(dān)心疾病、關(guān)注疼痛、健康習(xí)慣、疑病信念、死亡恐懼、疾病恐懼、軀體先占觀念、治療經(jīng)歷、癥狀影響9個維度，旨在全面評估與疑病癥相關(guān)并可能導(dǎo)致異常疾病行為的精神病理學(xué)。盡管IAS的部分條目與疑病癥無關(guān)，但疑病信念和疾病恐懼2個分量表對疑病癥更具特異性，完整量表也在后來的測試中展現(xiàn)出良好的效果［28］。（3）健康焦慮量表（HAI），由SALKOVSKIS等［29］于1989年基于HA的認(rèn)知模型編制，包含疾病信念、對疾病的感知脆弱、對疾病的恐懼和擔(dān)憂、對軀體感覺的專注、對軀體感覺的心理反應(yīng)、軀體感覺后的行動、回避和尋求保證、對死亡的擔(dān)憂、自我和他人對HA的態(tài)度9個方面；最初的完整版有主量表47條和負(fù)面結(jié)果分量表17條共64個條目，后原作者又在2002年發(fā)表了適于臨床使用的簡短版健康焦慮量表（SHAI），包含主量表14條和負(fù)面結(jié)果分量表4條，共18個條目。此量表可以將沒有夸大健康問題的軀體疾病患者與過度焦慮的人區(qū)分開來，因此特別適用于醫(yī)療環(huán)境。（4）健康焦慮問卷（HAQ），由LUCOCK等［30］于1996年基于HA的認(rèn)知模型開發(fā)，共21個條目，包括擔(dān)心和健康的關(guān)注、對疾病和死亡的恐懼、尋求保證的行為和癥狀對人生活的干擾程度4個維度，旨在反映HA的嚴(yán)重程度，并識別對常規(guī)治療檢查無效的潛在持續(xù)HA個體。國內(nèi)用于測量HA的工具主要是對國外量表進(jìn)行漢化后使用，如懷特利指數(shù)中文版（WI-CV）［31］，8條目新版懷特利指數(shù)（WI-8）［32］，疾病態(tài)度量表中文版（IAS-CV）［33］。

目前得到認(rèn)可的HA篩查工具有多個，在使用時仍存在一些問題。首先，以上篩查工具也被用于測量與HA或疑病癥高度重疊但并不相同的患者，如其他軀體形式障礙，這造成了人群的混雜［33］。其次是使用了不同的工具以及同一工具的界值定義不一致。有研究確定了HAI、IAS和WI用于篩選出類似DSM-IV中疑病癥患者的最佳界值分別為67、47和5［34］，但目前研究中，實際在確定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時使用了不同的標(biāo)準(zhǔn)。以上問題一定程度上阻礙了各研究間的比較，有必要對HA的界定進(jìn)一步統(tǒng)一。

4 HA的相關(guān)因素

4.1 合并疾病因素 與最初將HA等同于疑病癥的概念不同，現(xiàn)在的研究觀點認(rèn)為，無論是否存在明確的軀體疾病還是對不存在的疾病的疑病妄想，只要有與疾病程度不匹配的過度焦慮則可認(rèn)定為存在HA。其實，在患有某些慢性疾病的情況下，個體存在中高水平的HA非常普遍［35］。由于疾病的持續(xù)性和不可預(yù)測性，患者經(jīng)常會對病情復(fù)發(fā)或惡化感到焦慮和擔(dān)心，例如對癌癥復(fù)發(fā)/進(jìn)展的恐懼、對低血糖癥的恐懼、心臟病發(fā)作焦慮等。另一方面，HA與其他精神疾病患者有部分共同的人群易感特征和信念，且長期存在的HA會導(dǎo)向一般性或更加嚴(yán)重的精神疾病，心理問題的軀體反應(yīng)又會反過來刺激疾病感知，故HA與其他精神疾病可存在高度重疊［16］。

4.2 個體心理因素 有研究者發(fā)現(xiàn)一些心理特性在HA的發(fā)生中起重要作用。已證實述情障礙與HA之間存在強(qiáng)正相關(guān)，功能失調(diào)性信念和元認(rèn)知在其中起到中介作用，無法很好識別和表達(dá)負(fù)性情緒的個體更容易激發(fā)對軀體表現(xiàn)的不良認(rèn)知，從而導(dǎo)致HA［36-37］。無法容忍不確定性（IU）是HA和搜尋就醫(yī)行為循環(huán)鏈條的重要因素，高水平IU的個體更傾向把模糊信號解釋為負(fù)面的，而HA患者IU程度更低［38］。此外，心理靈活性（PF）下降會阻礙HA升高者對刺激做出有效的行為反應(yīng)；相反，PF升高能對HA患者起到保護(hù)作用并減弱HA對其心理健康結(jié)局的進(jìn)一步不利影響［39-40］。

4.3 社會文化因素 在當(dāng)代發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，已經(jīng)證實網(wǎng)絡(luò)搜索與社交媒體的使用與HA存在高度相關(guān)性。HA水平越高的人群在線搜索頻率越高、時長越長，然而由于信息的矛盾性、片面性、滯后性等，搜索行為常不能幫助他們澄清健康信息，反而使其陷入更大的糾結(jié)或是放大對其不利的信息，從而陷入惡性循環(huán)，發(fā)生“網(wǎng)絡(luò)疑病癥”［38，41］。有研究指出，一些當(dāng)代醫(yī)學(xué)廣告不當(dāng)?shù)男揶o敘事和話語建構(gòu)，也參與制造了HA危機(jī)，并造成過度醫(yī)療等不良社會影響［42］。近期研究還指出了HA發(fā)展過程中的家庭風(fēng)險因素和心理障礙的代際傳遞問題，患有嚴(yán)重HA的母親會報告孩子更多的心身癥狀并更多次帶孩子就醫(yī)，但照顧者患有HA對兒童自我健康認(rèn)知及其成年后HA的影響強(qiáng)度尚需進(jìn)一步調(diào)查［43］。對特定職業(yè)人群的調(diào)查顯示，HA在醫(yī)務(wù)人員中很常見，可能原因是生物節(jié)律紊亂、壓力大以及將自身癥狀和危險因素與教科書對應(yīng)［44］。

5 HA網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)的研究現(xiàn)狀

5.1 認(rèn)知行為干預(yù)在HA中的應(yīng)用

5.1.1 認(rèn)知行為干預(yù)分類 廣義的認(rèn)知行為干預(yù)包括認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知行為療法（CBT）、行為壓力管理等在內(nèi)的多種心理療法。迄今為止，認(rèn)知行為干預(yù)的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，分別是：（1）基于條件反射和新行為原則，直接關(guān)注問題行為和情緒的傳統(tǒng)行為治療；（2）強(qiáng)調(diào)以認(rèn)知改變?yōu)橹匦?，進(jìn)而消除不良情緒和行為的傳統(tǒng)CBT；（3）近20年開始興起的語境主義導(dǎo)向的認(rèn)知行為干預(yù)“第三浪潮”，其中典型的療法包括正念療法、接納承諾療法（ACT）、辨證行為療法（DBT）、慈悲聚焦療法（CFT）等。

5.1.2 認(rèn)知行為干預(yù)對HA的臨床療效 認(rèn)知行為干預(yù)的研究結(jié)果令人鼓舞，多項系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效的HA干預(yù)方法，對HA繼發(fā)的抑郁和焦慮也有一定緩解作用［5-8］。早在2007年COCHRANE系統(tǒng)綜述便顯示與常規(guī)治療、等候名單、藥物治療和其他心理治療相比，認(rèn)知行為干預(yù)有更好的即刻和長期效果［8］。2017年COOPER等［6］納入了疑病癥和亞臨床HA的研究也得出類似的結(jié)論，且是否正式診斷以及是否伴合并癥均不影響效果。2019年的系統(tǒng)評價首次涉及了互聯(lián)網(wǎng)認(rèn)知行為干預(yù)用于HA的臨床療效和成本效益分析顯示，互聯(lián)網(wǎng)傳遞的認(rèn)知行為干預(yù)對有效改善HA心理狀況具有很大的潛力［5］。

5.1.3 HA認(rèn)知行為干預(yù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價 一項系統(tǒng)評價匯總了6項隨機(jī)對照試驗報告的HA認(rèn)知行為干預(yù)的成本效果和成本效用結(jié)果顯示，與不治療或其他治療相比，面對面、視頻指導(dǎo)或無治療師指導(dǎo)的線上干預(yù)均具有成本效益，能夠在相對較低或沒有凈成本的情況下大幅降低HA［5］。然而，治療對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響有限，可能是由于目前廣泛用于評估生活質(zhì)量和功能殘疾的標(biāo)準(zhǔn)在焦慮癥中受到的影響不大。6項研究中有4項納入標(biāo)準(zhǔn)為疑病癥/SSD/IAD患者，2項根據(jù)SHAI得分≥18分或20分納入。因此基于目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價，支持對HA相關(guān)診斷患者開展認(rèn)知行為干預(yù)，并擴(kuò)大干預(yù)范圍至未達(dá)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，很可能對整個社會和醫(yī)療系統(tǒng)帶來益處。不過6項研究部分來自同一團(tuán)隊，故需要在更多地區(qū)進(jìn)行更多的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究以得出確切結(jié)論。值得注意的是，遠(yuǎn)程和無指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)均能帶來社會凈儲蓄，提示了線上干預(yù)的良好前景。

5.2 基于網(wǎng)絡(luò)的HA認(rèn)知行為干預(yù)

5.2.1 CBT CBT強(qiáng)調(diào)以認(rèn)知改變?yōu)橹匦?，進(jìn)而消除不良情緒和行為。根據(jù)認(rèn)知行為模型，HA是通過對威脅健康信息的偏頗處理和不良反應(yīng)而形成和維持的，具體包括注意力、記憶和解釋偏差、對軀體感覺的不準(zhǔn)確和先占觀念、消極性偏倚、情緒失調(diào)和行為回避等［45］。2018年NEWBY等［46］將86例依據(jù)DSM-Ⅴ診斷為IAD或SSD的患者隨機(jī)分配到干預(yù)組（n=45）和對照組（n=41），干預(yù)組結(jié)合了暴露行為療法和針對HA的關(guān)鍵認(rèn)知教育（如反芻性思維、身體過度緊張、對癥狀和疾病的不良信念），通過網(wǎng)站提供為期12周共6個單元的漫畫式網(wǎng)絡(luò)CBT（iCBT）課程，參與者通過閱讀虛構(gòu)的HA患者插圖故事，學(xué)習(xí)如何使用CBT技能來控制自己的癥狀，課程中還涉及關(guān)于身體感覺的正念練習(xí)，但僅占課程的一小部分，臨床心理醫(yī)生會在干預(yù)初期鼓勵參與者按期完成進(jìn)度，此后則僅在患者要求/心理痛苦量表得分增加/有自殺傾向時與患者聯(lián)系；對照組進(jìn)行心理教育；結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月隨訪時兩組的HA、抑郁、廣泛性焦慮和功能障礙均較基線有顯著改善，但干預(yù)組HA顯著改善的患者比例更大。此研究提供了一種易于被HA患者接受的iCBT干預(yù)方法。

5.2.2 正念療法 正念指對當(dāng)下的身體感覺、感受和思想的覺察能力，正念療法可幫助人們遠(yuǎn)離不健康的信念、思想或情緒，并對這些體驗持好奇和接受的態(tài)度［47］。與CBT不同，正念療法并非直接糾正患者不恰當(dāng)?shù)乃枷?，而是通過改變個體與思想的關(guān)系、降低消極思考的頻率，從而打破高注意力和過度反芻等HA維持的模式［48］。以正念為主要成分的干預(yù)方法有正念減壓療法（MBSR）和正念認(rèn)知療法（MBCT）等。目前未發(fā)現(xiàn)單獨使用線上正念干預(yù)解決HA的研究，僅少量研究對其在癌癥患者復(fù)發(fā)恐懼中的效果進(jìn)行了測試。癌癥復(fù)發(fā)恐懼指癌癥患者擔(dān)心自己的疾病或癥狀可能惡化、進(jìn)展或復(fù)發(fā)，并過度使用醫(yī)療服務(wù)或回避必要的檢查，與HA的結(jié)構(gòu)高度重疊［49］。2018年COMPEN等［50］進(jìn)行了一項多中心研究，將245例有心理困擾的各類癌癥患者隨機(jī)分配到線下MBCT（n=77）、線上MBCT（n=90）或常規(guī)治療（n=78）組，線上MBCT組患者通過網(wǎng)站訪問冥想練習(xí)的介紹和音頻文件，干預(yù)持續(xù)8周，其中包括1 d的靜默練習(xí)，期間患者須每天練習(xí)并填寫日記，治療師每周通過郵件進(jìn)行反饋，用癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（FCRI）［51］進(jìn)行評價，結(jié)果顯示線上和線下MBCT在降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼方面同樣有效。2018年LENGACHER等［52］對13例乳腺癌幸存者實施了基于移動程序的乳腺癌正念減壓計劃，課程為期6周，2 h/周；參與者在收到用戶手冊和操作指南后通過iPad中的iBooks學(xué)習(xí)該課程，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括正式冥想技巧（如坐禪、行禪、身體掃描、瑜伽）的視頻文件和非正式冥想技巧（如將正念融入日常生活活動）的音頻文件。除課程本身，參與者需每天練習(xí)15～45 min，并在iPad上記錄練習(xí)時間。參與者也可以通過實體手冊輔助學(xué)習(xí)以上技巧，項目全程無治療師雙向互動；結(jié)果顯示87%的參與者完成了計劃且干預(yù)后復(fù)發(fā)擔(dān)憂量表（CARS）得分顯著降低。綜上，線上正念療法對癌癥患者的疾病焦慮有較好療效，但在其他人群中尚缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究驗證。

5.2.3 ACT ACT是在正念基礎(chǔ)上發(fā)展出來的第三代行為療法之一，其通過心理僵化來解釋心理困擾。ACT旨在提高PF，限制使用不良的應(yīng)對策略，接納消極和積極的事件，并采取與價值觀一致的有效行動來減輕痛苦思維和癥狀［53］。2021年HOFFMANN等［22］招募了101例嚴(yán)重HA患者，按1∶1的比例隨機(jī)分配至網(wǎng)絡(luò)ACT（iACT）組和對照組，iACT通過專門開發(fā)的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序?qū)嵤椖砍掷m(xù)12周，共7個模塊，每個模塊有10～15頁的文本和圖片，至少1個時長在4～20 min的視頻和音頻；音頻內(nèi)容為練習(xí)指導(dǎo)語，如正念訓(xùn)練，視頻涉及既往患者治療過程中的經(jīng)驗分享；所有模塊結(jié)構(gòu)為前次回顧、主體內(nèi)容、本次總結(jié)、澄清問題和作業(yè)練習(xí)；2次/周的作業(yè)練習(xí)主要是基于正念的音頻練習(xí)和基于價值觀暴露的行為練習(xí)；項目整體為自助式，同時有心理學(xué)專家和學(xué)生提供互動答疑；對照組在同期提供持續(xù)開放的HA話題論壇。結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組1～10個月共6次隨訪的WI-7分?jǐn)?shù)均顯著降低，表明由專業(yè)醫(yī)生督導(dǎo)的iACT干預(yù)對HA具有長期積極影響。

5.2.4 CBT結(jié)合正念干預(yù) HEDMAN團(tuán)隊在過去十余年間開展了多項基于暴露療法的iCBT對HA療效的研究［54-57］。幾項研究的iCBT干預(yù)方案相同，其治療模式強(qiáng)調(diào)回避和安全行為作為HA維持因素的作用。干預(yù)內(nèi)容包括HA過程的認(rèn)知教育、暴露和反應(yīng)預(yù)防的行為試驗和覺察身體感覺的正念練習(xí)。方案類似于引導(dǎo)式在線閱讀療法，共12個模塊，每個模塊包含5～15頁的自學(xué)文本和家庭作業(yè)。干預(yù)時間為12周，鼓勵患者每周完成一個模塊。過程中治療師通過郵件對課程進(jìn)度和家庭作業(yè)進(jìn)行督促，并提供答疑。最初在疑病癥患者中應(yīng)用的結(jié)果顯示，其對HA的改善明顯優(yōu)于網(wǎng)絡(luò)論壇和行為壓力管理對照組［55-56］。DSM-Ⅴ實行后，其研究小組繼續(xù)將相同干預(yù)方案在SSD和IAD患者中進(jìn)行了測試。其中2016年的隨機(jī)對照試驗將132例參與者平均隨機(jī)分配到治療師指導(dǎo)的iCBT、無指導(dǎo)的iCBT、無指導(dǎo)的閱讀療法和等待名單對照［54］，所有干預(yù)組治療方案相同，區(qū)別在于有無治療師指導(dǎo)以及治療是通過互聯(lián)網(wǎng)還是紙質(zhì)自助書籍提供，結(jié)果顯示，治療組HA均顯著改善且效果可維持至6個月隨訪，3種治療方式效果組間無明顯差異。說明自助式iCBT和閱讀療法可作為治療師指導(dǎo)iCBT的簡單有效替代方案。其2020年發(fā)表在JAMA的研究納入了204例符合IAD或SSD診斷的成年患者，按照1∶1比例隨機(jī)分配至治療師通過互聯(lián)網(wǎng)或面對面提供的認(rèn)知行為治療［57］，結(jié)果顯示，兩組治療效果和不良事件無差異，而治療師每周僅需10 min在線治療1位患者，少于面對面的45.6 min。此結(jié)果提示，互聯(lián)網(wǎng)提供的認(rèn)知行為治療并不遜于面對面的治療并且成本很低，在線治療形式有望成為HA的一線干預(yù)。

綜上，HA的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)研究尚處于起步階段，某些在線下顯示有效的干預(yù)技術(shù)尚未在網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行驗證。多數(shù)研究針對的人群為達(dá)到臨床診斷的患者，缺乏對亞臨床HA干預(yù)價值的評價。從已有研究來看，近期HA的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為干預(yù)不僅內(nèi)容與傳統(tǒng)不同，而且傳遞媒介也不同，越來越多地通過移動應(yīng)用程序而不是網(wǎng)站提供，涵蓋了圖文和音視頻等多種形式，增加了便捷性和豐富性。

6 小結(jié)與展望

本文對HA相關(guān)定義的演變過程和篩查工具進(jìn)行細(xì)致敘述，理清相關(guān)概念橫向、縱向的不同與變遷，有助于讀者把不同時期該主題相關(guān)的報道放在一起比較，并在后期開發(fā)和遷移干預(yù)時依據(jù)人群特征針對性調(diào)整；此外，近年來多種心理療法均有線上趨勢，有潛力成為一線的干預(yù)手段。本文對此提供詳實的細(xì)節(jié)供未來的干預(yù)開發(fā)者參考。本文局限性：當(dāng)前HA線上認(rèn)知行為干預(yù)數(shù)量少且方案同質(zhì)性較弱，尚不足以進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析。鑒于此，未來需開展更多高質(zhì)量研究。

綜上所述，HA診斷與現(xiàn)存相關(guān)精神領(lǐng)域診斷有較大重疊，但不完全一致，多數(shù)HA升高者未達(dá)到臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于研究人員，如要將該主題下積累的報道匯總比較或在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上開發(fā)和探討干預(yù)，需考慮到HA在不同時期和研究中人群實質(zhì)的不同。鑒于HA患者更有可能因為明確的軀體疾病或心理問題產(chǎn)生的軀體癥狀就醫(yī)相應(yīng)科室，而非直接就診精神科，因此對于在綜合醫(yī)院或初級保健機(jī)構(gòu)工作的臨床人員，重要的是識別HA的存在并在診療過程中有技巧地處理，避免無效的重復(fù)咨詢和過度檢查［58］，必要時可選用簡單易用的量表輔助篩查。在干預(yù)方面，雖然HA概念劃分尚未明確，但認(rèn)知行為干預(yù)顯示出對各類可能合并HA的患者均有積極作用。在過去的幾十年中，越來越多遠(yuǎn)程提供的心理技術(shù)被應(yīng)用于心理健康和醫(yī)療保健領(lǐng)域；其極低的資源要求和成本允許將干預(yù)范圍擴(kuò)大到未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮者，也適合伴隨軀體疾病有輕度心理困擾，但不愿面對面談?wù)摰娜巳鹤銮榫w疏導(dǎo)使用。但干預(yù)方面仍有許多難點有待進(jìn)一步調(diào)查和解決，如：對于焦慮程度如何算作“過度”缺乏可量化的一致意見，干預(yù)的臨界點在哪里？有哪些適合初級保健或綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員開展的簡單心理干預(yù)？以及有哪些策略對不認(rèn)為自己存在HA且對心理干預(yù)不感興趣的人有幫助。國內(nèi)的HA研究相較國外起步略晚，但近十年來，我國學(xué)者也已經(jīng)展開了一些討論和調(diào)查，豐富了本土數(shù)據(jù)，相對欠缺的是大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查與HA的干預(yù)性研究。未來需要更多的學(xué)者和臨床工作者加入其中，探索適合我國國情的HA解決方案。

作者貢獻(xiàn)：張心怡、許木子負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱與撰寫論文初稿；鄭艷負(fù)責(zé)監(jiān)督與審校；趙越負(fù)責(zé)論文修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-11；修回日期：2022-10-24）

（本文編輯：崔莎）