沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈治療血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病療效及安全性比較研究

【摘要】 背景 擴(kuò)張型心肌病預(yù)后極差，沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈是改善預(yù)后的重要藥物，但擴(kuò)張型心肌病患者血壓常偏低，兩種藥物可能無法同時(shí)使用，目前尚缺乏沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈在血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病中療效及安全性比較的研究。目的 探討沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈在血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病中的療效與安全性。方法 選取2021年3月—2022年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的擴(kuò)張型心肌病患者124例為研究對(duì)象?；颊呔鶠槭状卧\斷為擴(kuò)張型心肌病，服藥前收縮壓（SBP）為95～110 mmHg，在出院前或出院時(shí)處方沙庫巴曲纈沙坦（50 mg/次，2次/d）或達(dá)格列凈片（10 mg/次，1次/d），按照臨床藥物使用情況分為沙庫巴曲纈沙坦組（71例）和達(dá)格列凈組（53例）。在出院后6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪截至2022年11月。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的年齡、性別等一般資料，并記錄患者基線及6個(gè)月隨訪SBP、舒張壓（DBP）、BMI等。收集基線及6個(gè)月隨訪生化指標(biāo)〔N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血鉀〕、心臟功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心房內(nèi)徑（LAD）〕、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）及臨床事件。比較兩組患者治療前后生化指標(biāo)、心臟功能指標(biāo)及臨床事件發(fā)生率。結(jié)果 與治療前相比，治療6個(gè)月后沙庫巴曲纈沙坦組與達(dá)格列凈組患者血鉀、LVEF、6MWT水平均升高（Plt;0.05），且達(dá)格列凈組患者6MWT升幅高于沙庫巴曲纈沙坦組（t=2.444，P=0.016）。與治療前相比，治療6個(gè)月后沙庫巴曲纈沙坦組與達(dá)格列凈組患者SBP、DBP、BMI、NT-proBNP、HbA1c、FBG、LVEDD、LVESD、LAD水平均下降（Plt;0.05）；且沙庫巴曲纈沙坦組SBP（Z=5.217，Plt;0.001）、DBP（t=3.070，P=0.003）、eGFR（Z=2.495，P=0.013）降幅較高，而達(dá)格列凈組BMI（Z=4.410，Plt;0.001）、HbA1c（Z=4.493，Plt;0.001）、FBG（t=4.832，Plt;0.001）、LAD（Z=2.830，P=0.005）降幅較高。兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)均無死亡及低血糖停藥事件發(fā)生，兩組低血壓停藥、高鉀血癥停藥、腎功能不全停藥、泌尿系感染停藥、心力衰竭再住院發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病人群中使用沙庫巴曲纈沙坦及達(dá)格列凈均能有效改善患者心功能，兩種藥物安全性相當(dāng)，使用沙庫巴曲纈沙坦時(shí)更應(yīng)注意低血壓及腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 心肌病，擴(kuò)張型；沙庫巴曲纈沙坦；達(dá)格列凈；血壓偏低；療效；安全性；對(duì)比研究

【中圖分類號(hào)】 R 541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0050

【引用本文】 張勇，蔡翔，寧菲菲，等. 沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈治療血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病中療效及安全性比較研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2912-2917，2929. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0050. ［www.chinagp.net］

ZHANG Y，CAI X，NING F F，et al. Comparative study of the efficacy and safety of sacubitril/valsartan and dapagliflozin in the treatment of dilated cardiomyopathy with low blood pressure［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2912-2917，2929.

Comparative Study of the Efficacy and Safety of Sacubitril/Valsartan and Dapagliflozin in the Treatment of Dilated Cardiomyopathy with Low Blood Pressure ZHANG Yong，CAI Xiang，NING Feifei，LIANG Xiao，GUO Ning*

Department of Cardiovascular Medicine，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China

*Corresponding author：GUO Ning，Chief physician；E-mail：dronguo@163.com

【Abstract】 Background Dilated cardiomyopathy has an extremely poor prognosis，sacubitril/valsartan and dapagliflozin are important drugs to improve the prognosis. However，patients with dilated cardiomyopathy tend to have low blood pressure，which would make it unable to use both drugs at the same time. There is no comparative study of the efficacy and safety of sacubitril/valsartan and dapagliflozin in the treatment of dilated cardiomyopathy with low blood pressure. Objective To investigate the efficacy and safety of sacubitril/valsartan and dapagliflozin in dilated cardiomyopathy patients with low blood pressure. Methods A total of 124 patients with dilated cardiomyopathy admitted to the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from March 2021 to May 2022 were selected as the study subjects. All patients were diagnosed with dilated cardiomyopathy for the first time，and the systolic blood pressure（SBP）was 95-110 mmHg before medication. Patients were prescribed with sacubitril/valsartan（50 mg/time，twice a day） or dapagliflozin tablets（10 mg/time，once a day）before or at discharge and divided into the sacubitril/valsartan group（71 cases）and dapagliflozin group（53 cases）according to clinical drug use. The outpatient follow-up was performed 6 months after discharge until November 2022. General information of the two groups such as age and gender were collected through the hospital electronic medical record system，baseline and 6-month follow-up SBP，diastolic blood pressure（DBP），and BMI of the two groups were recorded. Baseline and 6-month biochemical indicators〔N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP），glycated hemoglobin（HbA1c），fasting blood glucose（FBG），estimated glomerular filtration rate（eGFR），blood potassium〕，cardiac function indicators〔left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end-systolic diameter（LVESD），left atrial diameter（LAD）〕，6 min walking test（6MWT）and clinical events were collected. The biochemical indicators，cardiac function indicators and incidence of clinical events before and after treatment were compared between the two groups. Results Compared with the pre-treatment period，the levels of blood potassium，LVEF and 6MWT were increased in the sacubitril/valsartan group and dapagliflozin group after 6 months of treatment（Plt;0.05），and the elevations of 6MWT level in the dapagliflozin group was higher than that in the sacubitril/valsartan group（t=2.444，P=0.016）. Compared with the pre-treatment period，the levels of SBP，DBP，BMI，NT-proBNP，HbA1c，F(xiàn)BG，LVEDD，LVESD，LAD were decreased in the sacubitril/valsartan group and dapagliflozin group after 6 months of treatment（Plt;0.05），the reductions of SBP（Z=5.217，Plt;0.001），DBP（t=3.070，P=0.003），eGFR（Z=2.495，P=0.013）levels in the sacubitril/valsartan group and BMI（Z=4.410，Plt;0.001），HbA1c（Z=4.493，Plt;0.001），F(xiàn)BG（t=4.832，Plt;0.001），LAD（Z=2.830，P=0.005）levels in the dapagliflozin group were higher. There were no deaths or hypoglycemic discontinuation events in the two groups during 6 months of follow-up，and there were no statistical differences in the incidence of hypotension discontinuation，hyperkalemia discontinuation，renal insufficiency discontinuation，urinary system infection discontinuation and heart failure re-hospitalization between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion Both sacubitril/valsartan and dapagliflozin were effective in improving cardiac function in dilated cardiomyopathy patients with low blood pressure. The safety of the two groups is similar. However，the use of sacubitril/valsartan should be noted for the risk of hypotension and renal insufficiency.

【Key words】 Cardiomyopathy，dilated；Sacubitril/valsartan；Dapagliflozin；Low blood pressure；Efficacy；Safety；Comparative study

擴(kuò)張型心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，是以心肌收縮功能下降和心室擴(kuò)大為特征，診斷時(shí)需要排除缺血性心肌病、高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病等［1］。擴(kuò)張型心肌病的主要臨床表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、心肌收縮力下降，是心力衰竭、心律失常和猝死的重要原因，也是心臟移植常見的疾病。其治療主要為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合治療［2］，即“金三角”藥物方案：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑（BB）+醛固酮受體拮抗劑（MRA），然而5年死亡率仍然在50%以上，堪比惡性腫瘤［3-4］。

近年來，心力衰竭藥物治療研究取得了長足進(jìn)步。2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》［5］將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為Ⅰ類推薦。2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭指南將鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、ARNI作為Ⅰ類推薦［6］。研究顯示與舊“金三角”治療相比，新四聯(lián)（ARNI+BB+MRA+SGLT2i）顯著降低了心力衰竭再住院及心力衰竭死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)［7］。

沙庫巴曲纈沙坦作為ARNI的代表藥物，由沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分組成，通過抑制利鈉肽系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）達(dá)到減輕心力衰竭癥狀及改善心力衰竭預(yù)后的雙重作用。達(dá)格列凈作為SGLT2i代表藥物，通過抑制心室重構(gòu)、改善心力衰竭患者心臟的能量供應(yīng)、抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)等發(fā)揮心臟保護(hù)作用。對(duì)于血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病患者常無法同時(shí)使用ARNI及SGLT2i，尚缺乏單獨(dú)使用ARNI與SGLT2i的療效及安全性比較研究。故本研究旨在比較沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈治療血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病的療效與安全性，以期待為血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病提供更優(yōu)化的治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是單中心、觀察性研究，選取2021年3月至2022年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的擴(kuò)張型心肌病患者124例為研究對(duì)象。患者均為首次診斷為擴(kuò)張型心肌病，其中男83例（66.9%）、女41例（33.1%），年齡28～78歲，服藥前收縮壓（SBP）為95～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。按照臨床藥物使用情況將患者分為沙庫巴曲纈沙坦組（71例）和達(dá)格列凈組（53例）。本研究已通過西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2021-584），患者對(duì)本研究均知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2018年《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》［5］中擴(kuò)張型心肌病的診斷，且此次入院為首次診斷；（2）年齡≥18歲；（3）美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%；（4）未植入心臟再同步化治療、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀、心臟收縮調(diào)節(jié)器；（5）SBP為95～110 mmHg。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往服用過降壓藥物（包括ACEI、ARB）；（2）估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）lt;30 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（3）血鉀≥5.5 mmol/L。

1.1.3 停藥標(biāo)準(zhǔn) （1）SBPlt;85 mmHg或發(fā)生癥狀性低血壓；（2）空腹血糖（FBG）lt;3.9 mmol/L或有低血糖表現(xiàn)；（3）泌尿系感染；（4）急性腎功能不全（肌酐每日上升gt;44.2 mmol/L）或eGFRlt;30 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（5）血鉀≥5.5 mmol/L。

1.2 研究方法 經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院診斷明確后常規(guī)給予抗心力衰竭治療，無禁忌證患者均使用BB及MRA，根據(jù)病情需要給予地高辛、利尿劑及伊伐布雷定等藥物；同時(shí)在出院前或出院時(shí)處方沙庫巴曲纈沙坦（諾華制藥，100 mg，H20170363）50 mg/次、2次/d或達(dá)格列凈片（阿斯利康制藥，10 mg，HJ20170119）10 mg/次、1次/d，在出院后1、3個(gè)月進(jìn)行電話或門診隨訪，6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。入選患者均完成6個(gè)月的隨訪，隨訪截至2022年11月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、糖尿病史、BB及MRA使用情況，記錄患者基線及6個(gè)月隨訪資料包括BMI、SBP、舒張壓（DBP）。

1.3.2 生化指標(biāo) 收集基線及6個(gè)月隨訪生化指標(biāo)，包括N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、FBG、eGFR、血鉀。

1.3.3 心臟功能指標(biāo) 收集基線及6個(gè)月隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果，記錄LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心房內(nèi)徑（LAD）。

1.3.4 6 min步行試驗(yàn)（6MWT） 收集基線及6個(gè)月隨訪6MWT數(shù)據(jù)。試驗(yàn)方法：患者在平直走廊里盡可能快速行走，測定6 min步行距離。

1.3.5 臨床事件 記錄兩組患者6個(gè)月內(nèi)心力衰竭再住院、死亡、因低血壓停藥、因低血糖停藥、因高鉀血癥停藥、因腎功能不全停藥、因泌尿系感染停藥的情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、糖尿病史、使用BB、使用MRA情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 治療前后各指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者治療前、治療6個(gè)月后指標(biāo)比較 治療前，兩組患者SBP、DBP、BMI、NT-proBNP、HbA1c、FBG、eGFR、血鉀、LVEF、LVEDD、LVESD、LAD、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療6個(gè)月后，兩組患者BMI、NT-proBNP、血鉀、LVEF、LVEDD、LVESD、LAD、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；沙庫巴曲纈沙坦組患者SBP、DBP及eGFR水平低于達(dá)格列凈組，而HbA1c及FBG水平高于達(dá)格列凈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2.2 沙庫巴曲纈沙坦組患者治療6個(gè)月后指標(biāo)變化 與治療前相比，沙庫巴曲纈沙坦組患者治療6個(gè)月后血鉀、LVEF、6MWT水平升高，SBP、DBP、BMI、NT-proBNP、HbA1c、FBG、eGFR、LVEDD、LVESD、LAD水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2.3 達(dá)格列凈組患者治療6個(gè)月后指標(biāo)變化 與治療前相比，達(dá)格列凈組患者治療6個(gè)月后血鉀、LVEF、6MWT水平升高，SBP、DBP、BMI、NT-proBNP、HbA1c、FBG、LVEDD、LVESD、LAD水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；達(dá)格列凈組患者eGFR水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后各指標(biāo)差值比較 兩組患者治療前后NT-proBNP、血鉀、LVEF、LVEDD、LVESD差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；沙庫巴曲纈沙坦組患者SBP、DBP、eGFR降幅高于達(dá)格列凈組，BMI、HbA1c、FBG、LAD降幅低于達(dá)格列凈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；沙庫巴曲纈沙坦組患者6MWT升幅低于達(dá)格列凈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)臨床事件發(fā)生率比較 兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)均無死亡及低血糖停藥事件發(fā)生；兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)低血壓停藥、高鉀血癥停藥、腎功能不全停藥、泌尿系感染停藥、心力衰竭再住院發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

沙庫巴曲纈沙坦可以擴(kuò)張外周血管、降低外周血管阻力、利尿排鈉、抑制交感神經(jīng)活性、抑制醛固酮分泌，還能抗心肌纖維化、抑制心肌重構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到減輕心力衰竭癥狀及改善心力衰竭預(yù)后的雙重作用［8-10］。達(dá)格列凈一方面能夠促進(jìn)尿鈉的排泄以及通過滲透性利尿來減少水的重吸收，從而減輕心臟的容量負(fù)荷，達(dá)到抑制心室重構(gòu)的作用；另一方面還能動(dòng)員脂肪組織中的脂肪酸在肝臟中生成酮體，使循環(huán)中的酮體水平升高，改善心力衰竭患者心臟的能量供應(yīng)［11-12］；另外，還能夠通過抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕血管的氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而使射血分?jǐn)?shù)、舒張末期室壁厚度及心肌纖維化逐漸正常化，發(fā)揮心臟保護(hù)作用［13-14］。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利進(jìn)行對(duì)比，沙庫巴曲纈沙坦能使射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的全因死亡、心血管死亡及心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)下降21%［15］。DAPA-HF研究顯示，與安慰劑相比，接受達(dá)格列凈治療的患者癥狀改善更好，心力衰竭惡化及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)更低，無論是否合并糖尿病結(jié)果均一致［14］。盡管兩種藥物能明顯改善心力衰竭患者預(yù)后，但擴(kuò)張型心肌病患者血壓常偏低，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且沙庫巴曲纈沙坦及達(dá)格列凈均有降壓作用。本研究旨在比較兩種藥物治療血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病的療效與安全性。但對(duì)于血壓偏低患者使用這兩種藥物可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，引起各臟器灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致心功能惡化或腎功能不全。因此，兩種藥物在血壓偏低的心力衰竭患者應(yīng)用的療效性及安全性比較可作為今后的研究方向。

本研究結(jié)果顯示，從心臟功能指標(biāo)看，與治療前相比，治療6個(gè)月后沙庫巴曲纈沙坦組與達(dá)格列凈組患者血鉀、LVEF、6MWT水平均升高，LVEDD、LVESD、LAD及NT-proBNP水平均下降；且達(dá)格列凈組患者6MWT升幅、LAD降幅均高于沙庫巴曲纈沙坦組。一項(xiàng)納入80例慢性心力衰竭的患者臨床研究顯示，經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療6個(gè)月后LVEF及運(yùn)動(dòng)耐量提升，而LVEDD、LVESD及NT-proBNP水平下降［16］；另一項(xiàng)納入100例老年慢性心力衰竭患者的臨床研究顯示經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療3個(gè)月后，LVEF及6MWT水平上升，而LVEDD及NT-proBNP水平下降［17］。也有研究顯示，使用達(dá)格列凈治療后，可以改善患者的心臟功能，包括升高LVEF及6MWT水平［18］。與既往研究結(jié)果相似，本研究顯示治療6個(gè)月后兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)及活動(dòng)耐量較治療前均明顯改善，6個(gè)月后兩組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)無顯著性差異，但是達(dá)格列凈組6MWT提升明顯高于沙庫巴曲纈沙坦組，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療6個(gè)月后沙庫巴曲纈沙坦組eGFR水平下降，沙庫巴曲纈沙坦組與達(dá)格列凈組患者血鉀水平均上升，而SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG水平均下降。兩組比較，沙庫巴曲纈沙坦組SBP、DBP、eGFR降幅較高，而達(dá)格列凈組BMI、HbA1c、FBG降幅較高。一項(xiàng)納入104例射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療6個(gè)月后，患者血壓水平明顯下降，血肌酐水平上升，eGFR水平下降［19］。而本研究患者基礎(chǔ)血壓偏低，使用沙庫巴曲纈沙坦后血壓降幅過大可能也是eGFR水平上升幅度高的重要原因。慢性心力衰竭會(huì)引起腎臟低灌注，腎臟排鉀減少，會(huì)引起血鉀水平升高，如果聯(lián)合應(yīng)用RAAS抑制劑以及慢性腎臟病等均可增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)［20］。有研究表明達(dá)格列凈可以通過滲透性利尿?qū)е履螂娊赓|(zhì)排泄增多，但不會(huì)改變血清電解質(zhì)水平［21］。本研究兩組使用MRA的比例高也可能是導(dǎo)致血鉀水平升高的原因。有研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可以通過降低全身血管阻力和動(dòng)脈壓力來減輕血液流速對(duì)血管壁帶來的壓力，降低血管壁損傷，減輕血管緊張素Ⅱ?qū)σ葝u素抵抗產(chǎn)生的影響，有助于機(jī)體更好控制血糖［22］。另外一項(xiàng)納入78例射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦治療3個(gè)月后，患者BMI下降［23］，本研究結(jié)果與之一致。達(dá)格列凈作為降糖藥物，通過抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，增加腎臟對(duì)葡萄糖的排泄，從而達(dá)到降糖作用，另外還可以通過保護(hù)胰島β細(xì)胞功能而控制血糖［24］；通過滲透性利尿減輕體內(nèi)水鈉潴留，減少對(duì)RAAS的激活，舒張血管，降低血壓［25］，并可以通過消耗能量以減輕脂肪堆積，特別是減輕內(nèi)臟脂肪堆積來降低體質(zhì)量［26］。多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)了達(dá)格列凈在控制血糖、血壓及BMI方面的作用［26-27］，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)均無死亡及低血糖停藥事件發(fā)生，在低血壓停藥、高鉀血癥停藥、腎功能不全停藥、泌尿系感染停藥、心力衰竭再住院發(fā)生率方面兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傮w來說，兩種藥物在心力衰竭患者中使用不良反應(yīng)少，相對(duì)安全，與其他相關(guān)研究結(jié)果類似［17，27］。

綜上，在血壓偏低的擴(kuò)張型心肌病患者中使用沙庫巴曲纈沙坦及達(dá)格列凈均能有效改善患者心功能，兩種藥物安全性相當(dāng)，但使用沙庫巴曲纈沙坦更應(yīng)注意低血壓、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究是單中心觀察性研究，樣本量較少，且隨訪時(shí)間短，兩組之間的差異并沒有完全體現(xiàn)。擴(kuò)張型心肌病患者需要長期服藥，也需要更長時(shí)間隨訪觀察其療效及安全性。

作者貢獻(xiàn)：張勇、梁瀟負(fù)責(zé)研究的整體構(gòu)思及稿件書寫；蔡翔、寧菲菲負(fù)責(zé)研究數(shù)據(jù)收集管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；郭寧負(fù)責(zé)研究的管理、監(jiān)督及稿件質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-01；修回日期：2023-02-20）

（本文編輯：康艷輝）