蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量和肌肉力量以及身體功能影響的Meta分析

【摘要】 背景 衰弱會(huì)增加老年人健康相關(guān)負(fù)面結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，蛋白質(zhì)補(bǔ)充可能是一個(gè)有效改善衰弱的途徑，但目前關(guān)于蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱的影響尚有分歧。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體功能的影響。方法 全面系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Medline各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年6月發(fā)表的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體功能等方面影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。篩選文獻(xiàn)，對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取，并采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析，以探討蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體功能等方面的影響。且對(duì)于肌肉力量（握力）這一結(jié)局指標(biāo)，因報(bào)道文獻(xiàn)較多，本研究還根據(jù)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量（lt;30 g/d亞組和≥30 g/d亞組）、衰弱狀態(tài)（衰弱前期亞組、衰弱期亞組、衰弱及衰弱前期亞組）、衰弱評(píng)估工具〔衰弱表型評(píng)估工具（FP）亞組和非FP亞組〕、人群（亞洲人亞組和歐洲人亞組）、平均年齡（70～lt;75歲亞組、75～lt;80歲亞組和80～lt;85歲亞組）進(jìn)行亞組分析，以進(jìn)一步探討不同亞組的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力的影響。結(jié)果 最終納入12篇文獻(xiàn)（2篇文獻(xiàn)為衰弱前期，3篇文獻(xiàn)為衰弱，7篇文獻(xiàn)為衰弱及衰弱前期），共833例衰弱/衰弱前期老年人，其中蛋白補(bǔ)充組422例、對(duì)照組411例。Meta分析結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以提高衰弱/衰弱前期老年人步行速度〔MD=0.03，95%CI（0，0.06），P=0.05〕，但在改善衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量（四肢瘦體質(zhì)量）、肌肉力量（握力）、其他身體功能（平衡能力、站立行走試驗(yàn)、簡(jiǎn)易體能狀況量表評(píng)分）和衰弱評(píng)分方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；人群亞組分析顯示，亞洲人亞組的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力的影響與歐洲人亞組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P=0.02）。結(jié)論 蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以提高衰弱老年人的步行速度，但在改善其肌肉質(zhì)量、力量和其他身體功能方面未顯示明顯優(yōu)勢(shì)。建議進(jìn)一步開展更長(zhǎng)補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)、不同蛋白質(zhì)類型、不同補(bǔ)充量、不同地區(qū)人群對(duì)不同衰弱狀態(tài)老年人影響的研究，以期尋找最佳的蛋白質(zhì)補(bǔ)充模式，為衰弱管理提供更充分的循證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 衰弱；老年人；蛋白質(zhì)；肌肉質(zhì)量；肌肉力量；身體功能；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 364 R 339.34 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0699

【引用本文】 郭銀寧，繆雪怡，蔣小曼，等.蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量和肌肉力量以及身體功能影響的Meta分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2854-2863. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0699.

［www.chinagp.net］

GUO Y N，MIAO X Y，JIANG X M，et al. Effects of protein supplementation on muscle mass，strength，and physical function in frail/pre-frail older adults：a meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2854-2863.

Effects of Protein Supplementation on Muscle Mass，Strength，and Physical Function in Frail/Pre-frail Older Adults：a Meta-analysis GUO Yinning，MIAO Xueyi，JIANG Xiaoman，XU Ting，XU Qin*

School of Nursing，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

*Corresponding author：XU Qin，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qinxu@njmu.edu.cn

【Abstract】 Background Frailty can increase the risk of negative health-related outcomes in older adults. Protein supplementation may be an effective way to improve frailty，but there is disagreement about its effects on frailty. Objective To systematically evaluate the effects of protein supplementation on muscle mass，strength，and physical function in frail/pre-frail older adults. Methods Electronic databases of CNKI，Wanfang Data，CQVIP，PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，CINAHL and Medline were retrieved for randomized controlled trials（RCTs）of the effects of protein supplementation on muscle mass，strength and physical function in frail/pre-frail older adults published from inception to June 2022. After literature screening，the quality of eligible RCTs was evaluated，and from which relevant data were extracted. RevMan 5.4 was performed to explore the effects of protein supplementation on muscle mass，muscle strength and physical function in frail/pre-frail older adults. And for the outcome indicator of muscle strength （grip strength），due to large amount of reported literature，this study will be based on the amount of protein supplementation （lt;30 g/d subgroup and≥30 g/d subgroup），frailty status （pre-frailty subgroup，frailty subgroup，frailty and pre-frailty subgroup），frailty assessment tool 〔frailty phenotype assessment tool （FP） subgroup and non-FP subgroup〕，population （Asian subgroup and European subgroup），and mean age （70-lt;75 years subgroup，75-lt;80 years subgroup，and 80-lt;85 years subgroup） for subgroup analysis to further explore the effect of protein supplementation on grip strength in different subgroups. Results A total of 12 RCTs were included（2 literatures for pre-frailty，3 literatures for frailty，7 literatures for frailty and pre-frailty），with a total of 833 older adults（422 in the protein supplementation group and 411 in the control group）. Meta-analysis results showed that protein supplementation improved gait speed in frail/pre-frail older adults〔MD=0.03，95%CI（0，0.06），P=0.05〕，but in improving muscle mass（appendicular lean mass），muscle strength（grip strength），other physical functions（assessment results of balance test，the timed up and go test，Short Physical Performance Battery）and frailty scores，the differences were not statistically significant（Pgt;0.05）. The results of subgroup analysis showed that the effect of protein supplementation on the grip strength of the Asian population subgroup was significantly different from that of the European population subgroup in between-group comparisons（χ2=5.76，P=0.02）. Conclusion Protein supplementation may improve gait speed in frail/pre-frail older adults，but it does not show a significant advantage in improving their muscle mass，muscle strength and other physical functions. It is recommended to further investigate the effects of longer durations of supplementation，different types of protein supplemented，different amounts of supplementation and different regional populations on older adults with different frailty states，in order to find the best pattern of protein supplementation and provide a more sufficient evidence-based basis for frailty management.

【Key words】 Frailty；Aged；Protein；Muscle mass；Muscle strength；Physical function；Meta-analysis

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出要加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，做到全方位、全生命周期保障全民健康，突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點(diǎn)人群的健康問題［1］。近年來，我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程加快，人口老齡化日益嚴(yán)重，60歲及以上人口達(dá)2.64億，約占總?cè)丝诘?8.7%［2］，老年群體龐大，其健康問題日趨成為“健康中國(guó)2030”的重點(diǎn)關(guān)注問題之一。老年人因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)，常會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量下降、疲勞、腿腳無力等衰弱方面的健康問題。衰弱是指機(jī)體多系統(tǒng)功能失調(diào)、生理儲(chǔ)備降低、易損性增加及抗應(yīng)激能力減弱的多維度老年綜合征［3］。調(diào)查顯示，我國(guó)社區(qū)60歲及以上的老年人衰弱發(fā)生率約為10%［4］，住院老年人約為30%［5］。衰弱不僅會(huì)增加與健康相關(guān)的負(fù)面結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)（跌倒、功能下降、失能、死亡等），同時(shí)還會(huì)加重家庭、社會(huì)照顧負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源消耗［6］。因此積極探索改善老年衰弱的干預(yù)手段十分緊迫。營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是影響老年衰弱的關(guān)鍵因素之一［7］，而蛋白質(zhì)因其對(duì)肌肉質(zhì)量、力量、功能等的作用，可能是營(yíng)養(yǎng)與衰弱關(guān)系背后的主要內(nèi)在推動(dòng)因素［8］。因此對(duì)衰弱老年人進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充可能是有益處的，但目前關(guān)于蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人影響的結(jié)論不一致。一些研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以預(yù)防改善衰弱的發(fā)生，提高老年人的身體功能［9-10］；但也有研究指出蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人無影響，甚至過多的蛋白質(zhì)補(bǔ)充會(huì)加重老年人的腎臟負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不良影響［11-12］。鑒于此，本文采用Meta分析的方法，全面客觀地探討蛋白質(zhì)補(bǔ)充是否對(duì)衰弱/衰弱前期老年人有積極影響以及多長(zhǎng)時(shí)間的蛋白質(zhì)補(bǔ)充才會(huì)產(chǎn)生效果，以期為預(yù)防保健及臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、Medline各數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年6月的相關(guān)文獻(xiàn)。采用MeSH主題詞加自由詞的方式構(gòu)建檢索式并進(jìn)行中英文檢索。中文檢索詞為“衰弱/衰弱綜合征”“老人/老年/老年人”“蛋白質(zhì)/氨基酸”；英文檢索詞為“frail elderly/frailty/frailty syndrome/frail*”“aged/older/elderly”“protein/aminoacid/leucine/HMB/beta-hydroxy-beta-methyl butyrate”。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究，語種為中、英文；（2）研究對(duì)象：年齡≥60歲，被明確的衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為衰弱或衰弱前期的老年人；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充，對(duì)照組給予安慰劑補(bǔ)充或者不進(jìn)行干預(yù)，僅維持其習(xí)慣性生活飲食方式；（4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含肌肉質(zhì)量（四肢瘦體質(zhì)量）、肌肉力量（握力）、身體功能〔步速、平衡測(cè)試、站立行走試驗(yàn)、簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）〕和衰弱評(píng)分變量中的一個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）不能提取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究，報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不完整，包括未獲得全文、會(huì)議記錄、文獻(xiàn)評(píng)論、信件等；（3）研究對(duì)象患有急性疾病或者腫瘤、精神等嚴(yán)重慢性疾??；（4）研究對(duì)象正在參與飲食減肥或其他干預(yù)；（5）文章質(zhì)量差，等級(jí)被評(píng)為C級(jí)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 兩名研究者根據(jù)先前設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除重復(fù)的文獻(xiàn)及與主題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)行全文閱讀，篩選并確定最終符合的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取采用獨(dú)立雙盲的方式，研究者提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象一般情況、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)（四肢瘦體質(zhì)量、握力、步速、平衡測(cè)試、站立行走試驗(yàn)、SPPB評(píng)分、衰弱評(píng)分）。如有分歧，與第三位研究者討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者分別根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0版［13］的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)符合的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下7個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否正確、分配方案是否有效隱藏、對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者是否實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者是否實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、研究報(bào)告是否提示無選擇性報(bào)告結(jié)果以及研究是否存在引起偏倚的其他因素。若這7個(gè)方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，將認(rèn)為該篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若評(píng)價(jià)的內(nèi)容部分為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；若7個(gè)方面全部為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則該篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 以（M±SD）形式對(duì)所納入的研究結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、整合分析。其中有少數(shù)研究［11，14］結(jié)局指標(biāo)原先采用了M和CI形式表示，需要利用以下公式［15］進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化，計(jì)算得出SD。該公式中，n為樣本量，分母中的t值可以在excel中輸入“=tinv（概率，自由度）”獲得，其中概率=1-0.95（95%CI時(shí)），自由度=n-1。

SD=

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文獻(xiàn)的Meta分析采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行。因本研究提取的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，若結(jié)局指標(biāo)采用相同的測(cè)量方法且單位相同，則采用均數(shù)差（MD）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；若結(jié)局指標(biāo)測(cè)量方法不同或單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。此外，本研究的結(jié)局指標(biāo)分析均計(jì)算95%CI。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間的異質(zhì)性（α=0.1），若I2≤50%，且P≥0.1，表明納入研究間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則認(rèn)為研究間的異質(zhì)性較大，采用敏感性分析查找異質(zhì)性來源，如有條件還可進(jìn)行亞組分析。若異質(zhì)性無法消除，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)異質(zhì)性較高且納入文獻(xiàn)數(shù)較多（≥10篇）的相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 257篇，初篩納入44篇，最終閱讀全文納入12篇文獻(xiàn)［9-12，14，16-22］。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入12篇文獻(xiàn)，其中CALDO-SILVA等［20-21］用相同數(shù)據(jù)發(fā)表了兩篇相關(guān)文章，故匯總到一起進(jìn)行文獻(xiàn)基本特征描述，12篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。共833例老年人（試驗(yàn)組422例，對(duì)照組411例）。其中5篇文獻(xiàn)［10，12，17-19］來自亞洲、6篇文獻(xiàn)［9，14，16，20-22］來自歐洲、1篇文獻(xiàn)［11］來自南美洲。10篇文獻(xiàn)［9-12，14，16，18，20-22］采用衰弱表型評(píng)估工具（FP）［23］評(píng)估衰弱狀況，1篇文獻(xiàn)［19］采用衰弱評(píng)估小組（FWG）制訂的標(biāo)準(zhǔn)［24］評(píng)估衰弱狀況，還有1篇文獻(xiàn)［17］采用韓國(guó)心血管健康研究（CHS）衰弱標(biāo)準(zhǔn)［17］評(píng)估。研究對(duì)干預(yù)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)均有描述，且均有明確的結(jié)局指標(biāo)，具體特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，3篇文獻(xiàn)［17-19］質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，9篇文獻(xiàn)［9-12，14，16，20-22］質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肌肉質(zhì)量（以四肢瘦體質(zhì)量為代表） 3篇文獻(xiàn)［9，14，16］報(bào)道了12周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的效果，均為衰弱及衰弱前期老年人，研究間存在異質(zhì)性（I2=77%，P=0.01）。采用逐篇剔除法剔除DIRKS等［9］的數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性變?yōu)?（I2=0，P=0.38），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，周期為12周的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.03，95%CI（-0.36，0.41），P=0.89〕。1篇文獻(xiàn)（3個(gè)亞組）［11］比較了16周蛋白質(zhì)干預(yù)對(duì)四肢瘦體質(zhì)量影響，均為衰弱及衰弱前期老年人，各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.73），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，周期為16周的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.56，95%CI（-1.59，0.47），P=0.29〕。3篇文獻(xiàn)［9，14，16］報(bào)道了24周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的影響，均為衰弱及衰弱前期老年人，研究間存在異質(zhì)性（I2=92%，Plt;0.001）。采用逐篇剔除法剔除TIELAND等［16］的數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性變?yōu)?（I2=0，P=0.94），故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，周期為24周的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的影響高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.99，95%CI（1.19，2.79），Plt;0.000 01〕?？傮w而言，試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)四肢瘦體質(zhì)量的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.30，95%CI（-0.03，0.63），P=0.07〕，見圖2。

2.4.2 肌肉力量（以握力為代表）

2.4.2.1 握力的周期效應(yīng)值 11篇文獻(xiàn)［9-12，14，16-20，22］報(bào)道了6、12、16周或24周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人握力的干預(yù)效果，納入的人群包括衰弱［17-19］、衰弱前期［12，22］，還有衰弱及衰弱前期的人群［9-11，14，16，20］，其中KANG等［10］研究分別報(bào)道了男性和女性的握力變化，因使用的握力測(cè)量工具不同，采用SMD進(jìn)行分析。各研究間存在異質(zhì)性（I2=48%，P=0.008），通過逐篇剔除法剔除DIRKS等［9］12、24及TIELAND等［16］12周干預(yù)數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性變?yōu)?（I2=0，P=0.94），選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，不同周期的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.11，95%CI（-0.23，0.01），P=0.07〕，見圖3。

2.4.2.2 蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力影響的其他亞組分析 因較多文獻(xiàn)報(bào)道了蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力結(jié)局指標(biāo)的影響且異質(zhì)性較高，除上述根據(jù)干預(yù)周期進(jìn)行亞組探究外，還可根據(jù)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，研究對(duì)象所處衰弱狀態(tài)、衰弱評(píng)估工具、所處地區(qū)以及年齡等因素來進(jìn)行亞組分析，以進(jìn)一步深入探究蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱的影響。按照蛋白質(zhì)補(bǔ)充量分為lt;30 g/d亞組和≥30 g/d亞組；按照衰弱狀態(tài)分為衰弱前期亞組、衰弱期亞組和衰弱及衰弱前期亞組；按照衰弱評(píng)估工具分為FP亞組和非FP亞組；按照人群分為是亞洲人亞組和歐洲人亞組；按照平均年齡分為70～lt;75歲亞組、75～lt;80歲亞組和80～lt;85歲亞組。所有亞組的I2≤50%，且P≥0.1，選擇固定效應(yīng)模型，亞組分析結(jié)果顯示，不同蛋白質(zhì)補(bǔ)充量亞組、衰弱狀態(tài)亞組、衰弱評(píng)估工具亞組、人群亞組、平均年齡亞組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力的影響相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；組間比較中，亞洲人群亞組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)握力的影響與歐洲人群亞組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P=0.02），見表3。

2.4.3 身體功能

2.4.3.1 步速 2篇文獻(xiàn)［12，17］報(bào)道了6周蛋白質(zhì)補(bǔ)充與老年人步速之間的關(guān)系，納入人群為衰弱前期 ［12］和衰弱人群［17］，各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.99），因此選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，周期為6周的試驗(yàn)組步速與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0，95%CI（-0.05，0.06），P=0.88〕。5篇文獻(xiàn)［10，12，16-17，19］報(bào)道了12周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)老年人步速的影響，其中TIELAND等［16］給出的步速數(shù)據(jù)為時(shí)間數(shù)據(jù)，且未具體說明步行路程，無法計(jì)算每秒的步行路程，故不納入Meta分析。4篇［10，12，17，19］進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)納入的人群包括衰弱［17，19］、衰弱前期［12］，還有衰弱及衰弱前期的人群［10］，各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.44），選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，周期為12周的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)步速的影響高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.04，95%CI（0，0.08），P=0.03〕。總體而言，蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以提高衰弱/衰弱前期老年人的步行速度〔MD=0.03，95%CI（0，0.06），P=0.05〕，見圖4。

2.4.3.2 平衡測(cè)試 3篇文獻(xiàn)［10，12，17］分別報(bào)道了6、12周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人平衡能力的影響，納入的人群包括衰弱［17］、衰弱前期［12］，還有衰弱及衰弱前期的人群［10］，其中KANG等［10］以中位數(shù)形式呈現(xiàn)結(jié)果，無法與其他兩篇文獻(xiàn)一起進(jìn)行分析。各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.52），故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，不同周期的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)平衡測(cè)試秒數(shù)的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.04，95%CI（-0.02，0.09），P=0.19〕。KANG等［10］研究也發(fā)現(xiàn)12周的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)平衡能力沒有影響，見圖5。

2.4.3.3 站立行走試驗(yàn) 4篇文獻(xiàn)［11，17-19］比較了6、12周或16周蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人站立行走試驗(yàn)的結(jié)果，納入人群為衰弱［17-19］、衰弱及衰弱前期人群［11］。各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.56），選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，不同周期的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)站立行走試驗(yàn)秒數(shù)的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.09，95%CI（-0.22，0.40），P=0.57〕，見圖6。

2.4.3.4 SPPB評(píng)分 5篇文獻(xiàn)［9，12，14，17，19］比較了6、12周或24周蛋白質(zhì)補(bǔ)充與衰弱老年人SPBB評(píng)分的關(guān)系，納入人群包括衰弱［17，19］、衰弱前期［12］，還有衰弱及衰弱前期的人群［9，14］。其中KANG等［10］以中位數(shù)的形式呈現(xiàn)結(jié)果，無法與其他文獻(xiàn)一起進(jìn)行分析。因SPPB評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，采用SMD進(jìn)行分析。各研究間異質(zhì)性較大（I2=48%，P=0.04），通過逐篇剔除法剔除DIRKS等［9］24周的干預(yù)后，異質(zhì)性降低（I2=4%，P=0.40），選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，不同周期的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)SPPB評(píng)分的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.02，95%CI（-0.17，0.13），P=0.82〕，見圖7。

2.4.4 衰弱評(píng)分 2篇文獻(xiàn)［17，21］報(bào)道了蛋白質(zhì)補(bǔ)充與總體衰弱評(píng)分的關(guān)系，納入人群為衰弱［17］、衰弱及衰弱前期人群［21］。因采用的衰弱評(píng)分工具不同，故采用SMD進(jìn)行分析。各研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，不同周期的試驗(yàn)組蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱評(píng)分的影響與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.02，95%CI（-0.23，0.19），P=0.85〕，見圖8。

2.5 發(fā)表偏倚 以握力和SPPB評(píng)分這兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)繪制的漏斗圖發(fā)現(xiàn)，散點(diǎn)基本對(duì)稱，見圖9、10。這表明納入的文獻(xiàn)無明顯發(fā)表偏倚，本研究的分析結(jié)果較為可信。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足被認(rèn)為是衰弱的一個(gè)重要組成部分［25］，可能引發(fā)老年人的肌肉萎縮和肌肉功能障礙。研究表明，肌肉質(zhì)量的維持依賴于肌肉蛋白質(zhì)合成與分解之間的動(dòng)態(tài)平衡［26］。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肌肉蛋白質(zhì)合成減少、分解代謝增加，兩者間的平衡被打破，肌肉質(zhì)量和功能發(fā)生退行性改變甚至全身性肌肉喪失狀況，從而誘發(fā)肌少癥［27］，而肌少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)［7］。氨基酸是肌肉蛋白質(zhì)代謝的主要調(diào)節(jié)因子，能夠刺激肌肉蛋白質(zhì)合成并抑制肌肉蛋白質(zhì)的分解［28］，使合成和分解之間再次達(dá)到平衡，維持肌肉的質(zhì)量和功能，從而預(yù)防或改善老年人的衰弱。因此，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人來說可能是有利的。本文希望通過Meta分析來量化蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量與肌肉力量、身體功能等方面的影響。

在肌肉質(zhì)量方面，本研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)補(bǔ)充在減輕衰弱/衰弱前期老年人四肢瘦體質(zhì)量（肌肉質(zhì)量）損失方面沒有顯著性影響，這與TIELAND等［29］的研究結(jié)果一致。究其原因，可能與蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)相關(guān)，本研究納入的全部文獻(xiàn)，干預(yù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)從4周至24周不等。從Meta分析結(jié)果來看，雖然蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)減輕肌肉質(zhì)量方面的效果不明確，但可以看出隨著蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)的增加，試驗(yàn)組和對(duì)照組瘦體質(zhì)量的差異均有增大的趨勢(shì)，特別是在24周的蛋白質(zhì)補(bǔ)充下，四肢瘦體質(zhì)量表現(xiàn)出顯著差異性。這提示蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量可能是有影響的，但現(xiàn)階段的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)較短，無法觀察到老年人肌肉質(zhì)量的可測(cè)量變化。研究表明，在老年人群中，每年肌肉質(zhì)量損失量約占人體體質(zhì)量的1%，以60 kg的體質(zhì)量來算，即約每年損失0.6 kg［30］，再將其折算到6～24周的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的研究中，這表明對(duì)照組老年人的肌肉質(zhì)量預(yù)計(jì)會(huì)減少0.07～0.28 kg。再加之考慮到雙能X射線吸收法、生物電阻抗分析等設(shè)備對(duì)肌肉質(zhì)量的測(cè)量存在一定的誤差，這可能使試驗(yàn)組和對(duì)照組之間肌肉質(zhì)量的差異更小，從而檢測(cè)不到其中微小的變化。而延長(zhǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)間，如進(jìn)行3年的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，對(duì)照組的肌肉損失估計(jì)約為1.8 kg，這將可能導(dǎo)致試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的肌肉質(zhì)量差異增大，也更有可能通過DXA和BIA測(cè)量。HOUSTON等［31］的研究結(jié)果也證實(shí)了這一猜想，其結(jié)果表明，補(bǔ)充更多的蛋白質(zhì)可以防止3年后與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失。因此，研究長(zhǎng)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉質(zhì)量的影響是更有意義的。

在肌肉力量方面，本研究的Meta分析結(jié)果表明現(xiàn)有的蛋白質(zhì)補(bǔ)充在提高老年人肌肉力量（握力）方面沒有明顯效果，這與HANACH等［32］研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是上述蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)肌肉質(zhì)量的影響還未顯示出明顯的效果，研究發(fā)現(xiàn)，肌肉質(zhì)量與握力之間有顯著相關(guān)性，肌肉力量（握力）的提升是在肌肉質(zhì)量提高的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因此在蛋白質(zhì)補(bǔ)充還尚未能對(duì)肌肉質(zhì)量產(chǎn)生影響的情況下，其對(duì)肌肉力量（握力）的影響則更加滯后［33］。此外還有研究表明，肌肉力量提高最有效的途徑是進(jìn)行抗阻力等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［34］，蛋白質(zhì)補(bǔ)充可能對(duì)肌肉力量產(chǎn)生的效果較慢、較小，而本研究的亞組分析也進(jìn)一步證實(shí)了這一猜想。亞組分析結(jié)果表明，不管是改變蛋白質(zhì)的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，又或者對(duì)不同衰弱狀態(tài)使用不同衰弱評(píng)估工具，不同人群和不同平均年齡的研究對(duì)象進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充，其對(duì)握力的影響，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明單獨(dú)進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱/衰弱前期老年人肌肉力量（握力）可能沒有影響，或者說影響較小、較慢，未來可以開展蛋白質(zhì)補(bǔ)充結(jié)合抗阻力訓(xùn)練等干預(yù)方式對(duì)衰弱/衰弱前期的老年人肌肉力量（握力）影響的研究。另外本研究對(duì)人群進(jìn)行亞組分析的結(jié)果還表明，亞洲人群亞組的握力與歐洲人群亞組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示未來進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)，需要根據(jù)人群特征制定個(gè)性化的干預(yù)方案，同時(shí)也表明未來可以去探究不同人群間最佳的蛋白質(zhì)補(bǔ)充模式。

在身體功能方面，本研究結(jié)果顯示蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)提高老年人的步速有顯著影響，但在平衡能力（平衡測(cè)試）、步行amp;反應(yīng)能力（站立行走試驗(yàn)）及總的身體體能狀況（SPPB評(píng)分）方面未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。步速是衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一條，Meta分析結(jié)果顯示，6周的蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)提高步行速度沒有顯著影響，但隨著補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)的增加，當(dāng)?shù)?2周時(shí)，衰弱/衰弱前期老年人的步行速度有了顯著性的提高，這與MATSUZAWA等［35］的研究結(jié)果一致。分析其原因，可能與蛋白質(zhì)補(bǔ)充促進(jìn)全身和四肢肌肉質(zhì)量有關(guān)。雖然四肢瘦體質(zhì)量和握力的Meta分析結(jié)果表明蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)肌肉質(zhì)量與肌肉力量沒有顯著影響，但這并不矛盾，可能因?yàn)?2周的蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足以直接表現(xiàn)出對(duì)肌肉質(zhì)量力量的改變，但發(fā)生的隱性潛在的肌肉質(zhì)量力量變化使得老年人的步行速度提高。另外，因?yàn)橥炔考∪馐侨梭w全身最大、最有力的肌群［36］，這表明腿部肌群會(huì)最先得益于蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，這也就解釋了為什么蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)老年人的步速有積極影響，但對(duì)平衡能力、步行amp;反應(yīng)能力以及總的身體體能狀況方面優(yōu)勢(shì)不明顯。未來可以進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)試驗(yàn)去驗(yàn)證蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人其他身體功能方面的影響。

本研究采用衰弱評(píng)分來反映蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱老年人的全面整體影響。Meta分析結(jié)果表明，蛋白質(zhì)補(bǔ)充在減少衰弱評(píng)分方面沒有明顯效果。但隨著蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)的增加，衰弱評(píng)分減少的效應(yīng)量越來越大。這也進(jìn)一步表明當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)補(bǔ)充時(shí)間足夠長(zhǎng)時(shí)，衰弱評(píng)分會(huì)呈現(xiàn)顯著性的減少，老年人的衰弱癥狀會(huì)改善。但這也需要更長(zhǎng)的干預(yù)性試驗(yàn)來驗(yàn)證。

此外，還有一些因素可能影響本研究的分析結(jié)果，包括研究對(duì)象衰弱狀態(tài)差異、蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑類型，同時(shí)因?yàn)樗ト跏且粋€(gè)多因素的綜合征，其誘因多種多樣，這也可能對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究納入的參與者衰弱程度有一定差異，這可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。雖然本研究根據(jù)研究對(duì)象的衰弱狀態(tài)進(jìn)行了亞組分析，但其中有多篇文獻(xiàn)的參與者是衰弱及衰弱前期混合的患者，無法精確將人群分為衰弱和衰弱前期兩組分別進(jìn)行比較，因此研究對(duì)象的狀態(tài)有一定差異。盡管本研究亞組分析的結(jié)果表明蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)不同衰弱狀態(tài)的人群的肌肉力量沒有顯著影響，但對(duì)于其他結(jié)局指標(biāo)的影響還不清楚。未來需要進(jìn)一步探討蛋白質(zhì)補(bǔ)充對(duì)衰弱期、衰弱前期、非衰弱老年人其他方面的影響，以了解不同衰弱狀態(tài)下老年人蛋白質(zhì)補(bǔ)充的需求及效果，從而達(dá)到個(gè)性化精準(zhǔn)化干預(yù)。另外，本研究中的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑包括大豆蛋白、乳清蛋白、蛋白飲料、蛋白粉、必需氨基酸（EAA）及支鏈氨基酸（BCAA）等不同形式。研究發(fā)現(xiàn)，與補(bǔ)充等量的動(dòng)物蛋白相比，補(bǔ)充大豆、小麥等植物性蛋白，肌肉蛋白合成反應(yīng)（MPS）較低［37］。YANG等［38］研究報(bào)告稱老年人在靜息狀態(tài)下，20 g或40 g大豆均不會(huì)影響MPS，而在補(bǔ)充相同劑量的乳清蛋白后，MPS顯著增加。造成這兩者合成代謝反應(yīng)差異的原因主要?dú)w因于兩點(diǎn)［39］，一是消化率，動(dòng)物和植物蛋白質(zhì)之間的消化率存在顯著差異，動(dòng)物蛋白質(zhì)的消化率高達(dá)90%，而植物蛋白的消化率通常不到50%［39］；二是EAA和BCAA（即異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸）含量，動(dòng)物蛋白質(zhì)通常具有更高的EAA和BCAA含量［40］，因此比植物蛋白產(chǎn)生更高的MPS?；诖?，本研究推測(cè)不同蛋白質(zhì)類型也可能對(duì)本文的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。而因該方向的文獻(xiàn)數(shù)量有限，無法實(shí)施亞組進(jìn)一步分析，未來仍需開展更多不同的研究來驗(yàn)證。最后，因衰弱是一個(gè)綜合征，影響因素眾多，導(dǎo)致研究對(duì)象衰弱的原因也必定存在一定差異，這可能也是影響Meta分析結(jié)果的一個(gè)原因。這提示未來的研究應(yīng)該更加細(xì)化，對(duì)影響衰弱診斷的標(biāo)準(zhǔn)、因素進(jìn)行分析，從而得出更加科學(xué)的結(jié)果，也更便于為精準(zhǔn)化衰弱干預(yù)提供指導(dǎo)。

本研究還存在一些局限性：（1）本研究納入的文獻(xiàn)缺乏前瞻性的大樣本研究；（2）未納入會(huì)議、學(xué)位論文以及除中英文以外的文獻(xiàn)，這可能會(huì)帶來一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)；（3）研究對(duì)象的衰弱程度有區(qū)別且接受的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)容、頻率存在一定差異，這些均有可能對(duì)合并的研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（4）另外有些Meta分析的結(jié)局指標(biāo)只包含2篇文獻(xiàn)，對(duì)其結(jié)果分析下結(jié)論時(shí)需要謹(jǐn)慎。

綜上所述，蛋白質(zhì)補(bǔ)充在提高衰弱/衰弱前期老年人步速方面有顯著性影響，對(duì)于肌肉質(zhì)量和肌肉力量、其他身體功能方面的作用尚不明確。建議進(jìn)一步開展更長(zhǎng)補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)、不同蛋白質(zhì)類型及不同補(bǔ)充量對(duì)不同衰弱狀態(tài)老年人的影響，以期尋找最佳的蛋白質(zhì)補(bǔ)充模式，為衰弱管理提供更充分的循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：郭銀寧負(fù)責(zé)文章的撰寫、數(shù)據(jù)收集與整理；郭銀寧、繆雪怡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋；蔣小曼、徐婷進(jìn)行論文的修訂；許勤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-11；修回日期：2022-12-02）

（本文編輯：崔莎）