早期標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)膿毒癥患者臨床結(jié)局的影響研究

摘 要：目的：探究早期標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)膿毒癥患者臨床結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2019年—2022年常熟市第二人民醫(yī)院85例膿毒癥患者，2019年收錄的21例患者接受普通治療，2020年—2022年收錄64例患者接受早期標(biāo)準(zhǔn)化治療，評(píng)價(jià)療效差異。結(jié)果：統(tǒng)計(jì)2019年—2022年不同時(shí)間段膿毒癥患者的基線資料，患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評(píng)分參數(shù)均未見較大差異，P＞0.05。相對(duì)于普通治療，早期標(biāo)準(zhǔn)化治療患者的ICU住院時(shí)間有顯著縮短，ICU住院費(fèi)用和28 d病死率呈顯著降低，P＜0.05。結(jié)論：給予膿毒癥患者早期開展標(biāo)準(zhǔn)化治療能有效縮短患者ICU住院時(shí)間，降低28 d病死率。

關(guān)鍵詞：膿毒癥，早期標(biāo)準(zhǔn)化，ICU住院時(shí)間，ICU住院費(fèi)用，28d病死率，臨床結(jié)局

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.065

膿毒癥在臨床中具有較高的發(fā)病率和住院病死率，隨著臨床針對(duì)膿毒癥的指南不斷更新，更為深入地研究了膿毒癥患者的病理生理學(xué)特點(diǎn)，意識(shí)到于病情早期給予患者更具規(guī)范化的治療，對(duì)于改善其預(yù)后水平具有顯著效果[1-2]。本院于2020年開始，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，制定了更具規(guī)范化的膿毒癥早期診療方案，并取得了一定的進(jìn)展，因此，本文回顧性分析了4年來膿毒癥患者的基線資料，探討膿毒癥患者早期接受標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)其臨床結(jié)局所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開展模式為回顧性分析，收錄2019年—2022年常熟市第二人民醫(yī)院收錄的85例膿毒癥患者，于2019年針對(duì)21例膿毒癥患者開展普通治療方案，于2020年—2022年針對(duì)納入研究的64例膿毒癥患者開展早期標(biāo)準(zhǔn)化治療。四個(gè)時(shí)間段納入樣本基線資料分布均衡，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為膿毒性休克癥；（2）知情同意；（3）基線資料齊全；（4）臨床依從性較高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似感染且未確診患者；（2）轉(zhuǎn)入ICU接受治療未超過24 h死亡或家屬放棄患者；（3）治療28 d內(nèi)失聯(lián)患者；（4）接受免疫抑制治療患者；（5）有腫瘤疾病史患者；（6）疾病終末期患者。

1.2 方法

于2019年針對(duì)21例膿毒癥患者開展普通治療方案，僅憑借醫(yī)生既往經(jīng)驗(yàn)開展常規(guī)抗菌藥物治療、體液復(fù)蘇治療，并對(duì)患者乳酸等指標(biāo)進(jìn)行積極檢測(cè)。

于2020年—2022年針對(duì)納入研究的64例膿毒癥患者開展早期標(biāo)準(zhǔn)化治療，按照《膿毒癥的新標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）》相關(guān)要求，于1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥物開展抗菌治療；針對(duì)患者低灌注癥狀給予至少30mL/kg晶體液，開展液體復(fù)蘇治療，若患者仍然存在低血壓癥狀，則可使用血管活性藥，積極穩(wěn)定患者動(dòng)脈壓≥65 mmHg，首選藥物為去甲腎上腺素，若患者接受液體復(fù)蘇治療后仍然出現(xiàn)低血壓，則加用氫化可的松開展治療；根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)展?fàn)顩r，為其輸入相應(yīng)的血制品及抗凝藥物，開展機(jī)械通氣治療，積極控制患者血糖水平和血壓水平，充分開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施，并給予患者腎臟代替治療，做好血栓及應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防工作，并開展?fàn)I養(yǎng)支持；對(duì)患者中心靜脈壓進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并將其臨床資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者降鈣素原、血常規(guī)、凝血功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并根據(jù)檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并評(píng)價(jià)患者基線資料及臨床指標(biāo)，探究早期標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)膿毒癥患者臨床結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，經(jīng)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較2019年—2022年不同時(shí)間段膿毒癥患者的基線資料

統(tǒng)計(jì)2019年—2022年不同時(shí)間段膿毒癥患者的基線資料，2019年納入患者21例，2020年納入19例，2021年納入22例，2023年納入23例；4個(gè)階段納入患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評(píng)分參數(shù)均未見較大差異，Pab＞0.05、Pac＞0.05、Pad＞0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 比較2019年—2022年不同時(shí)間段膿毒癥患者的臨床指標(biāo)

2020年、2021年及2022年，本院針對(duì)膿毒癥患者開展早期標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，相對(duì)于2019年未規(guī)范化的普通治療方案而言，2020年—2022年膿毒癥患者的ICU住院時(shí)間有顯著縮短，ICU住院費(fèi)用和28d病死率呈顯著降低，Pab＜0.05、Pac＜0.05、Pad＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

3 討 論

臨床認(rèn)為，膿毒癥或是更為嚴(yán)重的膿毒性休克，其發(fā)生因素與患者自身感染有不可或缺的關(guān)聯(lián)性，感染會(huì)導(dǎo)致患者相繼或序貫出現(xiàn)炎癥反應(yīng)激活，患者毛細(xì)血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，容易發(fā)生微循環(huán)功能障礙以及毛細(xì)血管滲漏等[3]。若治療不及時(shí)或缺乏規(guī)范化，則可能會(huì)致使患者隨著病情的進(jìn)展，逐步出現(xiàn)器官功能障礙，甚至是死亡。自拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)發(fā)起以來，臨床為了提高膿毒癥患者的救治成功率，制定了相應(yīng)的早期膿毒癥識(shí)別評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并規(guī)范化膿毒癥患者的治療方案，《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》提出1 h集束化治療方案，進(jìn)一步為標(biāo)準(zhǔn)化治療膿毒癥提供了新的思路。對(duì)于基層醫(yī)院而言，為早期膿毒癥患者制定治療方案有一定難度，主要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥早期識(shí)別的認(rèn)知程度較低。因此，并非所有膿毒癥患者均能夠在病情早期接受正確的診斷和治療；且基層醫(yī)院的設(shè)備不足，部分醫(yī)院甚至不能夠檢測(cè)混合靜脈血氧飽和度及乳酸指標(biāo)，這在一定程度上限制了膿毒癥患者規(guī)范化治療的落實(shí)力度。而規(guī)范化培訓(xùn)和開展規(guī)范化治療，在降低膿毒癥患者病死率方面具有顯著的效果，因此，本次研究開展的目的，是希望結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際情況，尋找切實(shí)可行的膿毒癥診療方案，讓早期規(guī)范化治療膿毒癥的目標(biāo)，能夠通過培訓(xùn)及推廣的手段得以實(shí)現(xiàn)，最終達(dá)到降低基層醫(yī)院膿毒癥患者病死率的目的。

早期標(biāo)準(zhǔn)化治療強(qiáng)調(diào)，根據(jù)患者具體的病因、病原學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的特點(diǎn)，于1h之內(nèi)使用相應(yīng)的抗菌藥物，但是在應(yīng)用抗菌藥物之前，需留取相應(yīng)的樣本微生物進(jìn)行送檢?？股咕幬锏倪x擇應(yīng)針對(duì)復(fù)雜感染及細(xì)菌耐藥性等特點(diǎn)，采用聯(lián)合使用的方式，來達(dá)到基礎(chǔ)的抗菌目的，后續(xù)反復(fù)評(píng)估患者感染指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。在患者病情允許的情況下，早期開展抗菌藥物階梯治療方案，可以最大程度地防止耐藥性事件的發(fā)生。于患者臨床中及早開展液體復(fù)蘇，根據(jù)患者實(shí)際的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和液體反應(yīng)性，來評(píng)估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)，與此同時(shí)，重視患者乳酸指標(biāo)的檢測(cè)工作，并及時(shí)計(jì)算患者乳酸清除率，以此來判斷患者全身微循環(huán)狀態(tài)，明確液體復(fù)蘇的實(shí)際效果。而針對(duì)合并低血壓癥狀患者，需要于液體復(fù)蘇的同時(shí)，盡早使用血管活性藥物，如多巴酚丁胺、血管加壓素等，同時(shí)盡早實(shí)施深靜脈置管，讓低血壓患者的早期充分液體復(fù)蘇效率得以保障。若患者于臨床中因膿毒癥疾病進(jìn)展而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，則需盡早開展機(jī)械通氣治療，最大程度地保護(hù)患者正常肺通氣功能，防止容量傷、氣壓傷和生物傷的形成。

本次研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示：統(tǒng)計(jì)2019年—2022年不同時(shí)間段膿毒癥患者的基線資料，2019年納入患者22例，2020年納入19例，2021年納入22例，2023年納入23例；4個(gè)階段納入患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評(píng)分參數(shù)均未見較大差異，Pab＞0.05、Pab＞0.05、Pab＞0.05。2020年、2021年及2022年，本院針對(duì)膿毒癥患者開展早期標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，相對(duì)于2019年未規(guī)范化的普通治療方案而言，2020年—2022年膿毒癥患者的ICU住院時(shí)間有顯著縮短，ICU住院費(fèi)用和28 d病死率呈顯著降低，Pab＜0.05、Pac＜0.05、Pad＜0.05。本次研究結(jié)果證實(shí)，早期開展膿毒癥患者標(biāo)準(zhǔn)化治療的相關(guān)培訓(xùn)工作，對(duì)提升院內(nèi)醫(yī)院整體認(rèn)知水平具有顯著效果；于患者病情早期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療，可縮短患者ICU住院時(shí)間、緩解患者家屬精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力、降低患者28 d病死率，效果顯著，能為患者預(yù)后生存水平提供有力的保障。

綜上所述，給予膿毒癥患者早期開展標(biāo)準(zhǔn)化治療，對(duì)于改善患者臨床結(jié)局具有積極的影響，能有效縮短患者ICU住院時(shí)間，降低其ICU住院費(fèi)用和28 d病死率，有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

臧祎成，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧蔽Ｖ匕Y。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）