造血干細(xì)胞移植合并口腔黏膜炎的護(hù)理新進(jìn)展

摘要：造血干細(xì)胞移植后，患者可能會發(fā)生口腔黏膜炎，影響患者的治療效果、治療依從性。針對造血干細(xì)胞移植患者實施有效的護(hù)理干預(yù)能預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生口腔黏膜炎患者實施護(hù)理干預(yù)也能減輕患者痛苦。綜述造血干細(xì)胞移植發(fā)生口腔黏膜炎的危險因素，并對防治措施與護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，為造血干細(xì)胞移植患者口腔護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植；口腔黏膜炎；危險因素；潰瘍期；愈合期

口腔與口腔黏膜炎都是造血干細(xì)胞移植化療或頭頸部放療后比較常見的并發(fā)癥，也是一種疼痛性炎癥，患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為口腔黏膜萎縮、腫脹、口腔潰瘍以及紅斑等，造血干細(xì)胞移植合并口腔黏膜炎是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為75%以上。口腔黏膜炎的病程分為紅斑期、潰瘍期以及愈合期，病損常常會對軟腭部、舌部以及頰部等產(chǎn)生不良影響，主要表現(xiàn)為比較嚴(yán)重的口腔疼痛以及咽部疼痛，較大程度上影響患者的正常進(jìn)水、進(jìn)食，降低患者的生活質(zhì)量。在造血干細(xì)胞移植治療期間，由于患者口腔黏膜屏障被破壞，口腔定植細(xì)菌容易通過損傷的口腔黏膜進(jìn)入血液中，誘發(fā)菌血癥，不僅影響患者抗腫瘤藥物的應(yīng)用劑量，還可能會導(dǎo)致患者中斷化療，延長患者住院時間。

1口腔黏膜炎的危險因素

1.1 與預(yù)處理相關(guān)的危險因素

患者接受移植前通常需要接受一個療程根治劑量的化療，這一治療過程被稱為預(yù)處理。在預(yù)處理當(dāng)中通常需要使用大劑量化療藥物，藥物應(yīng)用會直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，也會嚴(yán)重影響患者口腔黏膜正常周期，引起腺體分泌減少，導(dǎo)致患者口腔黏膜干燥，對口腔黏膜組織的更新產(chǎn)生阻礙，最終引發(fā)口腔黏膜炎癥或潰瘍等癥狀[1]。經(jīng)化療后，患者的骨髓造血功能也會受到極度抑制，白細(xì)胞顯著降低，患者全身狀況較差，飲水進(jìn)食有所減少，對口腔內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生不良影響，最終引起口腔炎癥以及口腔潰瘍。

1.2 與甲氨蝶呤有關(guān)的危險因素

甲氨蝶呤被認(rèn)為是引起口腔黏膜炎的重要危險因素，其發(fā)生機(jī)制在于甲氨蝶呤會直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)DNA復(fù)制與細(xì)胞增生，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙，出現(xiàn)黏膜萎縮等癥狀，最終引起患者出現(xiàn)口腔潰瘍。

1.3 與病毒感染有關(guān)的危險因素

早期口腔黏膜潰瘍與單純皰疹病毒I型感染有關(guān)聯(lián)是因為機(jī)體中潛伏的病毒被激活。移植患者口腔當(dāng)中能分離到單純皰疹病毒，單純皰疹病毒抗體陽性是導(dǎo)致口腔黏膜炎的高發(fā)因素。

1.4 與移植物抗宿主病有關(guān)的危險因素

移植物抗宿主病的發(fā)生會引起多臟器損傷，同時在治療過程中免疫移植制劑容易繼發(fā)病毒感染，共同參與到口腔黏膜炎的發(fā)生當(dāng)中。根據(jù)研究表明：移植物抗宿主病時口腔黏膜炎發(fā)病率比較高，同時無口腔黏膜炎患者移植物抗宿主病也很少，二者之間有一定關(guān)聯(lián)，屬于治療后的毒性作用。尤其是對移植后15 d出現(xiàn)口干、口腔潰瘍患者來說，應(yīng)該要引起重視，如果沒有特殊感染或者藥物作用，14 d后持續(xù)口腔潰瘍，或者出現(xiàn)新發(fā)口腔潰瘍，提示患者可能會出現(xiàn)移植物抗宿主病。

2造血干細(xì)胞移植合并口腔黏膜炎的預(yù)防措施

2.1 全環(huán)境保護(hù)

全環(huán)境保護(hù)是一種綜合性感染預(yù)防措施，主要包括兩個方面：一方面是空間環(huán)境凈化；另一方面是人體環(huán)境凈化?？臻g環(huán)境凈化主要是通過層流潔凈設(shè)備的應(yīng)用獲得良好的凈化效果，通過初、中、高效過濾器，能將空氣當(dāng)中99.97%以上直徑大于0.3 μm的塵粒與細(xì)菌進(jìn)行有效清除。從人體環(huán)境凈化上分析，主要包括機(jī)體表面的無菌化護(hù)理以及腸道清理[2]。在患者接受造血干細(xì)胞移植期間，通常都需要接受百級層流室入住，入住之前接受常規(guī)健康宣教以及心理指導(dǎo)，讓患者充分了解到預(yù)防感染的必要性以及入住之后的相關(guān)注意事項、自我無菌護(hù)理等。進(jìn)入百級層流室之后要對體表皮膚消毒，每日4次用金霉素軟膏對鼻腔、外耳道涂抹進(jìn)行清潔，預(yù)防感染。與工作人員互相接觸時，工作人員需要穿隔離衣、戴口罩等，嚴(yán)格操作無菌原則。

2.2 口腔護(hù)理

指導(dǎo)患者使用正確的方法漱口，一般在晨起、每次餐后30 min和術(shù)前都需要使用軟毛牙刷清潔口腔，在清潔過程中保持動作輕柔，進(jìn)行口腔含漱，在含漱過程中囑咐患者用舌頭在口腔中攪動，讓漱口液充分與口腔黏膜皺襞部分相接觸，含漱時間為3～5 min[3]。在漱口水的選擇上，應(yīng)該根據(jù)口腔pH值決定，每天都要對患者口腔pH值進(jìn)行檢測，在超過7時使用弱酸性漱口水，如3%硼酸溶液；pH值低于6.5時則可使用2.5%碳酸氫鈉溶液。異基因造血干細(xì)胞移植患者在移植后第1、4、7、11天都需要使用甲氨蝶呤預(yù)防移植物抗宿主病，用藥期間需要予以亞葉酸鈣+生理鹽水進(jìn)行含漱，降低口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險。

2.3 局部冷療

在患者接受預(yù)處理過程中，可以通過局部冷療方式改善患者的口腔環(huán)境，降低口腔黏膜炎的發(fā)生風(fēng)險，如指導(dǎo)患者含服冰塊等。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[4]，局部冷療能在一定程度上減緩局部血液流動速度，減少藥物對黏膜產(chǎn)生的刺激，預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生。有研究表明，冷療應(yīng)用在重度口腔黏膜炎的預(yù)防當(dāng)中，能有積極作用，但是長期冷療可能會給患者帶來比較明顯的不適感，也可能會損傷局部口腔黏膜，因此需要控制含冰時間[5]。在臨床上患者如果需要接受大劑量放療以及化療，或?qū)υ煅杉?xì)胞移植患者實施預(yù)處理方案，可以適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用局部冷療方法進(jìn)行干預(yù)，但是針對冷療的時機(jī)應(yīng)該要進(jìn)一步研究，充分發(fā)揮冷療的作用。

2.4 霧化吸入

在常規(guī)防治措施基礎(chǔ)上，預(yù)處理結(jié)束之后第1天使用氧氣霧化吸入西咪替丁防治口腔黏膜炎，有助于降低口腔黏膜炎發(fā)生率，口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度也有所降低，首發(fā)時間比較晚，持續(xù)時間短，說明西咪替丁霧化吸入能控制口腔黏膜炎的發(fā)生與發(fā)展，有助于促進(jìn)口腔黏膜炎的愈合。有研究表明[6]，從造血干細(xì)胞移植患者入院開始到出院，對照組實施常規(guī)口腔護(hù)理，實驗組患者聯(lián)合應(yīng)用蒸餾水霧化吸入，結(jié)果顯示，實驗組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率比對照組較低，效果比較明顯。

3造血干細(xì)胞移植合并口腔黏膜炎的護(hù)理措施

3.1 護(hù)理評估

評估患者口腔黏膜情況，為后續(xù)護(hù)理措施的開展提供指導(dǎo)，包括患者既往是否存在潰瘍病史、既往化療后是否存在口腔潰瘍、就腔潰瘍發(fā)生的時間、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度等，并評估移植期的口腔黏膜變化情況和患者發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險，尤其是對曾經(jīng)發(fā)生過口腔潰瘍患者[7]。在進(jìn)倉之前，可使用1：5000呋喃西林漱口液或洗必泰漱口液進(jìn)行漱口，在護(hù)理期間需要重視患者的口腔黏膜變化情況，予以觀察，由專人進(jìn)行負(fù)責(zé)，建立口腔黏膜觀察表，準(zhǔn)確評估患者的口腔黏膜，并記錄其變化情況[8]。對早期出現(xiàn)的口腔黏膜變化需要引起重視，做好相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理，并指導(dǎo)患者識別、預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生情況，必要情況下可以要求口腔科進(jìn)行會診，檢查口腔情況，將患者口腔中的殘牙、齲齒等予以去除、修補(bǔ)，及時清洗牙結(jié)石。

3.2 口腔黏膜炎的處理

存在口腔黏膜炎高風(fēng)險造血干細(xì)胞移植的患者可予以患者低強(qiáng)度光療，可達(dá)到抗炎、促進(jìn)傷口愈合、局部麻醉等作用，減輕重癥黏膜炎的程度，也能起到止痛作用。但是低強(qiáng)度光療需要專業(yè)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)的支撐，在常規(guī)臨床實踐或特殊群體當(dāng)中的可行性與成本-效益并不確定[9]。也可予以患者細(xì)胞生長因子進(jìn)行干預(yù)，例如：予以患者帕利夫明，能與上皮細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，刺激上皮細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)其增殖與分化，增強(qiáng)細(xì)胞的保護(hù)機(jī)制，同時對口腔上皮細(xì)胞與胃腸道上皮細(xì)胞都有靶向作用，治療口腔黏膜炎有一定的功效[10]。帕利夫明的應(yīng)用能有效減少阿片類藥物以及抗生素的應(yīng)用。但是帕利夫明的應(yīng)用也會給患者帶來一定的不良反應(yīng)，如口腔黏膜增厚、味覺改變等。有研究表明，對造血干細(xì)胞移植合并口腔黏膜炎患者實施黏膜保護(hù)劑進(jìn)行干預(yù)，予以氨磷汀進(jìn)行干預(yù)，能有效降低化療藥物毒性作用，也能減少口腔干燥、黏膜炎發(fā)生風(fēng)險，減輕口腔黏膜炎嚴(yán)重程度[11]。氨磷汀是一種黏膜保護(hù)劑，但是用藥之后也有不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、乏力、頭暈等。

3.3 疼痛護(hù)理

對于疼痛程度較明顯患者，可以選擇應(yīng)用利多卡因稀釋液進(jìn)行漱口，能起到止痛作用。有研究表明，在造血干細(xì)胞移植相關(guān)性口腔黏膜炎患者中，使用芬太尼透皮貼劑進(jìn)行干預(yù)，能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，副作用也比較輕微，使用比較方便，應(yīng)用之后能顯著改善患者的生活質(zhì)量。紫外線的應(yīng)用也能有效控制局部感染，紫外線也有良好的消炎鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植相關(guān)性口腔黏膜炎患者中也能獲得良好的止痛效果，適量紫外線照射還能降低神經(jīng)末梢興奮性，促進(jìn)組織當(dāng)中致痛物質(zhì)的排出。對于頭頸部腫瘤接受放化療患者，使用2%嗎啡漱口液，接受化療患者使用頭皮芬太尼，使用0.5%多塞平漱口液進(jìn)行緩解疼痛，能獲得良好的應(yīng)用效果。

3.4 飲食護(hù)理

為保證食物無菌，患者進(jìn)入到無菌倉后的飲食都需要經(jīng)過高壓鍋消毒30 min，因此食品喪失大量維生素。護(hù)理人員要鼓勵患者多進(jìn)食新鮮蔬菜、高營養(yǎng)及易消化食物，并指導(dǎo)家屬為患者烹飪符合口味的飲食，進(jìn)一步增加患者的食欲。對Ⅱ、Ⅲ 度口腔黏膜炎患者，如疼痛癥狀比較明顯，可鼓勵患者進(jìn)行流質(zhì)飲食，并使用1%利多卡因聯(lián)合生理鹽水稀釋含漱，減輕疼痛癥狀?？谇粷儽容^嚴(yán)重者可應(yīng)用靜脈支持治療，如果出現(xiàn)口腔出血癥狀，飲食應(yīng)該要保持溫涼。

綜上所述，造血干細(xì)胞移植患者在整個移植期間機(jī)體免疫力比較低，同時需要接受預(yù)處理，有較高概率出現(xiàn)相關(guān)性口腔黏膜炎，臨床需加強(qiáng)口腔黏膜炎的防護(hù)措施。

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