不同干預(yù)措施對胎兒臀位/橫位孕婦母嬰結(jié)局影響的網(wǎng)狀Meta分析

【摘要】 背景 胎兒臀位和橫位如未得到及時、有效處理可能會增加剖宮產(chǎn)率，且增加子宮破裂等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥的風(fēng)險，危及母胎生命。然而，對于不同干預(yù)措施的有效性對比與選擇的優(yōu)先次序，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。目的 采用網(wǎng)狀Meta分析方法，評價不同干預(yù)措施對孕晚期胎兒臀位/橫位孕婦母嬰結(jié)局的影響。方法 計算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中關(guān)于不同干預(yù)措施對孕晚期胎兒臀位/橫位孕婦母嬰結(jié)局影響的隨機(jī)對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2022年3月。由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。采用R 4.1.1和Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和圖形繪制，首先進(jìn)行一致性檢驗與收斂性評估；通過累積排序概率圖下面積（SUCRA）呈現(xiàn)不同措施成為最佳干預(yù)措施的可能。結(jié)果 本研究共納入36篇文獻(xiàn)，包含7 419名產(chǎn)婦。涉及的干預(yù)措施有：膝胸臥位、艾灸/刺激至陰穴和不同類型宮縮抑制劑/麻醉方式下實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)（ECV）。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于艾灸/刺激至陰穴〔RR=0.54，95%CI（0.32，0.86），Plt;0.05〕；無宮縮抑制劑胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于使用β2腎上腺素受體激動劑〔RR=0.60，95%CI（0.38，0.62），Plt;0.05〕；無宮縮抑制劑、使用鈣通道阻滯劑的陰道分娩率低于使用β2腎上腺素受體激動劑〔RR=0.60，95%CI（0.39，0.89），Plt;0.05；RR=0.60，95%CI（0.39，0.95），Plt;0.05〕；ECV時無麻醉的胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于使用靜脈麻醉〔RR=0.71，95%CI（0.53，0.96），Plt;0.05〕和椎管內(nèi)麻醉〔RR=0.65，95%CI（0.49，0.85），Plt;0.05〕；靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉與不麻醉相比，可降低ECV后疼痛評分〔WMD=-1.97，95%CI（-2.49，-1.46），Plt;0.05；WMD=-3.80，95%CI（-5.10，-2.50），Plt;0.05〕。SUCRA排序結(jié)果顯示，艾灸/刺激至陰穴、使用β2腎上腺素受體激動劑抑制宮縮、在椎管內(nèi)麻醉下實施ECV是孕晚期糾正胎兒臀位/橫位的較優(yōu)措施。結(jié)論 基于網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果和排序結(jié)果，艾灸/刺激至陰穴、使用β2腎上腺素受體激動劑抑制宮縮和在椎管內(nèi)麻醉下實施ECV等措施對改善孕晚期胎兒臀位/橫位孕婦母嬰結(jié)局效果較好，但仍需高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步驗證。

【關(guān)鍵詞】 臀先露；橫位；胎產(chǎn)式；母嬰結(jié)局；婦幼保健服務(wù)；助產(chǎn)；網(wǎng)狀Meta分析

【中圖分類號】 R 714.44 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0627

【引用本文】 王雪巖，田金徽，張莉，等. 不同干預(yù)措施對胎兒臀位/橫位孕婦母嬰結(jié)局影響的網(wǎng)狀Meta分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（21）：2647-2658. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0627. ［www.chinagp.net］

WANG X Y，TIAN J H，ZHANG L，et al. Effects of different intervention measures for breech presentation /transverse lie position on maternal and neonatal outcomes：a network meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（21）：2647-2658.

Effects of Different Intervention Measures for Breech Presentation/Transverse Lie Position on Maternal and Neonatal Outcomes：a Network Meta-analysis WANG Xueyan TIAN Jinhui ZHANG Li ZHAI Jinguo

1.School of Nursing，Southern Medical University/Evidence-Based Nursing and Midwifery Practice Center，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

2.Evidence-Based Medicine Center，Lanzhou University，Lanzhou 730099，China

3.Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

Corresponding author：ZHAI Jinguo，Associate professor；E-mail：cde2004@126.com

【Abstract】 Background Untimely and ineffectively treated breech or transverse lie position of a fetus may increase the rate of cesarean section，and the risk of uterine rupture and other serious childbirth complications，endangering the lives of mothers and newborns. However，at present，there is no conclusion on the effectiveness and selection priority of different interventions for it during childbirth. Objective To perform a network meta-analysis of the impact of different interventions for breech or transverse lie position on maternal and neonatal outcomes. Methods We searched the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase，CINAHL，CBM，CNKI，VIP，and Wanfang Data Knowledge Service Platform for randomized controlled trials （RCTs） of the effects of different interventions for breech or transverse lie position on maternal and neonatal outcomes from inception to March 2022. Two researchers independently completed literature screening and data extraction，and quality assessment. R 4.1.1 and Stata 16.0 were used for data analysis and graph drawing. Consistency test and convergence analysis of the studies were performed. SUCRA was used to rank the effectiveness of each intervention and determine the most effective one. Results A total of 36 RCTs were included，including 7 419 parturients. The interventions involved were：knee-chest position，moxibustion/stimulation of Zhiyin acupoint，and external cephalic version（ECV） under different types of uterine contraction inhibitors/anesthesia. Network meta-analysis showed that compared with moxibustion/stimulation to Zhiyin acupoint，the success rate of moving a breech or transverse lie position to a head position was lower by usual nursing〔RR=0.54，95%CI（0.32，0.86），Plt;0.05〕. The success rate of moving a breech or transverse lie position to a head position without uterine contraction inhibitor before ECV was lower than that using β2-adrenergic receptor agonists〔RR=0.60，95%CI（0.38，0.62），Plt;0.05〕. The vaginal delivery rate with calcium channel blockers but without uterine contraction inhibitors was lower than that using β2-adrenergic receptor agonists〔RR=0.60，95%CI（0.39，0.89），Plt;0.05；RR=0.60，95%CI（0.39，0.95），Plt;0.05〕. The success rate of moving a breech or transverse lie position to a head position by ECV without anesthesia was lower than that using intravenous anesthesia〔RR=0.71，95%CI（0.53，0.96），Plt;0.05〕 or intraspinal anesthesia〔RR=0.65，95%CI（0.49，0.85），Plt;0.05〕. Compared with non-anesthesia，the use of intravenous anesthesia and intraspinal anesthesia during ECV could reduce the post-ECV pain score〔WMD=-1.97，95%CI（-2.49，-1.46），Plt;0.05；WMD=-3.80，95%CI（-5.10，-2.50），Plt;0.05〕. The three top interventions for terms of effectiveness ranked by SUCRA were：moxibustion/stimulation to Zhiyin acupoint，the use of β2-adrenergic receptor agonists to suppress uterine contractions before ECV，and the use of spinal anesthesia during ECV. Conclusion Based on the results of network meta-analysis and SUCRA ranking，moxibustion/stimulation to Zhiyin acupoint，the use of β2-adrenergic receptor agonists to inhibit uterine contractions before ECV，and the implementation of ECV under spinal anesthesia for moving a breech or transverse lie position to a head position during late pregnancy have a good effect on improving the maternal and neonatal outcomes，but this conclusion still needs to be further verified by more high-quality，large-sample studies.

【Key words】 Breech presentation；Transverse lie；Labor presentation；Maternal and neonatal outcome；Maternal-child health services；Midwifery；Network meta-analysis

臀先露（breech presentation）是以胎兒的骶骨為指示點(diǎn)的胎方位，是常見且產(chǎn)前容易診斷的異常胎方位之一［1］。在妊娠30周前，胎兒呈臀位不應(yīng)視為異常，因存在自然回轉(zhuǎn)的機(jī)會；在妊娠34周自然回轉(zhuǎn)機(jī)會降低，分娩時臀先露發(fā)生率為3%～4%［2］。橫位是指胎兒縱軸與母體縱軸相垂直，發(fā)生率約為1∶500，是對母胎最不利的胎位［2］。胎兒臀位和橫位如未得到有效處理會影響自然分娩率，且增加子宮破裂、臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，危及母胎生命，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險增加。因此，應(yīng)在妊娠晚期及時、有效處理。然而，對于其不同的處理措施選擇的優(yōu)先次序，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論［3-5］。

網(wǎng)狀Meta分析可對多種不同干預(yù)措施進(jìn)行量化分析，并根據(jù)不同的結(jié)局指標(biāo)對干預(yù)措施的效果進(jìn)行優(yōu)先排序，因此本研究擬通過對國內(nèi)外孕晚期臀位/橫位矯正干預(yù)措施的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，能為早期矯正胎位問題提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）比較妊娠晚期不同干預(yù)措施對臀位/橫位產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象為18～45歲女性；妊娠周期為28～41周；產(chǎn)檢時經(jīng)B超結(jié)合陰道檢查確診為臀位/橫位妊娠。（3）干預(yù)措施包括體位管理、艾灸/刺激至陰穴轉(zhuǎn)位或采用不同麻醉方式、不同宮縮抑制劑輔助實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）。（4）主要結(jié)局指標(biāo)：經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位的成功率、陰道分娩率；次要結(jié)局指標(biāo)：頭位分娩、ECV后視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分。至少報告任一主要結(jié)局指標(biāo)即可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文語言文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）研究對象有嚴(yán)重妊娠合并癥或自身有慢性軀體疾??；（4）干預(yù)措施不明或多種措施聯(lián)合干預(yù)。

1.2 檢索策略 檢索從建庫至2022年3月公開發(fā)表的中英文RCT。檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。追溯已發(fā)表系統(tǒng)評價或Meta分析的參考文獻(xiàn)，獲取未檢索到的研究。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整。英文檢索詞：“breech presentation/transvers lie”“position/hand*/knee*/acupuncture/moxibustion/external cephalic version”“Randomized Controlled Trial/RCT”等。中文檢索詞：“臀先露、橫位、胎位不正”“體位、膝胸臥位、跪趴位、艾灸至陰穴、刺激至陰穴、外倒轉(zhuǎn)術(shù)”“隨機(jī)、對照、RCT”等。以PubMed為例，檢索策略見表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)初步檢索后，使用Note Express文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重，根據(jù)研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心核心成員且有產(chǎn)科豐富臨床經(jīng)驗的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，如有分歧，咨詢第3名研究人員討論決定。采用自制資料提取表提取資料，主要包括：（1）研究基本信息；（2）研究對象基線特征；（3）具體干預(yù)措施；（4）結(jié)局指標(biāo)；（5）研究方法學(xué)質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究員根據(jù)Cochrane手冊6.2.0偏倚風(fēng)險評估工具［6］對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價。包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生；分配隱藏；對參與者及研究者實施盲法；結(jié)果測評者盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；選擇性報告結(jié)果；其他偏倚。每項以“低偏倚風(fēng)險”“不清楚”“高偏倚風(fēng)險”進(jìn)行評價，完全滿足“低偏倚風(fēng)險”為A級；部分滿足“低偏倚風(fēng)險”為B級；均不滿足“低偏倚風(fēng)險”為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 4.1.1和Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和圖形繪制。首先進(jìn)行一致性檢驗，存在閉合環(huán)時，利用節(jié)點(diǎn)模型分析法評估直接與間接比較一致性，Pgt;0.05提示直接與間接比較之間無顯著不一致性。用潛在尺度減少因子（potential scale reduction factor，PSRF）進(jìn)行收斂性評估，PSRF值接近1，說明收斂效果好［7］。對分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）及95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行分析；對連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI進(jìn)行分析。通過累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈現(xiàn)不同措施成為最佳干預(yù)措施可能。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)3 734篇，其中中文2 875篇，英文859篇。Note Express軟件去重后獲得文獻(xiàn)3 071篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初篩后獲得文獻(xiàn)170篇。追溯納入研究參考文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)文獻(xiàn)，全文瀏覽篩選后最終納入36篇文獻(xiàn)［8-43］。納入流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價 納入36篇文獻(xiàn)［8-43］，包含7 419名產(chǎn)婦，其中中文4篇［8-11］，英文32篇［12-43］，涉及的干預(yù)措施有：膝胸臥位、艾灸/刺激至陰穴和不同類型宮縮抑制劑/麻醉方式下實施ECV。1篇文獻(xiàn)［24］為三臂研究，其余均為雙臂研究，文獻(xiàn)基本特征見表2。不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位證據(jù)關(guān)系見圖2，實施ECV前使用不同宮縮抑制劑的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位證據(jù)關(guān)系見圖3，實施ECV中不同麻醉方式的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位證據(jù)關(guān)系見圖4。

納入的2篇文獻(xiàn)［16，19］質(zhì)量為A級，其余34篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級。36篇文獻(xiàn)［8-43］均報告隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法和計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列法；7篇文獻(xiàn)［8-12，17，34］未提及分配隱藏；9篇文獻(xiàn)［16，19，23，29，31，33，35，39，42］提及對參與者和研究者實施盲法；3篇文獻(xiàn)［16，19，24］提及對結(jié)局測評者實施盲法；36篇文獻(xiàn)［8-43］結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整，均未出現(xiàn)選擇性報告；納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖5。

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 收斂性評估及一致性檢驗結(jié)果 收斂性評估顯示，所有結(jié)局指標(biāo)的PSFR參數(shù)值為1或接近1，顯示模型收斂性良好，分析結(jié)果可靠性較高，不需要額外更新，本研究構(gòu)建的模型可以有效地預(yù)測數(shù)據(jù)。經(jīng)過節(jié)點(diǎn)模型分析，結(jié)果顯示Pgt;0.05，反映本研究中直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果符合一致性。

2.3.2 使用不同干預(yù)措施糾正臀位/橫位的效果比較 共13篇文獻(xiàn)［10-12，14，18，22，24，26，30，34，38，40，43］對不同措施促進(jìn)經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率進(jìn)行評價，涉及5種干預(yù)措施：常規(guī)護(hù)理、艾灸/刺激至陰穴、膝胸臥位、艾灸至陰穴+膝胸臥位和分娩球運(yùn)動。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于艾灸/刺激至陰穴，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

共13篇文獻(xiàn)［10-12，14，18，22，24，26，30，34，38，40，43］對不同措施提高陰道分娩率進(jìn)行評價，涉及5種干預(yù)措施：常規(guī)護(hù)理、艾灸/刺激至陰穴、膝胸臥位、艾灸至陰穴+膝胸臥位和分娩球運(yùn)動。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，不同措施陰道分娩率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

共10篇文獻(xiàn)［12，18，22，24，26，30，34，38，40，43］對不同措施促進(jìn)頭位分娩率進(jìn)行評價，涉及3種干預(yù)措施：常規(guī)護(hù)理、艾灸/刺激至陰穴和膝胸臥位。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，不同措施頭位分娩率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

不同干預(yù)措施在針對經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率、陰道分娩率、頭位分娩率3個結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用效果中，成為最優(yōu)措施的概率見表6，平均排序秩次為越低越好，排序結(jié)果顯示艾灸/刺激至陰穴成為最優(yōu)措施的概率最大。

2.3.3 ECV前使用不同宮縮抑制劑糾正臀位/橫位的效果比較 共9篇文獻(xiàn)［17，28-29，31-33，35-36，42］對使用不同宮縮抑制劑進(jìn)行ECV來促進(jìn)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率進(jìn)行評價，涉及5種干預(yù)措施：不使用宮縮抑制劑、鈣通道阻滯劑、β2腎上腺素受體激動劑、縮宮素受體拮抗劑和一氧化氮供體。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，無宮縮抑制劑胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于使用β2腎上腺素受體激動劑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表7。

共8篇文獻(xiàn)［17，28-29，31-33，35-36］對使用不同宮縮抑制劑進(jìn)行ECV促進(jìn)陰道分娩率進(jìn)行評價，涉及5種干預(yù)措施：不使用宮縮抑制劑、鈣通道阻滯劑、β2腎上腺素受體激動劑、縮宮素受體拮抗劑和一氧化氮供體。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，無宮縮抑制劑、使用鈣通道阻滯劑的陰道分娩率低于使用β2腎上腺素受體激動劑，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表8。

共5篇文獻(xiàn)［17，29，31，33，35］對使用不同宮縮抑制劑進(jìn)行ECV促進(jìn)頭位分娩率進(jìn)行評價，涉及5種干預(yù)措施：不使用宮縮抑制劑、鈣通道阻滯劑、β2腎上腺素受體激動劑、縮宮素受體拮抗劑和一氧化氮供體。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)措施頭位分娩率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表9。

使用不同宮縮抑制劑實施ECV在針對經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率、陰道分娩率、頭位分娩率3個結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用效果中，成為最優(yōu)選擇的概率見表10，排序結(jié)果顯示β₂腎上腺素受體激動劑成為最優(yōu)選擇的概率最大。

2.3.4 采用不同麻醉方式實施ECV糾正臀位/橫位效果的比較 共9篇文獻(xiàn)［13，16，19-20，23，27，37，39，41］對采用不同麻醉方式實施ECV促進(jìn)經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率進(jìn)行評價，涉及4種麻醉方式：不麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉和吸入麻醉。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，ECV時無麻醉的胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率低于使用靜脈麻醉和椎管內(nèi)麻醉，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表11。

共9篇文獻(xiàn)［13，16，19-20，23，27，37，40-41］對采用不同麻醉方式實施ECV促進(jìn)陰道分娩率進(jìn)行評價，涉及4種麻醉方式：不麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉和吸入麻醉。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，不同麻醉方式的陰道分娩率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表12。

共5篇文獻(xiàn)［13，16，19，23，27］對采用不同麻醉方式下實施ECV術(shù)后VAS疼痛評分進(jìn)行評價，涉及4種麻醉方式：不麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉和吸入麻醉。Meta分析結(jié)果顯示，靜脈麻醉與不麻醉相比，可降低ECV后疼痛評分〔WMD=-1.97，95%CI（-2.49，-1.46），Plt;0.05〕（3篇文獻(xiàn)［16，19，23］，356例研究對象）；椎管內(nèi)麻醉與不麻醉相比，也可降低ECV后疼痛評分〔WMD=-3.80，95%CI（-5.10，-2.50），Plt;0.05〕（1篇文獻(xiàn)［27］，64例研究對象）；吸入麻醉與不麻醉相比無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD=0.30，95%CI（-0.45，1.05），Plt;0.05〕（1篇文獻(xiàn)［13］，150例研究對象）。

不同麻醉方式在針對經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩兩個結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用效果中，成為最優(yōu)選擇的概率見表13，排序結(jié)果顯示椎管內(nèi)麻醉成為最優(yōu)選擇的概率最大。

2.3.5 實施ECV與膝胸臥位糾正臀位/橫位效果比較 2篇包含444例研究對象的文獻(xiàn)［8-9］比較了使用硫酸特布他林抑制宮縮，在硬膜外麻醉下實施ECV與膝胸臥位糾正臀位/橫位的效果，Meta分析結(jié)果顯示，實施ECV與膝胸臥位相比，可增加經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率〔RR=1.35，95%CI（1.13，1.62），Plt;0.05〕；兩組陰道分娩率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.83，95%CI（0.98，3.42），Pgt;0.05〕。

2.3.6 發(fā)表偏倚 對于經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位成功率的指標(biāo)繪制漏斗圖，得到的小樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)周圍，圍繞中心線對稱排列，納入文獻(xiàn)分布較好，納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小，不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位發(fā)表偏倚見圖6，ECV前使用不同宮縮抑制劑的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位發(fā)表偏倚見圖7，ECV中不同麻醉方式的網(wǎng)狀Meta分析經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位發(fā)表偏倚見圖8。

3 討論

3.1 艾灸/刺激至陰穴為孕晚期臀位/橫位矯正的最佳非藥物干預(yù)措施 關(guān)于孕晚期使用不同干預(yù)措施對臀位/橫位孕婦矯正的效果，本研究納入13篇RCT，涉及5種干預(yù)措施，在經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩、頭位分娩3個結(jié)局指標(biāo)方面進(jìn)行分析。在經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位方面，艾灸/刺激至陰穴干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，其他措施之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在陰道分娩與頭位分娩方面，5種措施之間的比較無差異。經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩、頭位分娩3種結(jié)局指標(biāo)排序概率結(jié)果均顯示，艾灸/刺激至陰穴效果位于第1位，因此成為最佳非藥物干預(yù)措施的可能性最大。

艾灸/刺激雙腳至陰穴為孕晚期臀位/橫位矯正常用的非藥物干預(yù)措施，作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法簡便易行、孕婦易于接受，無嚴(yán)重妊娠合并癥的孕晚期單胎臀先露孕婦可在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試采用［44］。至陰穴是指膀胱經(jīng)第67個穴位，位于足小趾外側(cè)趾甲旁。艾灸過程中通過燃燒艾草貼近皮膚產(chǎn)生熱效應(yīng)以刺激穴位［40］；進(jìn)而通過激素作用使子宮敏感性增加，增強(qiáng)子宮收縮，加劇胎兒活動強(qiáng)度，使胎方位更容易自發(fā)倒轉(zhuǎn)成頭位。然而2020年法國婦產(chǎn)科學(xué)院（CNGOF）發(fā)布的臨床實踐指南［45］認(rèn)為，針灸/艾灸至陰穴和體位管理尚未被證明可有效減少出生時的臀位表現(xiàn)，因此不推薦婦女使用。因此，仍有必要開展高質(zhì)量的原始研究對孕晚期艾灸/刺激至陰穴對臀位/橫位的矯正效果進(jìn)行進(jìn)一步探究。

3.2 β2腎上腺素受體激動劑在實施ECV時輔助抑制宮縮的效果最佳 關(guān)于不同宮縮抑制劑在ECV實施前應(yīng)用的比較，本研究納入9篇RCT，涉及5種宮縮抑制劑：不使用任何宮縮抑制劑、鈣通道阻滯劑、β2腎上腺素受體激動劑、縮宮素受體拮抗劑和一氧化氮供體，評價其對經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩、頭位分娩3個結(jié)局指標(biāo)的影響。在經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位方面，使用β2腎上腺素受體激動劑干預(yù)效果優(yōu)于不使用宮縮抑制劑；在陰道分娩方面，使用β2腎上腺素受體激動劑干預(yù)效果優(yōu)于不使用宮縮抑制劑或使用鈣通道阻滯劑，其他宮縮抑制劑之間的比較無差異；在頭位分娩方面，5種宮縮抑制劑之間的比較無差異。經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩、頭位分娩3種結(jié)局指標(biāo)排序概率結(jié)果均顯示，使用β2腎上腺素受體激動劑效果位于第1位，因此成為抑制宮縮最優(yōu)選擇的可能性最大。相反，不使用任何宮縮抑制劑實施ECV的整體效果最差，因此最不可能成為最優(yōu)選擇。

ECV實施前使用宮縮抑制劑可以放松孕婦子宮或前腹壁肌肉組織，有效降低子宮張力，增強(qiáng)臀位/橫位胎兒回轉(zhuǎn)為頭位的概率。且ECV在初產(chǎn)婦中應(yīng)用成功率低于經(jīng)產(chǎn)婦，考慮可能與其腹壁緊張影響胎兒回轉(zhuǎn)有關(guān)［46］。2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布的指南［47］推薦輔助ECV常用抑制宮縮藥物有：β2腎上腺素受體激動劑、鈣通道阻滯劑、一氧化氮供體，主要推薦用β2腎上腺素受體激動劑，本研究結(jié)論與之相符。一項系統(tǒng)評價納入6個關(guān)于實施ECV時是否使用β2腎上腺素受體激動劑抑制宮縮的RCT研究，結(jié)果顯示β2腎上腺素受體激動劑的使用可有效增加頭位分娩可能性，降低剖宮產(chǎn)率，對于其他類別的宮縮抑制劑，如鈣通道阻滯劑和一氧化氮供體，信息有限，其證據(jù)尚不足以得出相似結(jié)論［48］。

3.3 椎管內(nèi)麻醉下實施ECV效果最佳 本研究中關(guān)于ECV實施中使用不同麻醉方式進(jìn)行比較，共納入9篇RCT，涉及4種方式：無麻醉、靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉，評價其對經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩、術(shù)后VAS疼痛評分3個結(jié)局指標(biāo)的影響。在經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位方面，使用靜脈麻醉或椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)于不進(jìn)行任何麻醉鎮(zhèn)痛；在陰道分娩方面，不同麻醉方式之間的比較無差異；在術(shù)后疼痛評分方面，使用靜脈麻醉或椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)于不進(jìn)行任何麻醉鎮(zhèn)痛。經(jīng)干預(yù)胎兒轉(zhuǎn)為頭位、陰道分娩2種結(jié)局指標(biāo)排序概率結(jié)果均顯示，使用椎管內(nèi)麻醉效果位于第1位，因此成為最優(yōu)麻醉方式的可能性最大。相反，不進(jìn)行任何麻醉鎮(zhèn)痛的整體效果最差，因此最不可能成為最優(yōu)選擇。

實施ECV時的腹部疼痛常使臀位婦女產(chǎn)生緊張、焦慮甚至是恐懼的心理，從而導(dǎo)致其腹壁緊張度增加，影響ECV的成功率。因此，實施ECV時進(jìn)行麻醉可降低術(shù)中疼痛，消除婦女的緊張情緒，并促使腹壁及子宮松弛［49］。有Meta分析顯示，使用椎管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉、吸入麻醉后ECV成功率均明顯高于不使用麻醉的對照組，ECV相關(guān)疼痛評分（VAS評分）有顯著降低［4］。也有研究表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后孕婦疼痛評分與剖宮產(chǎn)率均降低，且ECV術(shù)后胎兒轉(zhuǎn)為頭位的比例較高［50］，本研究結(jié)論與之一致。

3.4 本研究的局限性及展望 本研究存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在：（1）納入本研究的36篇RCT均報告隨機(jī)分配的方法，但部分研究未對分配方案隱藏，有可能增加Meta分析研究間異質(zhì)性。（2）部分結(jié)局指標(biāo)如新生兒Apgar評分，因納入原始研究中報告較少或測評時間及方法存在差異而未被納入分析，后續(xù)網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)局指標(biāo)有待進(jìn)一步完善，因此還需納入更多原始研究證據(jù)以證實其結(jié)論。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，孕晚期單胎臀位孕婦可在醫(yī)生指導(dǎo)下通過艾灸/刺激雙腳至陰穴，從而增加臀位倒轉(zhuǎn)為頭位可能性；采用體位進(jìn)行管理的有效性尚未有充分證據(jù)支持。實施ECV需在有條件進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，過程中需對母嬰生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，且使用β₂腎上腺素受體激動劑抑制宮縮或進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉可提高ECV成功率。此上結(jié)論能夠為孕晚期臀位/橫位孕婦胎方位的矯正提供有力循證依據(jù)，促進(jìn)臨床實踐的科學(xué)性和規(guī)范性。

作者貢獻(xiàn)：王雪巖、田金徽、翟巾幗提出文章思路、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文和論文修訂；田金徽、翟巾幗進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校；王雪巖、張莉進(jìn)行文獻(xiàn)收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理，圖表的繪制，結(jié)果的可視化呈現(xiàn)；王雪巖進(jìn)行論文起草、初步撰寫；翟巾幗負(fù)責(zé)最終版本修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-06-01；修回日期：2022-09-19）

（本文編輯：賈萌萌）