圍絕經(jīng)期體檢女性肌肉和脂肪組織與骨密度的關(guān)系研究

【摘要】 背景 圍絕經(jīng)期女性肌肉和脂肪組織與各部位骨密度（BMD）間的關(guān)系已有研究，但存在部位分布差異，導致肌肉和脂肪組織對BMD的影響及作用部位仍未明確。目的 分析圍絕經(jīng)期女性腰椎、股骨頸和全髖BMD與脂肪和肌肉組織的關(guān)系，為提高中老年人生活質(zhì)量及防治骨質(zhì)疏松癥（OP）提供理論依據(jù)。方法 回顧性選取2018年1月—2021年10月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院健康管理中心進行體檢的2 355例40～60歲的女性為研究對象，根據(jù)是否絕經(jīng)將體檢女性分為絕經(jīng)前女性（n=1 261）和絕經(jīng)后女性（n=1 094），采用雙能X線吸收法（DXA）和生物電阻抗體成分分析儀（BIA）測量體檢女性腰椎、股骨頸、全髖BMD和脂肪、肌肉組織。采用Pearson相關(guān)和多元線性回歸分析探討脂肪和肌肉組織與體檢女性各部位BMD的關(guān)系。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析四肢骨骼肌肉量（ALM）對絕經(jīng)后女性OP的預測價值。結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，BMI、脂肪量、全身肌肉量、軀干肌肉量和ALM與絕經(jīng)前、絕經(jīng)后、總體檢女性腰椎、股骨頸、全髖BMD呈正相關(guān)（Plt;0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，全身肌肉量、軀干肌肉量是總體檢女性股骨頸BMD的影響因素（β=-0.051，0.099；Plt;0.05）；ALM是總體檢女性腰椎、股骨頸、全髖BMD的影響因素（β=0.244，0.199，0.199；Plt;0.05）；全身肌肉量是絕經(jīng)后女性股骨頸、全髖BMD的影響因素（β=-0.125，-0.075；Plt;0.05）；軀干肌肉量是絕經(jīng)后女性股骨頸BMD的影響因素（β=0.150，Plt;0.05）；ALM是絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸、全髖BMD的影響因素（β=0.226，0.216，0.188；Plt;0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ALM預測絕經(jīng)后女性全髖OP的ROC曲線下面積（AUC）為0.825〔95%CI（0.742，0.908）〕，靈敏度為81.82%，特異度為76.59%，最佳截斷值為16.24 kg；ALM預測絕經(jīng)后女性股骨頸OP的AUC為0.760〔95%CI（0.692，0.829）〕，靈敏度為75.61%，特異度為61.89%，最佳截斷值為16.68 kg；ALM預測絕經(jīng)后女性腰椎OP的AUC為0.641〔95%CI（0.603，0.679）〕，靈敏度為60.85%，特異度為60.17%，最佳截斷值為17.20 kg，其中ALM預測絕經(jīng)后女性OP的最佳部位是全髖（Z_股骨頸=-9.89，Plt;0.05）。結(jié)論 ALM與絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸和全髖BMD呈正相關(guān)；ALM可預測絕經(jīng)后女性各部位OP的發(fā)生，ALM預測絕經(jīng)后女性OP最佳部位是全髖。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；圍絕經(jīng)期；骨密度；脂肪組織；肌肉組織；影響因素分析

【中圖分類號】 R 336 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0778

【引用本文】 許海娜，安苗苗，朱焱，等. 圍絕經(jīng)期體檢女性肌肉和脂肪組織與骨密度的關(guān)系研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（21）：2626-2631. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0778.［www.chinagp.net］

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Associations of Muscle and Adipose Tissue with Bone Mineral Density in Premenopausal and Postmenopausal Women Undergoing Physical Examination XU Haina1，AN Miaomiao ZHU Yan WU Chunyan RAN Limei

1.School of Public Health，the Key Laboratory of Environmental Pollution Monitoring and Disease Control/Ministry of Education，Guizhou Medical University，Guiyang 550025，China

2.Health Management Center，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

Corresponding author：RAN Limei，Professor/Chief physician；E-mail：ranlimei@yeah.net

【Abstract】 Background The associations of muscle and adipose tissue with bone mineral density（BMD） in perimenopausal women has been studied，but there are differences in site distribution，which lead to that the effect of muscle and adipose tissue on BMD and the site of action are still unclear. Objective To analyze the relationships of BMD in lumbar spine，femoral neck，total hip and adipose，muscle tissue in perimenopausal women，and provide theoretical basis for improving the quality of life of middle-aged and elderly and preventing and treatment of osteoporosis（OP）. Methods 2 355 women aged 40-60 years who underwent medical examination in the Health Management Center，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from January 2018 to October 2021 were retrospectively selected and divided into pre-menopausal women（n=1 261）and post-menopausal women（n=1 094）according to whether they were menopausal or not. BMD of lumbar spine，femoral neck，and total hip were measured by Dual energy X-ray Absorptiometry（DXA）. Adipose and muscle tissue were measured by Bioelectrical Impedance Analysis（BIA）. To explore the association of adipose and muscle tissue with BMD of different site in perimenopausal women by Pearson correlation and multiple linear regression analysis. Receiver operating characteristic（ROC） curve was used to analyze the predictive value of appendicular lean mass（ALM） for postmenopausal OP. Results Pearson correlation analysis showed that adipose mass，total body muscle mass，trunk muscle mass and ALM were positively correlated with BMD of lumbar spine，femoral neck and total hip in premenopausal，postmenopausal and overall women（Plt;0.05）.Multiple linear regression analysis showed that total body muscle mass and trunk muscle mass were the influencing factors of femoral neck BMD in overall female（β=-0.051，0.099，Plt;0.05），ALM was an influencing factor of BMD of lumbar spine，femoral neck and total hip in overall female（β=0.244，0.199，0.199，Plt;0.05）；total body muscle mass was an influencing factor for BMD of femoral neck and total hip in postmenopausal women（β=-0.125，-0.075，Plt;0.05）. Trunk muscle mass was an influencing factor for BMD of femoral neck in postmenopausal women（β=0.150，Plt;0.05）. ALM was the influencing factor for BMD of lumbar spine，femoral neck and total hip in postmenopausal women（β=0.226，0.216，0.188，Plt;0.05）. ROC curve analysis showed that the AUC of ALM for predicting OP of total hip in postmenopausal women was 0.825〔95%CI（0.742，0.908）〕，with 81.82% sensitivity and 76.59% specificity when the cut-off value was 16.24 kg. The AUC of ALM for predicting OP of femoral neck in postmenopausal women was 0.760〔95%CI（0.692，0.829）〕，with 75.61% sensitivity and 61.89% specificity when the cut-off value was 16.68 kg. The AUC of ALM for predicting OP of lumbar spine in postmenopausal women was 0.641〔95%CI（0.603，0.679）〕，with 60.85% sensitivity and 60.17% specificity，when the cut-off value was 17.20 kg. The best site of ALM for predicting OP in postmenopausal women was the total hip（Z_{femoral neck}=-9.89，Plt;0.05）. Conclusion ALM is positively correlated with BMD of lumbar spine，femoral neck and total hip in postmenopausal women. ALM can predict the occurrence of OP at different body parts of postmenopausal women，of which the optimal site of prediction for OP is the total hip.

【Key words】 Osteoporosis；Perimenopause；Bone density；Adipose tissue；Muscle tissue；Root cause analysis

更年期女性雌激素降低加速骨轉(zhuǎn)換，骨量丟失迅速，是骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的重要原因，尤其發(fā)生在圍絕經(jīng)期［1］。中國圍絕經(jīng)期女性OP患病率約為25%，50歲以上女性OP患病率約為29.1%［2］，65歲以上女性OP患病率約為51.6％［3］。骨質(zhì)疏松性骨折是絕經(jīng)后OP的終點，頻發(fā)于絕經(jīng)后10年內(nèi)。到2025年，亞洲骨折年發(fā)病率預計增加1倍，骨折約占全球的50%［4］。而現(xiàn)代社會生活及醫(yī)療條件逐漸改善，老年人口比例越發(fā)升高，OP的流行及相關(guān)并發(fā)癥也將越發(fā)普遍。據(jù)統(tǒng)計，骨骼疾病約占60歲以上人群疾病負擔的7.5％，給家庭及社會帶來了巨大負擔［5］。衰老通常會導致骨量、肌肉量減少和脂肪量增加。體質(zhì)量、BMI、脂肪和肌肉量是OP或脆性骨折的重要決定因素［6］，因體成分差異，BMI不是體脂的準確指標，不能反映體型、脂肪和肌肉質(zhì)量等成分，但可反映多余的體質(zhì)量［7］。脂肪和肌肉量是體質(zhì)量的獨立影響因素及重要組成成分，兩者之和占體質(zhì)量的95%［8］。肌肉、脂肪和骨骼共同發(fā)揮作用且關(guān)系復雜，從肌肉、脂肪和骨骼的角度，探究其關(guān)聯(lián)和影響OP的機制非常重要。既往研究表明肌肉和脂肪組織對骨密度（BMD）的影響作用部位不同［9］，缺乏研究同步分析肌肉和脂肪量與BMD間的關(guān)系。因此，本研究采用雙能X線吸收法（DXA）測量各部位BMD和生物電阻抗體成分分析儀（BIA）測量脂肪和肌肉量，擬探討圍絕經(jīng)期女性腰椎、股骨頸和全髖BMD與脂肪和肌肉量間的關(guān)系，并確定OP的預測因子，為提高中老年人生活質(zhì)量及防治OP提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，隨機選取2018年1月—2021年10月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院健康管理中心體檢的2 355名女性為研究對象。納入標準：40～60歲體檢女性。排除標準：（1）體內(nèi)有金屬植入物者；（2）雙側(cè)卵巢切除史者；（3）近半年使用減脂或激素治療藥物者；（4）合并肝腎功能異常、糖尿病者；（5）合并肌肉減少癥、惡性腫瘤和傳染性疾病者；（6）罹患骨代謝病或長期服用骨代謝藥物者。本研究由貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理號：2021150k），所有參與者對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 絕經(jīng)診斷標準 根據(jù)月經(jīng)周期長度變化，40歲以上女性停經(jīng)12個月以上、排除妊娠則可臨床診斷為絕經(jīng)［10］。將總體檢女性分為絕經(jīng)前女性（n=1 261）和絕經(jīng)后女性（n=1 094）。

1.2.2 脂肪及肌肉含量相關(guān)指標 體檢女性的身高、體質(zhì)量、腰圍由執(zhí)業(yè)護師測量，并根據(jù)公式計算BMI=體質(zhì)量/身高2。采用韓國鴻泰盛IOI305 BIA［11-12］測量脂肪量、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）及四肢骨骼肌肉量（ALM）、軀干肌肉量和全身肌肉量。

1.2.3 BMD測量 用美國GE公司LUNAR Prodigy的DXA法測量體檢女性腰椎、股骨頸、全髖BMD值。檢測前由專業(yè)醫(yī)護將受檢者個人信息錄入系統(tǒng)，每日測量前為保證儀器變異系數(shù)在合理范圍，需精確校正。

1.2.4 OP診斷標準及分組 對于絕經(jīng)后女性，參照WHO推薦的診斷標準，各部位的BMD通常用T值表示，T值=（實測值-同種族同性別正常青年人峰值BMD）/同種族同性別正常青年人峰值BMD的標準差［13］。即T值≤-2.5診斷為OP，-2.5lt;T值≤-1.0為骨量減少，T值gt;-1.0為骨量正常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，GraphPad Prism 8.0.2繪圖。服從正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析探討脂肪和肌肉組織與各部位BMD的關(guān)系。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估ALM預測OP的能力及最佳截斷值。ROC曲線的比較采用Delong檢驗。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 體檢女性基本特征 共納入2 355名體檢女性，絕經(jīng)后女性1 094名，其中腰椎、股骨頸、全髖OP為258、41、22名；絕經(jīng)前女性1 261名。絕經(jīng)前女性年齡、BMI、腰圍、脂肪量、VFA低于絕經(jīng)后女性，ALM、軀干肌肉量、全身肌肉量、腰椎BMD、股骨頸BMD及全髖BMD高于絕經(jīng)后女性，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 圍絕經(jīng)期女性脂肪及肌肉量與不同部位BMD的相關(guān)性分析 絕經(jīng)前、后女性及總體檢女性BMI、脂肪量、ALM、軀干肌肉量、全身肌肉量與腰椎BMD呈正相關(guān)（Plt;0.05）；絕經(jīng)后女性VFA與腰椎BMD呈正相關(guān)（Plt;0.05）；絕經(jīng)前、后女性及總體檢女性BMI、脂肪量、VFA、ALM、軀干肌肉量、全身肌肉量與股骨頸BMD、全髖BMD呈正相關(guān)（Plt;0.05），見表2。

2.3 圍絕經(jīng)期女性不同部位BMD影響因素的多元線性回歸分析 分別以腰椎、股骨頸、全髖BMD為因變量（賦值為實測值），以表1、表2中有統(tǒng)計學意義的變量包括年齡、BMI、脂肪量、VFA、ALM、軀干肌肉量、全身肌肉量（賦值：實測值）為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，全身及軀干肌肉量是總體檢女性股骨頸BMD的影響因素（Plt;0.05）；ALM是總體檢女性腰椎、股骨頸、全髖BMD的影響因素（Plt;0.05）。各部位肌肉量與絕經(jīng)前女性各部位BMD無關(guān)（Pgt;0.05）。全身肌肉量是絕經(jīng)后女性股骨頸、全髖BMD的影響因素（Plt;0.05）；ALM是絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸、全髖BMD的影響因素（Plt;0.05）；軀干肌肉量是絕經(jīng)后女性股骨頸BMD的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 ALM對絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸、全髖OP的預測價值分析 ALM預測絕經(jīng)后女性全髖OP的ROC曲線下面積（AUC）為0.825〔95%CI（0.742，0.908）〕，靈敏度為81.82%，特異度為76.59%，最佳截斷值為

16.24 kg。ALM預測絕經(jīng)后女性股骨頸OP的AUC為0.760〔95%CI（0.692，0.829）〕，靈敏度為75.61%，特異度為61.89%，最佳截斷值為16.68 kg。ALM預測絕經(jīng)后女性腰椎OP的AUC為0.641〔95%CI（0.603，0.679）〕，靈敏度為60.85%，特異度為60.17%，最佳截斷值為17.20 kg。其中ALM對絕經(jīng)后女性全髖OP預測價值最大（Z_股骨頸=-9.89，Plt;0.05），見圖1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)前女性BMI、腰圍、脂肪量、VFA低于絕經(jīng)后女性，ALM、軀干肌肉量及全身肌肉量和腰椎、股骨頸及全髖BMD高于絕經(jīng)后女性。圍絕經(jīng)期女性因為體內(nèi)激素水平改變以及年齡增長，出現(xiàn)一系列組織結(jié)構(gòu)和器官功能改變，女性在絕經(jīng)后會依次發(fā)生BMD下降、脂肪向上身分布、肌肉組織下降和脂肪組織的增加［14］。但絕經(jīng)后女性脂肪組織中的BMI、腰圍、脂肪量和VFA以及肌肉組織中的全身肌肉量、軀干肌肉量和ALM分別與各部位BMD的關(guān)系仍未明確。

圍絕經(jīng)期女性的肌肉量和BMD下降［15］，表明骨骼肌和骨骼對圍絕經(jīng)期激素變化十分敏感。本研究結(jié)果顯示絕經(jīng)后女性脂肪量、VFA高于絕經(jīng)前，軀干肌肉量、ALM和全身肌肉量低于絕經(jīng)前，與SIPIL? 等［15］和葉蓁蓁等［16］結(jié)果一致。但葉蓁蓁等［16］發(fā)現(xiàn)ALM是絕經(jīng)前、后及全人群BMD的保護因素，本研究結(jié)果與之不一致；可能由于人體成分儀及BMD測量部位不同，葉蓁蓁等［16］BMD測量部位是跟骨，本研究BMD測量部位是WHO推薦診斷OP的興趣區(qū)腰椎、股骨頸和全髖。

本研究結(jié)果顯示，ALM與圍絕經(jīng)期女性各部位BMD呈正相關(guān)，與SIDDIQUE等［7］、林燕平等［17］和LI等［18］結(jié)果一致，與KAPU?等［19］結(jié)果不一致。諸多研究發(fā)現(xiàn)肌肉量是骨量的主要決定因素，但在具體作用部位方面結(jié)論各異。有研究認為肌肉量與各部位BMD呈正相關(guān)，也有研究認為肌肉量只對特定部位的BMD有作用［9，13］。

袁嘉堯等［20］和陳文聰?shù)龋?1］結(jié)果顯示，控制混雜因素后，ALM與BMD呈正相關(guān)；SOARE等［22］的研究發(fā)現(xiàn)肌肉量與腰椎BMD呈正相關(guān)；李炎等［23］發(fā)現(xiàn)僅軀干肌肉量與BMD明顯相關(guān)；SHENG等［8］發(fā)現(xiàn)肌肉量對全髖BMD更有決定作用。本研究結(jié)果顯示，肌肉組織對絕經(jīng)后女性各部位BMD作用不同，控制脂肪組織和年齡等混雜因素后，僅ALM與腰椎、全髖、股骨頸BMD呈正相關(guān)，全身肌肉量與全髖BMD呈正相關(guān)，軀干和全身肌肉量與股骨頸BMD呈正相關(guān)，但脂肪量與BMD無相關(guān)性，與XIANG等［24］結(jié)論一致，但其未對各部位肌肉量進行分析。各研究結(jié)論不一致，可能與研究對象年齡差異、體成分差異、BMD測量工具及部位不同、BMD測量部位不全面有關(guān)。肌肉量在力學方面對BMD的正面影響是明確的，絕經(jīng)后女性BMD的下降常與肌肉量下降有關(guān)［25］。因此，圍絕經(jīng)期女性可適當鍛煉維持肌肉量及BMD在一定的水平，延緩OP進展，降低骨折發(fā)生率。

體質(zhì)量增加骨組織負荷，刺激骨形成，減少骨吸收，部分抵消了與年齡相關(guān)的骨流失，脂肪本身也可作為骨骼增強的生長因子的內(nèi)分泌標志物，利于BMD的增加，降低OP的發(fā)生［26］。本研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期女性BMI與各部位BMD呈正相關(guān)，與GANDHAM等［27］結(jié)果一致。而ZHANG等［6］的結(jié)果顯示BMI與股骨頸BMD呈正相關(guān)，與腰椎BMD無關(guān)，本研究結(jié)果與之不一致。體質(zhì)量不能完全解釋脂肪量對骨骼的保護作用。絕經(jīng)后女性卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)衰退，雌激素水平下降，骨吸收大于骨形成，骨轉(zhuǎn)換失衡是絕經(jīng)后OP的重要發(fā)病機制［28］。脂肪組織可將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為有代謝活性的雌激素，這是雌激素的主要分泌來源，解釋了脂肪組織對骨骼的保護作用。腹部脂肪還可通過分泌炎癥因子抑制破骨細胞的活化，脂肪量和內(nèi)臟脂肪使破骨細胞凋亡，減少骨吸收［29］，但脂肪組織的作用與其分布部位有關(guān)，有必要深入研究不同部位脂肪含量對BMD的影響。本研究相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性VFA與各部位BMD呈正相關(guān)，與袁嘉堯等［5］研究結(jié)果一致?？刂颇挲g、BMI和肌肉量后，脂肪量和VFA與各部位BMD不相關(guān)，與SIDDIQUE等［7］、TANG等［30］和熊丹等［31］研究結(jié)果不同，可能與觀察人群不同有關(guān)。

脂肪和BMD間的正相關(guān)關(guān)系可用脂肪和雌激素效應關(guān)系解釋。BMD和肌肉的關(guān)系可以受雌激素影響，因肌肉具有雌激素受體，在肌肉細胞凋亡中發(fā)揮重要作用。部分地區(qū)的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性在40歲之后，BMD開始增齡性降低，50歲左右開始骨量丟失加速，60歲左右開始出現(xiàn)明顯OP，此規(guī)律可能與圍絕經(jīng)期雌激素水平變化有關(guān)；從60歲開始髖部BMD明顯低于同齡組腰椎BMD，診斷老年髖部OP比腰椎BMD更精確［9］。本研究分析了40～60歲圍絕經(jīng)期女性脂肪和肌肉組織與各部位BMD的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，肌肉量和脂肪量與圍絕經(jīng)期女性BMD均呈正相關(guān)，調(diào)整混雜因素后，ALM是絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸和全髖BMD的預測因子，其中最佳預測部位是全髖。KAPU?等［19］發(fā)現(xiàn)體脂肪量是絕經(jīng)后股骨頸BMD的預測因子，控制混雜因素后未發(fā)現(xiàn)肌肉量與任何部位BMD相關(guān)；AEDO等［32］研究顯示體脂肪量是髖部BMD的預測因子；秦遷等［33］研究顯示VFA是BMD的預測因子，控制年齡變量后，VFA與BMD無相關(guān)性；本研究結(jié)果與以上研究均不一致，存在差異的原因可能與研究設計、研究對象、絕經(jīng)狀態(tài)、混雜因素有關(guān)。

綜上所述，本研究選取OP高發(fā)群體40～60歲圍絕經(jīng)期體檢女性，分析了絕經(jīng)前、絕經(jīng)后女性的肌肉和脂肪組織與腰椎、股骨頸、全髖BMD的關(guān)系發(fā)現(xiàn)脂肪量及全身肌肉量、軀干肌肉量、ALM與圍絕經(jīng)期各部位BMD呈正相關(guān)。ALM是絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸、全髖BMD的影響因素，其可預測絕經(jīng)后女性腰椎、股骨頸、全髖OP的發(fā)生，ALM預測絕經(jīng)后女性OP最佳部位是全髖。

本研究局限性：（1）本研究為橫斷面研究，只研究了脂肪和肌肉與BMD的關(guān)系，而合理鍛煉可維持肌肉含量、肌力以及一定范圍的體脂，對防治OP有重要的積極意義，后期可研究運動干預對脂肪和肌肉組織以及BMD的作用。（2）本研究沒有從性別層面進行分析，且僅探討了脂肪和肌肉組織對絕經(jīng)后女性OP發(fā)生風險的預測，后期可對50歲以上男性OP發(fā)生風險進行研究。

作者貢獻：許海娜、冉利梅進行文章的構(gòu)思與研究的設計，文章的可行性分析；許海娜、朱焱進行論文的修訂，英文的修訂；許海娜、安苗苗、吳春艷負責文獻/資料收集、整理；許海娜進行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果的解釋，撰寫論文；冉利梅負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-23；修回日期：2022-12-10）

（本文編輯：宋春梅）