腹部脂肪含量及分布對急性胰腺炎及其重癥的預(yù)測價值研究

【摘要】 背景 急性胰腺炎（AP）是臨床常見急腹癥，重癥AP病死率較高。早期準(zhǔn)確識別對其防治及預(yù)后評估有重要意義。研究表明肥胖影響AP發(fā)病及臨床結(jié)局，但目前缺乏診斷和評估AP的相關(guān)定量體脂指標(biāo)。目的 探討腹部脂肪含量和分布與AP及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，為預(yù)防、診治AP提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇2019年1月—2021年6月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普外科住院并行腹部CT檢查的患者200例為研究對象，將患者分為AP組（n=100）與非AP組（n=100），同時按照AP的嚴(yán)重程度將AP組分為非重癥AP亞組（n=75）和重癥AP亞組（n=25）。收集研究對象的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）、膽管疾病史、BMI等臨床資料，并測量患者皮下脂肪組織（SAT）及內(nèi)臟脂肪組織（VAT）面積，計算腹部總脂肪組織（TAT）面積、VAT與SAT面積之比（VAT/SAT）、VAT與TAT面積之比（VAT/TAT）。采用多因素Logistic回歸分析探究AP患病和嚴(yán)重程度的影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價BMI、腹部脂肪含量與分布指標(biāo)對AP患病和嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。結(jié)果 AP組患者BMI、高脂血癥占比高于非AP組（Plt;0.05）；AP組患者VAT面積、TAT面積、VAT/SAT、VAT/TAT高于非AP組（Plt;0.05）。重癥AP亞組患者VAT面積、TAT 面積、VAT/SAT、VAT/TAT高于非重癥AP亞組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI〔OR=1.985，95%CI（1.616，2.438）〕、VAT面積〔OR=1.126，95%CI（1.088，1.165）〕、TAT面積〔OR=1.028，95%CI（1.019，1.038）〕為AP的影響因素（Plt;0.05）；BMI〔OR=7.543，95%CI（2.576，22.088）〕、TAT面積〔OR=1.074，95%CI（1.038，1.111）〕是AP嚴(yán)重程度的影響因素（Plt;0.05）。BMI預(yù)測AP的ROC曲線下面積（AUC）為0.833〔95%CI（0.777，0.888），Plt;0.001〕，最佳截斷值為17.610 kg/m²，靈敏度為90.0%，特異度為62.0%；VAT面積預(yù)測AP的AUC為0.939〔95%CI（0.909，0.969），Plt;0.001〕，最佳截斷值為104.250 cm²，靈敏度為84.0%，特異度為89.0%；TAT面積預(yù)測AP的AUC為0.800〔95%CI（0.739，0.860），Plt;0.001〕，最佳截斷值為184.995 cm²，靈敏度為83.0%，特異度為66.0%。TAT面積預(yù)測AP嚴(yán)重程度的AUC為0.910〔95%CI（0.844，0.976），Plt;0.001〕，最佳截斷值為201.357 cm²，靈敏度為84.0%，特異度為84.0%；BMI預(yù)測AP嚴(yán)重程度的AUC為0.928〔95%CI（0.856，1.000），Plt;0.001〕，最佳截斷值為21.180 kg/m²，靈敏度為88.0%，特異度為89.3%。結(jié)論 腹部脂肪含量及分布與AP的發(fā)生及嚴(yán)重程度之間存在密切關(guān)系?；贑T定量檢查腹部脂肪含量及分布可為診斷AP及預(yù)測重癥AP提供重要參考信息，未來可考慮納入診斷、評估AP及重癥AP的評價系統(tǒng)，為預(yù)防、診治AP提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 胰腺炎；急性胰腺炎；計算機斷層掃描；皮下脂肪組織；內(nèi)臟脂肪組織；診斷；預(yù)測

【中圖分類號】 R 576 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0735

【引用本文】 胡曉飛，趙平，曹廷華，等. 腹部脂肪含量及分布對急性胰腺炎及其重癥的預(yù)測價值研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（21）：2614-2619. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0735. ［www.chinagp.net］

HU X F，ZHAO P，CAO T H，et al. Study on the predictive value of abdominal fat content and distribution in the acute pancreatitis and its severity［J］. Chinese General Practice，2023，26（21）：2614-2619.

Study on the Predictive Value of Abdominal Fat Content and Distribution in the Acute Pancreatitis and Its Severity HU Xiaofei ZHAO Ping CAO Tinghua PENG Lanlan

1.Department of Radiology，the Southwest Hospital of AMU，Chongqing 400038，China

2.Department of Radiology，Chongqing Bishan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 402760，China

Corresponding author：ZHAO Ping，Associate chief physician；E-mail：3395534539@qq.com

【Abstract】 Background Acute pancreatitis（AP）is a common acute abdominal abdomen，and severe AP has considerable mortality. Early and accurate identification of AP is critical for the prevention，treatment and prognosis evaluation of AP. Studies have shown that obesity is associated with the incidence and clinical outcome of AP. However，there is a lack of obesity-related quantitative indices for the diagnosis and evaluation of AP. Objective To investigate the relationship of abdominal fat content and distribution with AP and its severity，providing a scientific basis for the prevention，diagnosis and treatment of AP. Methods One hundred AP patients（including 75 with non-severe AP and 25 with severe AP）and 100 non-AP patients〔AP was diagnosed by Chinese Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis（Shenyang，2019）〕were selected from Department of General Surgery，the Southwest Hospital of AMU from January 2019 to June 2021. Clinical data were collected，including sex，age，underlying disease（hypertension，diabetes or hyperlipidemia），history of biliary tract disease，BMI，areas of CT-assessed abdominal subcutaneous adipose tissue（SAT），visceral adipose tissue（VAT） and total abdominal adipose tissue（TAT），and calculated VAT/SAT ratio and VAT/TAT ratio. Multivariate Logistic regression analysis was conducted to identify factors associated with AP and its severity. ROC analysis was conducted to estimate the diagnostic value and efficiency of BMI，and indices related to abdominal fat content and distribution for the prevalence and severity of AP. Results The proportion of BMI and hyperlipidemia in AP group was higher than that in non-AP group（Plt;0.05）. VAT，TAT，VAT/SAT and VAT/TAT in AP group were higher than those in non-AP group（Plt;0.05）. VAT，TAT，VAT/SAT and VAT/TAT in severe AP subgroup were higher than those in non-severe AP subgroup（Plt;0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that BMI〔OR=1.985，95%CI（1.616，2.438）〕，VAT〔OR=1.126，95%CI（1.088，1.165）〕，TAT〔OR=1.028，95%CI（1.019，1.038）〕 were associated with AP（Plt;0.05）. BMI〔OR=7.543，95%CI（2.576，22.088）〕and TAT〔OR=1.074，95%CI（1.038，1.111）〕were associated with the severity of AP（Plt;0.05）. For predicting AP，the AUC of BMI was 0.833〔95%CI（0.777，0.888），Plt;0.001〕，with 90.0% sensitivity and 62.0% specificity when the optimal cut-off value was chosen as 17.610 kg/m²；the AUC of VAT was 0.939〔95%CI（0.909，0.969），Plt;0.001〕，with 84.0% sensitivity and 89.0% specificity when the optimal cut-off value was chosen as 104.250 cm²；the AUC of TAT was 0.800〔95%CI（0.739，0.860），Plt;0.001〕，with 83.0% sensitivity and 66.0% specificity when the optimal cut-off value was chosen as 184.995 cm². When it comes to predicting the severity of AP，the AUC of TAT was 0.910〔95%CI（0.844，0.976），Plt;0.001〕，with 84.0% sensitivity and 84.0% specificity when the optimal cut-off value was chosen as 201.357 cm²，and the AUC of BMI was 0.928〔95%CI（0.856，1.000），Plt;0.001〕，with 88.0% sensitivity and 89.3% specificity when the optimal cut-off value was chosen as 21.180 kg/m². Conclusion CT-assessed abdominal fat content and distribution may be closely associated with AP and its severity. It is suggested to include CT quantitative measurement of abdominal fat content and distribution in the AP diagnosis，severity assessment and treatment system since the two indicators reflect relevant information that could be used as scientific evidence.

【Key words】 Pancreatitis；Acute pancreatitis；Computed tomography；Subcutaneous adipose tissue；Viscera adipose tissue；Diagnosis；Prediction

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是因胰酶異常激活，引起胰腺自我消化，導(dǎo)致胰腺局部炎癥反應(yīng)甚至累及全身多臟器的一種疾病，為臨床常見急腹癥之一，且重癥病死率較高。多數(shù)患者表現(xiàn)為輕癥AP，具有自限性，通常在1～2周痊愈，病死率低，約20%患者發(fā)展為重癥AP，病死率為20%～40%［1-2］。因此，早期準(zhǔn)確識別AP對患者預(yù)后有重要意義。膽石癥、高三酰甘油血癥及過度飲酒是AP的主要病因［3］。有研究表明，肥胖患者（BMI≥28 kg/m²）的慢性低度炎癥可能引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征，并可能加重肥胖AP患者的器官功能障礙，是AP及重癥AP的獨立危險因素［4-5］。然而，關(guān)于肥胖對AP發(fā)病及臨床結(jié)局的影響目前還尚無定論［6-7］。肥胖的診斷多基于體質(zhì)量、BMI，并結(jié)合腰圍、腰臀比、皮膚褶皺等體脂分布情況進(jìn)行綜合評估。但上述體脂分布情況不能定量分析脂肪含量，無法充分解釋AP發(fā)生、發(fā)展的病理、生理機制。目前，越來越多的研究基于CT圖像軟件測量腹部脂肪含量及分布情況，定量分析腹部脂肪含量及分布對相關(guān)疾病診斷［8-9］。

本研究擬通過CT定量分析腹部脂肪〔皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue，SAT）、內(nèi)臟脂肪組織（visceral adipose tissue，VAT）〕的含量及分布情況，并評估腹部脂肪含量及分布情況與AP發(fā)生及嚴(yán)重程度的關(guān)系，為臨床診治AP提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月—2021年6月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普外科住院并行腹部CT檢查的患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AP患者符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）在癥狀或體征出現(xiàn)后48 h內(nèi)行首次腹部CT檢查；（3）使用同一臺CT檢測設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹部手術(shù)史；（2）非AP患者存在急性或慢性胰腺炎病史；（3）非AP患者急腹癥診斷不明確；（4）存在影響CT測量腹部脂肪含量及分布的其他情況。本研究通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（XNYY2018-56 ）。

1.2 分組 根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［10］將患者分為AP組（n=100）與非AP組（n=100）。根據(jù)修訂版Atlanta分級（Revision of Atlanta Classification，RAC）［11］將AP組分為重癥AP亞組（n=25）、非重癥AP亞組（n=75）。重癥AP亞組伴有持續(xù)（gt;48 h）的器官功能衰竭。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 收集研究對象的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥）、膽管疾病史、BMI等臨床資料。

1.3.2 CT掃描 采用東芝64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：層厚1 mm，視野500 mm，管電壓120 kV，床高86 cm，矩陣512×512。對患者膈頂至腰3椎體下緣進(jìn)行掃描，掃描前均經(jīng)過美國Mindways公司定量CT（quantitative computed Tomography，QCT）骨密度測量體膜校準(zhǔn)，并采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法。

1.3.3 腹部脂肪含量及分布測量 運用QCT骨密度分析軟件對腰2、腰3椎間隙層面進(jìn)行測量，軟件對斷面圖像自動著色，區(qū)分脂肪成分和內(nèi)臟肌肉成分。人工輔助調(diào)整及去除默認(rèn)錯誤部分，得到SAT面積及VAT面積，兩者相加得到腹部總脂肪組織（total adipose tissue，TAT）面積，并計算VAT與SAT面積之比（VAT/SAT）、VAT與TAT面積之比（VAT/TAT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究AP患病和嚴(yán)重程度的影響因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價BMI、腹部脂肪含量與分布指標(biāo)對AP患病和嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP組與非AP組患者臨床資料比較 AP組患者BMI、高脂血癥占比高于非AP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者年齡、性別、高血壓占比、糖尿病占比、膽管疾病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 AP組與非AP組患者腹部脂肪含量與分布比較

AP組患者VAT面積、TAT面積、VAT/SAT、VAT/TAT高于非AP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者SAT面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 AP亞組腹部脂肪含量與分布比較 重癥AP亞組VAT面積、TAT面積、VAT/SAT、VAT/TAT高于非重癥AP亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），重癥AP亞組和非重癥AP亞組SAT面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析探究AP及重癥AP的影響因素 分別以是否發(fā)生AP及AP的嚴(yán)重程度作為因變量，以單因素分析中Plt;0.05的高脂血癥、BMI、VAT面積、TAT面積、VAT/SAT、VAT/TAT為自變量（賦值情況見表4）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、VAT面積、TAT面積為AP的影響因素（Plt;0.05）；BMI、TAT面積是AP嚴(yán)重程度的影響因素（Plt;0.05），見表5～6。

2.5 BMI、腹部脂肪含量與分布指標(biāo)診斷AP及預(yù)測重癥AP的價值 BMI預(yù)測AP的ROC曲線下面積（AUC）為0.833〔95%CI（0.777，0.888），Plt;0.001〕，最佳截斷值為17.610 kg/m²，靈敏度為90.0%，特異度為62.0%；VAT面積預(yù)測AP的AUC為0.939〔95%CI（0.909，0.969），Plt;0.001〕，最佳截斷值為104.250 cm²，靈敏度為84.0%，特異度為89.0%；TAT面積預(yù)測AP的AUC為0.800〔95%CI（0.739，0.860），Plt;0.001〕，最佳截斷值為184.995 cm²，靈敏度為83.0%，特異度為66.0%。BMI、VAT面積、TAT面積預(yù)測AP的ROC曲線見圖1。

TAT面積預(yù)測AP嚴(yán)重程度的AUC為0.910〔95%CI（0.844，0.976），Plt;0.001〕，最佳截斷值為201.357 cm²，靈敏度為84.0%，特異度為84.0%；BMI預(yù)測AP嚴(yán)重程度的AUC為0.928〔95%CI（0.856，1.000），Plt;0.001〕，最佳截斷值為21.180 kg/m²，靈敏度為88.0%，特異度為89.3%。TAT面積、BMI預(yù)測AP嚴(yán)重程度的ROC曲線見圖2。

3 討論

本研究證實了BMI與AP的發(fā)生及AP的嚴(yán)重程度有關(guān)，與以往研究結(jié)果類似［12］。同時本研究發(fā)現(xiàn)VAT面積和TAT面積與AP的發(fā)生密切相關(guān)，且TAT面積越高，AP越嚴(yán)重，表明在防治AP時不僅要關(guān)注血清淀粉酶、脂肪酶活性或BMI等其他傳統(tǒng)危險指標(biāo)，VAT和TAT可能也在AP發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。

近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了巨大變化，超重或肥胖給個人、社會帶來了重大負(fù)擔(dān)，被證實是眾多疾病的危險因素［13-15］。BMI作為傳統(tǒng)衡量超重或肥胖的客觀指標(biāo)，常用于評估與肥胖有關(guān)疾病，尤其是與AP及其嚴(yán)重程度的關(guān)系。以往研究發(fā)現(xiàn)BMI預(yù)測AP患者胰腺壞死進(jìn)展的靈敏度為90%，特異度為70%，AUC為0.78，認(rèn)為BMI可作為預(yù)測評估AP發(fā)展的重要指標(biāo)［12］。本研究結(jié)果提示BMI不僅能預(yù)測AP，而且在AP嚴(yán)重程度方面具有良好的預(yù)測性能。

盡管眾多研究表明BMI與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但BMI并不是超重或肥胖患者脂肪分布情況的定量指標(biāo)，不能充分地解釋AP發(fā)生、發(fā)展的病理機制。肥胖為大量脂肪組織的異常堆積，越來越多的研究結(jié)果提示，脂肪組織既是能量貯備器官，又是內(nèi)分泌器官［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織可分泌大量脂肪因子參與炎癥和血脂代謝進(jìn)程，調(diào)控某些細(xì)胞因子的釋放，如腫瘤壞死因子α、白介素6（interleukin 6，IL-6）、脂聯(lián)素等［18-20］。VAT中有較多的非脂肪細(xì)胞，參與脂肪因子分泌的調(diào)節(jié)。以往研究提示VAT可以分泌IL-6，IL-6水平與VAT呈正相關(guān)，過量IL-6分泌入血，通過調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)，參與AP發(fā)生和進(jìn)展。同時，研究發(fā)現(xiàn)VAT分泌的脂肪因子可促進(jìn)多種炎性遞質(zhì)的釋放，使局部臟器或全身長期處于炎性應(yīng)激或高敏狀態(tài)，對內(nèi)外環(huán)境的變化異常敏感，這可能是超重或肥胖者發(fā)生AP的重要因素［5，21］。

另外，在AP發(fā)生時，胰周脂肪組織壞死區(qū)易產(chǎn)生脂類衍生物，如游離脂肪酸，可一定程度上調(diào)腺泡中炎性遞質(zhì)的表達(dá)，誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞發(fā)生過度的炎性反應(yīng)［4］。因此，VAT越高越易觸發(fā)腺泡細(xì)胞炎性反應(yīng)，加劇胰腺損傷，進(jìn)一步解釋了AP發(fā)生、發(fā)展的病理機制。

本研究發(fā)現(xiàn)VAT面積并不是AP嚴(yán)重程度的影響因素，與以往研究結(jié)果不同［22-23］?？赡艿脑蛉缦拢阂环矫?，不同研究對潛在混雜因素的控制或處理方式存在差異，部分研究未對相關(guān)危險因素（如年齡、性別、既往史等）進(jìn)行校正。另一方面，不同研究選擇測量平面不同，也會使結(jié)果產(chǎn)生差異。然而，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示TAT面積是AP嚴(yán)重程度的影響因素，TAT面積越大，AP越嚴(yán)重。本研究選擇CT掃描腰2～3椎體平面，基本能反映胰腺及腹部全貌，能較準(zhǔn)確測量TAT面積，反映腹部組織與臟器的脂肪堆積情況，TAT可以激發(fā)多器官炎癥反應(yīng)，能夠為評估AP發(fā)展及預(yù)后提供參考依據(jù)。

以往判斷超重或肥胖的指標(biāo)為BMI、腰圍或腰臀比等，通過上述指標(biāo)探究超重或肥胖與某些疾病的關(guān)系，一定程度上解釋了脂肪堆積在某些疾病中可能存在的機制，但缺乏腹部脂肪含量及分布的定量分析。本研究運用CT檢查技術(shù)，定量檢測腹部SAT、VAT面積，分析腹部脂肪含量及分布與AP的發(fā)生及其嚴(yán)重程度的關(guān)系。急腹癥患者進(jìn)行腹部定量CT掃描時，既能快速獲取胰腺及周圍成像結(jié)果，又能短時間內(nèi)對患者腹部脂肪面積及分布進(jìn)行測量、分析，且不增加額外輻射劑量，臨床醫(yī)師可根據(jù)腹部脂肪含量及分布數(shù)據(jù)對患者AP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測和評估，對早期制定規(guī)范化、個體化診療方案提供可靠依據(jù)，對評估AP患者轉(zhuǎn)歸具有重要作用。

綜上，腹部脂肪含量及分布與AP及其嚴(yán)重程度之間存在密切關(guān)系?；贑T定量檢查腹部脂肪含量及分布可為診斷AP及預(yù)測其嚴(yán)重程度提供重要參考信息，未來可考慮納入診斷、評估AP及重癥AP的評價系統(tǒng)，為預(yù)防、診治AP提供科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：趙平提出研究思路，設(shè)計研究方案，主要研究指標(biāo)的提出、設(shè)計，數(shù)據(jù)分析與結(jié)果的解釋，撰寫論文；曹廷華負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；胡曉飛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、資料整理與錄入；彭蘭蘭負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-06-13；修回日期：2022-11-09）

（本文編輯：鄒琳）