乳暈入路腔鏡甲狀腺切除在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中的臨床觀察

【摘要】 目的：探討乳暈入路腔鏡甲狀腺切除在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性選取贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科2019年2月—2022年2月收治的行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者50例納入觀察組，同期行傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)的35例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者納入對照組。對比兩組手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量等）、手術(shù)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腎上腺素（AD）、皮質(zhì)醇（Cor）]、臨床癥狀改善情況[嗓音障礙指數(shù)（VHI）、吞咽障礙評分量表（SIS）]、手術(shù)切口情況[溫哥華瘢痕評定量表（VSS）、滿意度數(shù)字評分系統(tǒng)（NSS）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后24 h視覺模擬評分法（VAS）評分較對照組低，住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組WBC、hs-CRP、AD及Cor水平均較術(shù)前升高（Plt;0.05），且觀察組術(shù)后上述指標(biāo)水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組VHI評分和SIS評分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組間的VHI評分和SIS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1個月隨訪時，觀察組VSS評分較對照組低，滿意度NSS評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，對照組總發(fā)生率為11.43%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺切除具有良好的療效和安全性，可有效改善聲音嘶啞、吞咽困難等臨床癥狀，且相較于傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h疼痛評分更低、術(shù)后炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平更低、住院時間更短、瘢痕評分及切口滿意度更優(yōu)，但手術(shù)時間相對較長。

【關(guān)鍵詞】 乳暈入路 腔鏡手術(shù) 甲狀腺切除 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

Clinical Observation of Endoscopic Thyroidectomy Via the Areola Approach in Patients with Nodular Goiter/HE Xiaohong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（24）： 059-063

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of endoscopic thyroidectomy via the areola approach in patients with nodular goiter. Method： A total of 50 patients with nodular goiter who underwent endoscopic thyroidectomy via the areola approach in Department of General Surgery of the Second Affiliated Hospital of Gannan Medical University from February 2019 to February 2022 were retrospectively selected and included in observation group， and 35 patients with nodular goiter who received traditional open thyroidectomy during the same period were enrolled as control group. The surgical conditions （surgical time， intraoperative blood loss， etc）， surgical inflammatory response and stress response indicators [white blood cell count （WBC）， high-sensitivity C reactive protein （hs-CRP）， adrenaline （AD）， cortisol （Cor）]， improvement of clinical symptoms [voice handicap index （VHI）， swallowing impairment scale （SIS）]， surgical incision condition [Vancouver scar scale （VSS）， numerical scale system （NSS） of satisfaction] and occurrence of complications were compared between the two groups. Result： The surgical time in observation group was longer than that in control group， and the intraoperative blood loss was less that in the control group， and visual analogue scale （VAS） score at 24 h after surgery was lower than that in the control group， and the hospital stay was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The levels of WBC， hs-CRP， AD and Cor after surgery in both groups were enhanced compared with those before surgery （Plt;0.05）， and the above levels in observation group were lower than those in control group after surgery （Plt;0.05）. The VHI scores and SIS scores in both groups after surgery were declined compared to those before surgery （Plt;0.05）， but the differences were not statistically significant in VHI score and SIS score between the two groups （Pgt;0.05）. At the follow-up 1 month after surgery， the VSS score in observation group was lower than that in control group， while the NSS of satisfaction score was higher than that in control group （Plt;0.05）. The total incidence rate of complications in observation group was 8.00% and that in control group was 11.43%， the difference was not significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Endoscopic surgery via the areola approach for thyroidectomy in patients with nodular goiter has good efficacy and safety， and can effectively improve clinical symptoms such as hoarseness and dysphagia. Compared with traditional open thyroidectomy， it has less intraoperative blood loss， lower pain score at 24 h after surgery， lower levels of surgical inflammatory response and stress response indicators， shorter hospital stay， better scar score and incision satisfaction， but has relatively longer surgical time.

[Key words] The areola approach Endoscopic surgery Thyroidectomy Nodular goiter

First-author's address： The Second Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Xinfeng 341600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.24.014

甲狀腺腫是由于缺碘或遺傳因素等導(dǎo)致甲狀腺增大，可能隨著疾病進展而出現(xiàn)結(jié)節(jié)，即結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無炎癥性質(zhì)和腫瘤性質(zhì)，但隨著病情進展可能出現(xiàn)頸部腫脹或疼痛等癥狀，甚至伴隨甲狀腺功能亢進或減退[1-3]。手術(shù)切除是臨床常見的一種治療手段，可有效切除腫塊，改善臨床癥狀。為迎合患者對切口美觀及微創(chuàng)的要求，微創(chuàng)技術(shù)得到迅速發(fā)展，更多的微創(chuàng)術(shù)式開始應(yīng)用于臨床。經(jīng)乳暈入路腔鏡術(shù)是以乳暈為手術(shù)切口，經(jīng)胸鎖乳突肌切開頸白線暴露甲狀腺腺體后切除的手術(shù)方式[4]。相較于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、對外形影響小的優(yōu)點[5-6]。為進一步研究經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中的應(yīng)用價值，本研究選取贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019年2月—2022年2月收治的行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者50例為觀察對象，對手術(shù)情況、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及臨床癥狀改善情況等進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院普外科2019年2月—2022年2月收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻[7]，經(jīng)B超或CT檢查確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，直徑lt;5 cm；符合文獻[8]相關(guān)手術(shù)指征；無溝通障礙；年齡18～60歲；既往無頸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性結(jié)節(jié)，或懷疑慢性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌；合并嚴(yán)重甲亢；存在凝血功能異常；合并其他癌癥或功能性疾?。粺o法接受長期隨訪。行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的50例納入觀察組，同期行常規(guī)甲狀腺切除術(shù)的35例結(jié)納入對照組。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受B超、CT、甲狀腺功能及血常規(guī)等常規(guī)檢查，術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉，由同組手術(shù)醫(yī)師及麻醉師操作。對照組采用傳統(tǒng)開放式術(shù)式：患者仰臥并充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾后在頸前鎖骨上行低領(lǐng)樣半環(huán)形切口（6 cm），借助皮鉗分離皮瓣后切開頸白線，打開包膜后分離頸前肌群至暴露甲狀腺腺體，分離血管及氣管后逐級切除腺體。觀察組采用經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)：患者取仰臥位，雙腿分開45°、雙臂展開以充分暴露胸部，頸部稍墊高至充分暴露，擬定右側(cè)乳房乳頭水平方向左右兩側(cè)作其中2個觀察孔，左側(cè)乳房選乳頭水平向左側(cè)作第三個觀察孔，術(shù)者站于患者雙腿間。常規(guī)消毒鋪巾后，取右側(cè)乳房乳頭水平向的左側(cè)行1 cm切口，并于切口乳暈處注入膨脹液（1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水），后切開皮膚并分離皮下組織1 cm后同樣注入膨脹液至胸骨柄，胸骨柄以上注入空氣60～100 mL，并用分離棒分離皮下形成皮下隧道后置入Trocar及腔鏡，注入CO2維持腹壓為6 mmHg。同理切開另外2個觀察孔預(yù)造操作空間后經(jīng)Trocar置入操作器械，在腔鏡下分離胸部筋膜間隙至胸鎖乳突肌外緣，后用電凝鉤切開頸白線并分離組織至充分顯露腺體，用超聲刀切除腺體。兩組術(shù)后均常規(guī)留置引流管，并予以常規(guī)抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、引流管留置時間、住院時間、術(shù)后24 h的視覺模擬評分法（VAS）情況，VAS總分為0～10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重[9]。（2）手術(shù)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前（術(shù)前2 h）、術(shù)后（術(shù)后2 h）取患者外周靜脈血3 mL，采用全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司，LH750）檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腎上腺素（AD）及皮質(zhì)醇（Cor）水平。試劑盒均購自上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司。（3）臨床癥狀改善情況：分別于術(shù)前和術(shù)后（術(shù)后1個月隨訪）采用嗓音障礙指數(shù)（VHI）評估嗓音情況，采用吞咽障礙評分量表（SIS）評估吞咽功能，總分均為0～4分，分值與嗓音障礙/吞咽功能障礙成正比[10]。（4）瘢痕評定及滿意度情況：于術(shù)后1個月隨訪時采用溫哥華瘢痕評定量表（VSS）從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面對瘢痕進行評價，總分為15分，分值越高瘢痕越明顯[11]；采用數(shù)字評分系統(tǒng)（NSS）評估患者對手術(shù)切口滿意度，分值為0～10分，分值越高提示越滿意。（5）術(shù)后并發(fā)癥情況：隨訪1個月，觀察記錄術(shù)后聲音嘶啞、手足抽搐、術(shù)后出血、口麻、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用字²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組術(shù)后24 h引流量、引流管留置時間及手術(shù)標(biāo)本完整取出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后24 h VAS分值較對照組低，住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)炎癥反應(yīng)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后WBC、hs-CRP、AD及Cor水平均較術(shù)前升高，且術(shù)后觀察組上述指標(biāo)水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組癥狀改善情況及手術(shù)切口瘢痕情況比較

兩組術(shù)后1個月VHI評分和SIS評分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組間的VHI評分和SIS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1個月隨訪時，觀察組VSS評分較對照組低，NSS評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生口麻2例，聲音嘶啞1例，低鈣血癥1例，總發(fā)生率為8.00%；對照組發(fā)生口麻2例，術(shù)后出血1例，聲音嘶啞1例，總發(fā)生率為11.43%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字²=0.284，Pgt;0.05）。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲狀腺疾病不僅與遺傳因素相關(guān)，還與生活方式及精神壓力相關(guān)，女性發(fā)病率略高于男性[12-13]。甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的常見手段，可有效切除病變組織，改善臨床癥狀。傳統(tǒng)甲狀腺切除方式即普外科常見的開放式切除，簡單易操作，且手術(shù)時間較短。隨著微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展，越來越多的甲狀腺疾病患者要求行微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)[14-15]。

本研究中觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后24 h VAS評分較對照組低，住院時間較對照組短，其余手術(shù)情況、臨床癥狀改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。這表明經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺切除具有良好的臨床療效，且安全性值得肯定。分析原因為：相較于傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)可直接切開并分離術(shù)區(qū)組織后切除甲狀腺腺體，經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)需建立觀察孔和操作空間，手術(shù)步驟相對復(fù)雜，且需分離更多皮下組織，耗費時間較長。切開建立觀察孔的過程中注射膨脹液可收縮血管，起到一定程度的止血作用；且腔鏡下術(shù)野更清晰，以利于術(shù)中精準(zhǔn)分離、切除，減少對周圍組織及血管的損傷，進而降低術(shù)中出血量，同時可減輕術(shù)后24 h內(nèi)疼痛VAS評分[16]。以上表明經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)造成的組織及血管損傷相對較少、術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)更快，因此住院時間更短。本研究中兩組術(shù)后2 h的WBC、hs-CRP、AD及Cor水平均較術(shù)前升高，觀察組上述指標(biāo)水平較對照組更低，可能因為手術(shù)導(dǎo)致皮下組織損傷而引起機體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)[17-20]，而經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)造成的手術(shù)損傷相對更小。結(jié)節(jié)性甲狀腺患者往往存在聲音嘶啞、吞咽困難等壓迫癥狀，本研究結(jié)果中兩組術(shù)后VHI評分和SIS評分均較治療前降低，原因在于手術(shù)切除甲狀腺腺體后，可明顯改善壓迫癥狀，促進聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀消失。

本研究中術(shù)后1個月隨訪時，測得觀察組VSS評分較對照組低，NSS評分較對照組高，這提示經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放式切除術(shù)可減少瘢痕，提高手術(shù)切口滿意度?？紤]與經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)更具有微創(chuàng)性有關(guān)。相較于傳統(tǒng)切除術(shù)，腔鏡手術(shù)手術(shù)切口更小，組織損傷更少，術(shù)后恢復(fù)過程中形成的瘢痕更小。且腔鏡手術(shù)切口在乳暈處，較頸部更為隱蔽，更符合患者美容需求[21-22]。

綜上所述，經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者具有良好的療效和安全性，可有效改善聲音嘶啞、吞咽困難等臨床癥狀。且相較于傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h疼痛評分更低、術(shù)后炎癥應(yīng)激指標(biāo)更低、住院時間更短、瘢痕評分及切口滿意度更優(yōu)，但手術(shù)時間相對更長。本研究觀察時間較短，且經(jīng)乳暈入路的腔鏡手術(shù)對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率的影響值得更進一步研究。

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