老年腦卒中住院患者跌倒影響因素研究進展

【摘要】 老年腦卒中極易發(fā)生跌倒，且相關影響因素較多。本文通過檢索2012—2022年以腦卒中、老年人、跌倒、住院患者等相關中英文為關鍵詞的相關文獻，并進行整理，尋找老年腦卒中住院患者跌倒的流行病學特征，篩選總結(jié)出國內(nèi)外影響老年腦卒中住院患者跌倒的相關因素，通過對其進行比較，發(fā)現(xiàn)老年腦卒中住院患者跌倒與自身因素、藥物因素等多種因素相關。因此應重視對老年腦卒中住院患者這一特定人群跌倒的研究，以期為這一特定人群制訂合適的風險篩查工具和預防干預措施提供依據(jù)。

【關鍵詞】 腦卒中 住院患者 跌倒 影響因素

Research Progress on Influencing Factors of Falls in Elderly Stroke Inpatients/LI Nanan， WANG Yanjiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（24）： -172

[Abstract] Elderly stroke patients are prone to fall， and there are many related influencing factors. In this paper， literature with key words such as stroke， the elderly， falls， hospitalized patients from 2012 to 2022 is searched and sorted out to find the epidemiological characteristics of the falls in elderly stroke inpatients， and to screen and summarize the relevant factors affecting falls in elderly stroke hospitalized patients at home and abroad. By comparison， it is found that the fall of elderly stroke patients is related to many factors， such as self-factors and drug factors. Therefore， attention should be paid to the study of falls of this specific group of elderly stroke inpatients， so as to provide basis for formulating appropriate risk screening tools and preventive intervention measures for this specific group.

[Key words] Stroke Inpatients Fall Influencing factors

First-author's address： Shanghai Zhongye Hospital， Shanghai 201900， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.24.040

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，跌倒是全球非故意傷害死亡的第二大原因，全球每年大約有64.6萬人死于跌傷[1]，是我國65歲以上老年人的首位意外傷害因素。相關研究顯示老年人的跌倒發(fā)生率為13.6%～22.6%[2]。年齡越大，跌倒發(fā)生率越高，而老年腦卒中患者跌倒發(fā)生率可高達37%～50%，遠高于普通老年人。WHO將跌倒定義為一個人非故意地倒于地面或更低的地方[3]。而腦卒中可引起各種功能障礙，如運動、認知、感覺、言語障礙等，將大大增加老年人跌倒的風險。跌倒可能會導致患者軟組織創(chuàng)傷、頭部損傷、骨折及個人日常生活活動能力降低，并且還會產(chǎn)生跌倒恐懼、焦慮、抑郁等不良心理，從而更易跌倒，形成惡性循環(huán)[4]。國外文獻顯示，15%～65%患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的住院患者會因跌倒產(chǎn)生不良影響，腦卒中后跌倒可造成軀體及心理上的傷害[5-6]。軀體損傷發(fā)生率為8%～69%，輕者為軟組織創(chuàng)傷，重者為骨折及重要臟器受損。

目前很多學者對住院患者跌倒的影響因素進行了研究，但很少有人專門研究腦卒中住院患者跌倒的影響因素，國內(nèi)外大部分研究主要集中在腦卒中康復期[7]。雖然腦卒中患者急性住院期較康復期短，但是住院期間盡早識別跌倒的影響因素，及時處理危險因素并使用預防策略，可以更有效地預防老年腦卒中患者跌倒[8]。通過查閱國內(nèi)外相關文獻，本文就老年腦卒中住院患者跌倒的影響因素綜述如下，旨在為護理人員制訂老年腦卒中住院患者跌倒的預防干預措施提供參考，從而降低其跌倒發(fā)生率。

1 自身因素

1.1 生理因素

由于生理和病理變化，年齡越大，越易發(fā)生跌倒，在跌倒中受傷的可能性也越大[9]。正常衰老會使老年人在生理結(jié)構(gòu)及功能方面出現(xiàn)不同程度的退行性改變，包括肌力、視力、軀體感覺、平衡、姿勢控制和認知功能等的衰退，這些變化都會增加跌倒風險[10]。

性別也可能與跌倒發(fā)生相關。有研究表明，腦卒中患者男性跌倒比例更大，占75%，這可能是因為隨著年齡的增長，男性患者肌肉張力降低更加明顯，軀體感覺功能減退也更加明顯[11]。還有研究表明，在年齡較大的人群中女性更易跌倒，且更容易骨折，這可能與絕經(jīng)后雌激素水平降低相關，骨質(zhì)疏松發(fā)病風險增加[12]。但是性別是否作為跌倒影響因素需要更多的研究來驗證。

1.2 心理因素

腦卒中后患者因軀體機能衰退、認知功能障礙，從而增加跌倒的風險，跌倒后會產(chǎn)生跌倒恐懼心理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52%的腦卒中患者在住院期間會出現(xiàn)跌倒恐懼[13]。跌倒恐懼與抑郁、生活質(zhì)量及社交功能下降有關，有跌倒恐懼心理的老年人會減少自己的社會活動，由于活動不足會逐漸導致自身活動能力、平衡能力及軀體靈活度降低，增加了跌倒的風險[14]。研究認為跌倒史是腦卒中患者跌倒的影響因素之一[15]，有跌倒史的患者則會更恐懼跌倒，且會造成更嚴重的后果，有跌倒史的老年住院患者跌倒的可能性比無跌倒史多三倍左右。其害怕程度與跌倒次數(shù)和受傷程度呈正相關，嚴重影響老年人的日常生活。

跌倒知識認知主要包括跌倒影響因素認知和預防跌倒的認知，多數(shù)老年人對跌倒知識的認知較為缺乏。有研究通過對養(yǎng)老機構(gòu)老年人預防跌倒知識、信念、行為的知識進行調(diào)查，結(jié)果顯示老年人的跌倒認知水平不高，尤其是對跌倒危險因素中的疾病因素和精神性因素認知較差[16]。因此，針對老年人的跌倒相關知識的學習與了解也需要進行重點關注。

2 疾病相關因素

2.1 疾病相關癥狀

腦卒中相關癥狀有肢體偏癱、視覺空間缺損、各種功能障礙、步態(tài)蹣跚、肌力下降等[17]。腦卒中患者常因腦部損傷伴有多種感覺及神經(jīng)整合功能的缺失，使得平衡能力下降。肢體偏癱的腦卒中患者因無法保持正常的身體姿勢而容易跌倒。平衡能力是體位控制的基本能力，良好的肌力、肌張力、視力、前庭功能和本體感覺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能共同作用才能保持正常平衡[18]。任意一個環(huán)節(jié)的問題都可能會引起平衡功能紊亂、頭暈等不適，而造成跌倒。視覺空間缺損不同于視力缺損，是指一個人無法感知到他的身體或所處環(huán)境的認知缺陷[19]。視覺空間缺陷的腦卒中患者在認知事物方面存在視覺障礙，導致靜態(tài)平衡受影響，身體容易晃動，使跌倒風險增加[20]。腦卒中患者患病后患肢無力，行走速度變慢，姿勢穩(wěn)定性差，步態(tài)參數(shù)、雙腿負重的時間也出現(xiàn)異常，這些異常情況都將會增加患者行走時跌倒的風險。

2.2 疾病用藥因素

藥物是引起跌倒的可調(diào)因素。老年患者常一體多病，可能會因服用多種藥物而發(fā)生藥物聯(lián)合作用，導致其意識狀態(tài)、視力、步態(tài)、平衡等方面出現(xiàn)異常，增加跌倒的風險[21]。有研究表明，腦卒中住院患者急性期使用阿片類藥物，會導致患者出現(xiàn)體位控制受損，這是其跌倒的主要原因，所以更應慎重使用阿片類藥物[22]。老年腦卒中患者常合并焦慮、抑郁、癡呆等疾病，故需采用抗焦慮、抑郁等藥物治療。一般第一次使用抗抑郁、焦慮藥物時患者易跌倒，且跌倒風險與藥物劑量成正比，使用抗抑郁藥物的患者容易出現(xiàn)反復跌倒[23]。腦卒中患者常使用心血管類藥物，其中易引起跌倒的主要是降血壓藥物，主要原因是使用該類藥物會出現(xiàn)低血壓、直立性低血壓、腦組織血流灌注減少﹑肌力降低、眩暈等，特別是在剛開始服藥或調(diào)整劑量時[24]。利尿藥易使患者多尿，多尿造成的脫水也會引起血容量不足而出現(xiàn)低血壓，還會出現(xiàn)體位性低血壓，導致患者疲倦、乏力，進而跌倒。

2.3 其他合并癥

腦卒中患者缺少疾病自我管理經(jīng)驗，常同時合并其他疾病，年齡越大，合并患有各種急﹑慢性病的可能性越高，使得跌倒的可能性越大。合并慢性病是中國老年人跌倒的危險因素之一[25]。關于住院患者跌倒影響因素的相關文獻顯示，合并高血壓，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨質(zhì)疏松是其跌倒后發(fā)生中重度以上損傷的危險因素[26]。并且腦卒中患者患有骨關節(jié)病等合并癥時，跌倒的風險更高。

3 外在環(huán)境因素

3.1 護理因素

護理質(zhì)量是決定老年腦卒中住院患者康復的重要指標之一。有研究顯示，臨床中護理人員配備不足，且護理人員對患者及家屬進行預防跌倒的健康宣教不足，極易使得患者缺乏對宣教內(nèi)容的全面認知，進而忽視自身的安全問題，同時對于如何配合護理人員也會產(chǎn)生錯誤的認知，誤認為醫(yī)務人員是健康宣教的落實者，不從自身進行學習改變，進而降低護理質(zhì)量[27]。

護理服務不到位是老年腦卒中患者跌倒的主要影響因素之一[28]。有研究通過對老年腦卒中住院患者進行常規(guī)護理和綜合護理比較，發(fā)現(xiàn)綜合護理組的跌倒發(fā)生率遠遠低于常規(guī)護理組[29]，這表明給予患者更多的護理服務及相關健康宣教，更容易減低老年腦卒中住院患者的跌倒發(fā)生率。

3.2 照顧者因素

住院患者跌倒的發(fā)生與主要照顧者也有密切的關系，安全風險意識是腦卒中患者及家屬均需要具備的意識之一，老年腦卒中住院患者及家屬因其對疾病認識不足，相關安全知識欠缺，陪護人員對患者可能發(fā)生跌倒的風險性預估不足，尤其是患者2周后病情穩(wěn)定康復期時，肌力漸漸恢復，照顧者出現(xiàn)松懈，易導致患者跌倒率增高[30]。通過對腦卒中患者及其照顧者預防跌倒知識的掌握情況分析結(jié)果顯示，腦卒中住院患者其家屬防跌倒知識和行為都處于中等水平，有待加強[31]。腦卒中患者照顧者作為其社會支持的提供者，預防跌倒行為的認識也對患者起積極作用。因此，對照顧者進行跌倒健康教育，可有利于預防腦卒中患者發(fā)生跌倒。

3.3 醫(yī)院環(huán)境因素

環(huán)境是老年人跌倒的重要影響因素之一，39%～44%的跌倒發(fā)生與環(huán)境有關[32]，住院期間常常被忽視的病房環(huán)境是引起老年腦卒中住院患者跌倒的重要因素[33]。新入院的老年腦卒中患者對病房的環(huán)境陌生，從而產(chǎn)生恐懼和不適，不能很快適應新環(huán)境，易致跌倒[34]。當住院病房的硬件設施設置不當，如房間布局規(guī)劃不周、高的門檻或有臺階、地毯不平、走廊有堆放物品、床高度不適宜、地板濕滑、沒有夜燈、衛(wèi)生間浴室或樓道缺少扶手、廁所坐便器低使下蹲起身不便、不合身的病員服及不適合的室溫，當室溫過高或過低時會引起患者血壓的變化，均會增加跌倒的風險。因此，要做好老年腦卒中住院患者病房環(huán)境的評估，減少跌倒的風險因素。

4 其他因素

楊紅等[35]研究結(jié)果顯示因平衡功能差而使用助行器以提高患者活動穩(wěn)定性，其跌倒率明顯較其他患者低。但也有研究指出助行器的使用會增加跌倒發(fā)生率[36]，不能保證使用助行器是平衡受損的最佳補償?shù)姆绞?，反而可能有更大的風險，這可能是沒有選擇大小或類型合適的助行器或者是使用方法不當而導致。

睡眠障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高。國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，睡眠質(zhì)量是跌倒的影響因素，服用安眠藥及睡眠障礙均增加跌倒的可能性[37-38]。睡眠障礙會影響卒中患者神經(jīng)功能的恢復及預后，也會因為增加跌倒風險而導致患者病情惡化。

5 小結(jié)

綜上所述，盡早制訂腦卒中患者跌倒預防干預措施，有利于培養(yǎng)腦卒中患者及家屬的防跌倒意識，同時減少康復期跌倒的發(fā)生次數(shù)，增強患者自我管理能力。目前國內(nèi)針對腦卒中患者認知及衰弱與跌倒方面的研究較為欠缺，有待未來開展多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究，為臨床提高科學依據(jù)。因此，建議在老年腦卒中患者住院期間盡可能制訂個性化、全面的跌倒預防策略，以更有效地預防跌倒。

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