非小細(xì)胞肺癌患者外周血EGFR基因突變檢測的臨床意義

【摘要】 目的：分析非小細(xì)胞肺癌患者外周血表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測的臨床意義。方法：選擇2021年1—12月于武威腫瘤醫(yī)院就診的63例非小細(xì)胞肺癌患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。按照EGFR基因突變類型將其分為EGFR基因突變型組（n=28）、EGFR基因野生型組（n=35）。對比兩組一般資料、治療1個(gè)月后的臨床效果及預(yù)后（無進(jìn)展生存期），分析患者無進(jìn)展生存期的影響因素。結(jié)果：兩組吸煙史、病理類型比例對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。EGFR基因突變型患者的疾病緩解率及疾病控制率均高于EGFR基因野生型患者（Plt;0.05）。EGFR基因突變型組無進(jìn)展生存期中位數(shù)為10.354個(gè)月，EGFR基因野生型組無進(jìn)展生存期中位數(shù)為9.212個(gè)月，兩組無進(jìn)展生存期曲線對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank字²=4.027，Plt;0.05）。年齡、吸煙史、病理類型、是否出現(xiàn)EGFR基因突變是患者無進(jìn)展生存期的影響因素（RR=3.799、4.297、5.959、7.729，Plt;0.05）。結(jié)論：晚期非小細(xì)胞肺癌患者的外周血EFGR基因突變檢測對于患者隨后的治療方案選擇及生存狀態(tài)評估具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌 外周血 基因突變 靶向治療

Clinical Significance of EGFR Gene Mutation Detection in Peripheral Blood of Patients with Non-small Cell Lung Cancer/ZENG Duo， WANG Xiaomei， LI Zhengguo， ZHAO Li. //Medical Innovation of China， 2023， 20（24）： 0-023

[Abstract] Objective： To analyze the clinical significance of epidermal growth factor receptor （EGFR） gene mutation detection in peripheral blood of patients with non-small cell lung cancer. Method： The data of 63 patients with non-small cell lung cancer treated in Wuwei Tumour Hospital from January to December 2021 were selected for retrospective analysis. They were divided into EGFR gene mutation group （n=28） and EGFR gene wild type （n=35）. The general data， clinical effect after 1 month of treatment and prognosis （progression free survival） were compared between the two groups， and the influencing factors of progression free survival were analyzed. Result： There were statistically significant differences in the proportions of smoking history and pathological types between the two groups （Plt;0.05）. The disease remission rate and disease control rate of EGFR gene mutation patients were higher than those of EGFR gene wild type patients （Plt;0.05）. The median progression free survival was 10.354 months in the EGFR gene mutation group and 9.212 months in the EGFR gene wild type group. The difference in the progression free survival curve between the two groups was statistically significant （log-rank 字²=4.027， Plt;0.05）. Age， smoking history， pathologic type and presence or absence of EGFR gene mutation were the influencing factors for progression free survival （RR=3.799， 4.297， 5.959， 7.729， Plt;0.05）. Conclusion： Detection of EFGR gene mutation in peripheral blood of patients with advanced non-small cell lung cancer is of great significance for subsequent treatment selection and survival status assessment of patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer Peripheral blood Gene mutation Targeted therapy

First-author's address： Wuwei Tumour Hospital， Gansu Province， Wuwei 733099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.24.005

肺癌是人體呼吸系統(tǒng)內(nèi)極為高發(fā)的惡性腫瘤，并且在近些年以來，我國及全球范圍內(nèi)的肺癌發(fā)病率及病死率均出現(xiàn)逐步增加的變化趨勢[1-2]。依據(jù)以往的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國人群中的肺癌發(fā)病率在6/10 000左右[3]。肺癌在早期缺乏特異性的癥狀，容易發(fā)生誤診或漏診的情況，導(dǎo)致確診時(shí)已為中晚期[4]。肺癌患者的預(yù)后一般較差，其5年生存率僅在20%左右[5]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌各類病理亞型中占比最高的類別，該類病變往往處于晚期才可以發(fā)現(xiàn)，而在該階段的患者也多數(shù)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無論是放療還是化療的效果，均不是十分理想。以往的病理學(xué)研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌組織中的表皮生長因子受體（EGFR）外顯子19缺失、外顯子21 L858R置換突變的情況下，給予分子靶向治療藥物，可維持生存質(zhì)量[6-8]。但是處于晚期階段的患者往往缺少手術(shù)得到病理標(biāo)本的機(jī)會(huì)，獲取組織的EGFR基因突變檢測結(jié)果的難度很大[9]。在近些年以來，血液樣本的診斷技術(shù)獲得了長足的發(fā)展，目前已經(jīng)可以檢測人體外周循環(huán)中游離的DNA中所含有的EGFR基因突變情況[10]。本研究對該項(xiàng)工作進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1—12月于武威腫瘤醫(yī)院就診的63例非小細(xì)胞肺癌患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為非小細(xì)胞肺癌并經(jīng)組織病理證實(shí)明確EGFR基因的突變情況；（2）年齡大于18歲且小于80歲；（3）臨床分期為Ⅳ期；（4）本次診斷之前未接受過抗腫瘤治療；（5）體內(nèi)至少有1個(gè)可以進(jìn)行評價(jià)的腫瘤病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完善；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）伴發(fā)具有十分明顯的其他重要臟器功能缺陷；（4）存在血液傳染疾病。按照基因突變類型分為兩組，EGFR基因突變型組28例，EGFR基因野生型組35例。研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇痍P(guān)于基因檢測的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血液標(biāo)本處理 入院第2天清晨空腹抽取靜脈血10 mL置于EDTA抗凝采血管，30 min內(nèi)處理：3 000 r/min離心10 min后將血漿移至離心管，再重復(fù)3 000 r/min離心10 min提純；獲得的4～5 mL上清血漿標(biāo)本保存在-80 ℃冰箱內(nèi)待檢，24 h內(nèi)完成游離DNA提取。

1.2.2 EGFR基因突變檢測 提取DNA后在3 d內(nèi)用擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS）檢測EGFR基因突變，包括18～21號外顯子共29個(gè)突變熱點(diǎn)。反應(yīng)參數(shù)依據(jù)試劑盒說明書設(shè)定。基因突變含量gt;1%，突變Ct值≥29定義為基因突變。

1.2.3 治療 全部患者均接受酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine protein kinase inhibitors，TKI）治療，使用吉非替尼[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163465，規(guī)格：0.25 g]或厄洛替尼（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20170030，規(guī)格：150 mg），其中吉非替尼每日口服1次，每次250 mg，厄洛替尼每日口服1次，每次150 mg。用藥期間對患者的肝腎功能及血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，若患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者無法忍受的不良反應(yīng)，停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）收集患者一般資料[年齡、性別、吸煙史、民族、病理類型、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分]，均從患者的病歷資料中進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。ECOG評分是用來評價(jià)患者的體力活動(dòng)的，其分為0～5級，以0～5分表示。0分：活動(dòng)能力完全正常，與疾病發(fā)作前的活動(dòng)能力一樣，沒有任何的受限。1分：能自由活動(dòng)，可以從事一般輕度的體力勞動(dòng)，不能從事重體力勞動(dòng)。2分：可以自由走動(dòng)，但是已經(jīng)不能從事任何勞動(dòng)活動(dòng)。3分：部分生活可以自理，但是以坐輪椅或者臥床為主。4分：臥床不起，生活不能自理。5分：死亡。有吸煙情況則判定為有吸煙史。（2）用藥治療1個(gè)月后對比效果。完全緩解（CR）：全部病灶消失；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最長徑總和縮小高于30%；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶變化介于PR與疾病進(jìn)展（PD）之間；PD：腫瘤病灶最長徑總和增加高于20%和/或出現(xiàn)新的病灶和/或非靶病灶明確進(jìn)展[11]。疾病緩解率=完全緩解率+部分緩解率。疾病控制率=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩(wěn)定率。（3）預(yù)后（無進(jìn)展生存期曲線）?；颊唛_始治療后，每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪及復(fù)查，隨訪方式為門診或電話等，隨訪時(shí)間截止到2022年12月。無進(jìn)展生存期為患者從接受治療開始到觀察到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因?yàn)槿魏卧蛩劳鲋g的時(shí)間。（4）分析患者無進(jìn)展生存期的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行計(jì)算，并利用log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素影響因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)，α=0.05，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床一般資料對比

兩組吸煙史、病理類型比例對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組其余一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果對比

EGFR基因突變型患者的疾病緩解率及疾病控制率均高于EGFR基因野生型（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組預(yù)后對比

EGFR基因突變型組患者的無進(jìn)展生存期中位數(shù)為10.354個(gè)月，95%CI（9.054，11.654），EGFR基因野生型組患者的無進(jìn)展生存期中位數(shù)為9.212個(gè)月，95%CI（8.056，10.367），兩組無進(jìn)展生存期曲線對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank字²=4.027，Plt;0.05），見圖1。

2.4 患者無進(jìn)展生存期的影響因素分析

將無進(jìn)展生存期作為應(yīng)變量，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型完成多因素影響因素分析，賦值如下：年齡（0=≤60歲，1=gt;60歲），性別（0=女，1=男），吸煙史（0=無，1=有），民族（0=少數(shù)民族，1=漢族），病理類型（0=腺癌，1=鱗癌），ECOG評分（0=≥2分，1=lt;2分），EGFR基因（0=EGFR基因突變型，1=EGFR基因野生型），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示：患者的年齡、吸煙史、病理類型、是否出現(xiàn)EGFR基因突變均為患者無進(jìn)展生存期的影響因素（RR=3.799、4.297、5.959、7.729，Plt;0.05）。見表3。

3 討論

肺癌的臨床癥狀往往不明顯，早期肺癌特別是周圍型肺癌通常無明顯癥狀，大多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已趨于晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，對于該類患者而言，靶向治療及化療均為可以選擇的延長生存時(shí)間的手段。目前，EGFR-TKI已經(jīng)成為攜帶EGFR基因敏感突變非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療用藥之一[12-13]。接受該類藥物治療之后，EGFR基因有二次突變產(chǎn)生獲得性耐藥的情況，所以針對該基因的檢測對于患者的療效監(jiān)測及病情進(jìn)展等，具有極為關(guān)鍵的意義?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，人體的外周血是可用于EGFR基因檢測的。針對外周血液的檢測同時(shí)也具有可重復(fù)操作，創(chuàng)傷程度低，患者容易接受等優(yōu)勢[14]。

分子病理診斷目前在腫瘤的研究中應(yīng)用最為廣泛，已涉及腫瘤易感基因檢測與腫瘤輔助診斷、個(gè)體化用藥伴隨診斷、腫瘤預(yù)后評估等多方面。EGFR敏感突變患者，可接受EGFR-TKI治療。在用藥過程中會(huì)出現(xiàn)耐藥突變，檢測可預(yù)估疾病進(jìn)展，判斷療效，明確是否需要調(diào)整治療方案[15]。對于EGFR陰性或狀態(tài)未知而接受化療的患者，可尋求是否還有TKI治療的機(jī)會(huì)。由于組織樣本不足及檢測周期過長等原因，臨床實(shí)踐中EGFR基因突變檢測尚未達(dá)到100%，非小細(xì)胞肺癌患者治療前未進(jìn)行EGFR檢測而直接采用化療，或者因?yàn)榻M織檢測的報(bào)告周期過長而在獲知結(jié)果前就先行化療者，應(yīng)行血液EGFR檢測。對于化療復(fù)發(fā)進(jìn)展，仍有可能是EGFR-TKI的適應(yīng)人群，考慮到化療可能影響患者的基因狀態(tài)，因此，無論化療之前，患者是否進(jìn)行過EGFR基因檢測，都應(yīng)再次檢測明確EGFR基因突變狀態(tài)。而外周血的檢查推薦用于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，且作為不易獲取病理組織樣本時(shí)的補(bǔ)充手段。

吸煙早已經(jīng)明確為誘發(fā)肺癌發(fā)病、促進(jìn)肺癌進(jìn)展的獨(dú)立影響因素。本研究的結(jié)果顯示，不吸煙患者的EGFR基因突變發(fā)生明顯的提升，尚無法明確該種結(jié)果的具體病理機(jī)制?？赡苁俏鼰熀筒晃鼰熁颊叩哪[瘤發(fā)病在分子層面上的差異所導(dǎo)致的。以往也有研究結(jié)果認(rèn)為不同吸煙情況的個(gè)體，在基因驅(qū)動(dòng)及信號傳導(dǎo)通路的不同可能誘發(fā)EGFR基因突變的比例差異[16]。腺癌的驅(qū)動(dòng)基因主要為EGFR基因、TP53基因、KRAS基因等，鱗癌患者的EGFR基因及KRAS基因則相對少見[17]。

在近些年以來，免疫治療藥物和細(xì)胞毒性藥物等逐步投入到癌癥的治療過程中，雖然在一定程度上提升了癌癥的療效，但是在控制病情進(jìn)展等方面難以令人滿意。本研究結(jié)果顯示，EGFR基因突變患者的疾病控制率及疾病緩解率均更為良好。以往的調(diào)查結(jié)果顯示，同標(biāo)準(zhǔn)化療的方案對比，EGFR敏感突變的非小細(xì)胞肺癌患者，在使用TKI治療后的疾病控制情況更為良好[18]。EGFR基因突變患者的無進(jìn)展生存期更長，同時(shí)EGFR基因突變也成為晚期非小細(xì)胞肺癌患者無進(jìn)展生存期的獨(dú)立影響因素，這同以往的報(bào)道較為接近[19-20]。所以晚期非小細(xì)胞肺癌患者在對治療方案選擇之前，推薦首先對EGFR的突變狀態(tài)完成檢測，以便于對靶向治療的效果進(jìn)行預(yù)估。

綜上所述，晚期非小細(xì)胞肺癌患者的外周血EGFR基因突變檢測對于患者隨后的治療方案選擇及生存狀態(tài)評估具有重要的意義。

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