陳可冀院士治療常見心血管疾病臨證經(jīng)驗(yàn)

摘要 國醫(yī)大師陳可冀院士是我國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的開拓者和奠基人，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管及老年醫(yī)學(xué)臨床及科研工作70余載?？偨Y(jié)陳可冀院士診治冠心病、高血壓、心律失常及心力衰竭等疾病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床及基礎(chǔ)研究的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，整理陳可冀院士治療常見心血管疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 心血管疾??；中西醫(yī)結(jié)合；活血化瘀；陳可冀；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.036

國醫(yī)大師陳可冀院士是我國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的開拓者和奠基人。陳可冀院士1930年出生于福建省福州市，1954年畢業(yè)于福建醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)福建醫(yī)科大學(xué)）醫(yī)療系，1956年4月奉調(diào)到中國中醫(yī)研究院（現(xiàn)中國中醫(yī)科學(xué)院），師從名老中醫(yī)冉雪峰及岳美中教授，精研中醫(yī)典籍。20世紀(jì)50年代開始，陳可冀院士在繼承傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)新發(fā)展了血瘀證和活血化瘀的理論體系及臨床應(yīng)用，榮獲2003年度國家科技進(jìn)步獎一等獎；倡議并主持整理清代宮廷原始醫(yī)藥檔案3萬余件，積極倡導(dǎo)應(yīng)用文獻(xiàn)學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行整理研究，填補(bǔ)了清代宮廷中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)繼承的空白；常見老年疾病的防治效果及作用機(jī)制開展的系統(tǒng)研究，對傳承和發(fā)展中國傳統(tǒng)老年醫(yī)藥學(xué)起到引領(lǐng)作用。

陳可冀院士從事臨床及科研工作70余載，擅長冠心病、高血壓、心律失常及心力衰竭等心血管系統(tǒng)疾病的臨床診治。現(xiàn)闡述陳可冀院士對心血管疾病的病機(jī)、治則及常用專方的總結(jié)，結(jié)合臨床及基礎(chǔ)研究的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，對陳可冀院士治療常見心血管疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理。

1 三通兩補(bǔ)治療冠心病心絞痛

冠心病、心絞痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛包括心氣不足、腎氣虛弱、心陰虧虛、肝腎陰虛、心陽不振、腎陽虛虧、脾陽不?。粯?biāo)實(shí)包括血瘀心脈、痰濁痹阻、痰熱郁阻、肝郁氣滯、寒凝心脈等，臨床各型常交叉出現(xiàn)。臨證治療時，陳可冀院士提出了三通兩補(bǔ)（三通即活血化瘀、芳香溫通、宣痹通陽，兩補(bǔ)即補(bǔ)氣血、補(bǔ)脾腎）法治療心絞痛的思路。心絞痛發(fā)作頻繁、程度較重時，應(yīng)先通后補(bǔ)或通補(bǔ)兼施。

活血化瘀為中醫(yī)治療冠心病的基本治法。冠心Ⅱ號方是活血化瘀復(fù)方的代表，是20世紀(jì)70年代陳可冀院士與郭士魁名老中醫(yī)、阜外醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院心血管病專家合作研究的治療冠心病有效的復(fù)方，并一直沿用至今。冠心方Ⅱ號方由川芎、赤芍、紅花、丹參、降香組成，全方活血而不破血、行氣而不破氣，治療氣滯血瘀之心絞痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)該方具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀血管、增加冠狀動脈血流量等作用。在1982年發(fā)表于《中華心血管病雜志》的多中心、隨機(jī)雙盲對照的臨床研究證實(shí)冠心Ⅱ號可減少冠心病心絞痛發(fā)作，改善心肌缺血和血液流變性異常等，是我國中醫(yī)藥領(lǐng)域的第一篇多中心隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)［1］。寒凝脈絡(luò)病人可應(yīng)用芳香溫通法治療，代表方藥有寬胸丸及寬胸氣霧劑等，方中蓽撥、良姜溫中散寒，檀香、元胡行氣止痛，細(xì)辛、冰片辛溫芳香開竅，具有溫經(jīng)通絡(luò)之效。相關(guān)研究顯示，寬胸氣霧劑緩解心絞痛和改善心電圖缺血改變與硝酸甘油相當(dāng)［2-3］。寬胸氣霧劑可抑制鈣的流入和釋放，激活鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）信號通路，發(fā)揮血管舒張作用，從而改善心肌損傷。對胸陽不振、心陽不宣病人，陳可冀院士認(rèn)為瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等可用于宣痹通陽的治療。臨證時“芳香溫通”“宣痹通陽”常與“活血化瘀”共用以達(dá)溫通活血或宣痹活血之功，通法要兼證論治、通補(bǔ)結(jié)合。補(bǔ)氣血常用生脈散等，補(bǔ)腎選加左歸丸、右歸丸等，治療結(jié)合補(bǔ)虛，有助于鞏固療效。

2 以活血化瘀為主治療冠心病介入術(shù)后再狹窄

冠心病介入術(shù)后，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)膜撕裂、基底膜暴露等因素，發(fā)生局部炎癥和血栓形成。血栓中的血小板釋放大量生長因子、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，使管腔再次狹窄。陳可冀院士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)根據(jù)再狹窄發(fā)生的病理生理改變，提出再狹窄與“心脈痹阻”“心脈不通”有相似之處，屬于中醫(yī)“血瘀證”范疇，探索應(yīng)用活血化瘀方藥進(jìn)行防治。經(jīng)過國家“八五”“九五”“十五”“十一五”連續(xù)攻關(guān)研究取得了顯著進(jìn)展，為介入術(shù)后再狹窄病人提供了有效的中醫(yī)藥干預(yù)手段。

血府逐瘀湯為清代王清任所著《醫(yī)林改錯》的代表性活血化瘀方劑。陳可冀院士帶領(lǐng)課題組在國家“八五”攻關(guān)期間通過臨床觀察證實(shí)，血府逐瘀濃縮丸對預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄有一定的作用［4］。在此基礎(chǔ)上，陳可冀院士帶領(lǐng)課題組簡化方藥制成精制血府膠囊（由柴胡、枳殼、赤芍、川芎組成），動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示其具有顯著抗心肌缺血作用［5-6］。進(jìn)一步選擇方中活血化瘀代表藥物川芎、赤芍，提取有效作用成分川芎總酚和赤芍總苷制成芎芍膠囊，利用豬冠狀動脈球囊損傷后粥樣硬化斑塊模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，該藥可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制膠原堆積及病理性血管重塑等再狹窄形成的多種病理環(huán)節(jié)［7］。在國家“九五”科技攻關(guān)期間，應(yīng)用芎芍膠囊進(jìn)行介入術(shù)后再狹窄預(yù)防的臨床研究，有較好的療效。國家“十五”期間，陳可冀院士帶領(lǐng)課題組開展的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究結(jié)果顯示，芎芍膠囊可降低再狹窄率，增大最小管腔直徑，降低介入術(shù)后3個月及6個月的心絞痛復(fù)發(fā)率，1年隨訪期間無明顯不良反應(yīng)發(fā)生［8］。該研究結(jié)果和青蒿素、三氧化二砷等均作為中醫(yī)藥研究成果的典范得到國際學(xué)術(shù)權(quán)威期刊Nature Medicine的引用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，芎芍膠囊干預(yù)心血管疾病的機(jī)制可能與抗血小板聚集、抗炎、抗心肌缺血、促進(jìn)血管新生、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、保護(hù)內(nèi)皮及改善血管重構(gòu)等相關(guān)［9］。

陳可冀院士認(rèn)為在冠心病介入術(shù)后臨證時，宜采用病證結(jié)合將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證分型有機(jī)結(jié)合，重視專病專型專方的研究，充分發(fā)揮活血化瘀中藥在防治冠心病介入術(shù)后再狹窄的優(yōu)勢。

3 分期辨證、標(biāo)本兼顧論治心肌梗死

急性心肌梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥心痛”“真心痛”范疇，陳可冀院士認(rèn)為本病發(fā)生發(fā)展過程中本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛多為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)可見痰瘀互阻，通常以標(biāo)本兼顧法施治。該病發(fā)病急驟，根據(jù)病情演變規(guī)律分為急重期和恢復(fù)期。

急重期以益氣活血、行氣通腑治療。陳可冀院士于20世紀(jì)70年代開展了益氣活血方藥抗心梗合劑（丹參、赤芍、郁金、黃精、黃芪、黨參）為主的中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死的臨床研究，結(jié)果顯示，結(jié)合應(yīng)用抗心梗合劑對休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥的治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療組［10］。陳可冀院士應(yīng)用益氣養(yǎng)血、生肌活血、化濁通脈定痛等治療大法，自擬愈梗通瘀湯用于心肌梗死急性期及恢復(fù)期的治療。愈梗通瘀湯由生曬參、生黃芪、丹參、當(dāng)歸、延胡索、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃組成。方中人參、黃芪并用，扶正益氣生肌。與當(dāng)歸、丹參并用，調(diào)氣養(yǎng)血活血，使氣血各有所歸。延胡索、川芎并用，可增強(qiáng)理氣定痛、化瘀抗栓通脈之功。半夏、陳皮、藿香、佩蘭合用芳香化濕、醒脾和胃，健脾燥濕、降逆止嘔，治療濁阻嘔吐尤好。大黃通瘀化濁、推陳致新，使胃氣和順而五臟安和。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，愈梗通瘀湯治療急性心肌梗死后可降低半年內(nèi)再住院發(fā)生率，改善生活質(zhì)量［11］?？偨Y(jié)數(shù)十年應(yīng)用愈梗通瘀湯治療急性心肌梗死的經(jīng)驗(yàn)，陳可冀院士基于“瘀毒致病”理論，將精簡化裁出的清心解瘀方（黃芪、丹參、川芎、黃連、藿香）應(yīng)用于臨床。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，清心解瘀方可降低急性心肌梗死后因心力衰竭再入院的發(fā)生率［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，清心解瘀方可改善小鼠心肌梗死后心室重構(gòu)，其機(jī)制可能與激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/UNC-51樣激酶1（ULK1）通路調(diào)控線粒體自噬有關(guān)［13］。

心肌梗死并發(fā)心源性休克時，常選用參附湯、獨(dú)參湯等回陽救逆。陳可冀院士研究清宮醫(yī)案時發(fā)現(xiàn)，生脈散在帝后王公病危時多被采用。臨證時，心肌梗死并發(fā)休克或心力衰竭時表現(xiàn)為“氣陰兩虛證”，應(yīng)用古方生脈散益氣、養(yǎng)陰、固脫、復(fù)脈。1984年，陳可冀院士采用Swan-Ganz熱稀釋氣囊導(dǎo)管證實(shí)生脈注射液對急性心肌梗死病人血流動力學(xué)的改善作用［14］。1987年，陳可冀院士應(yīng)用自身對照、單盲交叉的方法證實(shí)了該方應(yīng)用于氣陰兩虛型冠心病病人的臨床療效及對血小板聚集、血漿β-血小板球蛋白及血栓素等的影響［15］。

4 滋陰清熱、平肝息風(fēng)為主論治高血壓

陳可冀院士是最早開展高血壓中醫(yī)辨證分型的研究者之一。20世紀(jì)60年代，陳可冀院士與趙錫武老中醫(yī)等將高血壓的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)：早期因七情妄動及飲食失節(jié)等所傷導(dǎo)致肝熱上沖（陽亢），陽亢而火動則導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動（陰虛陽亢），日久導(dǎo)致肝腎陰虛（陰虛），進(jìn)一步發(fā)展為肝腎陰陽并虛（陰陽兩虛）。長期高血壓導(dǎo)致靶器官損害出現(xiàn)“怔忡”“胸痹”及“中風(fēng)”等是后期病人的常見類型［16］。

陳可冀院士在臨證過程中，總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床上肝腎陰虛、肝陽上亢型病人較多，根據(jù)天麻鉤藤飲自擬清眩降壓湯（組方：苦丁茶30 g，天麻30 g，鉤藤30～60 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，生杜仲10 g，夜交藤30 g，鮮生地30 g，桑葉15 g，菊花15 g）滋陰清熱、平肝息風(fēng)為主加減治療。方中苦丁茶散肝風(fēng)、清頭目、活血脈；天麻、鉤藤平肝潛陽息風(fēng)；杜仲補(bǔ)益肝腎；夜交藤搜風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)心安神；黃芩、桑葉、菊花清肝熱、走頭目、平肝陽；佐以牛膝祛瘀通絡(luò)、引血下行以折其肝陽偏亢；鮮生地清熱養(yǎng)陰以滋腎水以涵肝木；諸藥合用，益肝腎、清肝熱、平肝陽。肝陽上亢明顯者，加用羚羊角粉3.0～4.5 g，每日2次沖服，以涼肝息風(fēng)鎮(zhèn)驚。臨床研究顯示，清眩降壓湯聯(lián)合抗高血壓藥物可改善臨床癥狀，提高高血壓病人生存質(zhì)量［17］。陳可冀院士治療高血壓時，對痰邪致病非常重視，臨證時對兼夾痰熱明顯者加用黃連、黃芩、連翹、竹茹、膽南星、大黃等，痰濕夾寒者加用干姜、藿香、佩蘭、草豆蔻、蘇子等［18］；對久患高血壓有氣滯血瘀、舌質(zhì)紫暗或胸痛者等，常加用丹參、赤芍、紅花、川芎等活血化瘀方藥。陳可冀院士在長期應(yīng)用清眩降壓湯的基礎(chǔ)上，精心化裁出清達(dá)顆粒（天麻、鉤藤、黃芩、蓮子心）清肝熱、平肝陽、瀉心火。臨床研究結(jié)果顯示，清達(dá)顆粒應(yīng)用于高血壓病人降壓效果顯著［19］。實(shí)驗(yàn)研究顯示，清達(dá)顆粒降壓機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等有關(guān)［20-21］。

5 心律失常的識病辨證要點(diǎn)

心律失常分為快速性和緩慢性（包括期前收縮、心房顫動、傳導(dǎo)阻滯等類型），臨床常見。緩慢性心律失常及病竇綜合征“脈遲”，或遲與促、結(jié)、代、疾脈交替，有眩暈或暈厥發(fā)作，常見乏力、肢重、喜暖畏冷、心悸、氣短、胸悶、心痛等癥狀，多數(shù)為“虛寒”的表現(xiàn)，病位在“心、脾、腎”三臟。陳可冀院士針對病人“心、脾、腎陽虛”特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)“勞者熱之”“虛者補(bǔ)之”“寒者熱之”的治療原則，創(chuàng)制了溫通復(fù)脈湯（組方：黨參10～15 g，黃芪10～15 g，柴胡10 g，干姜10 g，升麻10 g，肉桂1.5～3.0 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，麻黃3 g，細(xì)辛3～6 g，制附子10 g，炙甘草10 g）治療緩慢性心律失常。溫通復(fù)脈湯由保元湯、補(bǔ)中益氣湯及麻黃附子細(xì)辛湯合方組成，可溫通心陽、溫運(yùn)脾陽、溫補(bǔ)腎陽使臟腑陽氣及血脈運(yùn)行復(fù)常，發(fā)揮勞者溫之、虛者補(bǔ)之、寒者熱之的功效。應(yīng)用該方時，為減少傷陰助火的副作用，注意溫而勿燥且慎用苦寒，配地黃、知母、黃柏等，達(dá)到溫陽不助火的目的。臨證時適當(dāng)配合當(dāng)歸、雞血藤、川芎等活血化瘀藥以提高療效。

對快速性心律失常陳可冀院士認(rèn)為氣陰兩虛、陰虛火旺者常見。臨床應(yīng)用自擬方新補(bǔ)心丹（組方：西洋參10 g，丹參20 g，元參20 g，天麥冬15 g，生地黃20 g，柏子仁15 g，酸棗仁30 g，鵝不食草10～15 g，生黃芪15～30 g）效果顯著。方中西洋參益氣養(yǎng)陰，生黃芪補(bǔ)益脾肺之氣而固表，共為君藥；輔以元參、天麥冬、生地黃滋陰清熱，丹參補(bǔ)血活血養(yǎng)心，使心血充足而心神自安，柏子仁、酸棗仁寧心安神，鵝不食草苦寒清熱解毒，使熱毒清而神安。根據(jù)異病同治的原則，本方臨證時用于病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)癥、高血壓、更年期綜合征等證屬氣陰兩虛、陰虛火旺者，癥見心悸、失眠、健忘、低熱、便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，心陰不足、陰虛內(nèi)熱之病毒性心肌炎用之效佳。陳可冀院士在辨證論治基礎(chǔ)上，常加用元胡、郁金及苦參等現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)具有抗心律失常作用的藥物。

6 益氣活血利水為主論治慢性心力衰竭

陳可冀院士認(rèn)為，心力衰竭的治療不僅需緊扣中醫(yī)病機(jī)的理法方藥，更應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究成果，病證結(jié)合、知常達(dá)變，提高臨床療效。

心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。陳可冀院士認(rèn)為直接應(yīng)用“心力衰竭”更為合理，認(rèn)為“心力衰竭”既全面概括了心力衰竭的主要病位、病機(jī)及臨床表現(xiàn)，又不失中醫(yī)特色［22］。心力衰竭早期主要表現(xiàn)為心氣心陽及肺氣虧虛，日久血行不利，導(dǎo)致血瘀停滯；中后期出現(xiàn)脾腎陽虛，膀胱氣化不利，進(jìn)而水濕泛濫，同時血水同源，“血不利則為水”?；诖耍爬ㄐ牧λソ叩闹嗅t(yī)病機(jī)為“虛、瘀、水”。治療方面，陳可冀院士將心力衰竭分為3型，以中醫(yī)經(jīng)典古方為核心，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究辨證施治：氣虛血瘀型以加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍）加減論治；中陽虧虛、水飲內(nèi)停型以苓桂術(shù)甘湯加味（茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、丹參、桃仁）加減論治；腎陽虛衰、水飲泛濫型以真武湯化裁（茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子、丹參、桃仁）論治［23］?？梢?，陳可冀院士對慢性心力衰竭的主要治法為益氣健脾、溫陽補(bǔ)腎、活血利水。

7 小 結(jié)

陳可冀院士善于學(xué)習(xí)和融匯各家之長，重視臟腑關(guān)聯(lián)，順應(yīng)臟腑之性，注意調(diào)節(jié)陰陽平衡，善用調(diào)理之法，如自擬清眩降壓湯平肝潛陽治療高血壓，同時注意順應(yīng)肝氣之性以調(diào)達(dá)之；臨診時厚古而不薄今，并融匯中西，注重辨病與辨證結(jié)合，聯(lián)系實(shí)際創(chuàng)新了病證結(jié)合的臨床診療模式；倡導(dǎo)辨證論治與專病專方結(jié)合；重視氣血相關(guān)理論，倡導(dǎo)氣血辨證與八綱辨證互參；善用活血化瘀，兼容其他治法；臨床中經(jīng)方、古方、時方因證施用，注重對古方的繼承和創(chuàng)新，創(chuàng)制治療冠心病心絞痛的冠心Ⅱ號復(fù)方，治療高血壓的清眩降壓復(fù)方，治療心肌炎及快速型心律失常的新補(bǔ)心丹，治療緩慢型心律失常的溫通復(fù)脈湯，治療心肌梗死的愈梗通瘀湯等，是繼承與發(fā)展、創(chuàng)新結(jié)合的典范。

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（收稿日期：2023-03-15）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（No.82104679）；中國中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)秀青年科技人才（創(chuàng)新類）培養(yǎng)專項(xiàng)（No.ZZ15-YQ-004）

引用信息 于子凱.陳可冀院士治療常見心血管疾病臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3083-3086.