缺血性腦卒中病人營養(yǎng)狀況與卒中后抑郁發(fā)生的關(guān)系

摘要 目的：分析缺血性腦卒中病人營養(yǎng)狀況與卒中后抑郁（PSD）發(fā)生的關(guān)系。方法：本研究為回顧性隊列研究，選取2019年10月—2021年12月在我院住院治療的缺血性腦卒中病人173例為研究對象。住院2周時采用微型營養(yǎng)評估量表（MNA）完成營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)病人是否發(fā)生營養(yǎng)不良分為營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)正常組，比較兩組臨床資料。記錄隨訪3個月時PSD發(fā)生情況，使用單因素與多因素Logistic回歸模型分析營養(yǎng)狀況與PSD的關(guān)系。結(jié)果：173例病人中48例發(fā)生PSD，發(fā)生率為27.75%。營養(yǎng)不良組PSD發(fā)生率為52.38%（22/42），高于營養(yǎng)正常組的19.85%（26/131），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝16.791，P＜0.001）。Logistic回歸分析顯示，吞咽障礙、重度神經(jīng)功能缺損、日常生活功能差及營養(yǎng)不良是PSD的危險因素（P＜0.05）；調(diào)整了吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力后，營養(yǎng)不良病人發(fā)生PSD的風(fēng)險是營養(yǎng)正常病人的3.846倍（OR＝3.846）。營養(yǎng)狀況評分預(yù)測PSD的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.813，敏感度為77.50%，特異度為78.82%。結(jié)論：缺血性腦卒中病人營養(yǎng)不良與PSD具有相關(guān)性，可一定程度預(yù)測PSD發(fā)生。

關(guān)鍵詞 缺血性腦卒中；營養(yǎng)狀況；卒中后抑郁；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.032

腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，影響身心健康，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是中風(fēng)幸存病人重要的并發(fā)癥，多發(fā)生在腦卒中后2個月至1年［1］。相關(guān)報道顯示，腦卒中后2年內(nèi)PSD發(fā)生率為18%～35%［2-3］。PSD病人主要表現(xiàn)為冷漠、疲勞癥狀，不僅影響功能恢復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，并且與高死亡率密切相關(guān)［4］。由于病情的隱蔽性，加之部分病人存在語言障礙，與家人或醫(yī)護人員無法進行有效溝通與交流，發(fā)病早期易誤認(rèn)為是疾病自身所致，應(yīng)重視PSD的早期篩查與臨床管理。營養(yǎng)不良是腦卒中病人的常見并發(fā)癥，有研究顯示，腦卒中住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.1%～62.0%，隨著住院時間延長而升高［5］。營養(yǎng)狀況與腦卒中病人預(yù)后的關(guān)系已成為近年來的研究熱點，營養(yǎng)不良不僅延長了腦卒中病人住院時間，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，還可增加心血管事件、死亡風(fēng)險［6-7］。PSD可降低病人食欲，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝取量，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏又加重PSD病情，不利于預(yù)后，從而形成惡性循環(huán)［8］。既往研究指出，營養(yǎng)代謝與PSD、腦卒中密切相關(guān)［9］，營養(yǎng)補充劑和神經(jīng)保護飲食可能與較好的中風(fēng)后康復(fù)效果和神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)［10］。上述研究提示營養(yǎng)狀況與PSD有關(guān)，目前關(guān)于營養(yǎng)狀況與PSD的相關(guān)性研究較少。本研究通過分析營養(yǎng)狀況對PSD的影響，并通過營養(yǎng)狀況預(yù)測病人PSD發(fā)生概率，有助于醫(yī)護人員早期識別PSD高危病人，從而為優(yōu)化腦卒中管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊列研究，選取2019年10月—2021年12月在我院住院治療的缺血性腦卒中病人173例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)??；經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦梗死恢復(fù)期病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙、運動性或感覺性失語；有抑郁癥病史或其他精神疾病；資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：CHEC-2019-064）

1.2 樣本量計算

采用隊列研究方法評價營養(yǎng)狀況，其中42例發(fā)生營養(yǎng)不良，發(fā)生率為24.28%。營養(yǎng)不良組PSD發(fā)生率50%，營養(yǎng)正常組PSD發(fā)生率26%，設(shè)α＝0.05，β＝0.1，采用PASS 15計算獲得最大樣本量為168，按照10%的丟失率，最大樣本量為188例，本研究最初納入195例，按排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入173例病人為研究對象。將病人按照微型營養(yǎng)評估量表（Mini Nutrition Assessment，MNA）［11-12］評分分為營養(yǎng)不良組（42例）與營養(yǎng)正常組（131例）。

1.3 調(diào)查方法

對納入的腦卒中病人進行統(tǒng)一管理，使用自制的問卷從醫(yī)院病歷系統(tǒng)采集一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、受教育程度、平均月收入、既往病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥等）、醫(yī)保、吞咽功能、神經(jīng)功能、日常行為能力。吞咽功能，采用洼田飲水試驗測定，分為5級，＞3級認(rèn)為存在吞咽障礙。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估病人入院時神經(jīng)功能缺損程度，評分范圍0～42分，NIHSS分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，0分為無，1～5分為輕度，6～20分為中度，21～42分為重度。采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評定量表評價病人日常生活能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、上下樓梯等10個條目，總分100分，得分越高提示日常生活能力越好，＞50分為功能良好，≤50分為功能差。均于住院2周時完成評價。

1.4 研究方法

采用MNA［11-12］評定營養(yǎng)狀況，均于住院2周時完成評價，包括4個維度，即人體測量、整體評價、膳食評價和主觀評定，共18個條目，得分范圍0～30分。MNA得分越高提示營養(yǎng)狀況越好，MNA＜17分提示營養(yǎng)不良。本研究中病人均進行3個月隨訪（自發(fā)病日起），以PSD發(fā)生或發(fā)病后3個月為隨訪終點，再分為PSD組與非PSD組。PSD評定標(biāo)準(zhǔn)：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項版本［11-12］評定，由2名專業(yè)評定員在病人復(fù)診時同時評定并獨立評分，采用0～4分5級評分法和0～2分3級評分法對項目進行評分，總分越高提示抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMD≥8分表示存在PSD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。多因素采用二元逐步Logistic回歸分析，并采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積評價營養(yǎng)狀況對缺血性腦卒中病人PSD的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

共納入173例病人，其中男109例，女64例；年齡46～75（60.43±6.43）歲。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 缺血性腦卒中病人營養(yǎng)不良的影響因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素回歸方程分析，結(jié)果顯示，體重過輕、重度吞咽障礙、重度神經(jīng)功能缺損、日常生活能力差是缺血性腦卒中病人營養(yǎng)不良的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組PSD發(fā)生率比較

173例病人中有48例發(fā)生PSD，發(fā)生率為27.75%。其中營養(yǎng)不良組PSD發(fā)生率為52.38%（22/42），營養(yǎng)正常組PSD發(fā)生率為19.85%（26/131），兩組PSD發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝16.791，P＜0.001）。

2.4 PSD發(fā)生的單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示：年齡、受教育程度、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、營養(yǎng)狀況與PSD有關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示吞咽障礙、重度神經(jīng)功能缺損、日常生活能力差及營養(yǎng)不良是PSD的獨立危險因素（P＜0.05）。調(diào)整了吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力后，與營養(yǎng)正常病人相比，營養(yǎng)不良病人發(fā)生PSD的風(fēng)險增加了2.846倍（OR＝3.846）。詳見表3。

2.5 營養(yǎng)狀況預(yù)測缺血性腦卒中病人發(fā)生PSD的臨床價值

以病人發(fā)生PSD為陽性，未發(fā)生PSD為陰性，使用MNA預(yù)測PSD，ROC曲線顯示，營養(yǎng)狀況評分預(yù)測缺血性腦卒中病人PSD的ROC曲線下面積為0.813，敏感度為77.50%，特異度為78.82%，提示營養(yǎng)狀況預(yù)測PSD有較高的區(qū)分度。詳見圖1。

3 討 論

PSD是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在腦卒中后數(shù)月內(nèi)，以2～12個月為高發(fā)階段。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人PSD發(fā)生率為27.75%，與臨床報道［13］相近。PSD作為一種情感障礙，不僅影響神經(jīng)功能恢復(fù)，還可造成社會功能缺陷，可一定程度增加病人自殺和死亡風(fēng)險［14］。因此提前預(yù)防、盡早治療PSD有助于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。PSD發(fā)病機制包括內(nèi)源性假說與外源性假說。內(nèi)源性假說認(rèn)為腦部血管病變對調(diào)節(jié)情感的神經(jīng)通路產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生；外源性解說認(rèn)為社會支持、運動功能、家庭生活能力、經(jīng)濟狀況等外在原因影響了病人心理平衡，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生［15］。

相關(guān)研究表明，腦卒中住院病人普遍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，發(fā)生率約為60%［16］。營養(yǎng)不良作為外源性因素與腦卒中病人預(yù)后密切相關(guān)，可加重住院期間腦卒中病人病情，免疫力下降不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。PSD與營養(yǎng)不良對腦卒中預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。本研究探討缺血性腦卒中病人住院期間營養(yǎng)狀況對PSD的影響，為早期識別營養(yǎng)不良病人以優(yōu)化腦卒中的康復(fù)期管理，從而避免或減少PSD發(fā)生，改善預(yù)后。

MNA是臨床常用的營養(yǎng)篩查工具，可準(zhǔn)確直觀反映個體營養(yǎng)狀況［17］。本研究采用MNA評估，得到缺血性腦卒中病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為24.28%（42/173），與周菲等［6］報道的28.26%、Nozoe等［18］報道的28.7%相比略低，分析與評估時間、評估工具不同有關(guān)，但均顯示有較高的發(fā)生率。營養(yǎng)不良單因素因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力與營養(yǎng)狀況有關(guān)。1）營養(yǎng)不良組年齡大于營養(yǎng)正常組，分析可能為年齡越大的病人生理功能衰退可能越嚴(yán)重，胃腸消化功能減弱，導(dǎo)致日常營養(yǎng)攝入及吸收不足［19］。2）低體質(zhì)指數(shù)與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，也是既往評價營養(yǎng)不良的主要指標(biāo)之一。既往研究顯示，體質(zhì)指數(shù)是腦卒中后營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因素［20］。但由于其低估脂肪含量的問題，因此在反映機體營養(yǎng)狀況方面缺乏準(zhǔn)確性。3）重度神經(jīng)功能缺損和有吞咽障礙的病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，原因可能在于腦卒中造成下丘腦、垂體和腦皮質(zhì)功能損傷，引起神經(jīng)功能缺損，不僅造成吞咽障礙，影響食物攝入量，還可能加重機體能量損耗，因此有較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險［21］。4）日常生活能力差的病人有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率。原因可能在于，肢體障礙越嚴(yán)重的病人，進食時需要他人輔助，他人幫助進食可能出現(xiàn)進食不足。肢體障礙嚴(yán)重的病人限制其日常活動，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

營養(yǎng)不良與腦卒中多種不良結(jié)局有關(guān)，Yuan等［22］研究顯示，我國老年缺血性腦卒中病人普遍存在營養(yǎng)不良，且與死亡率增加有關(guān)。PSD是缺血性腦卒中病人常見的不良結(jié)局之一，已有研究顯示，營養(yǎng)不良可能是導(dǎo)致抑郁的一個原因，改善營養(yǎng)狀態(tài)對身體和心理健康均有益［23］。Klimova等［24］進行的一項關(guān)于營養(yǎng)與腸道微生物群對老年人抑郁癥影響的系統(tǒng)綜述表明，營養(yǎng)攝入、人類腸道微生物群、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與抑郁癥存在關(guān)聯(lián)。腸道為了維持正常工作可接收來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)信號，腸道將信號傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并被大腦接收，這種雙向調(diào)節(jié)通道稱為“腸-腦軸”。生理狀態(tài)穩(wěn)定時，腸-腦軸系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，若腸道中微生物過度生長和機體營養(yǎng)不足，可打破平衡，表現(xiàn)為胃腸道紊亂、營養(yǎng)不良等，可能導(dǎo)致一種看似無關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)展，如抑郁癥［25］。由此可見，營養(yǎng)狀況與PSD相互影響，目前有關(guān)住院期間的營養(yǎng)狀況與出院后PSD相關(guān)性的報道較少。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良組PSD發(fā)生率高于營養(yǎng)正常組；單因素與多因素Logistic回歸分析顯示，吞咽障礙、重度神經(jīng)功能缺損、日常生活能力差及營養(yǎng)不良是PSD的獨立危險因素。Logistic回歸分析校正易感因素后，營養(yǎng)不良是缺血性腦卒中病人PSD的獨立預(yù)測因子，營養(yǎng)不良組發(fā)生PSD的風(fēng)險是營養(yǎng)正常組病人的3.846倍，提示住院期間營養(yǎng)不良可增加病人PSD發(fā)生風(fēng)險。進一步使用ROC曲線下面積評估營養(yǎng)不良對PSD的預(yù)測效能，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.813，敏感度為77.50%，特異度為78.82%，提示營養(yǎng)狀況預(yù)測PSD的效能較高，可作為PSD的預(yù)測指標(biāo)。Kris-Etherton等［26］研究顯示，采用符合營養(yǎng)需求的健康飲食模式，以確保身體營養(yǎng)充足，對預(yù)防、減緩或管理抑郁癥狀的進展，促進心理健康具有重要的作用。因此，建議臨床醫(yī)護人員在病人出院前根據(jù)營養(yǎng)狀況預(yù)測PSD結(jié)果篩選出發(fā)生PSD的高危人群，制定科學(xué)的健康飲食模式，改善病人身心健康，盡可能預(yù)防PSD發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，缺血性腦卒中病人住院期間營養(yǎng)不良與PSD有關(guān)，可一定程度預(yù)測PSD的發(fā)生。本研究局限性包括選擇偏倚、信息偏倚及一些未測量的潛在混雜因素。雖然多變量回歸分析校正了暴露因素的部分混雜因素，仍無法排除其他不明變量的影響。PSD發(fā)病率與發(fā)病時間相關(guān)，發(fā)病后1、3、6個月及1年P(guān)SD發(fā)病率發(fā)生率呈先增加后下降趨勢［15］，但本研究僅觀察發(fā)病后3個月病人PSD發(fā)生率與營養(yǎng)狀況的關(guān)系，不能反映營養(yǎng)狀況對不同時間PSD的預(yù)測效能。本研究僅評估了病人3個月后隨訪期間的抑郁情況，缺乏病人住院恢復(fù)期的抑郁情況，不能排除部分病人可能早期存在抑郁、焦慮等。今后需進行多中心的前瞻性研究驗證本研究結(jié)果的可靠性和外推性。

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（收稿日期：2022-11-07）

（本文編輯薛妮）

基金項目 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2019YFC1711805）

通訊作者 欒曉維，E-mail：weiweiluan@163.com

引用信息 劉建花，朱靈芝，梁欣，等.缺血性腦卒中病人營養(yǎng)狀況與卒中后抑郁發(fā)生的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3066-3070.