“病脈證并治”思維模式在腦卒中臨床輔助決策中的應(yīng)用

摘要 腦卒中即中醫(yī)所謂的中風(fēng)，中風(fēng)之名首見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》。張仲景運(yùn)用“病脈證并治”思維治療中風(fēng)有精辟的論述，對(duì)后世醫(yī)家提供了較多啟發(fā)。運(yùn)用“病脈證并治”思維分析腦卒中“病-脈-證-治”各部分特點(diǎn)，以中醫(yī)經(jīng)典思維模式溝通古今、橫貫中西，臨床醫(yī)師可借鑒該思維模式，在確立的原則下輔助現(xiàn)代腦卒中病臨床診療過(guò)程中的各個(gè)決策環(huán)節(jié)，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 腦卒中；中風(fēng)；病脈證并治；臨床輔助決策；中醫(yī)古籍

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.035

腦卒中是一種突然發(fā)生的部分或全部神經(jīng)功能缺損的綜合征［1］，該病起病急驟，進(jìn)展迅速，古人通過(guò)“取類(lèi)比象”觀察此現(xiàn)象，認(rèn)為與自然界風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn)類(lèi)似，故命名為中風(fēng)［2］。腦卒中是危害我國(guó)國(guó)民健康的重大非傳染性疾病，每年新發(fā)病例數(shù)超過(guò)200萬(wàn)例［3］。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國(guó)居民腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位［4］。目前，腦卒中發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，張仲景“病脈證并治”思維模式為中醫(yī)研究疾病發(fā)生、發(fā)展、診治、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后規(guī)律奠定了體系基礎(chǔ)，現(xiàn)將“病脈證并治”思維模式引入腦卒中的臨床輔助決策以期提高臨床療效。

1 “病脈證并治”思維模式概述

“病脈證并治”是一種中醫(yī)原創(chuàng)思維，由東漢張仲景總結(jié)大量流行病診療經(jīng)驗(yàn)后所創(chuàng)。在《傷寒雜病論》一書(shū)中，運(yùn)用“病脈證并治”治療思維對(duì)疾病進(jìn)行診斷治療并推斷相關(guān)疾病病因、病勢(shì)及預(yù)后，由此可見(jiàn)，該思維從臨床實(shí)踐中得來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)驗(yàn)證，又反之指導(dǎo)臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)理論思維與臨床實(shí)踐之間的雙向流動(dòng)，既是一種理法方藥思維，亦是一套臨床診治模式。張仲景經(jīng)方兩千年來(lái)經(jīng)久不衰是由于經(jīng)方的“病脈證并治”診療思維適用于現(xiàn)實(shí)診病施治的全過(guò)程，臨床醫(yī)師按照這一思維模式，在其確立的原則下進(jìn)行診療活動(dòng)并取得良好的療效。該思維模式是一種對(duì)疾病的“逐級(jí)分類(lèi)”診治模式［5］，臨床診療首先辨病，對(duì)病名進(jìn)行分類(lèi)，將“病”列在“病脈證并治”首位，是張仲景診療思維對(duì)疾病分類(lèi)的重視。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中云：“欲知病者，必先識(shí)病之名……而后求其病之所生……辨其生之因各不同，病狀所自異”，明確闡明了病名對(duì)疾病診斷治療的重要性［6］，在辨清“病”的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過(guò)辨脈平脈進(jìn)一步分類(lèi)，在辨脈基礎(chǔ)上加以析證，對(duì)分類(lèi)進(jìn)行補(bǔ)充或修正，最后定治，隨證治之［7］。

2 腦卒中辨病——整體觀念、取象比類(lèi)

張景岳言：“凡診諸病，必先宜正名?！蹦X卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇［8］，以猝然昏仆、半身不遂、語(yǔ)言謇澀、口舌斜及偏身麻木為特征性臨床表現(xiàn)。張仲景對(duì)病名的診斷不僅是對(duì)癥狀的描述，并且根據(jù)各種疾病的不同特征確定病名，如“水氣”病類(lèi)，共提到風(fēng)水、皮水、正水、石水、心水、肺水、脾水、肝水、腎水、里水及黃汗11種病名。根據(jù)中風(fēng)不同的病因特征分為真中風(fēng)與類(lèi)中風(fēng)；現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)根據(jù)病理生理特點(diǎn)將腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類(lèi)。關(guān)于該病的診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果為主的綜合分析和判斷［9］，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“整體觀念”“象思維”分析病人的生理和病理狀態(tài)，“見(jiàn)微知著”“司外揣內(nèi)”，從宏觀方面進(jìn)行診斷［10］。

中醫(yī)學(xué)整體觀念包括“天人一體觀”和“形神一體觀”等基本思想，數(shù)千年來(lái)引領(lǐng)著中醫(yī)理論及臨床研究的演變與發(fā)展?！疤烊撕弦弧薄叭伺c天地相參”的應(yīng)用，如缺血性腦卒中多于夜間安靜時(shí)發(fā)病［11］，起病相對(duì)較緩，且發(fā)病后多無(wú)劇烈反應(yīng)，故在地屬陰；出血性腦卒中多在情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病急、變化快，發(fā)病后多見(jiàn)發(fā)熱、痰喘、昏迷、抽搐、噴射樣嘔吐等劇烈癥狀［12］，故在天屬陽(yáng)，陽(yáng)行速，陰行遲，一陰一陽(yáng)明矣。由此可從天地陰陽(yáng)與人體陰陽(yáng)感召的角度認(rèn)識(shí)兩種腦卒中的不同發(fā)病時(shí)間和癥狀特點(diǎn)，有助于從傳統(tǒng)中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)兩種腦卒中類(lèi)型，也是對(duì)傳統(tǒng)中風(fēng)認(rèn)識(shí)的深化。在“形神一體觀”方面，《靈樞·天年》提出：“血?dú)庖院停瑺I(yíng)衛(wèi)以通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，指出形神一體才能形成生命?！鹅`樞·決氣》記載：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”，即形的功能正常，化生氣血津液，則神可得養(yǎng)。對(duì)于腦卒中，血脈屬形，腦中血脈是否正常是診斷的關(guān)鍵，目前在影像學(xué)資料支持下可清晰觀察腦中血脈的堵塞或破裂情況，即從微觀形體層面分辨缺血性腦卒中和出血性腦卒中，延伸了中醫(yī)對(duì)“形”的觀察，情志、認(rèn)知等功能屬“神”的內(nèi)容。相關(guān)研究表明，相較于缺血性腦卒中，出血性腦卒中更易出現(xiàn)狂躁、抑郁等情感障礙［13-14］。狂躁、抑郁等神志失常在“形”的層面可能與腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和丘腦的損害有關(guān)，影像學(xué)從“形”的層面證實(shí)了出血性腦卒中病灶分布多集中在基底節(jié)區(qū)、腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下、丘腦［15］，即從“形神一體觀”認(rèn)識(shí)出血性腦卒中與缺血性腦卒中的差異，從而輔助臨床辨病。

《易傳·系辭》記載：“見(jiàn)乃謂之象，形乃謂之器”?！跋蟆奔词挛锿獠坑^察到的表象、物象，中醫(yī)四診皆建立在形象思維之上，通過(guò)觀察病人表象，取得辨治依據(jù)，從直觀到具體的過(guò)程，即觀物取象。物皆有象，當(dāng)先取象，而后歸法，即取象比類(lèi)，觀缺血性腦卒中之象，乃血脈之雍塞，“陽(yáng)化氣，陰成形”，血脈雍塞之物即為陰凝而成；觀出血性腦卒中之象，乃血脈之崩裂，崩裂之氣即為陽(yáng)散所生。見(jiàn)微而知著，取象以比類(lèi)，故缺血性腦卒中證候以陰凝之象為主，出血性腦卒中以陽(yáng)散之象為主。根據(jù)臨床觀察，缺血性腦卒中多表現(xiàn)為肢體無(wú)力、站立不穩(wěn)、頭暈、語(yǔ)言不利等偏陰癥［16］；出血性腦卒中多見(jiàn)發(fā)熱、痰喘、抽搐等偏陽(yáng)癥［12］。因此在無(wú)影像檢查前有輔助的鑒別診斷意義，對(duì)醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)腦卒中的防治有一定的幫助。

3 腦卒中平脈——陰陽(yáng)、虛實(shí)、順逆

3.1 脈之陰陽(yáng)

陰陽(yáng)乃辨脈的總綱，《素問(wèn)·脈要精微論篇》記載：“微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽(yáng)始，始之有經(jīng)，從五行生［17］?！泵}義深幽，但診脈總以謹(jǐn)察陰陽(yáng)二氣的變化與作用，從而結(jié)合辨病辨證過(guò)程，為治法方藥提供依據(jù)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》亦云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！北砻鞅骊庩?yáng)貫穿于整個(gè)辨脈，乃至整個(gè)疾病的全過(guò)程。張仲景脈法首辨陰陽(yáng)，從脈象、診脈部位、切脈深度等角度辨別脈之陰陽(yáng)［18］。

辨腦卒中之脈，亦首辨陰陽(yáng)，首先脈象應(yīng)手，以浮沉遲數(shù)大綱脈法辨陰陽(yáng)，浮數(shù)者為陽(yáng)，滑者陽(yáng)之陰，沉遲者為陰，弦者陰之陽(yáng)，腦卒中因多種邪氣膠固，與正氣搏結(jié)，衍化紛繁病機(jī)、萬(wàn)千表象，于脈象總不出浮沉遲數(shù)、緊弦滑澀之機(jī)括。其次循脈、析脈，比較寸口陽(yáng)部與陰部各自的陰陽(yáng)盛衰之象，寸脈屬陽(yáng)，遲脈屬陰，腦卒中多見(jiàn)寸脈浮滑，而尺脈空虛，此為陽(yáng)旺于陽(yáng)，提示氣血上雍、下元空虛之象，內(nèi)經(jīng)所謂“下脈厥而上，上則下脈虛”之理。腦卒中可見(jiàn)寸脈虛澀而尺脈浮滑，此為陽(yáng)下陷陰、陰上乘陽(yáng)之象，結(jié)合腦卒中上焦多瘀的特點(diǎn)，推斷氣血上行通路受阻，郁于中下焦，上氣不足的證機(jī)，可為治法方藥提供明確依據(jù)。脈之陰陽(yáng)表面上是脈象、脈位，實(shí)際展現(xiàn)的是人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)變化。高書(shū)勤等［19］對(duì)11例中風(fēng)急癥脈象病人的觀察研究顯示，出血性腦卒中多見(jiàn)脈弦數(shù)、弦滑或弦緩，缺血性腦卒中多弦滑、緩細(xì)或澀，總體上出血性腦卒中的脈象多屬陽(yáng)，缺血性腦卒中脈象多屬陰。

3.2 脈之虛實(shí)

除外脈之陰陽(yáng)總綱，虛實(shí)是辨別腦卒中脈象最具指導(dǎo)意義的一對(duì)綱領(lǐng)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪而虛”，言簡(jiǎn)意賅，提綱挈領(lǐng)。以虛實(shí)而言，不論癥狀變化千般狀，均應(yīng)以脈為辨證根底［20］，因脈象能反映五臟六腑、氣血津液的整體狀態(tài)。脈有力則實(shí)，自當(dāng)祛邪；脈無(wú)力則虛，必須扶正，但審證論脈，尤當(dāng)細(xì)致，脈象有常變，虛實(shí)有真假。平脈和緩有力，往來(lái)順暢，有胃有神。腦卒中病人急性期多出現(xiàn)亢極之象，如脈象弦勁有力、滑實(shí)有力者屬實(shí)，以弦滑二脈多見(jiàn)［21］，滑脈主實(shí)熱、痰食等證，是實(shí)邪雍盛于內(nèi)，實(shí)邪奔迫氣血加快流動(dòng)，沖擊脈道使然；弦脈為肝臟本脈，多主肝有余之實(shí)證［22］，亦有肝虛失于濡潤(rùn)而呈弦象者，《景岳全書(shū)·脈神章》記載：“弦脈為血?dú)獠缓停瑸闅饽?，為邪勝，為肝?qiáng)脾弱，為宿食，為寒熱，為疼痛，為拘急”。腦卒中脈之所以弦［23］，多由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)火相煽、氣血上逆于腦所致。腦卒中所見(jiàn)虛脈以細(xì)脈、緩弱脈為代表?！杜R證指南醫(yī)案》［24］中有多處中風(fēng)脈緩弱的記載，指出精血不足、水不涵木乃中風(fēng)的根本病機(jī)。脈分虛實(shí)二端，證有陰陽(yáng)之別，據(jù)脈之虛實(shí)定攻補(bǔ)大法，誠(chéng)無(wú)差謬。

3.3 脈之順逆

脈象除了指導(dǎo)辨證論治，更可判斷病勢(shì)的進(jìn)退，邪正的盛衰，病變傳與不傳，疾病的預(yù)后，正如古人所云：“察脈之順逆決人之死生”“于變脈搏之中可測(cè)病之吉兇”。出血性腦卒中如脈象由弦滑洪大轉(zhuǎn)為弦細(xì)緩平者［25］，病情趨向平穩(wěn)；由弦滑洪大轉(zhuǎn)為結(jié)代、長(zhǎng)遲不穩(wěn)者，病情重，預(yù)后較差。缺血性腦卒中如脈象由沉細(xì)變成浮大無(wú)根，有陰陽(yáng)離絕之危，常預(yù)后不良。脈象與面色、形體相參，以候病情順逆，張仲景提出：“陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”［26］，如腦卒中病人滿面通紅、形盛氣粗，脈來(lái)沉細(xì)，是為逆候，提示預(yù)后不良［27］。

4 腦卒中析證——痰火瘀血、相互兼夾

4.1 急性期證候辨析

腦脈痹阻或血溢腦脈之外，導(dǎo)致元神失司，是腦卒中急性期的核心證機(jī)［28］。相關(guān)研究顯示，在缺血性腦卒中和出血性腦卒中急性期，證候以二證、三證組合最多，其中痰證與火熱證相兼出現(xiàn)最為多見(jiàn)，其次為痰證與血瘀證，火是出血性中風(fēng)突出的證候要素，出血性中風(fēng)以痰熱內(nèi)閉證起病，發(fā)生率高于缺血性中風(fēng)［29-31］。痰性黏滯，易阻清竅，蒙蔽神機(jī)；《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休”，瘀在脈中，營(yíng)氣不行，瘀在脈外，衛(wèi)氣不通，營(yíng)衛(wèi)滯澀，致使竅閉神匿；火性炎上，燥其血脈，熱極生風(fēng)，擾亂神機(jī)，諸邪痹阻腦脈或損脈血溢，引發(fā)腦卒中。臨床辨痰可遵《丹溪心法》［32］，其曰：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為雍塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁”，舌苔厚膩，脈滑等；瘀血證表現(xiàn)為頭痛而有定處，肢體偏癱，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，舌質(zhì)青紫，脈弦澀等，出血性腦卒中血溢脈外，離經(jīng)之血便是瘀；缺血性腦卒中多血行不暢致使瘀血停滯脈道，無(wú)論瘀在脈內(nèi)脈外，皆貫穿腦卒中病程始終［33］。對(duì)于風(fēng)火證，參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［34］中風(fēng)火上擾證診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：“半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，病勢(shì)突變，神識(shí)迷昏，頸項(xiàng)強(qiáng)急，呼吸氣粗，便干便秘，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)”。

4.2 恢復(fù)期及后遺癥期證候辨析

腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“偏枯”“偏風(fēng)”“喑痱”等一致，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期證屬本虛標(biāo)實(shí)，但對(duì)本虛標(biāo)實(shí)輕重關(guān)系及具體的病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)存在差異。相關(guān)研究顯示，缺血性腦卒中本虛多見(jiàn)氣虛、陰虛證，標(biāo)實(shí)多為血瘀證、痰濕證、內(nèi)火證，氣虛證和痰證、血瘀證兼夾發(fā)生頻率最高，血瘀貫穿于缺血性中風(fēng)的始終，陰虛在各分期比例均不高［35-37］。出血性腦卒中在該期中醫(yī)證候表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀阻、風(fēng)痰阻絡(luò)及氣虛、陰虛陽(yáng)亢等虛實(shí)夾雜證［38］。久病必虛、久病必瘀，腦卒中發(fā)生多以氣虛為先，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行遲滯而為瘀，氣虛不運(yùn)，水液不歸正化聚而生痰，氣不攝血，血溢脈外亦成瘀血，氣虛、痰瘀阻滯為腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期的主要病機(jī)［39］。

5 腦卒中定治——經(jīng)方為體、中西結(jié)合

張仲景對(duì)中醫(yī)學(xué)最大的貢獻(xiàn)在于確立了療效顯著且經(jīng)得起重復(fù)的“證-藥”對(duì)應(yīng)及“證的組合-方”之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系［40］?！秱s病論》中記載了眾多治療中風(fēng)病療效確切的方證關(guān)系，亦可運(yùn)用于腦卒中的臨床診療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中的治療存在療效的瓶頸，探索運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的思維和方法輔助臨床診治具有重要的臨床意義。

5.1 腦卒中急性期經(jīng)方辨治

針對(duì)腦卒中急性期風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪突出的特點(diǎn)，運(yùn)用承氣類(lèi)方釜底抽薪、上病下奪，直折風(fēng)火上逆之勢(shì)，俾邪從下竅而出，腦神逐漸轉(zhuǎn)清。承氣類(lèi)方主要包括大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯、麻子仁丸方等，“承氣者，承胃氣也”，承氣湯主要針對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)一證，具有瀉熱通腑、和胃順氣的作用。痰熱腑實(shí)證是腦卒中的常見(jiàn)證候，典型表現(xiàn)為舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結(jié)或不通、脈弦滑而大［41］。王永炎院士采用星蔞承氣湯化痰通腑治療取得滿意療效，該方由大承氣湯去枳樸，加化痰通腑之膽南星、瓜蔞記載而來(lái)。有研究顯示，超過(guò)半數(shù)的腦卒中急性期病人出現(xiàn)腑氣不通的征象［42］。張錫純指出：“治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣”。鑒于此，對(duì)腦卒中急性期伴有腑氣不通的病人，可運(yùn)用承氣類(lèi)方加減治療。腦卒中的發(fā)病離不開(kāi)瘀血為患，腦卒中急性期瘀阻狀態(tài)達(dá)到極點(diǎn)，非峻猛之品不破［43］，可選用抵擋類(lèi)方，如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃蟅蟲(chóng)丸等，“血實(shí)者，宜決之”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，抵當(dāng)類(lèi)方具有攻下逐瘀的功效，鑒于腦卒中病人多本虛標(biāo)實(shí)，此類(lèi)方劑需視病人五臟虛實(shí)、六腑強(qiáng)弱、形之盛衰采用適當(dāng)?shù)膭┬停摬豢肮シゲ∪丝蛇x擇抵擋丸及大黃蟅蟲(chóng)丸等丸劑，丸者緩也，緩中補(bǔ)虛，緩消瘀血，方無(wú)破血太過(guò)之虞。

5.2 腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期經(jīng)方辨治

腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期的病機(jī)從急性期以風(fēng)火、血瘀、痰熱等標(biāo)實(shí)為主，轉(zhuǎn)為以余邪未凈而虛氣留滯、陰血虧虛等本虛為主［44］?；謴?fù)期余邪未凈，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，祛邪兼扶正，祛邪扶正經(jīng)方以柴胡類(lèi)方為代表，柴胡類(lèi)方主要包括大柴胡湯、小柴胡湯、四逆散及柴胡加龍骨牡蠣湯等，腦卒中后并發(fā)情感、睡眠障礙，情緒低落，失眠多夢(mèng)，相當(dāng)于“郁病”“不寐”等神志病癥，運(yùn)用柴胡類(lèi)方可達(dá)到降火通便、流通氣血、調(diào)和肝脾及解郁安神等目的，既能掃清余邪，又兼顧虛弱，臨床出現(xiàn)柴胡證，即可單獨(dú)或聯(lián)合柴胡類(lèi)方進(jìn)行治療。后遺癥期余邪進(jìn)一步減少，正虛之狀突出，急待扶正以祛邪。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條云：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸方主之?！笔硎毻柚髦翁搫谥T不足、風(fēng)氣百疾，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、祛除外邪之功效，現(xiàn)代研究已證實(shí)該方可增強(qiáng)免疫功能，改善代謝水平［45］，對(duì)腦卒中后虛損證候頗為適宜。黃芪桂枝五物湯是治療血痹的經(jīng)典方藥，腦卒中后遺癥期以氣虛血瘀證最多見(jiàn)［46］，且與血痹證的臨床表現(xiàn)及病理機(jī)制相似。相關(guān)研究顯示，黃芪桂枝五物湯治療腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期有良效［47-48］。

5.3 腦卒中的中西醫(yī)結(jié)合治療

腦卒中發(fā)生后6 h內(nèi)，溶栓是公認(rèn)的有效方法。相關(guān)研究顯示，在合適時(shí)間窗內(nèi)成功開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注，并不意味著有良好的結(jié)局，可能與再通治療后微循環(huán)灌注缺損有關(guān)［49-50］。鑒于此，如何改善血管再通后的血液循環(huán)灌注缺損及超過(guò)溶栓時(shí)間窗后如何進(jìn)行精準(zhǔn)有效治療的問(wèn)題具有重要意義。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式是將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與西醫(yī)卒中單元管理模式有機(jī)結(jié)合的創(chuàng)新型管理模式，可促進(jìn)急性腦梗死病人神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力［51］。一方面給予病人抗血小板、藥物溶栓及核磁共振檢查；另一方面根據(jù)病人不同證候給予相應(yīng)的湯藥內(nèi)服，如針對(duì)風(fēng)痰瘀血型病人，給予天麻15 g，鉤藤30 g，黃芩15 g，膽南星9 g，三七15 g，生蒲黃15 g等化痰祛瘀、息風(fēng)通絡(luò)方藥，并結(jié)合“醒腦開(kāi)竅”針?lè)?、穴位按摩等療法，即在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)綜合干預(yù)措施，可有效改善病人結(jié)局［52］。肌肉無(wú)力和痙攣是腦卒中后遺癥期主要表現(xiàn)之一，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特異性治療方法，目前主要采用針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練、藥物保守治療［53］。Cai等［54］研究表明，聯(lián)合口服和（或）外用中草藥處方，可減輕痙攣和改善日常生活活動(dòng)能力，并有良好的耐受性。由此可見(jiàn)加入了中醫(yī)干預(yù)措施的中西醫(yī)結(jié)合治療模式可減輕臨床癥狀，改善病人預(yù)后。

6 小 結(jié)

“病脈證并治”思維模式適用于各科疾病的臨床診療，其涵蓋的思想原則可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高療效。腦卒中是現(xiàn)代中西醫(yī)學(xué)亟待攻克的重要疾病，從中醫(yī)古籍中汲取現(xiàn)代養(yǎng)分，提煉出現(xiàn)代腦卒中防治的策略與方法。運(yùn)用“病脈證并治”思維分析腦卒中的“病-脈-證-治”各部分特點(diǎn)，以期輔助決策臨床醫(yī)師在腦卒中診治過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)拓診治思路。

參考文獻(xiàn)：

［1］SIERRA C，COCA A，SCHIFFRIN E L.Vascular mechanisms in the pathogenesis of stroke［J］.Current Hypertension Reports，2011，13（3）：200-207.

［2］陸躍，姚曉泉，常佳慧，等.張仲景腦中風(fēng)治略思想探究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：1197-1200.

［3］WU S M，WU B，LIU M，et al.Stroke in China：advances and challenges in epidemiology，prevention，and management［J］.The Lancet Neurology，2019，18（4）：394-405.

［4］GBD Neurology Collaborators.Global，regional，and national burden of neurological disorders，1990-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016［J］.The Lancet Neurology，2019，18（5）：459-480.

［5］閃增郁，陳燕萍.現(xiàn)代“辨證論治”與張仲景“辨病脈證并治”的思辨模式［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（6）：532-534.

［6］王建華，靳琦，解慶凡，等.中風(fēng)病診斷系統(tǒng)的研究與驗(yàn)證報(bào)告［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（2）：56-58.

［7］鐘相根，李宇航.金匱要略教學(xué)探索——回歸“病脈證并治”逐級(jí)分類(lèi)循證推理之臨床診療模式［J］.中醫(yī)教育，2021，40（1）：43-45.

［8］李晶婭，張娟娟，安瑩，等.中風(fēng)病中醫(yī)指南與共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2022，29（8）：30-36.

［9］劉國(guó)忠，張軍.辯中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷［J］.河南中醫(yī)，2016，36（11）：1871-1873.

［10］王超，吳瓊，宋文鑫，等.古代中醫(yī)診斷思維與方法的科學(xué)內(nèi)涵［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2022，28（4）：35-38.

［11］武星，王珅，方慶娟，等.丁苯酞軟膠囊治療急性腦梗死的臨床療效及其對(duì)患者炎性反應(yīng)的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（9）：830-832.

［12］楊萬(wàn)章.出血性中風(fēng)急性期主要癥狀特點(diǎn)［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，18（3）：20-22.

［13］高孟英.中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血后躁狂狀態(tài)臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（5）：974-975.

［14］周玉穎，王艷，王景華，等.腦卒中后抑郁障礙的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（7）：737-739.

［15］張斯佳，馬秀華，楊文魁，等.急性缺血性腦卒中抗栓治療中腦微出血的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2016，24（4）：413-415.

［16］陳鈞年.92例青年急性腦梗死患者臨床特點(diǎn)分析［D］.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2013.

［17］黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2017：1-5.

［18］王力葦，王青，劉美斯，等.《傷寒論》中陰陽(yáng)脈法辨析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2022，49（4）：34-36.

［19］高書(shū)勤，賴真.118例中風(fēng)急癥的舌脈變化與頭顱CT掃描的分析［J］.河南中醫(yī)，1994，14（1）：22-23.

［20］蔡廈生.脈象虛實(shí)應(yīng)為辨證之總綱［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（S1）：62-65.

［21］劉德桓.急性中風(fēng)273例脈象觀察［J］.福建中醫(yī)藥，1989，20（1）：50-52.

［22］蘇寧.脈象在中風(fēng)診治中的指導(dǎo)意義［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（3）：46-47.

［23］唐亞平，樊新榮，王飛.生理性弦脈相關(guān)性研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（5）：683-684.

［24］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1-5.

［25］付增秋，任小艷.腦出血脈象與病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（7）：70-74.

［26］司帆，任慧霞，朱珂，等.仲景脈法體系探究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（2）：681-683.

［27］劉文強(qiáng)，滕晶.脈與癥的順逆取舍［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（10）：984-985.

［28］趙旌屹，馮學(xué)功.中風(fēng)病各期治療目標(biāo)的確立與經(jīng)方應(yīng)對(duì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（2）：793-796.

［29］李聰，鐘利群，劉國(guó)玲，等.缺血性中風(fēng)急性期證候特點(diǎn)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（2）：271-272.

［30］黃宇虹，張伯禮.中風(fēng)病發(fā)病時(shí)中醫(yī)證候特點(diǎn)淺析［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，26（2）：59-60.

［31］張琳婷，張根明.出血性中風(fēng)中醫(yī)證候要素分布規(guī)律研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2021，41（2）：205-208.

［32］朱震亨撰.丹溪心法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1-5.

［33］鄭春葉，李哲，雒曉東，等.劉茂才從“瘀血”辨治腦出血［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32（6）：1107-1110.

［34］李平，吳鐘璇，張?jiān)迫?，?中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

［35］李巖，孫景波.144例缺血性中風(fēng)病證候分布情況與演變規(guī)律調(diào)查研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（12）：208-209.

［36］謝青，郭冬梅，顧力華.缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者證候要素與體質(zhì)類(lèi)型研究［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（9）：36-38.

［37］朱文浩，胡浩，劉現(xiàn)鋒，等.缺血性中風(fēng)證候要素分布規(guī)律與影響因素的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（23）：3690-3694.

［38］彭偉獻(xiàn).出血性中風(fēng)分期辨證治療探要［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（3）：468-470.

［39］林瑋.中風(fēng)后遺癥從瘀痰虛論治［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（2）：303.

［40］卞立群，唐旭東.試論張仲景思維模式在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（2）：571-573.

［41］王永炎，李秀琴，鄧振明，等.化痰通腑法治療中風(fēng)病158例療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1986，1（2）：22-24.

［42］胡建芳，汪峰，尤勁松，等.通腑法在中風(fēng)急性期的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（3）：375-377.

［43］郭綺華，崔菀真，李夢(mèng)真，等.從“虛-瘀-毒”探討出血中風(fēng)的核心病機(jī)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2022，31（2）：242-246.

［44］李昌明，陳健，黃佳欽，等.從氣血水理論探討中風(fēng)病分期診療新思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2021，14（9）：1598-1604.

［45］劉迅，周月，彭嵐玉，等.薯蕷丸藥理作用及臨床應(yīng)用研究概況［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2022，29（5）：153-157.

［46］李文娟，嚴(yán)世蕓，姚潔敏.中風(fēng)后遺癥的諸家認(rèn)識(shí)暨內(nèi)治述要［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（9）：2154-2156.

［47］盧苗心.黃燕教授治療中風(fēng)病用藥規(guī)律及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［48］陳博.加減黃芪桂枝五物湯治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀證臨床觀察［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［49］OGAWA A，MORI E，MINEMATSU K，et al.Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke：the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial（MELT） Japan［J］.Stroke，2007，38（10）：2633-2639.

［50］南丁，金海強(qiáng)，滕雨明，等.缺血性腦卒中后微循環(huán)灌注缺損［J］.中華老年心腦血管病雜志，2017，19（12）：1339-1341.

［51］段家峰，黃國(guó)毅，朱瑾，等.中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的影響及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，36（S1）：1-3;15.

［52］姜超，李巍，徐中菊，等.基于病癥結(jié)合探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（16）：1959-1962.

［53］鄭國(guó)慶.缺血性腦卒中后遺癥期運(yùn)動(dòng)功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合診治體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（12）：1415-1417.

［54］CAI Y Y，ZHANG C S，LIU S N，et al.Add-on effects of Chinese herbal medicine for post-stroke spasticity：a systematic review and meta-analysis［J］.Frontiers in Pharmacology，2019，10：734.

（收稿日期：2022-11-07）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019YFC1709200，2019YFC1709203）

通訊作者 常靜玲，E-mail：changmengongyou@163.com

引用信息 任巧生，陳健，陶曉華，等.“病脈證并治”思維模式在腦卒中臨床輔助決策中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3078-3082.