瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素分析

摘要 目的：分析瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素。方法：選取2019年9月—2021年9月于我院診斷為瓣膜性心房顫動(dòng)并實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)同期行射頻消融術(shù)的200例病人為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)將病人分為竇性心律組（122例）和心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)組（78例）。比較兩組臨床資料，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多因素分析；以術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)為因變量通過非條件Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。采用Enter法得出術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方程，根據(jù)方程繪制受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)預(yù)測(cè)方程是否有效。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，兩組心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR為心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素?；谟绊懸蛩貥?gòu)建術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方程，以病人術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為0.898，表明多因素聯(lián)合具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。結(jié)論：心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR是影響瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且這5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合可能預(yù)測(cè)瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞 瓣膜性心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；影響因素；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.028

心房顫動(dòng)是指心房以無序快速的顫動(dòng)波代替有序規(guī)則的電活動(dòng)，是瓣膜病的合并癥中常見的心律失常之一，導(dǎo)致心房泵血功能下降或喪失，甚至引起心功能衰竭［1］。相關(guān)研究顯示，心房顫動(dòng)發(fā)病率為0.4%～2.0%，隨著年齡增加發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅病人的生命健康安全［2］。目前Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)是治療心房顫動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其手術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，限制了其在臨床的應(yīng)用［3］。隨著能量醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，能量依賴的射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療心房顫動(dòng)，極大降低了手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，然而由于術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不佳，限制了其應(yīng)用［4］。因此，尋找適合的預(yù)測(cè)術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的因素，評(píng)估病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可提高針對(duì)性療效。相關(guān)研究顯示，病人心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前及術(shù)后左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）等與射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)密切相關(guān)［5］。本研究分析瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素，構(gòu)建可預(yù)測(cè)瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的模型，對(duì)降低術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月于我院診斷為瓣膜性心房顫動(dòng)并實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)同期行射頻消融術(shù)的200例病人為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)將病人分為竇性心律組（122例）和心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)組（78例）。所有病人均知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核認(rèn)可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟彩超或心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)，參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)2016年心房顫動(dòng)診療指南［6］確診為瓣膜性心臟?。恍姆款潉?dòng)消融術(shù)時(shí)，消融能量為射頻，消融經(jīng)線方式為左房消融或雙房消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；合并感染性心內(nèi)膜炎或全身其他部位嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)過程

手術(shù)在全身麻醉低溫體外循環(huán)下操作，采用胸骨正中切口，將冷血心臟停搏液經(jīng)過冠狀靜脈竇逆行或冠狀動(dòng)脈順行灌注以保護(hù)心肌。建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈并探查病人左心房，若左心房?jī)?nèi)有血栓需清除左心房?jī)?nèi)血栓，切除左心耳后行射頻消融術(shù)。使用Medtronic沖洗式心房顫動(dòng)射頻消融系統(tǒng)實(shí)施射頻消融術(shù)，射頻功率為25～30 W，使用0.9%氯化鈉注射液以每小時(shí)180～240 mL的速度進(jìn)行沖洗，消融線路選擇改良迷宮Ⅲ式［7］。射頻消融術(shù)結(jié)束后行相應(yīng)的其他心臟手術(shù)，包括心臟瓣膜成形或置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)等，術(shù)后根據(jù)需要放置臨時(shí)心臟外膜起搏導(dǎo)線。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)兩組心律，每日常規(guī)行心電圖檢查以明確心律，直至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

收集所有病人性別、年齡、心房顫動(dòng)病程、心功能分級(jí)、有無高血壓及糖尿病等一般資料；采用心臟彩超測(cè)定兩組手術(shù)前后左房?jī)?nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)；抽取兩組手術(shù)前后空腹外周靜脈血并采用全自動(dòng)分析儀測(cè)定單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和高密度脂蛋白膽固醇含量，計(jì)算MHR。

1.5 術(shù)后隨訪

所有病人分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月及每年復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)，以心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)或病人死亡為隨訪終點(diǎn)。間隔期病人有胸悶、心悸、脈搏不齊等表現(xiàn)時(shí)，囑病人及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：手術(shù)3個(gè)月后，24 h動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖證實(shí)存在持續(xù)≥30 s的心房顫動(dòng)，包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析。以術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)為因變量，以心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR為自變量，采用Enter法得出術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方程。根據(jù)方程計(jì)算預(yù)測(cè)概率，以病人術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)有無復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），使用Hanley-McNeil比較AUC，檢驗(yàn)預(yù)測(cè)方程是否有效。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響術(shù)后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的單因素分析

兩組心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析及預(yù)測(cè)模型建立

將心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR納入Logistic多因素回歸分析。以術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)為因變量，復(fù)發(fā)＝1，未復(fù)發(fā)＝0，結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR為瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，詳見表2。心房顫動(dòng)病程（X1）、高血壓（X2）、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑（X3）、術(shù)前MHR（X4）、術(shù)后MHR（X5）為瓣膜性心房顫動(dòng)病人遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的因素，采用Enter法得到術(shù)后遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方程：

根據(jù)所得方程，繪制ROC曲線，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.898（P＜0.05），證實(shí)該方程具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。詳見表3、圖1。

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，其中瓣膜病合并心房顫動(dòng)較常見［9］，引起病人心房收縮功能喪失，出現(xiàn)心臟排血量下降、血流動(dòng)力學(xué)紊亂及左心房?jī)?nèi)血液淤滯，易導(dǎo)致血栓性腦卒中、心功能衰竭發(fā)生［10］，已成為影響病人生活質(zhì)量和威脅人類健康安全的重要疾病之一。心房顫動(dòng)傳統(tǒng)的手術(shù)方式為瓣膜置換術(shù)，然而術(shù)后多數(shù)病人仍存在不同程度的心房顫動(dòng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，療效不佳［11］。有研究顯示，實(shí)施瓣膜置換術(shù)同時(shí)接受射頻消融術(shù)可顯著提高瓣膜性心房顫動(dòng)的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，然而術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率較高［12］。有研究顯示，治療后46%～75%的病人可維持竇性心律，部分病人無法轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)復(fù)后較快復(fù)發(fā)［13］。因此，了解瓣膜性心房顫動(dòng)病人影響心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，對(duì)降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率顯得尤為重要［14］。目前關(guān)于射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［15］。本研究分析瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素，構(gòu)建可預(yù)測(cè)瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的模型，旨在為臨床預(yù)防射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、心功能分級(jí)、糖尿病、術(shù)后左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)病程、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、高血壓、術(shù)前及術(shù)后MHR是瓣膜性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示，隨著心房顫動(dòng)病程的延長(zhǎng)及術(shù)前左房?jī)?nèi)徑的增大，瓣膜病合并心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高［16］。

心房顫動(dòng)是一種進(jìn)展性疾病，隨著疾病的進(jìn)展，心房有效不應(yīng)期呈進(jìn)行性縮短或出現(xiàn)心房不應(yīng)期不適應(yīng)，引起心房結(jié)構(gòu)及電生理改變，導(dǎo)致心房律向心房顫動(dòng)發(fā)展，增加了心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［17］。射頻消融術(shù)通過在心房?jī)?nèi)建立多條消融線以中斷心房?jī)?nèi)潛在折返波［15］；術(shù)前左房?jī)?nèi)徑增大，術(shù)后各個(gè)消融線之間的距離增大，導(dǎo)致折返波無法完全被打斷，易導(dǎo)致心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑增大病人心肌變薄，張力增加，引起心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)［18］。高血壓可提高瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［19］。高血壓導(dǎo)致左心室肥厚，進(jìn)而引起左房負(fù)荷增加，左房?jī)?nèi)徑增大，增加了心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，高血壓激活體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致左房心肌纖維化及左房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，促進(jìn)了心房顫動(dòng)發(fā)生與發(fā)展［20］，進(jìn)一步增加了心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，隨著對(duì)心房顫動(dòng)的深入了解，發(fā)現(xiàn)炎癥在心房顫動(dòng)的發(fā)生及維持中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，促使心房重構(gòu)及電重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生及發(fā)展［21］。MHR是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，可作為心血管疾病預(yù)后的重要標(biāo)志物之一［22］。有研究顯示，瓣膜病合并心房顫動(dòng)病人手術(shù)前后MHR增高可作為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［23］。增高的MHR通過機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加體內(nèi)炎性因子，同時(shí)降低高密度脂蛋白膽固醇對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用，導(dǎo)致心房重構(gòu)及電重構(gòu)，促進(jìn)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)［24］。

基于上述分析，將心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR 5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，采用Enter法構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，并繪制ROC曲線以檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢r(jià)值，結(jié)果顯示AUC為0.898。綜上所述，心房顫動(dòng)病程、高血壓、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑、術(shù)前及術(shù)后MHR是瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，且5項(xiàng)指標(biāo)可用于瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)。

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（收稿日期：2022-06-21）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 河南省衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)課題項(xiàng)目（No.LHGJ20191123）；河南省醫(yī)科科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（No.LHGJ20191112）

引用信息 蔡慶慧，李娟，陳英，等.瓣膜性心房顫動(dòng)病人射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3050-3053.