擴張型心肌病心力衰竭病人發(fā)生心房顫動的預(yù)測模型構(gòu)建

摘要 目的：構(gòu)建擴張型心肌?。―CM）心力衰竭病人發(fā)生心房顫動（AF）的列線圖預(yù)測模型。方法：以我院收治的DCM心力衰竭病人275例為研究對象，按照3∶7比例將病人分為驗證組（83例）和建模組（192例）。收集病人臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生AF將建模組病人分為AF組（68例）及非AF組（124例）。分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素并以R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線、H-L擬合度曲線和決策曲線（DCA）評估該模型的臨床價值。結(jié)果：多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長、年齡較大、心功能Ⅳ級、高尿酸血癥是DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨立危險因素（P＜0.05）。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，并繪制H-L擬合度曲線評估模型的有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2＝6.854，P＝0.372；驗證組H-L擬合度曲線χ2＝6.001，P＝0.306。ROC曲線結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.843，敏感度為77.94%，特異度為77.97%；驗證組ROC曲線下面積為0.816，敏感度為86.76%，特異度為66.13%。繪制DCA曲線顯示，DCM心力衰竭病人AF發(fā)生風(fēng)險閾值為0.02～0.71時，該模型獲益率具有臨床實用價值。結(jié)論：病程較長、年齡較大、心功能分級為Ⅳ級、高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨立危險因素，以此構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較高的區(qū)分度及有效性，臨床實用性較好，可作為預(yù)測DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的有效工具。

關(guān)鍵詞 擴張型心肌??；心力衰竭；心房顫動；列線圖；預(yù)測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.024

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是臨床導(dǎo)致猝死、心律失常及心力衰竭的常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為心肌收縮功能下降及心室擴大［1-2］。DCM引起心電傳導(dǎo)功能異常，其中心房顫動（atrial fibrillation，AF）常見，也是影響DCM病人預(yù)后的危險因素［3-4］。心力衰竭與AF互相影響，與單獨存在相比，兩者同時發(fā)生可增加病人住院率及中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險，嚴重者導(dǎo)致死亡［5］。目前DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素尚未明確，且未檢索到有效工具預(yù)測AF發(fā)生風(fēng)險。本研究通過收集病人臨床資料，分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素并構(gòu)建列線圖，以期為臨床預(yù)測AF發(fā)生風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

檢索以往文獻可知，DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的概率π0約為0.39，β為0.10，α為0.05，容許誤差δ為0.10，進行雙側(cè)檢驗，Zβ為1.282，Zα為1.960，根據(jù)樣本量＝［（Zβ＋Zα）/δ］2×π0×（1－π0）計算公式獲得樣本量為250，本研究共納入275例DCM心力衰竭病人。

1.2 研究對象

以我院收治的DCM心力衰竭病人275例作為研究對象，按照3∶7比例將病人分為驗證組（83例）和建模組（192例）。納入標準：病人《中國擴張型心肌病診斷與治療指南》［6］中相關(guān)診斷標準；年齡≥18歲；病人自愿簽署知情同意書；美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：合并急性心肌梗死、急性腦血管疾病或急性感染性疾病病人；合并其他重要臟器損傷病人；甲狀腺功能異常病人；入組2個月內(nèi)服用降脂藥物病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 診斷標準

DCM診斷標準：左室射血分數(shù)＜45%，左室短軸縮短率≤25%；左室舒張末期內(nèi)徑，女性＞5.0 cm，男性＞5.5 cm（或大于預(yù)測值的2倍標準差）；發(fā)病時排除缺血性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病及高血壓。AF診斷標準：既往病理資料明確顯示有AF病史，或24 h動態(tài)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到至少發(fā)生AF 1次。

1.4 資料收集

收集病人體質(zhì)指數(shù)、病程、年齡、吸煙史、飲酒史、心功能分級、糖尿病史、冠心病史及高尿酸血癥（男性尿酸＞420 μmol/L或女性尿酸＞360 μmol/L）等。抽取病人空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人三酰甘油（triglyceride，TG）、血肌酐、總膽固醇（total cholesterol，TC）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以多因素Logistic回歸分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素，使用R軟件構(gòu)建影響DCM病人心力衰竭病人發(fā)生AF的列線圖預(yù)測模型，評估該模型的預(yù)測有效性及區(qū)分度［繪制模型組及驗證組的H-L擬合度曲線及受試者工作特征（ROC）曲線］，再繪制臨床決策曲線（decision curve analysis，DCA）評估模型的臨床實用價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的單因素分析

建模組192例病人中68例發(fā)生AF。單因素分析結(jié)果顯示，病程、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級及高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表1。

2.2 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的多因素Logistic回歸分析

進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長、年齡較大、心功能Ⅳ級、高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨立危險因素（P＜0.05）。賦值：病程≥2年＝1，＜2年＝0；年齡≥60歲＝1，＜60歲＝0；心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級＝0，Ⅳ級＝1；高尿酸血癥有＝1，無＝0。最終公式y(tǒng)＝1.117×病程＋1.340×年齡＋1.964×心功能分級＋1.173×高尿酸血癥－2.870。詳見表2。

2.3 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，使用R軟件構(gòu)建影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線圖預(yù)測模型，結(jié)果顯示，病程≥2年得分56分，年齡≥60歲得分67.5分，心功能分級為Ⅳ級得分100分，合并高尿酸血癥得分60分。詳見圖1。

2.4 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線圖預(yù)測模型

繪制H-L擬合度曲線評估預(yù)測模型的有效性，結(jié)果顯示，建模組H-L擬合度曲線χ2＝6.854，P＝0.372；驗證組χ2＝6.001，P＝0.306。繪制ROC曲線評估模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.843［95%CI（0.784，0.892）］，敏感度為77.94%，特異度為77.97%；驗證組ROC曲線下面積為0.816［95%CI（0.753，0.868）］，敏感度為86.76%，特異度為66.13%。詳見圖2～圖5。

2.5 臨床實用價值" 繪制DCA曲線評估模型的臨床實用性，結(jié)果顯示，橫坐標為高風(fēng)險閾值，縱坐標為凈獲益率，當高風(fēng)險閾值為0.02～0.71時，該模型凈獲益率具有臨床意義。詳見圖6。

3 討 論

DCM主要是由于心肌細胞變性、壞死，降低心肌收縮力，增加心內(nèi)膜彈性膠原及纖維，導(dǎo)致核固縮消失、變性，擴大心室，引發(fā)感染、中毒、內(nèi)分泌紊亂及代謝紊亂等，對病人生命質(zhì)量造成嚴重影響［7-8］。Reichart等［9］研究顯示，約33.33%的病人發(fā)生心源性猝死，且病人死亡率隨心臟受累程度的加重逐漸升高。有研究顯示，DCM病人由于心肌病變影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)房室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌細胞凋亡、壞死，進而引發(fā)心肌纖維化，增加AF發(fā)生率［10］。AF病人主要臨床表現(xiàn)為心房電活動紊亂，也是DCM心力衰竭病人的主要并發(fā)癥，引發(fā)快速無序的顫動，增加發(fā)生血栓栓塞概率，改變血流動力學(xué)，具有較高的病死率及致殘率［11］。因此，明確DCM發(fā)生AF的危險因素可協(xié)助臨床早期預(yù)測，繼而改善預(yù)后。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，病程、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級及高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的因素。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長、年齡較大、心功能Ⅳ級、高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨立危險因素。分析可能是由于病程較長的病人經(jīng)長期治療后可能出現(xiàn)心房間質(zhì)纖維組織增生，引發(fā)異位病灶沖動傳導(dǎo)折返，誘發(fā)異常心房局部傳導(dǎo)，在長期心肌肥大、心臟退行性病變及心房間質(zhì)纖維化等因素干預(yù)下，誘發(fā)AF［12］。由于高齡病人多數(shù)伴有高脂血癥、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，在心臟擴大、房室順應(yīng)性降低、心肌纖維化及心臟電重構(gòu)等影響下，會增加AF發(fā)生率［13］。心功能分級較高的病人發(fā)生AF概率較大，AF與心力衰竭及心房重構(gòu)關(guān)系密切［14］。合并高尿酸血癥病人由于具有較高的尿酸水平，影響黃嘌呤氧化酶的氧供給，激活缺氧機制，增加氧自由基，影響心肌炎癥反應(yīng)，損傷心肌細胞，引發(fā)心房重構(gòu)，增加AF發(fā)生率［15］。因此，治療DCM心力衰竭時，對病程較長、年齡較大病人應(yīng)加強防護，密切觀察心電圖變化，早期發(fā)現(xiàn)AF；根據(jù)病人不同心功能分級，采取針對性措施，同時加強尿酸檢測，降低尿酸水平，以期為臨床早期預(yù)測并防治AF的發(fā)生提供參考，進而提高病人生活質(zhì)量。

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，病人具有的風(fēng)險因素向上做垂線，在列線圖頂端標出得分，再將各風(fēng)險因素得分相加，根據(jù)得分之和在列線圖底部標示出來，再向下做垂線于預(yù)測概率處標出該病人的患病概率。病人病程≥2年得分56分，年齡≥60歲得分67.5分，總分為123.5分，預(yù)測概率為0.52。同時本研究對該模型進行評估，結(jié)果證實，該模型預(yù)測有效性及區(qū)分度較好。繪制DCA曲線顯示，DCM心力衰竭病人AF發(fā)生風(fēng)險閾值為0.02～0.71時，該模型獲益率具有臨床實用價值。

綜上所述，病程較長、年齡較大、心功能Ⅳ級、高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨立危險因素，以此構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較高的區(qū)分度及有效性，臨床實用性較好，可作為臨床預(yù)測DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的工具。本研究為回顧性研究，納入指標有限，今后研究可擴大研究范圍、納入更多指標進一步驗證本研究結(jié)果。

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（收稿日期：2022-06-21）

（本文編輯薛妮）

引用信息 張宇，黃聰，羅憶群.擴張型心肌病心力衰竭病人發(fā)生心房顫動的預(yù)測模型構(gòu)建［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3032-3036.