摘要 目的:探討冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)病人皮質(zhì)醇節(jié)律變化及其對支架內(nèi)再狹窄(ISR)風(fēng)險的預(yù)測價值。方法:選取2018年1月—2020年11月在我院接受PCI術(shù)治療的冠心病病人101例,術(shù)后隨訪1年,有效隨訪98例。所有病人均進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查,將其中發(fā)生ISR的19例病人作為ISR組,其余79例病人作為無ISR組。比較兩組一般資料、臨床特征及皮質(zhì)醇節(jié)律,采用Cox回歸分析ISR發(fā)生的影響因素、Pearson相關(guān)分析皮質(zhì)醇節(jié)律與ISR及冠狀動脈Gensini評分的相關(guān)性,受試者工作特征曲線(ROC)分析皮質(zhì)醇節(jié)律對ISR的預(yù)測價值。結(jié)果:PCI術(shù)前與PCI術(shù)后皮質(zhì)醇節(jié)律與冠狀動脈Gensini評分呈正相關(guān)(P<0.05)。Cox回歸分析結(jié)果顯示,皮質(zhì)醇振幅、糖尿病、高脂血癥、高血壓是ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。皮質(zhì)醇節(jié)律預(yù)測ISR發(fā)生的ROC 曲線下面積(AUC)為0.835,95%CI[0.729,0.893],敏感度為68.42%,特異度為81.71%。結(jié)論:冠心病病人皮質(zhì)醇節(jié)律異常是PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨(dú)立因素,合并高血壓、糖尿病病人需監(jiān)測皮質(zhì)醇節(jié)律,及早完善相關(guān)干預(yù)策略防范ISR發(fā)生。
關(guān)鍵詞 冠心?。黄べ|(zhì)醇節(jié)律;經(jīng)皮冠狀動脈介入;支架內(nèi)再狹窄
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.023
冠心病是臨床常見的多發(fā)心血管疾?。?]。相關(guān)研究表明,目前冠心病已成為威脅人類生命安全的首位疾病,截至2020年我國冠心病病人已超2 000萬例,約占全球的18%,是居民的首要致死病因[2-3]。近年來,冠心病病人得益于經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)的成熟及不斷發(fā)展,病人救治成功率已超過90%,但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)發(fā)生率較高,對病人預(yù)后不利[4-5]。ISR主要發(fā)生在PCI術(shù)后3~6個月,據(jù)統(tǒng)計,金屬支架ISR發(fā)生率約為40%,藥物涂層支架ISR發(fā)生率約為10%[6]。ISR發(fā)生機(jī)制尚未明確,“血管損傷假說”被人們所接受,即ISR發(fā)生始于內(nèi)皮損傷,涉及免疫、炎癥、化學(xué)、機(jī)械等多方面刺激所致血管內(nèi)皮損傷[7]。因此,從“血管損傷假說”方面評估冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險可能為臨床積極完善干預(yù)策略提供依據(jù)。
皮質(zhì)醇是一種下丘腦-垂體-腎上腺軸呈脈沖式分泌的重要壓力激素。正常情況下,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律顯著,23:00~24:00為低谷,08:00達(dá)峰值,根據(jù)機(jī)體狀態(tài)調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝比例及時機(jī)[8]。多項研究顯示,皮質(zhì)醇節(jié)律異常與高血壓、動脈硬化等血管疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[9-10]。但皮質(zhì)醇節(jié)律在冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險中的預(yù)測價值尚未明確。本研究探討冠心病PCI術(shù)病人皮質(zhì)醇節(jié)律中的變化及其對ISR風(fēng)險的預(yù)測價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2018年1月—2020年12月在我院接受PCI術(shù)治療的冠心病病人101例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];接受PCI術(shù)治療;參照冠狀動脈基線直徑2.5~4.0 mm,至少1支血管目測直徑狹窄超過50%;病人對本研究內(nèi)容知情,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在肝、腎、肺功能嚴(yán)重缺陷;惡性腫瘤;有心胸外科手術(shù)史;嚴(yán)重心力衰竭、先天性心臟病等其他心血管疾?。蛔陨砻庖咝约膊?。
1.2 方法
1.2.1 PCI術(shù)
完善相關(guān)檢查,PCI術(shù)前頓服阿司匹林(Bayer S.p.A.生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字HJ20160685,規(guī)格:每片100 mg)300 mg、氯吡格雷[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20213479,規(guī)格:每片75 mg(按C16H16C1NO2S計)]300 mg。經(jīng)股動脈實(shí)施PCI術(shù)時采用Iudkins穿刺法;經(jīng)橈動脈實(shí)施PCI術(shù)時選右側(cè)橈骨頸2 cm左右、最強(qiáng)搏動處穿刺。PCI術(shù)鞘管注射肝素鈉[成都市海通藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H51021208,規(guī)格:每支2 mL(5 000 U)]10×104 U。術(shù)后皮下注射依諾肝素鈉[常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20153099,規(guī)格:每支40 mg(0.4 mL)]40 mg,間隔12 h注射1次,連續(xù)3~5 d。繼續(xù)常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。
1.2.2 皮質(zhì)醇節(jié)律檢測
檢測前1 d忌高蛋白、油膩食物,忌大量飲酒。采用賽默飛世爾科技(中國)有限公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測皮質(zhì)醇。具體操作:08:00、16:00、24:00使用促凝管采集肘靜脈血4mL,低溫離心(3 500 r/min,半徑8 cm,15 min),取上清,測定皮質(zhì)醇水平,并計算振幅。血皮質(zhì)醇參考值:08:00(66.0~286.0 ng/mL)、16:00(22.0~154.0 ng/mL),24:00(20.0~50.0 ng/mL)。振幅計算公式f(t)=a+b×sin(2π×t/24)+c×cos(2π×t/24)[t代表時間,f(t)代表某個時間皮質(zhì)醇水平]。通過輔助角公式a×sint+b×cost= a2+b2×sin(t+arctanb/a),轉(zhuǎn)換得出振幅= b2+c2。
1.3 觀察指標(biāo)" 1)比較兩組人口學(xué)資料、臨床特征及皮質(zhì)醇節(jié)律;2)分析PCI手術(shù)前后皮質(zhì)醇節(jié)律與冠狀動脈Gensini評分的關(guān)系;3)分析皮質(zhì)醇節(jié)律與ISR的關(guān)系;4)分析皮質(zhì)醇節(jié)律對ISR的預(yù)測價值。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行定量資料正態(tài)性檢驗,近似服從正態(tài)布再進(jìn)行Bartlett方差齊性檢驗,方差齊,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗;定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Pearson相關(guān)系數(shù)、多因素Cox回歸方程分析變量間關(guān)系。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)分析預(yù)測價值。雙側(cè)檢驗,以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。
2 結(jié) 果
2.1 兩組臨床資料比較術(shù)后隨訪1年,有效隨訪98例。所有病人均進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查,其中發(fā)生ISR的19例病人作為ISR組,其余79例病人作為無ISR組。兩組合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、植入支架類型、支架直徑、支架長度、病變支數(shù)、支架數(shù)量、PCI術(shù)前后狹窄程度、PCI術(shù)前后冠狀動脈Gensini評分、PCI術(shù)前后皮質(zhì)醇節(jié)律比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
2.2 PCI術(shù)前后皮質(zhì)醇振幅與冠狀動脈Gensini評分的相關(guān)性分析
經(jīng)Pearson相關(guān)分析,PCI術(shù)前皮質(zhì)醇振幅與(r=0.807,P<0.001)、PCI術(shù)后皮質(zhì)醇振幅(r=0.496,P<0.001)與冠狀動脈Gensini評分呈正相關(guān)。詳見圖1、圖2。
2.3 ISR發(fā)生的影響因素分析
將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多重共線性檢驗,發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前后08:00、16:00、24:00皮質(zhì)醇水平、振幅及冠狀動脈Gensini評分、PCI術(shù)前后狹窄程度間存在共線性(VIF>5),故手動移除PCI術(shù)前后08:00、16:00、24:00皮質(zhì)醇水平、冠狀動脈Gensini評分,將皮質(zhì)醇振幅、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、植入支架類型、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量、病變支數(shù)作為自變量,以是否發(fā)生ISR為因變量(賦值見表2),進(jìn)行多因素Cox回歸方程分析。結(jié)果顯示,校正植入支架類型、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量、PCI術(shù)前后狹窄程度、病變支數(shù)后,皮質(zhì)醇振幅、糖尿病、高脂血癥、高血壓是ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。x1為振幅,x2為合并高血壓,x3為合并糖尿病,x4為合并高脂血癥;構(gòu)建個體方程:PI=1.395x1+0.741x2+0.924x3+1.037x4,PI值越大提示ISR發(fā)生風(fēng)險越高。詳見表3。
2.4 皮質(zhì)醇節(jié)律對ISR的預(yù)測價值
將ISR組數(shù)據(jù)作為陽性數(shù)據(jù),無ISR組數(shù)據(jù)作為陰性數(shù)據(jù),進(jìn)行ROC分析,結(jié)果顯示,皮質(zhì)醇節(jié)律預(yù)測ISR發(fā)生的ROC曲線下面積(AUC)為0.835,95%CI[0.729,0.893],Youden指數(shù)最高為0.501,最佳截斷值為117.07 ng/mL,敏感度為68.42%,特異度為81.71%。具有較高預(yù)測效能。詳見表4、圖3。
3 討 論
冠心病的發(fā)病機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常等[12]。炎癥易引發(fā)血管內(nèi)皮損傷,而脂質(zhì)易沉積在血管損傷部位,長期造成冠狀動脈堵塞、狹窄,最終發(fā)生冠心?。?3]。PCI術(shù)是臨床治療冠心病的主要手段之一,可快速、直接解除冠狀動脈阻塞與狹窄,發(fā)生ISR是造成病人預(yù)后不良的主要因素之一。如何針對冠心病病人PCI術(shù)后ISR發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行分層管理,有效預(yù)防是臨床亟需解決問題之一。
目前關(guān)于PCI術(shù)后ISR的研究較多。相關(guān)研究表明,PCI術(shù)后是否接受規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療、支架長度等是ISR發(fā)生的獨(dú)立因素,強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)相關(guān)危險因素控制及規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療可防范ISR的發(fā)生[14-15]。有研究顯示,PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率為15%~40%[16]。本研究結(jié)果顯示,冠心病病人PCI術(shù)后1年ISR發(fā)生率為19.39%,且疾病史、植入支架類型、支架長度、狹窄程度等與ISR發(fā)生有關(guān),提示ISR發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果,通過簡單、有效的手段評估ISR發(fā)生風(fēng)險是臨床工作的重點(diǎn)。多項研究表明,ISR主要機(jī)制是支架植入機(jī)械性刺激損傷血管,而血管壁損傷所致炎癥反應(yīng)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生,血脂水平升高脂質(zhì)核更易滲入血管壁組織內(nèi),加重炎癥反應(yīng)并誘發(fā)新生內(nèi)膜增生[17-18]。藥物涂層支架通過緩慢釋放相關(guān)藥物阻止細(xì)胞分裂,盡管可降低ISR發(fā)生風(fēng)險,但部分病人難免發(fā)生ISR。另有研究顯示,雖然以C反應(yīng)蛋白為代表的炎性因子動態(tài)變化與ISR存在一定關(guān)聯(lián)性,但其水平變化無法準(zhǔn)確反映ISR發(fā)生情況[19]。據(jù)此推測,ISR的發(fā)生可能由高一級生物化學(xué)反應(yīng)機(jī)制調(diào)控。
皮質(zhì)醇既能調(diào)控機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解比例,又能控制分解時機(jī),同時調(diào)節(jié)個體情緒及機(jī)體炎癥反應(yīng)等,是機(jī)體生物化學(xué)反應(yīng)的“直屬指揮官”,皮質(zhì)醇分泌呈時間周期性,其水平早晨高,傍晚降低,此模式稱為“晝夜節(jié)律”,但個體受外界、內(nèi)部等因素干擾,導(dǎo)致皮質(zhì)醇節(jié)律改變,表現(xiàn)為振幅顯著增加[20]。多項研究顯示,皮質(zhì)醇與冠心病發(fā)病及機(jī)體血糖、血脂水平變化關(guān)系密切[21-22]。本研究結(jié)果顯示,ISR病人PCI術(shù)前后08:00、16:00、24:00皮質(zhì)醇水平及振幅均高于無ISR病人(P<0.05),證實(shí)皮質(zhì)醇作為機(jī)體生物化學(xué)反應(yīng)的高級調(diào)控機(jī)制,皮質(zhì)醇節(jié)律變化可能與ISR發(fā)生有關(guān),可能作為臨床評估ISR風(fēng)險的指標(biāo)。
冠狀動脈Gensini評分是成熟的冠狀動脈復(fù)雜病變的評分體系,主要評估冠狀動脈病變程度。本研究結(jié)果顯示,皮質(zhì)醇節(jié)律與冠狀動脈Gensini評分呈正相關(guān),且Cox回歸方程校正植入支架類型、支架直徑等混雜因素后皮質(zhì)醇節(jié)律是ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素,說明皮質(zhì)醇節(jié)律與冠狀動脈病理生理性改變有關(guān)。分析相關(guān)機(jī)制:1)皮質(zhì)醇是機(jī)體抗炎系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸終產(chǎn)物,其正常生理水平具有良好的抗炎活性,臨床已將皮質(zhì)醇作為抗炎藥物應(yīng)用于多種慢性炎癥疾病的治療[23-24]。高水平皮質(zhì)醇不僅無抗炎作用,反之刺激炎癥反應(yīng)擴(kuò)大,加重血管壁炎性損害。2)機(jī)體受到機(jī)械等刺激時,皮質(zhì)醇水平顯著升高,若這種刺激及時消除或減弱,皮質(zhì)醇可恢復(fù)至正常水平,發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝等功能[25]。藥物涂層支架可一定程度減弱支架對血管內(nèi)皮的不良刺激。若這種刺激未及時消除或受個體因素等影響,尤其是合并高血壓、糖尿病等疾病的病人存在慢性應(yīng)激使皮質(zhì)醇濃度維持高水平狀態(tài),降低機(jī)體對皮質(zhì)醇敏感性,加劇糖脂代謝紊亂,脂質(zhì)入侵血管壁組織,并在皮下由脂滴、脂質(zhì)池發(fā)展為粥樣斑塊[26-27]。進(jìn)一步ROC分析,皮質(zhì)醇節(jié)律預(yù)測ISR發(fā)生的AUC值為0.835,具有較高的預(yù)測效能。
綜上所述,冠心病病人皮質(zhì)醇節(jié)律異常是ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素,合并高血壓、糖尿病的病人需監(jiān)測皮質(zhì)醇節(jié)律,及早完善相關(guān)干預(yù)策略防范ISR發(fā)生。本研究樣本量有限,所得結(jié)論在人群中是否具有代表性仍需繼續(xù)深入探討。
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(收稿日期:2022-06-21)
(本文編輯薛妮)
基金項目 2019年海南省基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃(自然科學(xué)領(lǐng)域)高層次人才項目(No.2019RC368)
通訊作者 李海濤,E-mail:478854958@qq.com
引用信息 胡小春,馬瑞松,周燕,等.冠心病PCI術(shù)病人皮質(zhì)醇節(jié)律變化及其對支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險的預(yù)測價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2023,21(16):3027-3031.