D-二聚體、纖維蛋白原比值與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI術(shù)后心肌微灌注和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系

摘要 目的：分析D-二聚體、纖維蛋白原比值（DFR）與老年急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后心肌微灌注和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。方法：連續(xù)性入選老年急性前壁心肌梗死病人242例，其中3例失訪，共239例病人納入本研究，依據(jù)DFR分為低DFR組（82例）、中間DFR組（70例）和高DFR組（87例）。比較3組臨床資料、介入相關(guān)指標(biāo)、心肌灌注情況和臨床預(yù)后。結(jié)果：高DFR組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）峰值、D-二聚體和DFR高于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05），纖維蛋白原水平低于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05）。高DFR組高血栓負(fù)荷比例、術(shù)中行血栓抽吸比例、術(shù)后慢血流/無復(fù)流比例、術(shù)后校正心肌梗死溶栓治療（TIMI）幀數(shù)（cTFC）和心肌梗死溶栓治療（TIMI）心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）均高于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05）。PCI術(shù)后和隨訪至1個月，高DFR組LVEF低于低DFR組、中間DFR組。隨訪1年，高DFR組不良心腦血管事件發(fā)生率高于低DFR組、中間DFR組（32.2%、7.3%與20.0%，P＜0.05）。結(jié)論：高DFR病人心肌灌注降低，心功能差，死亡率高，DFR可作為判斷老年急性心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的潛在指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 急性前壁心肌梗死；老年人；D-二聚體與纖維蛋白原比值；心肌微灌注；經(jīng)皮冠狀動脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.021

急性前壁心肌梗死病人因心肌缺血面積大，早期再灌注治療十分重要，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）簡單易行，是治療急性前壁心肌梗死的有效手段。相關(guān)研究顯示，即使是梗死相關(guān)動脈解除后血管再通，仍有部分病人出現(xiàn)心肌灌注不良，表現(xiàn)為冠狀動脈慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象，可降低心肌微灌注，且與心臟破裂、惡性心律失常、心力衰竭等不良預(yù)后相關(guān)［1］，老年人常合并多種內(nèi)科疾病，預(yù)后更差［2］。部分病人即使遠(yuǎn)端恢復(fù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）3級血流，但心電圖ST段不能回落或回落不良，即使優(yōu)化的PCI后病人仍有心絞痛癥狀，這些病人可能存在微血管功能障礙，進(jìn)而引起心肌灌注不良，影響預(yù)后［3］。TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）作為有效評估心肌灌注的指標(biāo)，可簡單、有效評估急性心肌梗死病人心肌灌注［4］，為優(yōu)化該類病人的臨床管理提供依據(jù)。術(shù)前如何篩查出心肌灌注不良的高危病人尚未明確。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，在血栓形成和/或血栓溶解時循環(huán)D-二聚體增高，可作為血栓性疾病和止血異常的可靠生物標(biāo)志物［5］。纖維蛋白原是肝細(xì)胞分泌的一種凝血因子，在凝血系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用［6］。有研究顯示，血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值（DFR）對肺栓塞和下肢靜脈血栓的診斷價值與D-二聚體相當(dāng)［7］，同時高DFR是預(yù)測心力衰竭預(yù)后不良的因素［8］。本研究分析DFR與老年急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后心肌微灌注和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，為優(yōu)化病人的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取2017年2月—2020年10月就診于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院心血管內(nèi)科明確診斷為急性前壁心肌梗死并接受急診PCI治療的老年病人242例，其中3例失訪，共239例病人納入本研究，其中男140例，女99例；年齡61～82（65.8±8.6）歲。根據(jù)DFR四分位數(shù)將病人分為低DFR組（DFR 0～25，82例）、中間DFR組（DFR 26～75，70例）和高DFR組（DFR＞75，87例）。本研究獲得遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均在術(shù)前簽署書面知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡＞60歲；診斷為急性前壁心肌梗死，參照2019年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會相關(guān)指南［9］；發(fā)病時間＜12 h，無PCI禁忌證，急診行罪犯血管的介入治療；預(yù)期壽命＞1年；對本研究知情理解，自愿接受隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重并發(fā)癥（機械性并發(fā)癥、急性左心力衰竭、反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；左主干病變；手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥病人（冠狀動脈穿孔、嚴(yán)重的夾層等）；有活動性出血或不能接受阿司匹林、氯吡格雷抗栓治療的病人；急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓等血栓性疾?。痪芙^接受隨訪的病人。

1.2 方法

1.2.1 治療方式

抽取所有病人靜脈血，于中心實驗室常規(guī)化驗相關(guān)指標(biāo)，包括纖維蛋白原和D-二聚體。急診PCI介入手術(shù)入路常規(guī)采用橈動脈。術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素抗凝治療（100 U/kg），每小時補充肝素2 000 U，根據(jù)手術(shù)情況決定是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）。

1.2.2 藥物治療

所有病人術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）負(fù)荷量；之后阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷75 mg，每日1次口服（或替格瑞洛90 mg，每日2次）。所有病人均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀調(diào)脂治療。

1.2.3 臨床資料收集

詳細(xì)記錄病人心絞痛發(fā)病時間、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）。冠狀動脈造影以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法依次行左、右冠狀動脈造影，常規(guī)多體位投照，以確定顯示病變的最佳體位。病人罪犯血管的判斷、TIMI血流、校正TIMI幀數(shù)（cTFC）及TMPFC由兩名專業(yè)介入病學(xué)專家判斷。TMPFC定義為造影劑到達(dá)梗死相關(guān)動脈遠(yuǎn)端，同時出現(xiàn)心肌顯影至心肌顯影消失，恢復(fù)至未注射造影劑的狀態(tài)，兩者之差即為TMPFC［4］。

1.2.4 隨訪

所有病人均在PCI術(shù)后1個月進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，部分病人住院隨訪。詳細(xì)記錄病人心功能指標(biāo)，包括左心室大?。↙V）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）。隨訪至1年觀察病人主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生情況，MACCE定義為全因死亡、靶血管再次血運重建（TVR）、心力衰竭、腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析（ANOVA）；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

高DFR組CK-MB峰值、cTnI峰值、NT-proBNP峰值、D-二聚體和DFR高于低DFR組、中間DFR組，高DFR組纖維蛋白原水平低于低DFR組、中間DFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

高DFR組高血栓負(fù)荷比例、術(shù)中行血栓抽吸比例、術(shù)后慢血流/無復(fù)流比例、術(shù)后校正TIMI幀數(shù)和TIMI心肌灌注幀數(shù)均高于低DFR組、中間DFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 3組心功能指標(biāo)比較

PCI術(shù)后和隨訪至1個月，高DFR組LVEF低于低DFR組、中間DFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 3組MACCE發(fā)生率比較

隨訪至1年，高DFR組MACCE發(fā)生率高于低DFR組、中間DFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

本研究分析DFR與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI后心肌微灌注的關(guān)系，觀察DFR對病人心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，高DFR病人心肌損傷重，心肌微灌注差，LVEF低，遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生率升高。

D-二聚體是纖維蛋白的最終降解產(chǎn)物，是反映機體新發(fā)血栓形成的敏感指標(biāo)。既往研究顯示，急性心肌梗死血栓負(fù)荷與入院時血漿D-二聚體水平呈正相關(guān)［10］。相關(guān)研究顯示，入院時D-二聚體水平與老年急性心肌梗死病人慢血流/無復(fù)流相關(guān)［11-12］。纖維蛋白原作為肝臟分泌的凝血因子，在機體凝血過程中發(fā)揮重要作用。急性心肌梗死的病理生理是不穩(wěn)定性斑塊破裂繼發(fā)急性血栓形成，血漿D-二聚體升高，D-二聚體為一個纖溶指標(biāo)，纖維蛋白原為凝血指標(biāo)，因此，DFR可反映凝血/纖溶平衡。本研究結(jié)果顯示，高DFR組血栓負(fù)荷更重，術(shù)中使用血栓抽吸比例更高，術(shù)后病人慢血流/無復(fù)流比例更高，因此心肌微灌注水平更低，引起病人心功能降低和不良遠(yuǎn)期預(yù)后。

急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病的危重類型，急診PCI是重要的再灌注治療策略，優(yōu)化急診PCI治療后仍有60%～89%的病人出現(xiàn)微血管功能障礙［13］。微血管功能障礙影響心肌微灌注，引起嚴(yán)重的心肌損傷，增加病人死亡率、惡性心律失常及急性心力衰竭發(fā)生率，是急性心肌梗死預(yù)后不良的預(yù)測因素［14］。本研究結(jié)果顯示，高DFR組預(yù)后不佳，分析原因可能由心肌低灌注所致。提示進(jìn)行圍術(shù)期心肌保護，改善心肌微灌注可改善病人預(yù)后。

目前，臨床常采用心電圖ST段回落、心肌染色分級和TIMI血流分級反映心肌灌注，但這些指標(biāo)均不能定量反映心肌微灌注。雖然cTFC可客觀反映冠狀動脈血流速度進(jìn)而評估微血管功能，但不能直接反映心肌灌注水平。有研究在cTFC基礎(chǔ)上使用TMPFC直接反映心肌灌注水平，TMPFC可定量反映心肌微灌注，TMPFC對心肌微循環(huán)的評估優(yōu)于cTFC，TMPFC是微血管阻塞的獨立預(yù)測因子［4］。

綜上所述，高DFR水平與老年急性前壁心肌梗死病人心肌微灌注降低相關(guān)，如何改善心肌微灌注、減輕心肌損傷具有重要的臨床意義。本研究存在以下局限性：小樣本、單中心研究；研究對象為老年病人，結(jié)果不具有推廣性，僅適用于特定人群。今后需要開展大樣本量、多中心的研究驗證本研究結(jié)論。

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（收稿日期：2022-07-01）

（本文編輯薛妮）

引用信息 顧微，閆振明，鄒玲，等.D-二聚體、纖維蛋白原比值與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI術(shù)后心肌微灌注和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3018-3021.