中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的Meta分析

摘要 目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的有效性。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的臨床對照試驗。檢索時限均為建庫至2020年4月13日。由雙人獨立篩選文獻、提取資料、對納入研究進行質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入7篇文獻，涉及756例病人。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組收縮壓［MD＝－7.31，95%CI（－11.50，－3.12），P＝0.000 6］、舒張壓［MD＝－6.03，95%CI（－8.10，－3.97），P＜0.000 01］降低，治療總有效率［OR＝7.02，95%CI（4.09，12.04），P＜0.000 01］升高，中醫(yī)證候積分［MD＝－3.41，95%CI（－4.93，－1.89），P＜0.000 1］降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓可降低收縮壓、舒張壓，提高總有效率及中醫(yī)證候積分。

關(guān)鍵詞 原發(fā)性高血壓；中醫(yī)推拿；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.017

原發(fā)性高血壓起病隱匿，與繼發(fā)性高血壓相比，其在所有高血壓病例的占比高達95%［1］，是心、腦、腎等靶器官功能損傷的重要因素之一，可引發(fā)心腦血管疾病。目前，原發(fā)性高血壓主要的并發(fā)癥為腦卒中，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎?。?］，具有較高的致殘率和致死率。1979—2015年全國5次高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓患病率（粗率）增長了20.2%［3-4］。目前，我國高血壓患病率呈增長趨勢，至2018年，我國高血壓病人已達2.45億例［5］。然而，高血壓病病人知曉率、治療率和控制率（粗率）增長速度緩慢，總體處于較低水平，分別為51.6%、45.8%和16.8%［2］。原發(fā)性高血壓發(fā)病機制尚未明確，暫無根治之法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以藥物治療為主。降壓治療的基本方法為聯(lián)合用藥，需要同時使用2種或2種以上的常規(guī)降壓藥物，以實現(xiàn)增強降壓程度，減輕不良反應(yīng)［6］。因高血壓病人需長期用藥控制血壓，經(jīng)濟負擔(dān)及藥物毒副作用對身體的影響，皆會降低病人的依從性，從而不利于高血壓病的控制。

非藥物治療成為近年來控制高血壓的替代療法或支持療法，包括中醫(yī)推拿。中醫(yī)推拿基于辨證論治原則，采用手法作用于體表特定部位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的功效，是臨床常用的抗高血壓輔助療法。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，針對現(xiàn)有推拿治療原發(fā)性高血壓進行系統(tǒng)評價，以期明確推拿治療原發(fā)性高血壓的有效性，為臨床治療高血壓提供更好的治療思路。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的臨床隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法。研究對象：符合英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的《2019年NICE成人高血壓的診斷和管理指南》［7］。干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)降壓藥物或安慰性推拿治療；試驗組采用中醫(yī)推拿結(jié)合常規(guī)降壓藥物治療或純推拿治療。結(jié)局指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、治療總有效率、中醫(yī)證候積分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

原始數(shù)據(jù)記錄不完整無法利用的文獻、各數(shù)據(jù)庫重復(fù)檢索或發(fā)表的文獻；非臨床研究類文獻，如：綜述、理論探討、實驗研究等；個案報道、病例系列觀察等。

1.2 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的RCT。檢索時限均為建庫至2020年4月13日。采取主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進行檢索，經(jīng)過多次檢索后確定最佳的檢索方法。追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。英文檢索詞為manipulation、massage、essential hypertension等；中文檢索詞為原發(fā)性高血壓、推拿、按摩、按蹺等。

1.3 資料提取

將所有檢索文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件。首先剔除重復(fù)的文獻，由2名研究員獨立閱讀文獻標(biāo)題和摘要，篩選明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行詳細閱讀，之后核對結(jié)果，若遇分歧通過討論解決或由第3名研究員重新進行評價。若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，追溯文獻的相關(guān)參考文獻。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時間）、年齡、干預(yù)措施（藥物、中醫(yī)推拿等）、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進行質(zhì)量評價，具體內(nèi)容：隨機方法是否正確；是否分配隱藏；是否對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否選擇性報告研究結(jié)果；是否存在其他偏倚來源［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行Meta分析。首先對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，P≥0.10且I2≤50%，各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析；P＜0.10且I2＞50%，說明各研究間異質(zhì)性顯著，盡可能找出異質(zhì)性來源，若不存在臨床及方法學(xué)異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。若各研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，進行亞組分析，必要時進行敏感性分析以檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。各效應(yīng)量用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻117篇，排除重復(fù)文獻72篇，排除與主題無關(guān)、非質(zhì)性研究以及研究對象不符的文獻25篇，進一步閱讀全文進行復(fù)篩排除研究對象不符的文獻13篇，最終納入7篇文獻［9-15］，均為中文文獻。詳見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征" 共納入7項研究［9-15］，涉及756例病人，其中試驗組379例，對照組377例。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的7項研究［9-15］中，5項研究［9，12-15］有隨機字樣，2項研究［12，15］提及隨機數(shù)字表法，1項研究［11］運用簡單數(shù)字表法。1項研究［12］提及順序編號、不透明、密封的信封以分配隱藏，其余研究均未提及盲法及分配隱藏，未發(fā)現(xiàn)選擇性報告研究結(jié)果的情況。納入研究的偏倚風(fēng)險匯總圖見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 收縮壓

7項研究［9-15］報道了收縮壓。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2＝85%，P＜0.000 01，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－7.31，95%CI（－11.50，－3.12），P＝0.000 6］。詳見圖3。

2.4.2 舒張壓

7項研究［9-15］報道了舒張壓。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2＝75%，P＝0.000 5，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－6.03，95%CI（－8.10，－3.97），P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.4.3 治療總有效率

4項研究［9，11，13-14］報道了治療總有效率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2＝0%，P＝0.80，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝7.02，95%CI（4.09，12.04），P＜0.000 01］。

2.4.4 中醫(yī)證候積分

4項研究［12-15］報道了中醫(yī)證候積分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2＝97%，P＜0.000 01，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－3.41，95%CI（－4.93，－1.89），P＜0.000 1］。經(jīng)敏感性分析，排除張惠玲等［12］后，異質(zhì)性檢驗改善（I2＝0%，P＝0.88），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－1.57，95%CI（－1.76，－1.38），P＜0.000 01］，提示結(jié)果穩(wěn)定。

3 討 論

原發(fā)性高血壓以頭暈、頭痛為主癥，本病歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇［16］，其發(fā)生與情志失調(diào)、飲食失節(jié)、內(nèi)傷虛損等因素有關(guān)，病機為臟腑陰陽失調(diào)，主要涉及肝、腎、脾、心四臟［17］。

中醫(yī)推拿以經(jīng)絡(luò)、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)可聯(lián)系內(nèi)外、網(wǎng)絡(luò)全身，是人體溝通上下表里，運行全身氣血的通路。古今治療高血壓的常用腧穴與經(jīng)絡(luò)，主要選取足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈四條經(jīng)脈。頭頸項部為膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈所循行。因此，中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓以頭頸項部手法為主，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血、平肝潛陽及清利頭目之功。足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴為臟腑之氣輸注之處，通過刺激背俞穴，以達調(diào)和臟腑經(jīng)氣、協(xié)調(diào)陰陽的目的［18-20］。相關(guān)研究顯示，推拿作為物理療法，通過刺激體表局部，促進組織新陳代謝，加速微循環(huán)，改善氣血供應(yīng)，進而調(diào)整機體功能［21-23］。根據(jù)腦血流圖，頭頸部的推拿可促進顱內(nèi)血液循環(huán)，局部的刺激信號由皮膚感受器接收，經(jīng)軀體傳入神經(jīng)到達延髓心血管中樞，經(jīng)傳出神經(jīng)到達心臟及全身血管，引發(fā)各種心血管反射，因此影響血管內(nèi)皮一氧化氮的合成和釋放，從而降低血管平滑肌反應(yīng)性，改善局部血液循環(huán)，降低血液黏稠度，緩解血管壓力。推拿胸部和背部（特別是督脈和足太陽膀胱經(jīng)）可影響脊髓節(jié)段的神經(jīng)活動（尤其是T1～T10脊髓），從而調(diào)節(jié)大腦皮層活動，改善原發(fā)性高血壓引起的功能障礙。推拿可調(diào)節(jié)機體的生理功能和病理狀況，具有良性雙向調(diào)節(jié)、安全、有效等優(yōu)點［9］。長期堅持中醫(yī)推拿配合西藥治療可改善血壓、伴隨癥狀及因使用長期降壓藥帶來的不良反應(yīng)。

本研究共納入7項研究，涉及756例病人，Meta分析結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組收縮壓［MD＝－7.31，95%CI（－11.50，－3.12），P＝0.000 6］、舒張壓［MD＝－6.03，95%CI（－8.10，－3.97），P＜0.000 01］降低，總有效率［OR＝7.02，95%CI（4.09，12.04），P＜0.000 01］提高，中醫(yī)證候積分［MD＝－3.41，95%CI（－4.93，－1.89），P＜0.000 1］降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明推拿治療原發(fā)性高血壓療效優(yōu)于單用常規(guī)降壓藥物治療、單純推拿或安慰性推拿治療。

本研究存在一定的局限性：納入研究樣本量有限；納入研究方法學(xué)質(zhì)量較低，7項研究中僅有2項研究提及隨機數(shù)字表法、1項研究提及分配隱藏，且均未對盲法進行報告；納入研究中常規(guī)治療藥物未統(tǒng)一，種類、劑量及用法均存在差異，且推拿手法運用存在較大差異；納入研究的結(jié)局指標(biāo)未統(tǒng)一，且未報告不良事件，無法判斷推拿治療原發(fā)性高血壓的安全性；納入研究缺乏相關(guān)終點事件（如病死率、心血管事件發(fā)生率等），同時缺乏治療后長期隨訪情況。

今后的研究中，建議進行大樣本、多中心的RCT，開展時需考慮方法學(xué)質(zhì)量與試驗方案的注冊，認真記錄研究期間病例退出與失訪的情況，并采用意向資料分析報告，進行長期隨訪并報告結(jié)果，以期為推拿治療原發(fā)性高血壓提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前，推拿治療原發(fā)性高血壓的機制研究欠缺，今后的學(xué)者可針對此方面進行更多實驗研究。

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（收稿日期：2021-08-04）

（本文編輯薛妮）

基金項目 2020年廣東省科技創(chuàng)新戰(zhàn)略（“攀登計劃”）專項資金項目（No.pdjh2020b0136）

通訊作者 李敏，E-mail：doctorlimin@gzucm.edu.cn

引用信息 雷駿軒，蔡偉藍，鄧文斐，等.中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：2999-3003.