老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)經(jīng)歷與護(hù)理體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

【摘要】 背景 了解老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期的真實(shí)經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)與期望，可以促進(jìn)過渡期護(hù)理服務(wù)的改善和質(zhì)量的提升。近年來，有關(guān)老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究逐漸增多，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果可能不具有概括性和代表性。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)老年慢性病患者從醫(yī)院到家庭的過渡時(shí)期的真實(shí)感受和對(duì)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)。方法 于2022年5月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science核心合集、EmBase、CINAHL、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等中英文數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)感受和對(duì)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫至2022年5月。由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并根據(jù)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目（CASP）對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用Meta整合法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整合。結(jié)果 共納入13篇文獻(xiàn)，提煉出45個(gè)研究結(jié)果，將相似的研究結(jié)果歸納為8個(gè)類別，并綜合得出3個(gè)整合結(jié)果，分別為：老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的障礙因素；老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的促進(jìn)因素；老年慢性病患者對(duì)醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的期待。結(jié)論 老年慢性病患者從醫(yī)院到家庭的過渡是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)的過程，過渡期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量仍有較大的提升空間。家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、社會(huì)應(yīng)積極改善老年慢性病患者在個(gè)人、家庭、社區(qū)、社會(huì)等層面的過渡條件?？赏ㄟ^強(qiáng)化對(duì)過渡期患者的教育、提升患者自我管理能力、提供護(hù)士主導(dǎo)的過渡期護(hù)理服務(wù)等舉措，幫助老年慢性病患者實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的安全過渡。

【關(guān)鍵詞】 老年人；慢性??；醫(yī)院到家庭的過渡；過渡期護(hù)理；體驗(yàn)；質(zhì)性研究；Meta整合

【中圖分類號(hào)】 R 36 R 197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0654

【引用本文】 孫夢(mèng)杰，劉臘梅，王佳南，等. 老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)經(jīng)歷與護(hù)理體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（28）：3565-3572. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0654. ［www.chinagp.net］

SUN M J，LIU L M，WANG J N，et al. A Meta-synthesis of qualitative studies on the real experiences and care experience during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3565-3572.

A Meta-synthesis of Qualitative Studies on the Real Experiences and Care Experience during Hospital-to-home Transition for Elderly Patients with Chronic Diseases SUN Mengjie1，LIU Lamei2*，WANG Jia'nan1，WANG Peng1，ZHANG Zhenxiang1

1.School of Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

2.Clinical Teaching and Research Department，Nursing and Health，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：LIU Lamei，Associate professor；E-mail：liulamei2005@126.com

【Abstract】 Background Understanding the real experiences of elderly patients with chronic diseases during hospital-to-home transition and their expectations of care services can help promote the quality improvement of care services during the transition. In recent years，qualitative studies on real experiences of elderly patients with chronic diseases during the hospital-to-home transition and their experience of care services have gradually increased，however，the results of single qualitative study may not be generalizable and representative. Objective To systematically evaluate qualitative studies on the real experiences of elderly patients with chronic diseases during the hospital-to-home transition and their experience of care services. Methods In May 2022，PubMed，Web of Science Core Collection，EmBase，CINAHL，CNKI，and Wanfang Data Knowledge Service Platform were searched for the qualitative studies on the real experiences of elderly patients with chronic diseases during hospital-to-home transition and their experience of care services from inception to May 2022. Two researchers separately screened the literature and extracted data，evaluated the quality of included studies according to the Critical Appraisal Skills Programme（CASP）developed by evidence-based medicine center of University of Oxford. Meta synthesis was applied to integrate the results of the studies. Results A total of 13 studies were included with 45 research results extracted，and 3 synthesized findings were integrated from 8 categories grouped by similar findings，including barriers to care services during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases；facilitators of care services during hospital-to-home transition for elderly patients with chronic diseases；expectations of elderly patients with chronic diseases for care services during hospital-to-home transition. Conclusion Hospital-to-home transition of elderly patients with chronic diseases is a challenging process，and there is still much room for improvement in the quality of care services during the transition. Families，communities，medical institutions，government，and society should actively improve the transition conditions for elderly patients at the individual，community，and social levels. The safe hospital-to-home transition of elderly patients with chronic diseases can be promoted by enhancing education for patients during transition，improving self-management abilities of patients，and providing nurse-led care services during transition.

【Key words】 Aged；Chronic disease；Hospital to home transition；Transitional care；Experience；Qualitative research；Meta synthesis

全球人口老齡化背景下，與年齡密切相關(guān)的慢性病患者人數(shù)也在逐漸增加。中國作為世界上人口老齡化程度最為嚴(yán)重的國家之一，目前有近75.8%的老年人患有1種及以上慢性?。?］。中國慢性病群體具有“患病人數(shù)多、患病時(shí)間長、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大”的特征，慢性病給中國公共衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)。全球?yàn)闇p輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，致力于提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、縮短患者住院時(shí)間，老年慢性病患者在醫(yī)院度過急性期后即返回到社區(qū)或家庭接受后續(xù)的康復(fù)治療與護(hù)理服務(wù)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)仍有較高需求［2-3］。為確?；颊叱鲈汉笕源嬖诘慕】祮栴}能得到充分解決，保證其從醫(yī)院到家庭的過渡時(shí)期能夠獲得持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)，滿足其過渡期護(hù)理需求，提高其健康水平［4-5］，過渡期護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，實(shí)施過渡期護(hù)理有助于減少老年慢性病患者對(duì)急診服務(wù)使用次數(shù)，降低再入院率，提高醫(yī)療資源利用率［6-8］，但目前老年慢性病患者仍對(duì)過渡期護(hù)理服務(wù)滿意度不高、體驗(yàn)不佳［9-10］，在醫(yī)院-家庭過渡期中的需求尚未得到充分滿足［11］。患者體驗(yàn)是用于評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［12］，故了解老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期的真實(shí)經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)與期望有助于促進(jìn)過渡期護(hù)理服務(wù)的改善和質(zhì)量的提升。近年來，有關(guān)老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究逐漸增多，但由于不同國家（地區(qū)）醫(yī)療水平、文化存在差異，單一的質(zhì)性研究結(jié)果可能不具有概括性和代表性。故本研究通過Meta整合法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，了解其從醫(yī)院到家庭的過渡時(shí)期的內(nèi)心真實(shí)感受和期望，以期為臨床更好地開展過渡期護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為老年慢性病患者，（平均）年齡≥60歲，包括將患者與家庭照顧者/醫(yī)護(hù)人員共同作為研究對(duì)象的研究；（2）感興趣的現(xiàn)象為老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期中的體驗(yàn)、感受；（3）研究情景為老年慢性病患者從醫(yī)院回到家中生活；（4）研究類型為質(zhì)性研究或混合方法研究中的定性部分，包括但不限于扎根理論研究、現(xiàn)象學(xué)研究、人種學(xué)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、會(huì)議論文、無法獲取全文的文獻(xiàn)及非中/英文文獻(xiàn)；（2）僅關(guān)注老年慢性病患者家庭照顧者或醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的文獻(xiàn)；（3）僅關(guān)注老年慢性病患者出院計(jì)劃的文獻(xiàn)或注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的文獻(xiàn)；（4）混合方法研究中定性數(shù)據(jù)無法被提取的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 于2022年5月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science核心合集、EmBase、CINAHL、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等中英文數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期真實(shí)感受和對(duì)護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫至2022年5月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括老年人、慢性病、過渡期、過渡期護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、醫(yī)院-家庭、質(zhì)性研究、經(jīng)驗(yàn)、感受、看法、觀點(diǎn)等，英文檢索詞包括aged、elder*、chronic disease、transition、transitional care、continuity of patient care、patient discharge、patient transfer、hospital-to-home、qualitative research、experience、opinion、phenomenol等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名接受過循證護(hù)理方面培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧且經(jīng)討論不能達(dá)成一致意見時(shí)，則請(qǐng)第3名研究者協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先通過閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：作者、國家、發(fā)表年份、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者按照英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目（Critical Appraisal Skills Programme，CASP）對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，CASP評(píng)價(jià)內(nèi)容包括10個(gè)方面，采用“是”“否”“不清楚”對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。將文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)級(jí)別，若文獻(xiàn)完全滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)，完全不滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。若對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在分歧，由第3名研究者判斷該文獻(xiàn)是否被納入。最終納入質(zhì)量等級(jí)為A、B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 Meta整合 采用匯集性整合方法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析和整合，使其更具有說服力、概括性和針對(duì)性。通過反復(fù)閱讀、分析和闡釋納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，再將新的類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)檢索和其他途徑獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 576篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)1 201篇，經(jīng)初篩、復(fù)篩，納入10篇文獻(xiàn)，通過追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)獲取3篇文獻(xiàn)，最終共納入13篇［13-25］文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。13篇文獻(xiàn)中，1篇［19］文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，12篇［13-18，20-25］文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。

2.3 Meta整合結(jié)果 對(duì)13篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析、解釋，共提煉45個(gè)研究結(jié)果，將相似的研究結(jié)果歸納為8個(gè)類別，并綜合得出3個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的障礙因素

2.3.1.1 類別1：患者存在負(fù)性情緒和心理壓力 老年患者在醫(yī)院-家庭過渡期會(huì)產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒和心理壓力［14，17，19-20，22-23，25］，并產(chǎn)生過度的消極感知。一方面患者害怕回家，不僅與其因患病產(chǎn)生的病恥感有關(guān)（“我還沒準(zhǔn)備好回家見鄰居和朋友們，我嘴歪、說話含糊、流口水，他們會(huì)嘲笑我。”［25］），還與環(huán)境的轉(zhuǎn)變有關(guān)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向非結(jié)構(gòu)化的家庭環(huán)境過渡時(shí)，患者對(duì)后續(xù)護(hù)理充滿了不確定感和擔(dān)憂（“回家很可怕，因?yàn)槟銢]有組織，住院時(shí)你不必考慮任何事情，只要按照他們的話去做就行?！保?3］、“這和我想象的完全不同，護(hù)理并沒有達(dá)到我的期望，回家后你就只能靠你自己?！保?9］），并因此選擇消極對(duì)待出院后的日常生活（“我一個(gè)人坐著，無聊到死，所以我也可以吸煙，把自己吸死?！保?0］）。另一方面患者擔(dān)心尚未消失的癥狀可能會(huì)加重病情進(jìn)展（“不應(yīng)該在醫(yī)院門口對(duì)我這樣一個(gè)身患重病卻出院了的人說‘再見’，因?yàn)槲疫€沒有回歸到正常生活，我正處于一種緊張的狀態(tài)?！保?4］），對(duì)疾病復(fù)發(fā)充滿恐懼（“我還不想回家，我太累了，我只能走我的老路。”［20］），心理負(fù)擔(dān)沉重。

2.3.1.2 類別2：醫(yī)院提供的出院服務(wù)不足 隨著慢性病發(fā)病率的增高和病床周轉(zhuǎn)率的加快，慢性病患者通常是在急性期治療結(jié)束后、疾病尚未被治愈前出院，出院后仍對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較高需求，而不充分的出院計(jì)劃會(huì)導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備不足［17，21］。患者被告知出院時(shí)尚未做好出院準(zhǔn)備，無法及時(shí)規(guī)劃過渡期護(hù)理計(jì)劃〔“如果我能提前幾天知道她（母親）要出院的話，我可以先給家庭護(hù)理員打電話說‘她要回來了，我們可以做些準(zhǔn)備了’，但是突然一下讓她出院了，她很高興她能回家了，但我們什么都沒有安排?！保?1］、“我在家里無法制定任何計(jì)劃，我的意思是醫(yī)生什么都不告訴你，只說你今天下午可以回家?！保?7］〕，對(duì)出院計(jì)劃的參與度有限，從而導(dǎo)致決策共享無法實(shí)現(xiàn)，獲得的出院信息不完整（“當(dāng)你出院時(shí)會(huì)發(fā)生一些事情，但并沒有完全告知我后續(xù)藥物服用情況和隨訪醫(yī)生信息。”［17］），嚴(yán)重影響了患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的有效性。

2.3.1.3 類別3：患者自我管理障礙 老年患者由于受疾病影響，即使在出院時(shí)已接受了醫(yī)護(hù)人員提供的自我管理教育，也仍有再入院的風(fēng)險(xiǎn)，面臨自我管理障礙［22］。老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期疾病管理技能水平低下，常出現(xiàn)對(duì)用藥劑量的理解存在偏差（“當(dāng)我告知醫(yī)生我正在服用的藥物時(shí)，他大吃一驚。我每日吃5次，他說一天最多吃6次。他的意思是我病情惡化的時(shí)候可以這樣吃，但我沒有理解?！保?2］）、對(duì)服藥方式感到困惑（“我每天服用將近10種藥物，我早上吃5種藥物，我是一次性吃完還是單獨(dú)服用。”［14］）、服藥依從性差、藥物知識(shí)欠缺（“藥房開了19種藥物，我對(duì)其中一些藥物感到困惑，我以前知道，但現(xiàn)在不知道了?！保?1］）等表現(xiàn)，疾病難以得到控制［19］。此外，老年患者出院后在對(duì)做飯、洗澡、穿衣、出行等［13，16，19，21］日常生活活動(dòng)的管理中也存在較多困難（“當(dāng)我回到家時(shí)，我感到很低落，覺得從一開始，日?；顒?dòng)就變得困難?！保?9］）。

此時(shí)，社會(huì)參與也成為老年患者的負(fù)擔(dān)（“我以前積極投身志愿服務(wù)，現(xiàn)在一切都結(jié)束了，我覺得自己成了他們的負(fù)擔(dān)。”［22］），其心理負(fù)荷加重，對(duì)自我管理信心不足，這也加劇了其自我管理障礙的嚴(yán)重程度。

2.3.1.4 類別4：信息、資源匱乏 老年患者出院時(shí)尚未痊愈，加之出院準(zhǔn)備不足、自我管理障礙等因素的影響，導(dǎo)致其對(duì)后續(xù)護(hù)理相關(guān)信息、資源需求程度較高，而由于醫(yī)院與家庭之間缺乏動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)，患者出院后仍存在大量未被滿足需求，造成疾病嚴(yán)重程度加劇、不良事件頻發(fā)［15，17-19，22，25］。有研究結(jié)果顯示，患者在醫(yī)院-家庭過渡期對(duì)出院后的健康管理服務(wù)充滿期望，會(huì)積極尋求藥物、診療方面的信息支持，以實(shí)現(xiàn)順利過渡［15，19］。但現(xiàn)實(shí)中不知曉如何獲取信息或者對(duì)接收到的信息感到不理解（“盡管他們說的是普通話，但當(dāng)他們使用醫(yī)學(xué)術(shù)語時(shí)，他們說的話對(duì)我來說像是外語。”［25］），使其自我管理效果受到嚴(yán)重影響。疾病相關(guān)信息多來源于家屬和親戚，信息來源途徑單一，信息的準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證［18，24］。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅在技術(shù)、設(shè)備上較為落后，還存在資源緊張的問題，這一方面使患者院后康復(fù)需求無法得到滿足（“我們?nèi)ド鐓^(qū)康復(fù)，但社區(qū)設(shè)施很不好，沒有針灸師?！保?5］），另一方面也造成患者藥品資源獲取較為艱難（“我正在服用新藥，但很難買到?！保?9］）。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度有限（“我買不到這個(gè)處方藥，我四處奔波，終于找到它了，但我后來不得不通過與相關(guān)部門爭(zhēng)吵取回我的錢，這是不應(yīng)該發(fā)生的?！保?7］），加之社區(qū)可提供的資金支持不足，導(dǎo)致中低收入老年人常無力承擔(dān)家庭護(hù)理費(fèi)和房屋適老化改造費(fèi)［13，18］，其在過渡期間的安全難以得到保障。

2.3.2 整合結(jié)果2：老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的促進(jìn)因素

2.3.2.1 類別5：良好的社會(huì)支持系統(tǒng) 過渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，尤其是作為過渡期護(hù)理服務(wù)主要提供者的護(hù)士在患者過渡期護(hù)理中起主導(dǎo)作用［26］。護(hù)士與患者、照顧者保持良好的互動(dòng)不僅能為患者提供情感上的支持，增強(qiáng)其對(duì)順利過渡的信心〔“10周后，我?guī)缀跽J(rèn)識(shí)了這里所有的護(hù)士和工作人員，當(dāng)我被推著輪椅離開時(shí)，她們都站起來向我揮手致意（患者淚流滿面）?！保?5］〕，還有助于促進(jìn)照顧者積極參與患者護(hù)理工作和共同決策（“他們讓我兒子參與其中，所以他真的知道發(fā)生了什么事?！保?7］），進(jìn)而可使其為患者提供強(qiáng)有力的家庭支持。此外，護(hù)士在過渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)中也起著非常重要的協(xié)調(diào)作用，其通過與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行溝通與合作〔“他們從（醫(yī)院）拿到了我所有的檔案，知道我有糖尿病和其他癥狀?！保?7］〕，使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員能為患者提供專業(yè)、連續(xù)、一致的過渡期護(hù)理服務(wù)，確?；颊甙踩冗^過渡期（“執(zhí)業(yè)護(hù)士似乎與醫(yī)院有聯(lián)系，她可以查找記錄，這非常有幫助，我的意思是她維持了某種連續(xù)性?！保?1］、“我患有心臟病已經(jīng)10多年了，這是第一次有護(hù)士來訪問我，這真的很有意義，護(hù)士向我解釋了相關(guān)事項(xiàng)，所以我知道我需要做什么?！保?3］）。除護(hù)理人員外，家庭照顧者在過渡期護(hù)理中也起著至關(guān)重要的作用。不少研究結(jié)果顯示［14-15，17-19，23］，在醫(yī)院-家庭過渡期，在過渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)的授權(quán)和激勵(lì)下，家庭照顧者不僅可以快速、及時(shí)識(shí)別出患者健康狀況的變化，助力降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)［15］，還可作為過渡期護(hù)理計(jì)劃的踐行者和倡導(dǎo)者，與過渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)一起〔“人們必須要理解，雖然（醫(yī)療護(hù)理人員的）表現(xiàn)很出色，但人力資源比較緊張。家人必須在，家庭必須參與?！保?7］〕幫助患者重建自信、增強(qiáng)其自我管理能力〔“就我自己而言，我不想被打擾，但醫(yī)療護(hù)理人員如果和其他人（家庭成員）站在一起，你就不想讓他們失望?！保?3］〕。

2.3.2.2 類別6：積極自我調(diào)適 老年患者在醫(yī)院-家庭過渡期通過自我調(diào)適應(yīng)對(duì)變化，從而努力重建日常生活。在心態(tài)上，感知回家的益處〔“長時(shí)間地待在醫(yī)院是沒有什么用的，可能弊大于利，有感染的風(fēng)險(xiǎn)?！保?4］、“回家（是最重要的事情），你在自己的日常生活中可以做自己喜歡的一切事情，我是獨(dú)立的，我想盡我所能?！保?5］〕，意識(shí)到消極情緒對(duì)康復(fù)的負(fù)面影響［23］，將負(fù)面情緒內(nèi)化，保持積極的態(tài)度和樂觀的情緒，對(duì)未來充滿希望（“是的，繼續(xù)前進(jìn)！即使你在生活中被擊倒一兩次，也要嘗試著展望未來。”［22］），不言放棄（現(xiàn)在她想走路了，這就是為什么她嘗試適當(dāng)進(jìn)食，她很勤奮，不會(huì)投降。”［14］）。在行為上，積極尋求社會(huì)支持［20］（支持可源于家庭、朋友）或與醫(yī)護(hù)人員合作。通過改造居住的房屋、居家鍛煉器材［13］，主動(dòng)了解疾病和治療方案，在日常生活中監(jiān)測(cè)自己的癥狀和體征，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)采取行動(dòng)［14，17］，學(xué)習(xí)自我照顧與癥狀管理相關(guān)知識(shí)（如熟悉特殊膳食種類、了解血糖波動(dòng)的原因）、技能（如導(dǎo)尿管的護(hù)理、胰島素注射等）等方式，控制現(xiàn)有疾?。?5-16］，不斷適應(yīng)環(huán)境和角色的轉(zhuǎn)變［13］，建立新常態(tài)（“起初由妻子負(fù)責(zé)我的服藥工作，因?yàn)檫@對(duì)于我來說太難了，現(xiàn)在我已經(jīng)搞定了，可以自己完成了。”［13］），逐漸減少過渡期護(hù)理依賴。

2.3.3 整合結(jié)果3：老年慢性病患者對(duì)醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的期望

2.3.3.1 類別7：“以患者為中心”的護(hù)理 多數(shù)老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期接受的是“以提供者為中心”的服務(wù)（“她們不能在周五進(jìn)行服務(wù)，因?yàn)槟鞘切≈苣?。”?7］）。老年慢性病患者渴望獲得“以患者為中心”的過渡期護(hù)理服務(wù)，在這種服務(wù)模式下，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供者不僅能夠全面、充分地評(píng)估患者的身體、心理、情感、社會(huì)需求，以及過渡期護(hù)理目標(biāo)，還能夠讓患者參與出院計(jì)劃和過渡期護(hù)理相關(guān)的討論與決策［15］。老年慢性病患者希望能設(shè)置固定的患者導(dǎo)航員/護(hù)理協(xié)調(diào)員，在醫(yī)院-家庭過渡期患者導(dǎo)航員/護(hù)理協(xié)調(diào)員通過定期與其討論疾病進(jìn)展，使其能充分了解自身目前的疾病狀況（“如果能有一個(gè)人來協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)，就太好了。”［21］、“我們需要一個(gè)當(dāng)血壓下降時(shí)能通過打電話向其尋求幫助和提供持續(xù)監(jiān)測(cè)服務(wù)的人?！保?4］），并期待醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供者就其目前的疾病狀況給出響應(yīng)式、個(gè)性化的護(hù)理措施和建議（“我的主治大夫說每個(gè)患者的情況都是不同的，這就是為什么我們的治療方案和服用的藥物是不同的，因此，我也期待他們能為我提供出院計(jì)劃套餐?！保?5］）。

2.3.3.2 類別8：及時(shí)跟進(jìn)后續(xù)護(hù)理服務(wù) 老年患者認(rèn)為，及時(shí)、持續(xù)的院后護(hù)理服務(wù)有助于其護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［22］?；颊呦胍獣葬t(yī)療護(hù)理人員的聯(lián)系方式，以便出院后出現(xiàn)癥狀時(shí)能夠獲得及時(shí)、準(zhǔn)確的處置方案；渴望得到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和隨訪服務(wù)，以便解決當(dāng)下遇到的困擾，緩解擔(dān)憂等負(fù)面情緒（“我覺得出院后醫(yī)生不關(guān)心我，電話隨訪次數(shù)不夠?！保?5］、“醫(yī)生應(yīng)該打電話給我，我可以問他問題?！保?4］）；希望能及時(shí)獲得家庭醫(yī)生提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)〔“（3月）秘書說把日期改到4月底，我說我4月底就死了?！保?7］〕，并期待醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視院后護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性［22］，渴求醫(yī)療保健人員順利為其安排復(fù)診計(jì)劃［17］。

3 討論

3.1 改善個(gè)人-社區(qū)-社會(huì)過渡條件，促進(jìn)患者健康過渡 Meta整合結(jié)果顯示，來自醫(yī)護(hù)人員和家庭照顧者的社會(huì)支持可促進(jìn)老年人順利完成從醫(yī)院到家庭的過渡，而醫(yī)院提供的出院服務(wù)不足、患者自我管理障礙、信息與資源的匱乏，以及焦慮、抑郁等心理障礙阻礙了患者從醫(yī)院到家庭的順利過渡，這與MICHELS［24］的過渡理論內(nèi)容相一致，即患者從醫(yī)院到家庭的過渡過程具有動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，受個(gè)人因素（如經(jīng)濟(jì)水平、態(tài)度、過渡準(zhǔn)備等）、社區(qū)因素（如家庭和朋友支持、醫(yī)療護(hù)理人員提供的信息支持等）、社會(huì)因素（如政策）的相互影響，這表明若要實(shí)現(xiàn)患者的健康過渡，醫(yī)療人員需要對(duì)過渡條件進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。如在個(gè)人層面上，護(hù)理人員須全面評(píng)估患者出院準(zhǔn)備情況，如過渡準(zhǔn)備情況、態(tài)度、過渡時(shí)機(jī)的適宜性等，明確患者的需求和心理狀況，協(xié)助其進(jìn)行自我調(diào)適，幫助其保持積極的心態(tài)。Meta整合結(jié)果顯示，老年慢性病患者在醫(yī)院-家庭過渡期存在負(fù)性情緒和心理壓力的同時(shí)，也在積極地進(jìn)行自我調(diào)適。對(duì)于負(fù)性情緒強(qiáng)烈的老年患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)老年患者表達(dá)內(nèi)心感受，做好心理疏導(dǎo)工作。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還可采用積極心理干預(yù)方法，如正念減壓法、意念冥想法等對(duì)老年患者進(jìn)行干預(yù)，促使患者產(chǎn)生積極的情緒，幫助其建立成熟的心理防御機(jī)制。對(duì)于自我調(diào)適能力良好的老年患者，醫(yī)護(hù)人員可深挖其積極體驗(yàn)，充分發(fā)揮其主動(dòng)性，幫助其保持并強(qiáng)化正性感受，增強(qiáng)其順利過渡的信念。由于慢性病具有病程長、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，應(yīng)為出院老年慢性病患者提供基于多學(xué)科協(xié)作的社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要“抓手”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為居民健康的“守門人”，在老年慢性病患者社區(qū)管理和居家管理中發(fā)揮重要作用，能提高其治療依從性和慢性病管理的連續(xù)性。因此，在社區(qū)層面，需要積極探索、創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，不斷拓展簽約服務(wù)內(nèi)涵，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的可實(shí)施性和可評(píng)價(jià)性。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)出院患者的照顧者進(jìn)行知識(shí)與技能培訓(xùn)，定期審查患者的家庭支持系統(tǒng)，依據(jù)老年患者過渡期護(hù)理需求評(píng)估單對(duì)其情感需求、信息需求等復(fù)雜性需求水平進(jìn)行評(píng)估；通過多種方式/渠道，如社交媒體平臺(tái)（微信）、電話隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療、上門護(hù)理，了解患者近期居家狀況，并在此基礎(chǔ)上適時(shí)調(diào)整治療方案，為其提供個(gè)性化、針對(duì)性服務(wù)。與此同時(shí)，在組織系統(tǒng)層面，需要對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員間的協(xié)作、溝通情況進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)過渡期護(hù)理服務(wù)。在社會(huì)層面，加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用，積極構(gòu)建以家庭為基礎(chǔ)、以醫(yī)院為主導(dǎo)、以政府和社會(huì)為支撐的全方位、立體式的多元支持體系，依托醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)一步完善基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭多元聯(lián)動(dòng)的過渡期護(hù)理服務(wù)信息平臺(tái)，進(jìn)而滿足患者對(duì)信息資源的需求［27］。

3.2 強(qiáng)化患者教育，提升老年慢性病患者自我管理能力 老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期的預(yù)后情況及生活質(zhì)量與其自我管理水平密切相關(guān)。整合結(jié)果顯示，老年慢性病患者在學(xué)習(xí)和居家應(yīng)用自我管理技巧方面存在困難。自我管理能力是促進(jìn)慢性病管理水平提升的“助推器”，加強(qiáng)患者教育則是幫助患者實(shí)現(xiàn)順利過渡和有效自我管理的主要途徑［28］。研究表明，通過患者教育、后續(xù)知識(shí)與技能培訓(xùn)等，可降低患者的再入院率、提升其自我管理能力［29-31］。強(qiáng)化過渡期患者教育的過程中，需要及時(shí)評(píng)價(jià)其對(duì)知識(shí)、技能的掌握情況和熟悉程度，打造“評(píng)價(jià)-回授-反饋-強(qiáng)化”的閉環(huán)，幫助其及時(shí)改進(jìn)自我管理中存在的不足之處，提升其自我管理的信心，激活其自我效能感。而醫(yī)療護(hù)理人員作為知識(shí)和技能的傳授者，其受教育水平也與患者預(yù)后情況、健康水平相關(guān)［32］。目前國內(nèi)外患者教育形式多樣、內(nèi)容各異、效果不一，亟須開發(fā)過渡期患者教育標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐指南、健全健康教育評(píng)價(jià)體系，為患者打造內(nèi)容豐富、形式多樣的教育活動(dòng)。

3.3 開展護(hù)士主導(dǎo)的“以患者為中心”的過渡期護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量 Meta整合結(jié)果顯示，老年慢性病患者渴望得到“以患者為中心”的連續(xù)、協(xié)調(diào)的過渡期護(hù)理服務(wù)，并肯定了護(hù)士在過渡期護(hù)理中發(fā)揮的重要作用。護(hù)士作為過渡期護(hù)理服務(wù)的主要提供者，負(fù)責(zé)與其他醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行互動(dòng)、溝通，評(píng)估患者身體、心理、社會(huì)、情感需求水平并負(fù)責(zé)后續(xù)護(hù)理服務(wù)的跟進(jìn)［33］。國外Meta分析結(jié)果顯示，由護(hù)士主導(dǎo)過渡期護(hù)理工作，可使患者的獨(dú)立性和護(hù)理決策權(quán)得到充分尊重，能有效提高患者滿意度，改善患者健康狀況，降低患者的再入院率［34-35］。國內(nèi)由于護(hù)理人力資源有限，醫(yī)院更側(cè)重于提供住院服務(wù)，患者在醫(yī)院-家庭過渡期及出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量有待進(jìn)一步完善。目前尚未設(shè)置專職過渡期護(hù)士崗位或者過渡期患者導(dǎo)航員/護(hù)理協(xié)調(diào)員，且從事過渡期護(hù)理工作的護(hù)士核心能力有限，無法在過渡期護(hù)理工作中起主導(dǎo)作用。如何在多病共存老年患者群體中開展以護(hù)士為主導(dǎo)的過渡期護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療組織與系統(tǒng)、護(hù)理人員需要探索的問題。下一步，應(yīng)在了解老年慢性病患者對(duì)過渡期護(hù)理的體驗(yàn)，探討過渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)（特別是護(hù)士）對(duì)過渡期護(hù)理看法的基礎(chǔ)上，從醫(yī)院組織/系統(tǒng)層面著手改善過渡期護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建有效的過渡期護(hù)理臨床路徑，提升過渡期護(hù)理質(zhì)量。

本研究采用Meta整合法對(duì)老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合和分析，得出了老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的障礙因素（患者存在負(fù)性情緒和心理壓力，醫(yī)院提供的出院服務(wù)不足，患者自我管理障礙，信息、資源匱乏）、老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的促進(jìn)因素（良好的社會(huì)支持系統(tǒng)和積極自我調(diào)適）、老年慢性病患者對(duì)醫(yī)院-家庭過渡期護(hù)理的期待（“以患者為中心”的護(hù)理和及時(shí)跟進(jìn)后續(xù)護(hù)理服務(wù)）。但研究者僅檢索了中英文文獻(xiàn)，且納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高（13篇文獻(xiàn)中僅1篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)），可能影響整合結(jié)果的詮釋。同時(shí)納入的文獻(xiàn)研究內(nèi)容僅以患者感受和對(duì)護(hù)理的體驗(yàn)為主，尚未納入單獨(dú)探討醫(yī)療護(hù)理人員或家庭照顧者對(duì)過渡期護(hù)理看法的文獻(xiàn)。未來，研究者可進(jìn)一步關(guān)注醫(yī)院-家庭過渡期涉及的所有利益相關(guān)者的觀點(diǎn)，尤其是醫(yī)護(hù)人員的觀點(diǎn)，可以從組織和系統(tǒng)層面加深對(duì)過渡期護(hù)理相關(guān)問題的理解，從而為有效、實(shí)用的過渡期護(hù)理服務(wù)的實(shí)施和臨床路徑的構(gòu)建提供參考，以期助力患者實(shí)現(xiàn)院后長期自我管理，促進(jìn)其健康水平的提升。

作者貢獻(xiàn)：孫夢(mèng)杰、劉臘梅、王佳南負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文的修訂；劉臘梅、王鵬、張振香負(fù)責(zé)文章的可行性分析；孫夢(mèng)杰、劉臘梅負(fù)責(zé)論文的撰寫、英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-01-28）

（本文編輯：陳俊杉）