民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院開展慢性病管理模式的探索

【摘要】 背景 慢性非傳染性疾病已成為當(dāng)前危害人類健康的首要因素。2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》首次提出對(duì)慢性病進(jìn)行綜合防控。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)生隊(duì)伍越來(lái)越壯大，在社區(qū)居民的醫(yī)療保健和慢性病管理中發(fā)揮著重要的健康“守門人”作用。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士成為健康經(jīng)理（PCM），與全科醫(yī)生組成健康管理團(tuán)隊(duì)，有助于提高工作效率，改善慢性病人群的管理效果。目的 探索民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)師與PCM組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開展門診慢性病管理模式的可行性和可持續(xù)性。方法 安排全科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)師作為原發(fā)性高血壓和/或2型糖尿病患者的初級(jí)保健醫(yī)生（PCP），培訓(xùn)相應(yīng)科室的醫(yī)生助理或高年資護(hù)士作為PCM，PCP和PCM組成慢性病管理團(tuán)隊(duì)合作開展慢性病患者的健康管理工作?；仡?020年4月—2021年8月北京和睦家醫(yī)院動(dòng)態(tài)患者人群和固定患者人群的血壓和/或糖化血紅蛋白的控制情況，使用兩個(gè)質(zhì)控指標(biāo)——血壓控制不佳率和血糖控制不佳率，評(píng)估PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作開展的慢性病管理效果。使用調(diào)查問(wèn)卷獲取PCP-PCM團(tuán)隊(duì)成員對(duì)慢性病管理工作的反饋。使用凈推薦值（NPS）問(wèn)卷進(jìn)行患者對(duì)PCP的滿意度調(diào)查。結(jié)果 2020年4月—2021年8月，北京和睦家醫(yī)院血壓控制不佳率為18.34%～20.82%，基本達(dá)到不超過(guò)20%的質(zhì)控目標(biāo)；血糖控制不佳率為14.92%～24.31%，波動(dòng)比較大，部分月份的血糖控制不佳率未達(dá)到不超過(guò)20%的質(zhì)控目標(biāo)。PCP-PCM團(tuán)隊(duì)成員對(duì)該慢性病管理模式的總體反饋非常積極，但PCM反饋工作量較大。由170份NPS問(wèn)卷結(jié)果計(jì)算出PCP的NPS平均分高達(dá)91分，高于同期全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)師的NPS科室平均分（分別是86分和80分）。結(jié)論 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式，在改善高血壓和糖尿病患者人群的臨床指標(biāo)方面效果較好，并得到了PCP、PCM和患者三方的積極反饋，具有一定的可行性。但長(zhǎng)遠(yuǎn)看，PCM的人員短缺問(wèn)題或影響慢性病管理效果，值得在該模式的可持續(xù)性發(fā)展方面繼續(xù)探索。

【關(guān)鍵詞】 慢性??；健康管理；初級(jí)保健醫(yī)生；健康經(jīng)理；凈推薦值

【中圖分類號(hào)】 R 36 R 197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0693

【引用本文】 高艷麗，王紅峻，孫芾，等.民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院開展慢性病管理模式的探索［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（28）：3585-3590. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0693. ［www.chinagp.net］

GAO Y L，WANG H J，SUN F，et al. Exploration of chronic disease management model in secondary private general hospital［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3585-3590.

Exploration of Chronic Disease Management Model in Secondary Private General Hospital GAO Yanli1*，WANG Hongjun2，SUN Fei3，JI Xiangqin1，CHANGIZI Roohollah1

1.Family Medicine Department，Beijing United Family Hospital，Beijing 100015，China

2.Headquarter of United Family Healthcare，Beijing 100015，China

3.Medical Affairs Office，Beijing United Family Hospital，Beijing 100015，China

*Corresponding author：GAO Yanli；E-mail：lucy.gao@ufh.com.cn

【Abstract】 Background Chronic non-communicable diseases have become the primary factor threatening human health at present. The strategy of \"Healthy China 2030\" in 2016 emphasized the comprehensive prevention and control of chronic diseases for the first time. In recent years，a growing number of general practitioners in China have been playing an important role as gatekeepers of health in community health care and chronic disease management. Primary care managers（PCMs） selected from experienced senior nurses who have received an appropriate training can form health management teams with general practitioners to improve clinical efficiency and management outcomes in chronic disease populations according to domestic and international literature. Objective To explore the feasibility and sustainability of collaborative outpatient chronic disease management model based on medical team consisting of general practitioners，internists and PCMs in secondary private general hospital. Methods General practitioners or internists were assigned as primary care physicians（PCPs） for patients with essential hypertension and/or type 2 diabetes mellitus（T2DM），physician assistants or senior nurses in the corresponding departments were trained as PCMs，PCPs and PCMs form chronic disease management teams to collaborate on the health management of patients with chronic diseases. The control of blood pressure and/or glycated hemoglobin in the dynamic and fixed populations of patients from April 2020 to August 2021 was reviewed，two indexes for the quality control including the rates of poorly controlled blood pressure and blood glucose were used to assess the effectiveness of chronic disease management collaboratively conducted by the PCP-PCM team. A questionnaire was used to obtain feedback from PCP-PCM team members on chronic disease management efforts，and a net promoter score（NPS） questionnaire was used for the investigation of patients satisfaction on PCP. Results From April 2020 to August 2021，the rate of poorly controlled blood pressure in our hospital ranged from 18.34% to 20.82%，basically meeting the quality control target of no more than 20%；the rate of poorly controlled blood glucose ranged from 14.92% to 24.31%，with significant fluctuations，and did not meet the quality control target of no more than 20% in some months. The overall feedback from PCP-PCM team members on this chronic disease management model was very positive，but PCMs shared the concerns of excessive work load. The average NPS score for PCPs calculated from the results of 170 NPS questionnaires was 91，which was higher than than the average NPS department scores of general practitioners and internists in the same period（86 and 80，respectively）. Conclusion The chronic disease management model based on PCP-PCM team is effective in the improvement of clinical indicators in the hypertensive and diabetic patient populations，with positive feedbacks from PCPs，PCMs and patients suggesting feasibility of the chronic disease management model. However，the shortage of PCMs may have negative impact to the effectiveness of chronic disease management in long term，which is worthwhile to continue exploring in the sustainability of the model.

【Key words】 Chronic disease；Health management；Primary care physician；Primary care manager；Net promotor score

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)高血壓和糖尿病患病率的不斷上升，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家們不斷開展慢性病管理的實(shí)踐和探索，積累了很多寶貴經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)［1］。全科醫(yī)生是最適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做慢性病管理的初級(jí)保健醫(yī)生（primary care physician，PCP）。有全科醫(yī)生參與持續(xù)管理的患者發(fā)生急診和住院的情況減少，特別是有慢性基礎(chǔ)病的患者［2］。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，健康經(jīng)理（primary care manager，PCM）在人群健康管理中也承擔(dān)著重要角色，主要由護(hù)士或有醫(yī)療背景的輔助人員擔(dān)任［3-4］。PCM與PCP積極配合，可明顯改善慢性病患者的臨床管理效果［5］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)糖尿病管理的研究［6］，以及將全科助理納入慢性病管理團(tuán)隊(duì)的探討［7］。2018年8月，北京和睦家醫(yī)院開始探索基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作開展普通人群健康管理，之后開展高血壓和糖尿病患者人群的慢性病管理，希望改變臨床醫(yī)療只做診療而不注重患者健康管理的服務(wù)模式。本文回顧過(guò)去3年來(lái)PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作開展慢性病管理的過(guò)程和成果，討論該管理模式的可行性和可持續(xù)性，以及面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式的建立

1.1 初步探索：基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作模式對(duì)某保險(xiǎn)客戶群進(jìn)行一般性健康管理 2018年8月，本院正式啟動(dòng)全科醫(yī)學(xué)科PCP-PCM團(tuán)隊(duì)對(duì)某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)客戶群實(shí)施“管理式醫(yī)療”的服務(wù)模式探索。作為該保險(xiǎn)公司唯一合作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，本院對(duì)投保的每一位客戶提供專屬的PCP和PCM服務(wù)，負(fù)責(zé)客戶全年的健康管理（類似于社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)）?？蛻粼谕侗：?個(gè)月內(nèi)，到本院PCP處完成首次門診，即健康篩查；根據(jù)健康篩查結(jié)果，PCP幫助客戶制定下一步健康管理計(jì)劃；對(duì)于確診的慢性病人群，如原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，以及合并有心腦血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如肥胖、吸煙和血脂異常等人群，進(jìn)行重點(diǎn)管理，包括安排定期復(fù)診和隨訪，指導(dǎo)健康生活方式、體質(zhì)量管理和戒煙咨詢等，持續(xù)跟蹤指標(biāo)改善情況。

經(jīng)過(guò)一年余對(duì)保險(xiǎn)客戶群開展一般性健康管理的嘗試，本院在慢性病管理方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。但考慮到該商業(yè)保險(xiǎn)投保人群年齡上限為60歲，客戶群相對(duì)比較年輕（以兒童和青中年為主，18歲以下人群占到40%），慢性病患者較少。為了讓更多的慢性病患者受益，醫(yī)院決定把PCP-PCM團(tuán)隊(duì)管理模式應(yīng)用到更多的慢性病人群，不限于該商業(yè)保險(xiǎn)客戶群。

1.2 建立基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病人群健康管理模式

1.2.1 慢性病管理的目標(biāo)人群確定 2019年8月起，本院把電子病歷系統(tǒng)中明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病，以及尚未明確診斷但基本符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者逐步納為慢性病管理的目標(biāo)人群。高血壓人群定義：過(guò)去兩年內(nèi)至少3次在本院就診的患者中，診斷為原發(fā)性高血壓或尚未明確診斷但兩次非同日的診室血壓超標(biāo)，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg的人群（急診、手術(shù)及日間手術(shù)患者除外）。糖尿病人群定義：過(guò)去兩年內(nèi)至少3次在本院就診的患者中，診斷為2型糖尿病或雖無(wú)明確診斷但糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%的人群。該目標(biāo)人群定義參考了《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［8］和《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［9］，也把尚未正式診斷為原發(fā)性高血壓或2型糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)人群也提前納入管理?；谏鲜龆x，我院商業(yè)智能（business intelligence，BI）團(tuán)隊(duì)每月初從電子病歷系統(tǒng)中導(dǎo)出上個(gè)月全院的高血壓和糖尿病患者人群的數(shù)據(jù)，分享給PCP-PCM團(tuán)隊(duì)，以逐步開展對(duì)這些慢性病患者的持續(xù)管理。該目標(biāo)人群的數(shù)據(jù)每月動(dòng)態(tài)變化，有新患者加入，也有原患者離開（如選擇其他醫(yī)院就診或因?yàn)槟撤N原因離開北京）。

1.2.2 慢性病健康管理模式的方案實(shí)施 本院BI團(tuán)隊(duì)收集的數(shù)據(jù)顯示，較多高血壓和糖尿病患者常年就診于心內(nèi)科和內(nèi)分泌科。因此，本院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合內(nèi)科專科醫(yī)師（即心內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師）一起開展此項(xiàng)慢性病管理工作。即篩選符合上述定義的高血壓和糖尿病患者，取得其同意后為其簽約一名全科醫(yī)生或內(nèi)科?？漆t(yī)師作為PCP，并簽約相應(yīng)科室的醫(yī)生助理或高年資護(hù)士作為PCM。隨著患者數(shù)量的不斷增加，PCP-PCM團(tuán)隊(duì)成員也不斷擴(kuò)大。截至2022年3月，我院北京所有院區(qū)和衛(wèi)星診所的PCP和PCM分別增至44名和14名，PCP和PCM的比例約為3∶1。經(jīng)過(guò)3年多的積累，PCP-PCM團(tuán)隊(duì)每月動(dòng)態(tài)管理的高血壓和糖尿病患者總數(shù)已接近3 000例。

1.2.3 慢性病健康管理模式的具體內(nèi)容 （1）“3P”合作團(tuán)隊(duì)：PCP（全科/內(nèi)科醫(yī)師）和PCM是慢性病健康管理團(tuán)隊(duì)的核心人員，是實(shí)施此創(chuàng)新型慢性病管理模式的主體?；颊撸╬atient）也被PCP-PCM醫(yī)護(hù)小組賦能，主動(dòng)參與自己的健康管理，這對(duì)患者臨床指標(biāo)的改善尤為重要。PCP、PCM和患者組成緊密合作的“3P”團(tuán)隊(duì)。對(duì)于指標(biāo)控制極差、依從性不好的患者，PCP、PCM和患者建立“3P”慢性病管理微信群，定期溝通和提醒，及時(shí)安排復(fù)診。這種“3P”三方合作模式以患者為中心，可充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與，幫助患者實(shí)現(xiàn)自我管理。（2）PCP的工作職責(zé)：高血壓和/或糖尿病患者首次到全科醫(yī)學(xué)科或內(nèi)科就診時(shí)，PCP主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式宣教，獲得患者信任，促成PCP簽約。全面了解患者的既往病史、用藥史、家族史、吸煙史、飲酒史等，充分掌握各項(xiàng)指標(biāo)（主要是血壓和/或血糖的控制情況），按需叮囑患者復(fù)查，按需調(diào)整藥物處方，并給予健康生活方式指導(dǎo)，以及安排下次復(fù)診。關(guān)于復(fù)診安排，PCP需在病程記錄里備注，在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)開具復(fù)診醫(yī)囑，或直接在系統(tǒng)內(nèi)做復(fù)診預(yù)約，也可把復(fù)診提醒任務(wù)交給PCM，再做后續(xù)安排。（3）PCM的工作職責(zé)：在日常的患者隨訪過(guò)程中，繼續(xù)向電子病歷系統(tǒng)中尚未簽約PCP的高血壓和/或糖尿病患者宣傳基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病人群健康管理模式，幫助患者簽約PCP和PCM。針對(duì)已經(jīng)簽約的患者，做好定期隨訪維護(hù)，包括繼續(xù)給予患者健康生活方式指導(dǎo)，提醒并協(xié)助患者預(yù)約下次與PCP的復(fù)診。PCM定期在電子病歷系統(tǒng)中查看需要重點(diǎn)關(guān)注患者的數(shù)據(jù)信息，以便及時(shí)與PCP和患者溝通，保證管理的連續(xù)性和時(shí)效性。（4）PCP-PCM的團(tuán)隊(duì)管理：集團(tuán)層面指定PCP和PCM的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，定期組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PCP和PCM的工作職責(zé)、雙方如何緊密合作、如何尋求系統(tǒng)性工具支持及規(guī)范郵件和電話隨訪內(nèi)容等。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人定期收集來(lái)自PCP和PCM團(tuán)隊(duì)成員的反饋和建議，與管理層討論協(xié)商，及時(shí)改進(jìn)工作流程。（5）PCP-PCM的團(tuán)隊(duì)合作：PCP和PCM共享電子病歷信息系統(tǒng)。PCM每月總結(jié)所有患者的指標(biāo)控制情況，并以Excel表格形式呈現(xiàn)，以郵件形式通知PCP。各科室的PCP和PCM每1～3個(gè)月開1次例會(huì)，及時(shí)溝通臨床指標(biāo)控制不佳重點(diǎn)患者的管理情況，制定或調(diào)整更有針對(duì)性的隨訪計(jì)劃。對(duì)指標(biāo)控制極差且不及時(shí)復(fù)診的患者，PCM需充分發(fā)揮主動(dòng)性，隨時(shí)與PCP保持溝通，必要時(shí)請(qǐng)PCP通過(guò)電話或郵件與患者隨訪，及時(shí)安排患者復(fù)診。（6）復(fù)診或隨訪頻次：PCP和PCM對(duì)患者的復(fù)診或隨訪頻次原則上一致。指標(biāo)控制良好且穩(wěn)定的患者每3個(gè)月復(fù)診或隨訪；指標(biāo)控制不佳的患者，如最后一次診室血壓超標(biāo)，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg和/或最后一次實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c≥8%，則安排每1～2個(gè)月復(fù)診或隨訪，適時(shí)做出治療方案調(diào)整和強(qiáng)化生活方式指導(dǎo)，待指標(biāo)穩(wěn)定后改成每3個(gè)月復(fù)診或隨訪。PCM以兼職身份參與項(xiàng)目，醫(yī)生助理PCM以8 h/周、高年資護(hù)士PCM以4 h/周的頻率參與慢性病管理工作。（7）雙向閉環(huán)轉(zhuǎn)診：雖然全科醫(yī)生和內(nèi)科?？漆t(yī)師都可以作為PCP負(fù)責(zé)管理慢性病患者，但二者也存在合作關(guān)系。對(duì)于指標(biāo)控制極差的高血壓或糖尿病患者，全科醫(yī)生會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)診給心內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生診治，待各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)好，根據(jù)患者意愿可以再轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處，繼續(xù)做全面綜合的健康管理。全科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)是處理多病共存的情況和提供預(yù)防保健服務(wù)，包括健康體檢、癌癥篩查和提供疫苗接種建議等。同理，內(nèi)科?？漆t(yī)師也可以把自己管理的慢性病患者臨時(shí)轉(zhuǎn)診給全科醫(yī)生做預(yù)防保健管理，然后根據(jù)患者意愿再轉(zhuǎn)回內(nèi)科專科醫(yī)師處繼續(xù)做長(zhǎng)期的慢性病管理。也有些患者愿意繼續(xù)跟隨全科醫(yī)生做全面綜合管理，使得PCP回歸“初級(jí)保健醫(yī)生”的本質(zhì)。這種全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了二級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)?；赑CP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病健康管理模式核心內(nèi)容見圖1。

2 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式的運(yùn)行成效

2.1 人群管理成效 BI團(tuán)隊(duì)每月初統(tǒng)計(jì)上個(gè)月的臨床數(shù)據(jù)，包括高血壓人群總數(shù)和血壓控制不佳人數(shù)、糖尿病人群總數(shù)和血糖控制不佳人數(shù)，并計(jì)算出血壓控制不佳率和血糖控制不佳率。最后一次測(cè)量診室血壓超標(biāo)，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg視為血壓控制不佳；血壓控制不佳人數(shù)占高血壓患者總?cè)藬?shù)的百分比為血壓控制不佳率。最后一次實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c≥8%視為血糖控制不佳；HbA1c控制不佳人數(shù)占糖尿病患者總?cè)藬?shù)的百分比為血糖控制不佳率。由于慢性病人群每月動(dòng)態(tài)變化，為保證整體管理效果，醫(yī)院質(zhì)控部門設(shè)定了血壓控制不佳率和血糖控制不佳率不超過(guò)20%的管理目標(biāo)。自2020年4月起實(shí)施每月監(jiān)測(cè)，及時(shí)把數(shù)據(jù)反饋給PCP-PCM團(tuán)隊(duì)，幫助團(tuán)隊(duì)對(duì)指標(biāo)控制不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)管理。

2.1.1 動(dòng)態(tài)人群管理效果 2020年4月—2021年8月，每月接受管理的高血壓患者人數(shù)從1 024例增加至

1 468例，血壓控制不佳人數(shù)從211例增加至295例。血壓控制不佳率為18.34%～20.82%，基本達(dá)到不超過(guò)20%的質(zhì)控目標(biāo)。同期，每個(gè)月接受管理的糖尿病患者人數(shù)從364例增加至548例，血糖控制不佳人數(shù)從75例增加至133例。血糖控制不佳率為14.92%～24.31%，波動(dòng)比較大，部分月份的血糖控制不佳率未達(dá)到不超過(guò)20%的質(zhì)控目標(biāo)。

血糖控制不佳率大幅度波動(dòng)的原因可能為：有些患者在外院做HbA1c檢測(cè)的結(jié)果不能體現(xiàn)在本院的電子病歷系統(tǒng)中，而早期做質(zhì)控指標(biāo)時(shí)，把一年內(nèi)沒有HbA1c檢測(cè)結(jié)果者也視為血糖控制不佳人群。為解決這一問(wèn)題，項(xiàng)目組決定由PCM負(fù)責(zé)隨訪相關(guān)患者，詢問(wèn)其近期外院的HbA1c檢測(cè)結(jié)果，核實(shí)后手動(dòng)錄入本院的電子病歷系統(tǒng)。此項(xiàng)改進(jìn)措施在一定程度上解決了缺乏數(shù)據(jù)的問(wèn)題，保證了系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算血糖控制不佳率的準(zhǔn)確性。

2.1.2 固定人群管理效果 相對(duì)于動(dòng)態(tài)人群的慢性病管理，固定人群的管理效果預(yù)期會(huì)更好，因?yàn)镻CP-PCM對(duì)固定人群更熟悉，對(duì)其健康管理也更有連續(xù)性。為了驗(yàn)證這一假設(shè)，本課題組回顧分析了2020年4月—2021年8月在本院長(zhǎng)期接受慢性病管理的高血壓和糖尿病人群，總計(jì)693例，其中高血壓人群582例，糖尿病人群219例，兩病共患人群108例。其中，77.15%（449/582）的高血壓患者簽約了PCP和PCM，血壓控制不佳率從2020年4月的24.74%持續(xù)下降到2021年8月的15.42%，管理效果較好。83.56%（183/219）的糖尿病患者簽約了PCP和PCM，血糖控制不佳率從2020年4月的19.18%持續(xù)下降到2021年8月的16.67%，起初效果較好，過(guò)程中有波動(dòng)，經(jīng)過(guò)PCP和PCM團(tuán)隊(duì)成員的共同努力，后期的血糖控制不佳率再呈下降趨勢(shì)。

2.2 PCP-PCM團(tuán)隊(duì)成員滿意度調(diào)查結(jié)果 2022年3月，項(xiàng)目組對(duì)PCP-PCM團(tuán)隊(duì)成員基于“問(wèn)卷星”開展問(wèn)卷調(diào)查，希望收集團(tuán)隊(duì)成員對(duì)該慢性病管理模式的真實(shí)反饋，用來(lái)輔助評(píng)估該管理模式的可行性和可持續(xù)性。PCP團(tuán)隊(duì)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果為：84.09%的醫(yī)生認(rèn)為基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式對(duì)慢性病患者的管理很有幫助，84.41%的醫(yī)生認(rèn)為在該模式下患者定期復(fù)診的依從性有所提高，72.73%的醫(yī)生反饋患者血壓和/或血糖明顯改善，61.36%的醫(yī)生反饋患者的生活方式明顯改善。PCM團(tuán)隊(duì)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果為：78.57%的PCM反饋每周花在與慢性病患者郵件和/或電話溝通的時(shí)間大約是4 h，14.29%和7.14%的PCM反饋每周花費(fèi)的時(shí)間在8 h或更多；超過(guò)一半（57.14%）的PCM反饋工作量很大；78.57%的PCM覺得慢性病管理工作有意義，能帶來(lái)成就感。

2.3 簽約患者滿意度調(diào)查結(jié)果 項(xiàng)目組沿用本院使用多年的面向全院各科室的凈推薦值（net promotor score，NPS）問(wèn)卷［10］進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。NPS問(wèn)卷是患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、前臺(tái)和收銀員的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，并不是針對(duì)本項(xiàng)目單獨(dú)設(shè)計(jì)的。NPS問(wèn)卷關(guān)于醫(yī)生的滿意度調(diào)查只有一個(gè)問(wèn)題，即“您是否愿意向您的朋友或者家人推薦XXX醫(yī)生（0～10分）？”0分表示“肯定不會(huì)”，10分表示“一定會(huì)”，9～10分為“推薦者”，0～6分為“貶損者”，7～8分視為“中立者”（不參與計(jì)算最終NPS得分）。NPS得分=（推薦者數(shù)/總樣本數(shù)）×100%-（貶損者數(shù)/總樣本數(shù)）×100%。

2020年4月—2021年8月，693例持續(xù)接受慢性病管理的固定人群總共提交NPS調(diào)查問(wèn)卷170份，總體應(yīng)答率為24.53%。盡管應(yīng)答率比較低，但仍高于同期全科和內(nèi)科患者的平均應(yīng)答率（15.18%），也高于全院各科室的平均應(yīng)答率（10.24%），說(shuō)明慢性病患者固定人群對(duì)PCP的關(guān)注度比較高。根據(jù)170份NPS問(wèn)卷結(jié)果計(jì)算出PCP的NPS平均分高達(dá)91分，表明這些慢性病患者非常愿意把PCP推薦給朋友或家人。此次NPS得分明顯高于同期全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)師的NPS科室平均分（分別是86分和80分），表明慢性病患者固定人群對(duì)PCP的滿意度比較高。

3 討論

3.1 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式的運(yùn)行可行性 本文回顧了本院全科醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科門診基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式對(duì)符合條件的高血壓和糖尿病患者人群開展慢性病管理的過(guò)程和取得的成果。數(shù)據(jù)顯示，慢性病動(dòng)態(tài)人群的管理效果較為穩(wěn)定，基本達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)或輕微偏離，固定人群的管理效果更為突出，說(shuō)明該慢性病管理模式是可行的。針對(duì)PCP-PCM團(tuán)隊(duì)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也較為積極，從某種程度上說(shuō)明該慢性病管理模式是可行且有效的。針對(duì)慢性病患者固定人群的調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病患者固定人群賦予PCP較高的NPS評(píng)分，高于同期全科醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科的科室平均分，反映了該患者群對(duì)PCP較高的認(rèn)可度和忠誠(chéng)度。NPS問(wèn)卷調(diào)查最大的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)單、實(shí)用，只包含一個(gè)總結(jié)性問(wèn)題，被國(guó)際上很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用，但過(guò)于簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查意味著會(huì)有一定的局限性［10］。而且，NPS問(wèn)卷并非專門針對(duì)參與慢性病管理的患者特別定制，不夠有針對(duì)性，也缺乏患者對(duì)PCM滿意度的反饋，在今后的工作中需要改進(jìn)。另外，基于高血壓和糖尿病患者人群的管理經(jīng)驗(yàn)，本院正在開展對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）中高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，未來(lái)也將開展對(duì)哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性病人群的持續(xù)管理。

3.2 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式的可持續(xù)性 基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式實(shí)施成功與否很大程度上依賴于團(tuán)隊(duì)成員的積極性和配合度。本院的PCP都是全職醫(yī)師，但PCM絕大多數(shù)由醫(yī)生助理和高年資護(hù)士兼職，人員數(shù)量配備上也明顯不足，PCM的數(shù)量?jī)H約為PCP的1/3，與國(guó)外全科慢性病管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成差異較大，即使與國(guó)內(nèi)公立社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的1∶1醫(yī)護(hù)構(gòu)成比也相去甚遠(yuǎn)。盡管如此，PCM團(tuán)隊(duì)還是盡最大努力配合PCP做好慢性病管理，取得了較好的效果。原因可能包括：（1）PCM團(tuán)隊(duì)成員中93%擁有大學(xué)本科及以上學(xué)歷，86%有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，71%在本院工作滿5年，36%在本院工作滿10年，71%參加了國(guó)家“健康管理師”的培訓(xùn)和考試并取得證書，在成為PCM之前，作為醫(yī)生助理和高年資護(hù)士已經(jīng)參與了部分慢性病管理工作，經(jīng)驗(yàn)比較豐富，管理效率也比較高；（2）入組管理的慢性病患者病情較輕，受教育程度較高，其中大部分患者稍加指導(dǎo)就能強(qiáng)化其自我管理能力，從而得到較好的管理效果。文獻(xiàn)報(bào)道，成功的慢性病管理項(xiàng)目需要訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的PCM發(fā)揮良好的協(xié)調(diào)作用［11-12］。

慢性病管理最大的挑戰(zhàn)來(lái)自患者人數(shù)不斷增加、服務(wù)需求不斷加大而導(dǎo)致的團(tuán)隊(duì)成員短缺問(wèn)題，特別是除醫(yī)生以外的其他團(tuán)隊(duì)成員短缺問(wèn)題，激勵(lì)機(jī)制的改革或許有幫助［13］。超過(guò)一半的PCM反饋工作量很大。工作量的不斷增加和激勵(lì)機(jī)制的缺乏，可能會(huì)導(dǎo)致PCM職業(yè)倦怠，一定程度上影響慢性病管理項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。未來(lái)，本院會(huì)在PCM的人員配備和激勵(lì)機(jī)制方面探索更多的可能性，希望此慢性病管理模式能得到PCM團(tuán)隊(duì)的持續(xù)有力支持，繼續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。作為民營(yíng)醫(yī)院，成本支出和財(cái)務(wù)收益的平衡也是需要考慮的問(wèn)題。通過(guò)PCM積極的隨訪，可以提高患者的規(guī)律復(fù)診率，增加整體診費(fèi)收入。因此，即使PCM人員數(shù)量和時(shí)間成本增加，也不會(huì)從根本上帶來(lái)很大的財(cái)務(wù)壓力。

3.3 民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院開展基于PCP-PCM團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式的機(jī)遇和挑戰(zhàn) 國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式都強(qiáng)調(diào)了社區(qū)管理［14-17］，即基層醫(yī)療（primary care）團(tuán)隊(duì)在慢性病管理中的重要意義。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了“以患者為中心”建立責(zé)任清晰、分工明確、緊密合作的醫(yī)護(hù)健康管理團(tuán)隊(duì)，在改善慢性病患者的臨床轉(zhuǎn)歸方面可起到積極作用［4-6，11-13］。

民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)的工作模式有所不同，民營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院各科室，包括全科醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的臨床服務(wù)主要聚焦疾病診療而非全面管理，也鮮少開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［18-20］。然而，隨著醫(yī)改與分級(jí)診療的推進(jìn)，目前民營(yíng)二級(jí)醫(yī)院面臨著市場(chǎng)和醫(yī)療資源重整的挑戰(zhàn)。本項(xiàng)目旨在通過(guò)強(qiáng)化對(duì)慢性病患者的連續(xù)性、規(guī)范化管理，進(jìn)一步應(yīng)對(duì)該領(lǐng)域的市場(chǎng)需求，并開拓商業(yè)保險(xiǎn)支持下的管理式醫(yī)療市場(chǎng)資源。近期，國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部委提出積極引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，支持社會(huì)力量開展簽約服務(wù)，重點(diǎn)做好主要慢性病患者的規(guī)范管理和健康服務(wù)等重要意見［21］，這也鼓舞了本院繼續(xù)探索的信心。

綜上所述，本院全科和內(nèi)科門診PCP和PCM醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的慢性病管理模式初步取得了較為理想的效果，并得到了PCP、PCM和患者三方的積極反饋，具有一定的可行性，值得總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在可持續(xù)性方面繼續(xù)探索。

作者貢獻(xiàn)：高艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫及修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；王紅峻負(fù)責(zé)主要的數(shù)據(jù)整理工作；孫芾對(duì)文章的設(shè)計(jì)提供重要建議；冀香芹提供部分?jǐn)?shù)據(jù)支持；Changizi Roohollah參與文章的構(gòu)思，并負(fù)責(zé)英文摘要的校對(duì)工作。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2023-05-25）

（本文編輯：張亞麗）