社區(qū)參與安寧療護對臨終期腫瘤患者干預(yù)效果的Meta分析

【摘要】 背景 社區(qū)干預(yù)是臨終期腫瘤患者安寧療護的重要組成部分，其在臨終期腫瘤患者健康管理中的作用尚有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目的 評價社區(qū)參與安寧療護對臨終期腫瘤患者的干預(yù)效果。方法 于2022-05-22，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，以“社區(qū)”“醫(yī)療模式”“臨終期腫瘤”等為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)，以“Community-based”“Model of Palliative Care”“Advanced Cancer”“Quality of Life”等為檢索詞檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science，以獲取和社區(qū)參與安寧療護干預(yù)效果相關(guān)的文獻(xiàn)，研究類型設(shè)定為隨機對照試驗（RCT），檢索時限設(shè)定為2007-01-01至2022-05-10。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價，提取有效信息進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入11項英文RCT（涉及患者2 356例），9項中文RCT（涉及患者1 238例）。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)腫瘤護理相比，社區(qū)參與的安寧療護能夠改善臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量和癥狀嚴(yán)重程度，其可提高患者的慢性病支持治療功能評價量表得分〔MD（95%CI）=3.77（0.83，6.71），P=0.01〕、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表總分〔MD（95%CI）=12.53（2.36，22.69），P=0.02〕，降低患者的癌癥治療功能評價量表總分〔MD（95%CI）=-2.61（-3.53，-1.70），Plt;0.01〕、埃德蒙頓量表得分〔MD（95%CI）=-2.45（-4.70，-0.20），P=0.03〕。但是否能改善患者的抑郁癥狀、總體生存率存在爭議，而對于入院率、住院天數(shù)/次數(shù)等經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的作用有待進(jìn)一步研究。結(jié)論 社區(qū)參與的安寧療護可以改善臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量和癥狀嚴(yán)重程度，但在改善抑郁、提高生存率、降低醫(yī)療成本方面的作用有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 臨終關(guān)懷和姑息治療護理；腫瘤護理；臨終期腫瘤；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；干預(yù)效果；生活質(zhì)量；Meta分析

【中圖分類號】 R 473.51 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0678

【引用本文】 胡婧伊，洪景，郭曉冬，等. 社區(qū)參與安寧療護對臨終期腫瘤患者干預(yù)效果的Meta分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（28）：3573-3584. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0678. ［www.chinagp.net］

HU J Y，HONG J，GUO X D，et al. Efficacy of community-involved hospice care for patients with advanced cancer：a Meta-analysis ［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3573-3584.

Efficacy of Community-involved Hospice Care for Patients with Advanced Cancer：a Meta-analysis HU Jingyi1，HONG Jing1*，GUO Xiaodong2，ZHANG Xiaohong1，MO Ning1，ZHOU Xiaocui2，YU Qin2，ZHOU Minhua1，SUN Yan1，

NI Liu1，SHI Xiaoli1，SU Xiaoqing1，LI Yuqian1

1.Traditional Chinese Medicine Department，Gaojing Town Community Health Center，Baoshan District，Shanghai 200439，China

2.Oncology DepartmentⅡ，Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

*Corresponding author：HONG Jing，Chief physician；E-mail：Cindyfoxxy11@163.com

【Abstract】 Background Community-based intervention is an important part of palliative care for advanced cancer patients. However，its role in the health management of advanced cancer patients remains to be supported by medical evidence. Objective To evaluate the efficacy of community-involved hospice care for patients with advanced cancer. Methods Wanfang Data Knowledge Service Platform，CNKI，VIP were searched by using Chinese keywords such as \"community\" \"medical model\" and \"advanced cancer\"，Cochrane Library，PubMed and Web of Science were searched by using English keywords such as \"Community-based\" \"Model of Palliative Care\" \"Advanced Cancer\" \"Quality of Life\"，to obtain randomized controlled trials（RCTs） related to the efficacy of community-involved hospice care from 2007-01-01 to 2022-05-10 by using Cochrane system evaluation method on 2022-05-22. The quality of RCTs meeting the inclusion criteria was evaluated，and the valid information was extracted for meta-analysis. Results A total of 11 RCTs in English and 9 RCTs in Chinese were included in the study，involving 2 356 and 1 238 patients，respectively. Meta-analysis showed that compared with routine cancer care，community-involved hospice care could improve quality of life and symptom severity in patients with advanced cancer，demonstrated by increasing Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care scale socre〔MD（95%CI）=3.77（0.83，6.71），P=0.01〕and Quality of Life Instruments for Cancer Patients scale total score〔MD（95%CI）=12.53（2.36，22.69），P=0.02〕，reducing Functional Assessment of Cancer Therapy scale total score〔MD（95%CI）=-2.61（-3.53，-1.70），Plt;0.01〕 and Edmonton Symptom Assessment System score〔MD（95%CI）=-2.45（-4.70，-0.20），P=0.03〕. However，the improvement of community-involved hospice care on depressive symptoms and overall survival rates of patients remains controversial，and its effect on economic indicators such as admission rates，hospitalization days/numbers needs to be further explored. Conclusion Community-involved hospice care can improve the quality of life and symptom severity of patients with advanced cancer，however，its improvement in hospice care in the depressive symptoms and overall survival rates of the patients remains controversial，and its improvement in economic indicators such as admission rate and hospital stay/inpatients admissions remains to be further explored.

【Key words】 Hospice and palliative care nursing；Oncology nursing；Advanced cancer；Community health services；Intervention effect；Quality of life；Meta analysis

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅我國居民健康的慢性病之一，近年來我國的惡性腫瘤發(fā)病率居高不下［1-2］。伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤晚期患者的生存時間增加，且生命末程75%的時間在社區(qū)度過［3］。癌癥患者在這一階段的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注，如何對其開展康復(fù)和社區(qū)管理成為需迫切解決的社會熱點問題。臨終期腫瘤是指目前醫(yī)療手段無法根治或無法控制擴散的終末期腫瘤，通常出現(xiàn)臨近組織、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療目的僅為控制腫瘤體積、延緩腫瘤生長及緩解癥狀［4］。WHO將安寧療護定義為改善疾病晚期患者及其家屬生活質(zhì)量的醫(yī)療手段，具體內(nèi)容包括：預(yù)防、盡早識別并精準(zhǔn)評估疼痛、軀體及心理等方面的狀況，從而進(jìn)行對癥治療［5］。社區(qū)參與的臨終期腫瘤患者安寧療護服務(wù)是雙向轉(zhuǎn)診制度下，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，以人的健康為中心，多機構(gòu)參與的集醫(yī)療、護理、健康教育于一體的治療模式，是惡性腫瘤患者健康管理的重要環(huán)節(jié)。 有研究表明，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加入社區(qū)資源，詳細(xì)評估患者的身體健康、營養(yǎng)狀況、心理狀況、疼痛情況等，為患者制訂個體化的健康管理計劃，并根據(jù)“治未病”思想加入中醫(yī)藥治療，實施全程飲食、心理及運動鍛煉指導(dǎo)，可有效提高患者的生活質(zhì)量［6］。但目前，社區(qū)參與臨終期腫瘤患者安寧療護主要存在以下兩方面問題：第一，郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織機制仍待完善，推進(jìn)社區(qū)與二、三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診需要秉持利益共贏的理念，但勢必面臨不小的阻力，故更需要建立確切且完善的機制；第二，目前建立的雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善，這可能與雙向轉(zhuǎn)診的檔案建立及數(shù)據(jù)反饋未到位、雙向轉(zhuǎn)診有效性低、社區(qū)醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生未建立良好的交流機制等有關(guān)［7］。我國惡性腫瘤的健康管理起步較晚，管理機制不完善，尚未建立起適合中國國情的系統(tǒng)的理論模型［8-9］。本文旨在總結(jié)社區(qū)參與臨終期腫瘤患者安寧療護的相關(guān)文獻(xiàn)，并通過Meta分析評價其療效及社會經(jīng)濟學(xué)效益，從而為構(gòu)建適合我國本土的惡性腫瘤管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象：經(jīng)病理和實驗室檢查確診為臨終期實體腫瘤的患者（包括原發(fā)和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤），發(fā)病年齡和目前實際年齡均gt;18歲。（2）干預(yù)措施：干預(yù)組采用的干預(yù)措施包括心理輔導(dǎo)、健康宣教、姑息治療、臨終關(guān)懷，以及基于雙向轉(zhuǎn)診的包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在內(nèi)的多機構(gòu)參與的綜合治療；對照組為常規(guī)隨訪。（3）研究設(shè)計：隨機對照試驗（RCT）。（4）研究工具：所用量表為安寧療護領(lǐng)域較權(quán)威的量表或其漢化版（明確標(biāo)明出處且信度和效度符合統(tǒng)計學(xué)要求）。（5）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)涉及全因死亡率、總體生存率、入院率、急診就診率（轉(zhuǎn)診率）、生活質(zhì)量和情緒管理、經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)；次要結(jié)局指標(biāo)涉及照顧者生活質(zhì)量和身心負(fù)擔(dān)、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者自我認(rèn)知和滿意度。（6）無論是否采用盲法。（7）干預(yù)場所包括醫(yī)院門診、社區(qū)門診、患者家中。（8）文獻(xiàn)語言限制為中、英文。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）干預(yù)主體不包括社區(qū)；（2）干預(yù)地點、措施不明確；（3）研究類型為二次研究、綜述、個案報道；（4）數(shù)據(jù)不完整或僅有摘要未公開發(fā)表；（5）納入的中文文獻(xiàn)采用自擬量表或其使用的漢化量表的信度和效度不符合統(tǒng)計學(xué)要求。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 于2022-05-22，由2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價方法制定檢索策略，計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)，檢索時間為2007-01-01至2022-05-10。英文檢索詞為“Advanced Cancer”AND“Model of Palliative Care”AND“Bilateral-referral”O(jiān)R “Community-based”，中文檢索詞為“臨終期腫瘤”AND“醫(yī)療模式”AND“雙向轉(zhuǎn)診”O(jiān)R“社區(qū)”O(jiān)R“全科”。以中國知網(wǎng)為例，檢索策略如下：（晚期OR臨終期OR終末期）AND（腫瘤OR惡性腫瘤）AND（社區(qū)OR居家OR全科OR基層醫(yī)療）AND（轉(zhuǎn)診OR雙向轉(zhuǎn)診OR醫(yī)療模式）。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者閱讀題目和摘要進(jìn)行獨立篩查，并對篩查結(jié)果進(jìn)行交叉核對和討論；對存在分歧的文獻(xiàn)及合格文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩查，提取信息并評價文獻(xiàn)質(zhì)量（如2名研究者交叉核對并討論質(zhì)量評價結(jié)果，若不能處理分歧，則由第3名研究者進(jìn)行裁定）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者獨立進(jìn)行，按Cochrane手冊6.2版的文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法對納入研究進(jìn)行評估，如遇分歧則通過協(xié)商達(dá)成一致。若評分結(jié)果出現(xiàn)分歧，與第3名研究者討論決定。使用Jadad量表對RCT文獻(xiàn)進(jìn)行評估，滿分為7分，≥4分被認(rèn)為是高質(zhì)量研究［10-11］；偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具［12］。

1.5 資料提取 由2名研究者進(jìn)行資料整理和收集，1名研究者獨立對納入研究進(jìn)行基本信息提取，另1名研究者進(jìn)行完整性、真實性檢查。提取文獻(xiàn)資料包括：發(fā)表年份、國家（地區(qū)）、患者基本情況、干預(yù)場所、干預(yù)措施、干預(yù)模式、參與人員、樣本量、隨訪時間及頻率、觀察指標(biāo)、干預(yù)結(jié)果、有效性及安全性等。

1.6 標(biāo)準(zhǔn)與定義 （1）干預(yù)模式包括多機構(gòu)協(xié)作模式和按地區(qū)劃分的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合一體模式（即醫(yī)聯(lián)體模式）［8-9］。多機構(gòu)協(xié)作模式由首診醫(yī)護團隊制定并調(diào)整治療策略和安寧療護方案，由下屬機構(gòu)執(zhí)行并反饋，綜合多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者力量（如腫瘤學(xué)醫(yī)生、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、臨床護理專家、全科醫(yī)師、社會工作者及牧師、心理治療師、臨床心理學(xué)家或精神科醫(yī)生等）為患者服務(wù)；醫(yī)聯(lián)體模式由首診醫(yī)護團隊和其他機構(gòu)成員共同主導(dǎo)，首診醫(yī)護團隊將臨終期患者就近轉(zhuǎn)診至下屬機構(gòu)，并邀請其他領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c安寧療護方案的制定。（2）觀察指標(biāo)：健康相關(guān)生活質(zhì)量（HR-QoL）評價工具包括慢性病支持治療功能評價量表（FACIT-Pal）、生命晚期生活質(zhì)量量表（QUAL-E）、癌癥治療功能評價量表（FACT-G）、麥吉爾生活質(zhì)量問卷（MQoL）、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（EORTCQLQ-C30）、生活質(zhì)量簡易量表-36（SF-36）等；抑郁癥狀的評價工具包括醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES-D）、抑郁癥狀自測量表（SDS）等；治療前后的癥狀嚴(yán)重程度變化通過埃德蒙頓量表（ESAS）的統(tǒng)計學(xué)分析量化評估；總體生存率（OS）通過K-P生存曲線表示；經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)包括住院治療成本等。（3）有效性及安全性相關(guān)結(jié)局包括1年存活率和生存時間中位數(shù)、入院率、急診就診率、住院次數(shù)和天數(shù)、PC（由紫杉烷和順鉑兩種藥物組成的復(fù)合方案）治療相關(guān)指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EndNote X9進(jìn)行文獻(xiàn)管理，并剔除重復(fù)的文獻(xiàn)。采用RevMan 5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計量資料采用（x-±s）表示，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。采用Cochrane Q檢驗、I2統(tǒng)計量檢驗分析研究結(jié)果的異質(zhì)性（檢驗水平α=0.10）。統(tǒng)計量I2值為0時表示各個研究是同質(zhì)來源，若I2gt;56%提示研究間存在異質(zhì)性，I2lt;31%則提示可認(rèn)為各個研究是同質(zhì)［13］。當(dāng)所納入的研究間異質(zhì)性較大（I2gt;50%，P≤0.10），則選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)所納入的研究間異質(zhì)性較?。↖2≤50%，Pgt;0.10），則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無異質(zhì)性（I2lt;50%，Pgt;0.01），但納入各研究間權(quán)重差異較大，且研究數(shù)量lt;3篇，則采用隨機效應(yīng)模型分析［14］。如果試驗提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，則對其特點進(jìn)行總結(jié)、定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得英文文獻(xiàn)956篇，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)11篇［15-25］，涉及患者2 356例〔干預(yù)組（n=1 170），對照組（n=1 186）〕。初檢獲得中文文獻(xiàn)1 240篇，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)9篇［26-34］，涉及患者1 238例〔干預(yù)組（n=624），對照組（n=614）〕。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本次納入的20篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果均為高質(zhì)量，評分見表1；偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖2。

2.3 納入研究的基本特征 最早的研究發(fā)表于2009年，8項研究［15-21，34］發(fā)表于2009—2016年，12項研究［22-33］發(fā)表于2017年及以后。國外研究分布于7個國家（地區(qū)），其中美國4項［15-16，18，21］，意大利2項［19，24］，加拿大［17］、澳大利亞［20］、丹麥［22］、比利時［23］、墨西哥［25］各1項；國內(nèi)研究共9項，其中四川省2項［27-28］，湖北?。?6］、河南?。?9］、江蘇省［30］、安徽?。?1］、上海市［32］、廣東?。?3］、北京市［34］各1項（表1）。

2.3.1 納入患者基本情況 1項研究［21］納入晚期肺癌患者、1項研究［29］納入晚期肝癌患者、1項研究［32］納入晚期結(jié)腸癌患者，其余17項研究納入的患者未對所患疾病種類及所處疾病狀態(tài)進(jìn)行限制（表1）。

2.3.2 干預(yù)場所 （1）11篇英國文獻(xiàn)均由三級綜合醫(yī)院門診-社區(qū)心理醫(yī)療機構(gòu)或合作全科診所三方機構(gòu)共同參與。在BAKITAS等［15-16］和ZIMMERMANN等［17］的研究中，患者被納入研究后，先由大型綜合醫(yī)院制定好整體計劃，各機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和電話等方式對患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者病情變化和需求為其提供醫(yī)療資源，包括出現(xiàn)重癥/急癥/危癥時的入院對癥治療及緩解期減輕腫瘤相關(guān)身心不適癥狀的安寧療護，安寧療護的場地包括社區(qū)醫(yī)療照護（community care access）和患者家中照護（home care）；其他來自美洲的研究者，如MCCORKLE等［18］、MATTHEW等［21］的研究基本沿用了BAKITAS等［15］的診療架構(gòu)。而歐洲國家由于國土面積小，醫(yī)療資源集中，常將隨訪、疾控和社區(qū)資源集中在某區(qū)域的腫瘤中心（cancer center），入院治療、社區(qū)醫(yī)療照護和家中照護的場地基本一致［19，22-24］。（2）國內(nèi)文獻(xiàn)一般由綜合醫(yī)院成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化小組，同時醫(yī)院?？坪拖嚓P(guān)科室與下屬轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對接［29］，然后由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成全科團隊，針對患者及其家屬可能存在的生活、疼痛和抑郁等問題，實施家居探訪、門診咨詢及電話隨訪等綜合性服務(wù)干預(yù)措施［32］。不同地區(qū)根據(jù)主導(dǎo)者不同，在安寧療護中的角色和任務(wù)分配略有不同（表1）。

2.3.3 干預(yù)措施 本研究納入的干預(yù)組中，20項研究［15-34］進(jìn)行了心理輔導(dǎo)+健康宣教，20項研究［15-34］進(jìn)行了姑息治療+臨終關(guān)懷。國外11項研究［15-25］進(jìn)行了雙向轉(zhuǎn)診及包含社區(qū)醫(yī)療資源的多機構(gòu)參與的安寧療護治療，服務(wù)項目包括身體護理、營養(yǎng)支持、對癥治療、心理疏導(dǎo)、肢體康復(fù)、輪椅等輔助器械的選擇、社會化訓(xùn)練指導(dǎo)和家庭醫(yī)生上門隨訪（house call）［15-17］，也有研究強調(diào)對患者自殺傾向的評估［21］；國內(nèi)9項研

究［26-34］加入了中醫(yī)藥的應(yīng)用。4項研究［16-17，20，24］強調(diào)治療的早期介入的重要性，認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和/或出現(xiàn)腫瘤負(fù)荷大（high symptom burden）就要盡早介入PC［16］。MCCORKLE等［18］的研究主導(dǎo)者是綜合醫(yī)院資深專科護士，其余英文文獻(xiàn)［15-17，19-25］制定計劃的主導(dǎo)者為首診綜合醫(yī)院醫(yī)護團隊。意大利研究者M(jìn)ALTONI等［19］認(rèn)為該方案美中不足的是首診醫(yī)院的醫(yī)療水平參次不齊；墨西哥研究者ENRIQUE等［25］也遇到了類似問題，認(rèn)為應(yīng)加強轉(zhuǎn)診的解決方案。國內(nèi)文獻(xiàn)中，宋舒娟等［29］制定計劃的主導(dǎo)者為首診綜合醫(yī)院醫(yī)護團隊，王素平［31］制定計劃的主導(dǎo)者為首診醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護團隊，其余文獻(xiàn)制定計劃的主導(dǎo)者為全科團隊。對照組中19項研究［15，17-34］進(jìn)行了常規(guī)腫瘤護理，僅BAKITAS等［16］的研究的對照組采用晚期介入的安寧療護，干預(yù)內(nèi)容包括心理輔導(dǎo)+健康宣教、姑息治療+臨終關(guān)懷、雙向轉(zhuǎn)診+包含社區(qū)醫(yī)療資源的多機構(gòu)參與的綜合治療（表1）。

2.3.4 干預(yù)模式 本研究納入的11項英文文獻(xiàn)中，7項研究［15-16，18-19，21，24-25］采用多機構(gòu)協(xié)作模式，4項研究［17，20，22-23］采用醫(yī)聯(lián)體模式；9項中文文獻(xiàn)中，6項研究［26-29，32，34］采用多機構(gòu)協(xié)作模式，3項研究［30-31，33］采用醫(yī)聯(lián)體模式。

2.3.5 隨訪持續(xù)時間及頻率 9項研究［15-16，18，22-26，33］的隨訪持續(xù)時間為0～3個月，2項研究［17，21］的隨訪持續(xù)時間是0～4個月，4項研究［30-32，34］的隨訪持續(xù)時間是0～6個月，3項研究［27-29］的隨訪持續(xù)時間是0～12個月，1項研究［20］的隨訪時間是0～18個月，1項研究［19］的隨訪時間是0～20個月。1項研究［17］的隨訪頻率為每2個月1次，1項研究［27］的隨訪頻率為每3個月1次，1項研究［20］的隨訪頻率為每6個月1次，14項研究［15-16，18，21-26，28-31，33］的隨訪頻率為每月1次，3項研究［19，32，34］的隨訪頻率不詳（表1）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HR-QoL （1）FACIT-Pal：2項研究［15-16］采用FACIT-Pal評價干預(yù)組與對照組治療前后生活質(zhì)量，各項研究間異質(zhì)性較小（I2=0，P=0.53），權(quán)重差異較?。é?=0.39），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組的FACIT-Pal得分高于對照組〔MD（95%CI）=3.77（0.83，6.71），P=0.01〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

（2）QUAL-E：2項研究［16-17］使用QUAL-E評價干預(yù)組與對照組治療前后生活質(zhì)量，各項研究間異質(zhì)性較大（I2=84%，P=0.01），權(quán)重差異較大（χ2=6.25），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，干預(yù)組的QUAL-E得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=0.54（-2.43，3.51），P=0.72〕（圖4）。

（3）FACT-G：4項研究［18，21，24-25］使用FACT-G評價干預(yù)組與對照組治療前后生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-G總分在各項研究間的異質(zhì)性較?。↖2=49%，P=0.12），權(quán)重差異?。é?=5.89），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，干預(yù)組的FACT-G總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=-2.61（-3.53，-1.70），Plt;0.01〕（圖5）。其中，3項研究［18，21，25］對其4個維度亞表進(jìn)行逐一分析，即軀體狀況維度（physical well-being，PWB）、社會家庭狀況維度（social/family well-being，SWB）、情感狀況維度（emotional well-being，EWB）和功能狀況維度（functional well-being，F(xiàn)WB）。4個維度的總異質(zhì)性在各研究組間的異質(zhì)性較大（I2=94%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=193.58），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，干預(yù)組FACT-G的PWB得分高于對照組〔MD（95%CI）=1.04（0.69，1.39），Plt;0.01〕，EWB得分低于對照組〔MD（95%CI）=-0.56（-0.82，-0.29），Plt;0.01〕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在各項研究中SWB及FWB得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖6）。

（4）MQoL：2項研究［20，23］使用MQoL評價干預(yù)組與對照組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，各項研究間的異質(zhì)性較大（I2=95%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=20.88），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組MQoL得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=0.30（-1.23，1.83），P=0.70〕（圖7）。

（5）EORTCQLQ-C30：5項研究［22，28，30-31，34］使用EORTCQLQ-C30評價干預(yù)組與對照組治療前后整體生活質(zhì)量，各項研究間的異質(zhì)性較大（I2=98%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=218.85），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組的EORTCQLQ-C30總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=12.53（2.36，22.69），P=0.02〕（圖8）。而軀體功能、角色功能、情緒功能評分方面，異質(zhì)性均較大（I2gt;50%，Plt;0.10），χ2分別為168.91、487.83、256.65，權(quán)重差異較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組的軀體功能得分〔MD（95%CI）=8.28（-2.12，18.68），P=0.12〕、角色功能得分〔MD（95%CI）=7.87（-4.19，19.93），P=0.20〕及情緒功能得分〔MD（95%CI）=10.96（-0.11，22.03），P=0.05〕與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（軀體和情緒功能如增大樣本量可能有統(tǒng)計學(xué)意義，圖9～11）。其中3項研究［22，30，34］還比較了EORTCQLQ-C30癥狀評分量表中疼痛〔MD（95%CI）=-6.94（-11.73，-2.15），Plt;0.01〕、氣促〔MD（95%CI）=-4.79（-8.42，-1.16），P=0.01〕、惡心嘔吐〔MD（95%CI）=-4.54（-7.81，-1.28），Plt;0.01〕3項癥狀，干預(yù)組得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余4項癥狀評分（如食欲）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）（圖12～14）。

（6）SF-36：納入3項研究［18，26，29］使用SF-36評價干預(yù)組與對照組治療前后生活質(zhì)量，各項研究間異質(zhì)性較大（I2=99%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=222.08），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組SF-36得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=8.05（-1.27，17.37），P=0.09〕（圖15）。

2.4.2 抑郁癥狀量表 （1）HADS量表及CES-D量表：共納入2項研究［18-19］和2項研究［15-16］分別使用HADS量表、CES-D量表評價干預(yù)組與對照組治療前后抑郁癥狀，各項研究間異質(zhì)性較大〔I2HADS=73%，P=0.05；I2CES-D=66%，P=0.09〕，權(quán)重差異均較大〔χ2HADS=3.73，χ2CES-D=2.93〕，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組HADS〔MD（95%CI）=-0.07（-2.00，1.86），P=0.95〕、CES-D〔MD（95%CI）=-0.78（-2.93，1.37），P=0.48〕評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖16～17）。

（2）SDS量表：共納入4項研究［18，26，29，32］使用SDS量表評價干預(yù)組與對照組治療前后抑郁癥狀變化，各項研究間異質(zhì)性較大（I2=98%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=150.78），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組得分比較，差異無統(tǒng)計意義〔MD（95%CI）=-6.55（-12.98，-0.12），P=0.05〕（圖18）。

2.4.3 癥狀程度 2項研究［15，17］使用ESAS量表評價干預(yù)組與對照組治療前后身心癥狀改善情況，各研究間異質(zhì)性較小（I2lt;50%，Pgt;0.10），權(quán)重差異較小（χ2=0.12），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD（95%CI）=-2.45（-4.70，-0.20），P=0.03〕（圖19）。

2.4.4 有效性及安全性相關(guān)結(jié)局 （1）1年存活率和中位生存時間：1項研究［19］報道兩組患者1年存活率分別為38%〔95%CI（28%，48%）〕和32%〔95%CI（22%，41%）〕，因該文獻(xiàn)統(tǒng)計學(xué)資料不完整，無法納入Meta分析；故共納入3項研究［15-16，20］比較干預(yù)組和對照組1年存活率的差異，各研究組異質(zhì)性較大（I2=83%，P=0.002），權(quán)重差異較大（χ2=12.08），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者1年存活率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR（95%CI）=0.95（0.41，2.18），P=0.90〕（圖20）。

BAKITAS等［15］報道干預(yù)組和對照組中位生存期分別為14個月和8.5個月，BAKITAS等［16］報道干預(yù)組和對照組的中位生存期分別為18.3個月和11.8個月，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。TATTERSALL等［20］報道干預(yù)組和對照組的中位生存期分別為7.0個月和11.7個月，對照組反而優(yōu)于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。此外，GROENVOLD等［22］報道干預(yù)組和對照組的中位生存期分別為323 d和364 d，對照組長于干預(yù)組（Plt;0.05）。以上數(shù)據(jù)均為文獻(xiàn)原文數(shù)據(jù)，因部分統(tǒng)計學(xué)資料描述不完整，無法納入Meta分析。

（2）入院率：5項研究［15-16，19-20，25］比較 兩組患者的入院率，BAKITAS等［16］主要研究每月入院次數(shù)下降率，故剔除該文獻(xiàn)，納入剩余的4項研究，各研究組間異質(zhì)性較大（I2=90%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2=28.82），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明干預(yù)組與對照組之間入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR（95%CI））=1.95（0.66，5.77），P=0.23〕（圖21）。

（3）急診就診率：3項研究［15-16，19］報道了干預(yù)組對于臨終期腫瘤患者急診就診率的影響，其中BAKITAS等［15］報道第0～3個月內(nèi)干預(yù)組和對照組的平均急診就診次數(shù)分別為0.04次和0.27次，BAKITAS等［16］報道干預(yù)組和對照組急診就診次數(shù)下降率分別為14%和19%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。MALTONI等［19］報道兩組患者急診就診率和死亡前1個月內(nèi)急診就診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。以上數(shù)據(jù)均為文獻(xiàn)原文數(shù)據(jù)，由于研究指標(biāo)不一致，無法納入Meta分析。

（4）住院次數(shù)和天數(shù)：4項研究［15-16，19，27］報道了干預(yù)組對于臨終期腫瘤患者住院天數(shù)和次數(shù)的影響，BAKITAS等［15］報道第0～3個月內(nèi)干預(yù)組和對照組的平均住院次數(shù)分別為3.1次和2.8次，該報道統(tǒng)計學(xué)資料不完整，故無法納入Meta分析。而BAKITAS等［16］報道干預(yù)組和對照組住院天數(shù)分別下降0.68 d和1.39 d，該研究與其余研究的參考指標(biāo)不一致，故也未納入Meta分析。本研究納入2項研究［19，27］，各研究組間異質(zhì)性較大（I2分別為98%和95%，Plt;0.10），權(quán)重差異較大（χ2分別為48.57和21.70），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，干預(yù)組與對照組之間住院次數(shù)〔OR（95%CI）=-0.87（-1.76，0.02），P=0.06〕及住院天數(shù)〔MD（95%CI）=2.66（-11.67，16.98），P=0.72〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖22～23）。

（5）PC治療相關(guān)指標(biāo)：2項研究［15，19］報道了干預(yù)措施對臨終期腫瘤患者PC治療的影響。BAKITAS等［15］報道第0～3個月干預(yù)組和對照組接受PC治療率分別為26.1%和31.7%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。MALTONI等［19］研究中，兩組患者平均PC治療時間分別為43.2 d和29.0 d，干預(yù)組PC治療天數(shù)和次數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；而兩組接受PC治療的治療率分別為38.4%和31.0%，二者間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。ZIMMERMANN等［17］研究中，兩組患者PC治療次數(shù)gt;5次的比例分別為34.6%和1.3%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；轉(zhuǎn)診至PC護理治療的轉(zhuǎn)診率分別為17.1%和3.0%，轉(zhuǎn)診至PC醫(yī)藥治療的轉(zhuǎn)診率分別為7.9%和3.0%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。以上數(shù)據(jù)均為文獻(xiàn)原文數(shù)據(jù)，由于研究指標(biāo)不一致，無法納入Meta分析。

3 討論

3.1 HR-QoL HR-QoL量表是評估臨終期腫瘤患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，其可以反映PC治療的實際干預(yù)情況。本研究納入的20項RCT中，均有HR-QoL的評價，干預(yù)組較對照組可一定程度上改善臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量及癥狀嚴(yán)重程度。本研究納入文獻(xiàn)使用的量表包括FACIT-Pal、QUAL-E、FACT-G、MQoL、EORTCQLQ-C30、SF-36，其中BAKITAS等［15-16］的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的FACIT-Pal評分較對照組高；4項研究［18，21，24-25］結(jié)果顯示，干預(yù)組的FACT-G評分低于對照組，但干預(yù)組的PWB得分高于對照組，干預(yù)組總分低于對照組的原因可能為干預(yù)組EWB得分較對照組高。納入文獻(xiàn)最多的是采用EORTC QLQ-C30作為評價工具的研究，GROENVOLD等［22］的研究在北歐國家開展，其他研究均為國內(nèi)研究，研究對象分別為京、蘇、皖、川地的病患。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組總體生活質(zhì)量評分高于對照組，但兩組情緒、軀體、角色功能評分無差異。其他量表，如QUAL-E量表、MQoL、SF-36量表評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：（1）安寧療護的方案制定和轉(zhuǎn)診制度可能需要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行優(yōu)化，人文關(guān)懷方面有進(jìn)步的空間，地理和醫(yī)療資源分布、經(jīng)濟情況、醫(yī)療模式等均可能影響研究結(jié)果；（2）國內(nèi)研究的安寧療護治療常使用中醫(yī)適宜技術(shù)，可能對生活質(zhì)量及晚期腫瘤的一些癥狀起到緩解作用，而國外文獻(xiàn)中缺乏該技術(shù)的使用；（3）BAKITAS等［16］探索PC治療介入時間與生活質(zhì)量的關(guān)系，但沒有得到具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，所以PC治療是早介入還是晚介入獲益更大，即PC治療介入時機也是潛在的影響因素之一。以上3種推論的印證可能需要更多高質(zhì)量、多中心、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的文獻(xiàn)的證據(jù)支持。

由于目前文獻(xiàn)中生活質(zhì)量相關(guān)結(jié)局大多是次要結(jié)局或探索性結(jié)局，也可能導(dǎo)致RCT的偏倚風(fēng)險增加。評價生活質(zhì)量的工具版本較多（如EORTCQLQ-C30、FACT-G、FACIT-Pal、MQoL），維度各不相同，可能也會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。11項研究對于HR-QoL的隨訪時間均lt;6個月，大多為3～4個月，西醫(yī)針對晚期患者治療手段較為有限，主要是輔助化療及鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，也可能會在短期內(nèi)降低患者的HR-QoL，進(jìn)一步評判干預(yù)措施對于臨終期腫瘤患者生活質(zhì)量相關(guān)結(jié)局的影響需要更長的隨訪時間。

3.2 療效及安全性相關(guān)討論 （1）癥狀嚴(yán)重程度：2項研究［15，17］使用ESAS量表評價干預(yù)組與對照組治療前后身心癥狀程度改善情況，ESAS量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，使用EORTCQLQ-C30量表的其中3項研究［22，30，34］結(jié)果顯示，干預(yù)組疼痛、氣促、惡心嘔吐癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故干預(yù)是否能影響癥狀嚴(yán)重程度需要進(jìn)一步論證。（2）抑郁情志相量表：單獨使用專業(yè)抑郁情志相量表的文獻(xiàn)較少且使用的量表較為分散，Meta分析結(jié)果顯示，兩組HADS量表得分無差異，CES-D量表和SDS量表評分亦無差異；甚至在部分研究中［18，21，25］，F(xiàn)ACT-G的情感狀況維度得分，干預(yù)組低于對照組。說明目前PC治療團隊對心理精神科醫(yī)學(xué)的重視程度和合作力度可能還有進(jìn)步空間。此外，TATTERSALL［20］提到的患者認(rèn)為不需要打比實際狀況更高的分?jǐn)?shù)來“取悅或安慰”治療醫(yī)生也是另一種可能，需要擴大樣本量進(jìn)一步論證。（3）總生存率：3項研究［15-16，20］比較了干預(yù)組和對照組的1年存活率，發(fā)現(xiàn)兩組間無差異，BAKITAS等［15-16］的研究中，1年存活率方面干預(yù)組優(yōu)于對照組，但是TATERSALL［20］得出相反結(jié)論。相比較而言，國內(nèi)進(jìn)行總生存率統(tǒng)計的文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)以三級醫(yī)院和地區(qū)疾控數(shù)據(jù)居多，鮮有全科團隊參與相關(guān)的生存研究，缺乏證據(jù)支持。（4）總?cè)朐郝实冉?jīng)濟學(xué)指標(biāo)：4項研究［15，19-20，25］比較干預(yù)組和對照組治療對臨終期腫瘤患者入院率的影響，結(jié)果表明兩組間臨終期腫瘤患者的入院率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。相比于各國各地三級綜合醫(yī)院的腫瘤學(xué)研究規(guī)模，國內(nèi)外文獻(xiàn)的經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)研究中，提及全科團隊參與的文獻(xiàn)較少，缺乏證據(jù)支持。其他指標(biāo)，如急診就診率、PC治療相關(guān)經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，或因統(tǒng)計學(xué)描述資料不完整或因指標(biāo)不統(tǒng)一，無法納入Meta分析，今后需要更多研究為臨床提供參考和指導(dǎo)。受樣本量及方法學(xué)質(zhì)量的限制，干預(yù)組和對照組在總體生存率和經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，兩種醫(yī)療模式有無影響也需要進(jìn)一步驗證，提示國內(nèi)腫瘤相關(guān)統(tǒng)計應(yīng)有更多社區(qū)因素參與。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，社區(qū)參與的安寧療護服務(wù)可改善臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量和癥狀嚴(yán)重程度，但能否改善患者抑郁癥狀、總體生存率仍存在爭議，對于入院率、住院天數(shù)/次數(shù)等經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的作用有待進(jìn)一步證實。另外，檢索發(fā)現(xiàn)，近5年關(guān)于社區(qū)參與的臨終期腫瘤安寧療護的國外RCT研究呈減少趨勢，這可能與新型冠狀病毒感染疫情防控期間公共衛(wèi)生資源重新分配導(dǎo)致部分大樣本研究進(jìn)度受阻有關(guān)，部分研究未公布結(jié)果［35-38］。而國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)量增加且質(zhì)量在不斷精進(jìn)，但仍存在諸多不足，如生活質(zhì)量量表使用分散、總體生存率和經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)上的統(tǒng)一性差，增大了分析其共性的難度。近年來，國內(nèi)也開展了大量腫瘤晚期患者安寧療護相關(guān)的研究［26-34，38-40］，已取得一定進(jìn)展。2012年，上海市率先將18個試點單位開展以姑息、緩和、寧養(yǎng)、療護服務(wù)內(nèi)容的舒緩療護服務(wù)列為市政府實事項目［39］。全國各地爭相響應(yīng)，以醫(yī)療機構(gòu)—社區(qū)轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，探索出社區(qū)多元群體抗癌模式、醫(yī)聯(lián)體協(xié)助社區(qū)管理模式、信息-知識-信念-行為理論模式（IKAP）、結(jié)合微信群的團體認(rèn)知行為干預(yù)模式等當(dāng)?shù)靥厣t(yī)療模式，采取心理輔導(dǎo)、健康教育、社區(qū)鎮(zhèn)痛、中醫(yī)鎮(zhèn)痛、綜合治療、雙向轉(zhuǎn)診、臨終關(guān)懷等措施開展臨終期腫瘤患者的康復(fù)治療［38-40］，均取得一定療效。國內(nèi)大多采用多機構(gòu)協(xié)作與醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合的模式，除了常規(guī)西醫(yī)治療及社區(qū)相關(guān)的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度保障外，中醫(yī)藥在各級醫(yī)院的應(yīng)用也證實其在改善臨終期腫瘤患者生活質(zhì)量、提高患者生存率、降低醫(yī)療成本方面起到一定作用，如中藥制劑內(nèi)服、靜脈滴注、穴位貼敷、針灸耳穴、中醫(yī)音樂療法等外治法［41-43］。仍需要更多高質(zhì)量、多中心、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、評價指標(biāo)明確且隨訪時間更長的RCT，以利于進(jìn)一步評價臨終期腫瘤患者安寧療護的療效，為臨床提供參考和指導(dǎo)［44］。

另外，筆者在梳理文獻(xiàn)的過程中，發(fā)現(xiàn)多機構(gòu)協(xié)作模式和醫(yī)聯(lián)體兩種醫(yī)療模式的適配度可能與生活質(zhì)量相關(guān)結(jié)局、軀體和情緒癥狀程度及經(jīng)濟學(xué)相關(guān)指標(biāo)有一定相關(guān)性。像美洲國家及英聯(lián)邦國家的特點為地廣人稀、醫(yī)療資源分布不均、多機構(gòu)協(xié)作模式適配度更高，而歐洲國土面積小的高福利國家選擇醫(yī)聯(lián)體模式可能更有助于改善臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，合適的醫(yī)療模式可更好地改善軀體狀況相關(guān)的生活質(zhì)量，目前以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的安寧療護對患者情感狀況的重視有待提高，而加大社區(qū)醫(yī)療資源的補充可滿足臨終期腫瘤患者人文關(guān)懷方面的需要，或可減輕情緒相關(guān)病癥程度、提高情感狀況相關(guān)的生活質(zhì)量，但該推論需要更多高質(zhì)量證據(jù)的支持。我國地大物博，各地區(qū)土地、人口及經(jīng)濟情況有各自特點，應(yīng)根據(jù)地區(qū)情況探索合適的醫(yī)療模式，不僅限于醫(yī)聯(lián)體或多機構(gòu)協(xié)作模式，各服務(wù)模式可取長避短、融會貫通。

作者貢獻(xiàn)：胡婧伊負(fù)責(zé)原稿寫作、數(shù)據(jù)管理、形勢分析，對文章負(fù)責(zé)；洪景、郭曉冬負(fù)責(zé)審查和編輯寫作、監(jiān)督；張曉紅、莫寧負(fù)責(zé)項目管理；周小翠、余欽、周敏華、孫艷負(fù)責(zé)項目管理、數(shù)據(jù)管理、資源管理；倪柳、石曉麗、蘇小青、李玉倩負(fù)責(zé)形式分析、可視化。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2023-05-16）

（本文編輯：王鳳微）