全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中師資教學(xué)目標(biāo)認(rèn)知和制定現(xiàn)況的質(zhì)性研究

【摘要】 背景 教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)活動的靈魂和支柱，與課堂教學(xué)效果密切相關(guān)。目前針對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）中師資對教學(xué)目標(biāo)認(rèn)知及制定方面的研究較少。目的 了解國內(nèi)優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知情況、制定教學(xué)目標(biāo)的依據(jù)及對教學(xué)目標(biāo)的建構(gòu)與撰寫情況等方面內(nèi)容，探討在開展與院校教育不同、專業(yè)性強、重在崗位勝任力培養(yǎng)的全科住培工作的過程中全科醫(yī)學(xué)師資如何通過教學(xué)目標(biāo)更好地促進(jìn)教學(xué)。方法 采用典型抽樣法，選取所在地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平高、工作單位為國內(nèi)知名醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、所在科室為國家級全科住培基地，且從事全科住培帶教工作5年及以上、職稱為副主任醫(yī)師及以上、曾獲得院級及以上教學(xué)榮譽、目前仍參與教學(xué)查房并在教學(xué)活動中制定教學(xué)目標(biāo)的優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資為研究對象，于2022年2—6月，通過線上視頻會議對其進(jìn)行“一對一”的半結(jié)構(gòu)化深度訪談。應(yīng)用NVivo 12軟件并采用主題框架分析法對資料進(jìn)行整理、分析，并提煉訪談主題。結(jié)果 共納入8名全科醫(yī)學(xué)師資。通過對訪談資料進(jìn)行分析，共提煉出3個主題和4個子主題：全科醫(yī)學(xué)師資能較好掌握教學(xué)目標(biāo)的制定原則；教學(xué)目標(biāo)制定缺乏制度保障（包括2個子主題：缺乏理論基礎(chǔ)、缺乏規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)的環(huán)境）；全科醫(yī)學(xué)師資對教學(xué)目標(biāo)在崗位勝任力培養(yǎng)中的作用認(rèn)知不足（包括2個子主題：對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知存在缺陷、制定的教學(xué)目標(biāo)對教學(xué)活動指導(dǎo)意義不大）。結(jié)論 即使是優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)師資，在對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知和制定上仍存在問題，一定程度上影響了教學(xué)效果。應(yīng)重視和保障教學(xué)目標(biāo)的有效制定，加強相關(guān)理論培訓(xùn)，以教學(xué)目標(biāo)為“抓手”促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)師資隊伍同質(zhì)化發(fā)展和建設(shè)，進(jìn)而培養(yǎng)出更多合格的全科醫(yī)生。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；師資；教學(xué)目標(biāo)；教學(xué)查房；質(zhì)性研究

【中圖分類號】 R 192 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0801

【引用本文】 尹朝霞，劉彩云，張寶雙，等. 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中師資教學(xué)目標(biāo)認(rèn)知和制定現(xiàn)況的質(zhì)性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（28）：3533-3538. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0801. ［www.chinagp.net］

YIN Z X，LIU C Y，ZHANG B S，et al. Current situation of cognition and formulation of faculty teaching objectives in standardized training for residency practitioners：a qualitative study［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3533-3538.

Current Situation of Cognition and Formulation of Faculty Teaching Objectives in Standardized Training for Residency Practitioners：a Qualitative Study YIN Zhaoxia1*，LIU Caiyun2，ZHANG Baoshuang1，CHEN Yanli1，GONG Weijie1

1.Department of Family Medicine，Shenzhen University Health Science Center，Shenzhen 518061，China

2.Graduate School of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China

*Corresponding author：YIN Zhaoxia，Chief physician/Professor；E-mail：yinzhaoxia@163.com

【Abstract】 Background Teaching objectives are the soul and pillar of teaching activity and closely related to class teaching effects. Currently，the cognition and formulation of faculty teaching objectives in standardized training for residency practitioners（abbreviated as general practice residency）has been rarely reported at present. Objective To understand the cognition，formulation basis，construction and writing of teaching objectives among outstanding teachers of general practice in China，so as to discuss the approaches of teachers to better promote teaching through teaching objectives in the general practice residency during the process of developing general practice residency，which is highly specialized，focused on post competency development，and different from institutional education. Methods The outstanding general practice teachers with the title of associate chief physician and above and related teaching honors on a college level or above，who have been teaching in general practice residency for 5 years or more and are still involved in teaching visits and developing teaching objectives in their teaching activities were selected as research subjects from the general practice departments of national general practice residency base in the hospitals affiliated with well-known medical colleges located in the regions with high development level of general practice. One-to-one semi-structured in-depth interview was conducted by online video conference from February to June 2022. The thematic framework analysis was used to organize and analyze the data and to refine the interview themes through NVivo 12 software. Results A total of 8 general practice teachers were enrolled. Through the analysis of the interview data，a total of 3 themes and 4 sub-themes were extracted，including that general practice teachers can better grasp the establishment principles of teaching objectives；there is a lack of institutional guarantees in the construction of teaching objectives，involving 2 sub-themes of the lack of theoretical foundation and normative environment for the construction of teaching objectives；general practice teachers have insufficient cognition of the role of teaching objectives in the development of post competency，involving 2 sub-themes of cognitive deficiencies in teaching objectives，little significance of teaching objectives in guiding teaching activities. Conclusion There are still problems in the recognition and formulation of teaching objectives even among the outstanding general practice teachers，which may affect the teaching effects. It is necessary to focus on and ensure the effective formulation of teaching objectives and enhance relevant theoretical training. The teaching objectives should be taken as a starting point to promote the homogeneous development and construction of general practice teachers，so as to train more qualified general practitioners.

【Key words】 General practice；Standardized training for residency practitioners；Teachers；Teaching objectives；Teaching ward rounds；Qualitative study

教學(xué)目標(biāo)是一切教學(xué)活動的出發(fā)點和落腳點，是教學(xué)活動的靈魂和支柱，其是整個教學(xué)設(shè)計的核心，與課堂教學(xué)效果密切相關(guān)。因此，實現(xiàn)有效、高質(zhì)量的教學(xué)應(yīng)始于制定科學(xué)、合理的教學(xué)目標(biāo)［1］。目前我國對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）這一培養(yǎng)優(yōu)秀、高質(zhì)量全科醫(yī)生的重要途徑日漸重視，全科住培工作日漸規(guī)范。2021年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動指南（2021年版）》（簡稱指南），指南將教學(xué)目標(biāo)制定情況列為教學(xué)活動考核指標(biāo)之一［2］。然而，教育學(xué)界、以專職教師為研究對象開展的相關(guān)研究結(jié)果顯示，部分教師在制定教學(xué)目標(biāo)的過程中存在諸多問題，如制定的教學(xué)目標(biāo)具有隨意化、形式化、機械化等特征；重理論和技能，輕情感態(tài)度、文化意識；忽略學(xué)生學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)意義等［3-5］。趙佐慶等［6］針對臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)展開研究，同樣發(fā)現(xiàn)教師在設(shè)計教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容的過程中有較多問題?，F(xiàn)階段全科住培教學(xué)研究的方向主要側(cè)重于培訓(xùn)體系、教學(xué)模式、教學(xué)改革等方

面［7-10］，鮮有針對教學(xué)目標(biāo)的相關(guān)研究。本研究以國內(nèi)教育學(xué)界普遍采用的布魯姆的教學(xué)目標(biāo)分類理論（教學(xué)目標(biāo)的3個維度包括知識和技能，過程和方法，情感、態(tài)度和價值觀）為理論框架［1，11］，對國內(nèi)優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資開展深入訪談，了解其對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知情況、制定教學(xué)目標(biāo)的依據(jù)、對教學(xué)目標(biāo)的建構(gòu)與撰寫情況等，通過分析現(xiàn)況、存在的問題，旨在探討在開展與院校教育不同、專業(yè)性強、涉及面廣、重在臨床思維和實踐能力培養(yǎng)的全科住培工作的過程中，師資如何更好地提升教學(xué)目標(biāo)制定水準(zhǔn)，助力培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)師資和全科醫(yī)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用典型抽樣法［12］，以國內(nèi)優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所在地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平高；（2）工作單位為國內(nèi)知名醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；（3）所在科室為國家級全科住培基地；（4）職稱為副主任醫(yī)師及以上；（5）從事全科住培帶教工作5年及以上；（6）目前仍參與教學(xué)查房并在教學(xué)活動中制定教學(xué)目標(biāo)；（7）曾獲得院級及以上教學(xué)榮譽。樣本量的確定以受訪者提供的資料中不再有新的重要信息，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究已經(jīng)通過深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會審批（審批號：PN-202200012）。

1.2 訪談資料收集 以教學(xué)查房為場景，研究人員通過文獻(xiàn)回顧法，并結(jié)合工作經(jīng)驗等制定訪談提綱，并對1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，在內(nèi)容設(shè)置和表述上對訪談提綱進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，形成最終的訪談提綱，內(nèi)容包括：（1）您制定教學(xué)目標(biāo)的依據(jù)是什么？（2）您如何建構(gòu)、撰寫教學(xué)目標(biāo)？在這個過程中，您是如何認(rèn)知和思考的？（3）您如何檢驗教學(xué)目標(biāo)是否實現(xiàn)？（4）您如何對教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行反思？2022年2—6月，向符合條件的全科醫(yī)學(xué)師資發(fā)出邀請，并說明本研究的目的、意義與方法、訪談時長、訪談過程中全程錄音等內(nèi)容，征得其同意后，與其約定線上視頻訪談的時間，并邀請其簽署知情同意書。于正式訪談前2 d，研究團(tuán)隊成員通過微信將訪談提綱發(fā)送給受訪者。按照約定時間，在研究負(fù)責(zé)人主導(dǎo)下，研究團(tuán)隊成員以騰訊會議形式開展“一對一”的半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談過程中，全程錄音，并記錄受訪者的語氣、態(tài)度、表情等，對其予以充分尊重，不對其施加任何評判、誘導(dǎo)、干預(yù)等。每次訪談時間為60～90 min。為保護(hù)受訪者隱私，其姓名以編號代替。

1.3 資料整理與分析 （1）熟悉數(shù)據(jù)。于每次訪談結(jié)束的48 h內(nèi)，利用騰訊會議語音轉(zhuǎn)文字功能，將錄音轉(zhuǎn)為文本資料，反復(fù)聽錄音，逐字逐句核實，形成最終的文本資料。（2）主題框架確定。運用主題框架分析法，根據(jù)文本資料中有重要意義的陳述、本研究的目的和訪談提綱，對訪談資料進(jìn)行分類和匯總，制定出一個包含若干總主題和相應(yīng)分主題、較為精煉的主題框架［13］。（3）資料編碼。借助NVivo 12軟件對文本資料中有重要意義的語句進(jìn)行標(biāo)記、歸納和內(nèi)涵提煉，并不斷與已有的主題框架進(jìn)行比較，逐步形成概念與主題。（4）匯總分析。對編碼后的主題條目進(jìn)行整理，將在概念上相同或意思相近內(nèi)容進(jìn)行合并，最終建立主題框架表。第1份資料收集完畢即開始編碼，當(dāng)對第6份資料的分析工作完成時，主題框架所涵蓋的主題已達(dá)到飽和狀態(tài)，將后2份資料用于主題框架表的檢驗。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況 共納入8名全科醫(yī)學(xué)師資，其中5名職稱為副主任醫(yī)師，3名職稱為主任醫(yī)師；年齡為35～50歲，平均年齡為（43.6±6.6）歲；從事教學(xué)工作的年限為7～27年，平均從事教學(xué)工作年限為（17.5±9.0）年。受訪全科醫(yī)學(xué)師資基本情況見表1。

2.2 訪談結(jié)果 共提煉出3個主題，除主題1外，主題2和主題3各包含2個子主題，每個子主題又包含2～3個分支主題。

2.2.1 主題1：全科醫(yī)學(xué)師資能較好掌握教學(xué)目標(biāo)的制定原則 受訪者均具備雄厚教學(xué)功底，會依據(jù)教學(xué)大綱、學(xué)情、資源等設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，在設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的過程中能夠堅持“以學(xué)生為中心”和全科思維理念。受訪者2：“一般在開展教學(xué)活動前，我會做個小調(diào)查，了解學(xué)生知識水平和需求，按照國家制定的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱要求，結(jié)合調(diào)查結(jié)果設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，甚至學(xué)生表示不想討論這個問題，更希望討論另外一個問題，只要要求合理、條件允許，我們會做出更改?！笔茉L者6：“以前總覺得學(xué)生非常難帶，其實是因為學(xué)生的自主性上升了，我們設(shè)計的一些教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生的預(yù)期有差距，現(xiàn)在我們把一定自主性交給學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生的期望契合度越高，學(xué)生越好帶，我認(rèn)為這是一種趨勢。在教學(xué)過程中要不斷幫助學(xué)生培養(yǎng)全科思維理念，比如1例25歲氣胸患者，非常焦慮，我們需要引導(dǎo)學(xué)生注意到患者非常焦慮并教導(dǎo)學(xué)生如何幫助患者緩解焦慮?！?/p>

2.2.2 主題2：教學(xué)目標(biāo)制定缺乏制度保障 由于目前教學(xué)目標(biāo)制定情況不是教學(xué)活動考核的重點內(nèi)容，且缺乏考核標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)學(xué)師資對其重視度欠佳，在教學(xué)目標(biāo)制定方面，受訪者多存在理論基礎(chǔ)薄弱、動力不足、制定的教學(xué)目標(biāo)規(guī)范性欠佳等問題。

2.2.2.1 缺乏理論基礎(chǔ) （1）理論培訓(xùn)資源不足。受訪者每年會接受諸多教學(xué)培訓(xùn)，但內(nèi)容基本不涉及教學(xué)目標(biāo)的規(guī)范化制定，受訪者在這方面知識匱乏。受訪者3：“我每年會接受各種各樣的教學(xué)培訓(xùn)，還接受了國外教育聯(lián)盟在我院開展的系列教學(xué)能力培訓(xùn)，但沒有接受過教學(xué)目標(biāo)制定方面的針對性培訓(xùn)，僅有時在參加教學(xué)查房等相關(guān)的師資培訓(xùn)時會被告知采用不同的臨床教學(xué)形式或帶教不同的對象時要制定不同的教學(xué)目標(biāo)，至于如何制定，沒有人對其進(jìn)行深入闡釋?！笔茉L者8：“教學(xué)經(jīng)費被更多地用在住培基地管理、迎檢，或與基地評審有關(guān)的項目上，由于沒有設(shè)置針對教學(xué)目標(biāo)制定情況的考核指標(biāo)，也就不會有這方面的培訓(xùn)?！?/p>

（2）教學(xué)目標(biāo)制定缺乏標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)，受訪者坦言教學(xué)目標(biāo)的陳述方式多為自創(chuàng)，不同醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)師資制定的教學(xué)目標(biāo)呈現(xiàn)方式不同。受訪者6：“我們將教學(xué)目標(biāo)統(tǒng)一劃分為理論目標(biāo)和技能目標(biāo)，比如理論目標(biāo)為掌握氣胸的影像學(xué)診斷，技能目標(biāo)為熟悉與患者家屬溝通的技巧?！笔茉L者8：“掌握糖尿病診斷及管理思路，掌握2型糖尿病綜合管理方法，了解糖尿病雙向轉(zhuǎn)診指征?！?/p>

（3）教學(xué)目標(biāo)撰寫不規(guī)范。教學(xué)目標(biāo)包含多個維度，除知識和技能外，還包括過程和方法，情感、態(tài)度和價值觀［1］。受訪者在撰寫教學(xué)目標(biāo)時常僅考慮知識和技能維度，而忽略其他維度。受訪者4：“1例頭暈、嘔吐患者，考慮診斷為直立性低血壓。圍繞此典型案例開展教學(xué)活動時設(shè)置的教學(xué)目標(biāo)為：第一，掌握頭暈的問診要點和鑒別診斷；第二，了解直立性低血壓的發(fā)病機制和診斷標(biāo)準(zhǔn)；第三，根據(jù)患者的共病情況，向其提供綜合診治方案，內(nèi)容涉及藥物選擇、血壓和血糖的控制目標(biāo)等?！?/p>

2.2.2.2 缺乏規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)的環(huán)境 （1）缺乏動力規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)。在對全科住培工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)時，教學(xué)目標(biāo)制定情況不是重點關(guān)注內(nèi)容，受訪者承認(rèn)不會花過多時間琢磨如何制定和撰寫教學(xué)目標(biāo)。受訪者5：“當(dāng)前在對全科住培工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)時，更關(guān)注教學(xué)過程，基本忽略教學(xué)目標(biāo)制定情況，醫(yī)院層面不重視教學(xué)目標(biāo)制定，如果不需要上交教學(xué)資料，通常我不會思考、梳理和撰寫教學(xué)目標(biāo)?！笔茉L者3：“在教學(xué)過程中會涉及一些全科醫(yī)療特有的服務(wù)模式，比如開展針對某種疾病的篩查工作，對患者有非常重要的意義，也是全科醫(yī)生的價值所在，不過我們不會將這些寫進(jìn)教學(xué)目標(biāo)。沒有必要很詳細(xì)和認(rèn)真地寫教學(xué)目標(biāo)，它也不是考核重點?！?/p>

（2）缺乏規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)的氛圍。由于缺乏規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)的氛圍，即使一些受訪者知曉教學(xué)目標(biāo)制定的規(guī)范化流程，仍表示在實際教學(xué)中不會應(yīng)用，會和他人保持一致。受訪者1：“參加學(xué)校舉辦的教學(xué)比賽時接受過教學(xué)目標(biāo)制定方面的培訓(xùn)，包括3個維度，這也就是在比賽時用，平素不會用?！笔茉L者7：“初入教師崗位時，接受過教學(xué)目標(biāo)制定方面的培訓(xùn)，但平素不會按照這個來做，因為大家都不用?！?/p>

2.2.3 主題3：全科醫(yī)學(xué)師資對教學(xué)目標(biāo)在崗位勝任力培養(yǎng)中的作用認(rèn)知不足

2.2.3.1 對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知存在缺陷 （1）對教學(xué)目標(biāo)作用認(rèn)知不足。部分受訪者認(rèn)為全科住培工作的重點是培養(yǎng)崗位勝任力，教學(xué)理論在這一過程中發(fā)揮的作用不大。受訪者4：“不同于院校教育，住培階段教學(xué)目標(biāo)就是師資鼓勵住培學(xué)員圍繞管轄的患者，去發(fā)現(xiàn)、探討、解決問題，而不是再去研究一些教學(xué)理論?！笔茉L者5：“我們在開展教學(xué)查房時遇到1例來大城市打工的高血壓患者，經(jīng)濟條件非常困難，經(jīng)濟收入較低會對其心理、管理產(chǎn)生影響，我會把這當(dāng)作討論的重點內(nèi)容，但這些內(nèi)容不會在教學(xué)目標(biāo)中出現(xiàn)，教學(xué)目標(biāo)僅是一種記錄形式而已?！?/p>

（2）對考評體系的認(rèn)知存在缺陷。受訪者認(rèn)為崗位勝任力的培養(yǎng)是個長期的過程，并非每次開展教學(xué)活動后均需要依照教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行考核。受訪者2：“臨床能力的提升，不是單靠某一次教學(xué)活動，是多種教學(xué)活動相互協(xié)調(diào)、相互作用的結(jié)果，所以沒有必要要求每次教學(xué)活動都有結(jié)果。”受訪者8：“我們的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力，這一目標(biāo)的實現(xiàn)不是靠一次教學(xué)活動而是靠反復(fù)訓(xùn)練”。受訪者3：“我們主要通過學(xué)生參與度、回答問題情況等判斷教學(xué)目標(biāo)是否達(dá)成，或者在出科考核/下一次遇到同樣類型的患者時才知道學(xué)生是否掌握?！?/p>

2.2.3.2 制定的教學(xué)目標(biāo)對教學(xué)活動指導(dǎo)意義不大 （1）教學(xué)目標(biāo)制定趨于形式化。受訪者認(rèn)為崗位勝任力的提升是學(xué)員通過反復(fù)實踐實現(xiàn)的，而不是通過師資制定教學(xué)目標(biāo)實現(xiàn)的，教學(xué)目標(biāo)制定趨于形式化和模板化，對具體的教學(xué)活動指導(dǎo)意義不足。受訪者1：“我們有統(tǒng)一的模板，即一年級住培生能夠掌握問診和查體，二年級住培生能夠掌握診斷和鑒別診斷，三年級住培生能夠給出治療方案?！?/p>

（2）教學(xué)目標(biāo)缺乏可操作性。在描述教學(xué)目標(biāo)時多采用“掌握”“熟悉”“了解”等意義空泛、籠統(tǒng)的動詞，而不是“描述”“舉例”“判讀”“比較”“概括”等意義具體的行為動詞，導(dǎo)致教學(xué)目標(biāo)對判定教學(xué)效果的指導(dǎo)意義欠佳。受訪者7：“對于初發(fā)高血壓，第一要掌握高血壓診斷和鑒別診斷，第二要掌握患者回到社區(qū)后如何對其進(jìn)行長期管理?！?/p>

（3）缺乏基于教學(xué)目標(biāo)的反饋機制。受訪者開展教學(xué)活動后較少反思教學(xué)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，如果教學(xué)效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)亦認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，多采取其他補救措施而非反思自身在教學(xué)目標(biāo)制定方面是否存在問題。受訪者5：“在教學(xué)活動中發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果達(dá)不到我們預(yù)期目標(biāo)時，我們會隨機應(yīng)變，隨時降低預(yù)期，這個是常有的事情，很正?！?。受訪者2：“未達(dá)成教學(xué)目標(biāo)時，我們會啟動導(dǎo)師‘ 一對一’額外輔導(dǎo)”。

3 討論

本研究所納入的受訪者均為優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資，其不僅具備雄厚的教學(xué)功底和良好的全科思維理念，而且在教學(xué)過程中能夠堅持“以學(xué)生為中心”，注重培養(yǎng)學(xué)員的崗位勝任力。然而，即使是優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)師資，在對教學(xué)目標(biāo)的認(rèn)知和教學(xué)目標(biāo)的制定上仍存在一些問題。

3.1 保障教學(xué)目標(biāo)有效制定 雖然指南已將教學(xué)目標(biāo)制定情況列為教學(xué)活動考核指標(biāo)之一，但當(dāng)前在對全科住培工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)時，相比于教學(xué)目標(biāo)制定情況，督導(dǎo)組更關(guān)注教學(xué)過程，且教學(xué)目標(biāo)的制定在整個教學(xué)實施過程中處于隱性位置，其制定情況很難與教學(xué)效果直接掛鉤，導(dǎo)致無論是管理層還是培訓(xùn)部門等均對教學(xué)目標(biāo)設(shè)計的重視度明顯不夠。臨床師資多為非師范類院校畢業(yè)的專職教師，需要通過參加各種師資培訓(xùn)提升自身的教學(xué)能力和水平［14］，而本研究結(jié)果顯示，即使是優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)師資，也缺乏教學(xué)目標(biāo)制定相關(guān)的理論培訓(xùn)資源，同時因缺乏動力、氛圍，其較少思索制定的教學(xué)目標(biāo)是否規(guī)范，提升教學(xué)目標(biāo)制定規(guī)范化水平的意愿不強，造成全科醫(yī)學(xué)師資在教學(xué)目標(biāo)制定方面的理論基礎(chǔ)較為薄弱，教學(xué)目標(biāo)撰寫不規(guī)范，各醫(yī)院在教學(xué)目標(biāo)撰寫方法上自成體系，與既往教育學(xué)界的研究結(jié)果一致［3，5］。

與?？谱∨鄬W(xué)員相比，全科住培學(xué)員具有輪轉(zhuǎn)科室多、診治的疾病范圍廣泛等特點，其輪轉(zhuǎn)計劃和為其制定的教學(xué)目標(biāo)變更頻率較快［15］，培訓(xùn)內(nèi)容過于龐雜常讓全科住培學(xué)員感到培訓(xùn)效果不佳，甚至產(chǎn)生了職業(yè)倦怠感［16-17］。另外，在臨床中不同科室在收治病種范圍上可能有重疊之處，例如本研究中受訪者提到的氣胸患者可能至全科醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、急診科、胸外科等科室就診，如何將重復(fù)出現(xiàn)的知識點有效銜接起來，并保障分層遞進(jìn)教學(xué)的順利實施，是目前全科住培師資面臨的困惑之一。規(guī)范、具體的教學(xué)目標(biāo)可以將教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式、可能取得的教學(xué)效果（如學(xué)員能力提升和行為改變情況）等直觀呈現(xiàn)出來，不僅能幫助全科醫(yī)學(xué)師資做好教學(xué)規(guī)劃，還能促進(jìn)科室間的協(xié)作，使得繁雜的教學(xué)內(nèi)容被有序、合理地分配到具體教學(xué)活動中，讓教學(xué)張弛有度、教學(xué)質(zhì)量得到保證。因此，要重視教學(xué)目標(biāo)在全科住培教學(xué)中的重要作用，建議出臺教學(xué)目標(biāo)撰寫及撰寫質(zhì)量考核等方面的標(biāo)準(zhǔn)，并將教學(xué)目標(biāo)的制定情況納入考核指標(biāo)，從制度上保障教學(xué)目標(biāo)的有效制定，同時須營造規(guī)范制定教學(xué)目標(biāo)的環(huán)境，進(jìn)而更好地促進(jìn)全科住培帶教質(zhì)量的提升。

3.2 重視教學(xué)目標(biāo)在全科住培學(xué)員崗位勝任力培養(yǎng)中的地位和作用 誠然，與院校教育不同，全科住培重在對學(xué)員臨床思維能力、疾病診治能力等崗位勝任力的培養(yǎng)，但臨床思維能力培養(yǎng)是個復(fù)雜的過程，例如全科醫(yī)生在接診肥胖發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、經(jīng)濟狀況、對疾病認(rèn)知情況等不同的糖尿病患者時采用的臨床思維不盡相同。在開展教學(xué)活動前，細(xì)致、具體地思考和規(guī)劃一個好的教學(xué)目標(biāo)，并將其精細(xì)地書寫下來，有助于全科醫(yī)學(xué)師資集中精力和資源開展教學(xué)活動，讓教學(xué)有的放矢，減少教學(xué)隨意性，更利于促進(jìn)學(xué)員臨床思維能力等的提升。本研究發(fā)現(xiàn)，受訪者對教學(xué)目標(biāo)在全科住培學(xué)員崗位勝任力培訓(xùn)中的地位和作用認(rèn)知不足，認(rèn)為撰寫教學(xué)目標(biāo)對其而言是種負(fù)擔(dān)，教學(xué)目標(biāo)制定趨于形式化，教學(xué)目標(biāo)對教學(xué)工作起不到實質(zhì)性幫助，缺乏具體、詳盡、個體化的教學(xué)目標(biāo)可能是造成目前全科住培教學(xué)針對性不強的原因之一［10，18］。

不可否認(rèn)，崗位勝任力的提升不是一次教學(xué)活動而是不懈努力之功，按照布魯姆的教學(xué)目標(biāo)分類理論，目標(biāo)按從大到小排列依次為總目標(biāo)、教育目標(biāo)和教學(xué)目標(biāo)，三者是從概括到具體的連續(xù)體，教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)員崗位勝任力這一總目標(biāo)的具體體現(xiàn)，具有可觀察、可量化、可測量特性?？紤]到布魯姆將知識分為事實性知識、概念性知識、程序性知識、元認(rèn)知知識四類，制定教學(xué)目標(biāo)時首先要確定希望通過開展此次教學(xué)活動幫助學(xué)員掌握的知識層次，然后根據(jù)確定的知識層次選擇對應(yīng)且“可操作”的行為動詞，如“說出”“描述”“舉例”“判讀”“分析”“比較”等，來實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的可測量等特性［1］。但本研究中，受訪者常采用“掌握”“熟悉”“了解”等“模糊”詞匯描述教學(xué)目標(biāo)，不僅未明確希望通過開展教學(xué)活動幫助學(xué)員掌握的知識的層次，還未采用“可操作”的行為動詞，導(dǎo)致教學(xué)目標(biāo)在教學(xué)活動中的指導(dǎo)作用不足，如對于“掌握氣胸的影像學(xué)診斷”這一教學(xué)目標(biāo)，尚不知曉全科醫(yī)學(xué)師資是希望學(xué)員掌握氣胸影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)這一事實性知識，還是可用于幫助學(xué)員分析出氣胸影像學(xué)特征的程序性知識，還是基于誤診經(jīng)歷總結(jié)出的反思性知識（元認(rèn)知知識），更何況氣胸線是否明顯、肺部壓縮程度、學(xué)員的層次、是否涉及元認(rèn)知知識等均會影響教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定，可見制定具體、細(xì)化、可操作的教學(xué)目標(biāo)不僅能夠保證全科醫(yī)學(xué)師資在每次教學(xué)活動后可對教學(xué)效果進(jìn)行客觀評價，還有助于保障分層遞進(jìn)教學(xué)的順利實施并取得良好教學(xué)效果。因此，要加強教學(xué)目標(biāo)相關(guān)理論知識培訓(xùn)，促使全科醫(yī)學(xué)師資認(rèn)識到教學(xué)目標(biāo)對學(xué)員崗位勝任力培養(yǎng)的重要性，并將理論知識內(nèi)化于心、外化于行，在經(jīng)典教學(xué)理論基礎(chǔ)上，兼顧全科醫(yī)療的實踐特征，制定具有學(xué)科特色的教學(xué)目標(biāo)，以使教學(xué)目標(biāo)真正發(fā)揮出對臨床教學(xué)工作的指導(dǎo)作用。

3.3 重視教學(xué)目標(biāo)對有序推進(jìn)總目標(biāo)的促進(jìn)作用 由于各種原因，現(xiàn)階段全科住培學(xué)員帶教工作仍多由?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，多元化的師資隊伍導(dǎo)致帶教效果參差不齊。王圓圓等［19］的調(diào)查結(jié)果顯示，與全科住培學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間的滿意度相比，其在?？戚嗈D(zhuǎn)期間的滿意度明顯更低。由非同質(zhì)化的?？漆t(yī)生承擔(dān)帶教任務(wù)是目前全科住培工作的難點和痛點，特別是在帶教全科住培學(xué)員的過程中，除了傳授知識外，還要幫助其培養(yǎng)全科思維（包括全人思維模式、尊重患者、關(guān)注家庭和環(huán)境、利用資源、團(tuán)隊協(xié)作、社會責(zé)任感等）［20］，成為學(xué)員全科思維發(fā)展的引導(dǎo)者，這對于非專職從事全科醫(yī)療工作的?？漆t(yī)生而言，更是不易。本研究顯示，雖然受訪者在臨床教學(xué)中均能較好地展示全科思維理念，但仍由于各種緣故未將全科思維培養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容寫進(jìn)教學(xué)目標(biāo)，故教學(xué)目標(biāo)無法對其他專科師資的全科思維培養(yǎng)起推動作用。黃蕾等［21］對來自全國10家全科住培基地的學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著全科住培時間的延長，學(xué)員對自身作為一名全科醫(yī)生的角色定位、自身需要承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)的認(rèn)知度逐漸下降，職業(yè)認(rèn)同感逐步降低；楊森等［10］的調(diào)查結(jié)果亦顯示，接受過全科住培的全科醫(yī)生利用社區(qū)資源、尊重患者價值觀、關(guān)注患者文化背景和家族結(jié)構(gòu)等方面能力較為欠缺，全科住培實際效果與全科住培總目標(biāo)［15］有一定差距。鑒于現(xiàn)階段全科住培教學(xué)的特殊性，更應(yīng)該強調(diào)和重視教學(xué)目標(biāo)的規(guī)范化制定。首先，應(yīng)建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)，以其為“抓手”，逐步幫助專科醫(yī)生摒棄?？苹瘞Ы绦袨椋龑?dǎo)其重視全科住培學(xué)員的全科思維訓(xùn)練，促進(jìn)其逐步成為合格優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)師資；其次，建議以世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出的全科醫(yī)生六大核心能力［22］和《全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》提出的要?求［15］為總目標(biāo)，將總目標(biāo)分解為一個個具體教學(xué)目標(biāo)，充分利用教學(xué)目標(biāo)的定向功能，重視教學(xué)目標(biāo)的制定和評價工作，積跬步至千里；再者，應(yīng)重視反饋機制的建立，每次均應(yīng)圍繞教學(xué)目標(biāo)開展教學(xué)活動，在教學(xué)過程中，要善于捕捉學(xué)生的所思、行為、困惑、錯誤、創(chuàng)意等，將上述由學(xué)生“創(chuàng)造”的內(nèi)容變成新資源，并生成預(yù)設(shè)目標(biāo)以外的新的教學(xué)目標(biāo)，通過持續(xù)循環(huán)改進(jìn)教學(xué)目標(biāo)，打造獨特的全科住培教學(xué)體系，助力高質(zhì)量全科住培學(xué)員的培養(yǎng)；最終，通過完成一個個具體的教學(xué)目標(biāo)助力總目標(biāo)的實現(xiàn)。

本文存在不足之處：第一，本研究的研究對象僅為在三級甲等醫(yī)院工作的全科醫(yī)學(xué)師資，未涉及專科和基層實踐基地師資，這可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的偏差，但由于受訪者均為國內(nèi)優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)師資，有著豐富的帶教經(jīng)驗，且其帶教全科住培學(xué)員的能力在?？坪突鶎訉嵺`基地師資之上，本研究結(jié)果仍能夠反映目前全科住培教學(xué)現(xiàn)狀，下一步可以繼續(xù)開展針對?？坪突鶎訉嵺`基地師資的訪談，以更全面地了解實際情況；第二，研究者僅通過訪談法了解受訪者在制定教學(xué)目標(biāo)時的思路、對教學(xué)目標(biāo)的看法和認(rèn)知，以及制定的教學(xué)目標(biāo)的具體內(nèi)容，并沒有開展實地考察和實踐性研究，下一步可通過實地考察獲得更完整的資料，以便更好地指導(dǎo)臨床教學(xué)工作；第三，研究者未從社會、教育環(huán)境等角度更深層次地探討問題并剖析問題產(chǎn)生的原因，未來需進(jìn)一步開展研究來對現(xiàn)象進(jìn)行深入分析。

作者貢獻(xiàn)：尹朝霞負(fù)責(zé)研究整體設(shè)計、訪談資料整理與歸納、論文撰寫和修訂；劉彩云負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)研究的實施、文獻(xiàn)查閱、組織訪談、訪談資料整理與歸納；張寶雙負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、組織訪談、訪談資料整理與歸納；陳艷麗負(fù)責(zé)訪談資料整理與歸納；公為潔負(fù)責(zé)論文校對、英文摘要修訂。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

洛林. W. 安德森. 布盧姆教學(xué)目標(biāo)分類學(xué)（修訂版）［M］. 蔣小平，張琴美，羅晶晶，譯. 北京：外語教學(xué)與研究出版社，2009.

中國醫(yī)師協(xié)會. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動指南（2021年版）［EB/OL］. （2021-12-10）［2022-08-07］. https：//www.ccgme-cmda.cn/news/13963/article.

李欣. 高中英語教師教學(xué)目標(biāo)設(shè)計與實施現(xiàn)狀調(diào)查——以重慶萬州區(qū)某高級中學(xué)為例［D］. 重慶：重慶師范大學(xué)，2019.

李成彬，游陽陽. 教學(xué)目標(biāo)設(shè)計的現(xiàn)實問題與未來展望［J］. 教學(xué)與管理，2020，36（15）：11-13.

騰曉雪. 高校新教師課堂教學(xué)目標(biāo)理解研究［D］. 上海：上海師范大學(xué)，2019.

趙佐慶，趙鍇，岳真. 臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中的危機和出路［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2020，33（1）：165-167. DOI：10.19381/j.issn.1001-7585.2020.01.094.

戰(zhàn)京燕，婁景秋，王少坤，等. 我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式及應(yīng)用效果研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（19）：2401-2407. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.201.

蔣婧瑾，陳韶華. 勝任力為導(dǎo)向的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價體系分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（28）：3482-3485. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.325.

姜睿，王永晨，姜禮紅，等. 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系的應(yīng)用與評價研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（25）：3212-3215，3219. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.590.

楊森，石建偉，葛許華，等. 崗位勝任力視角下的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)課程效果研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（31）：3994-3999. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.123.

中華人民共和國教育部. 關(guān)于印發(fā)《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）的通知》［A/OL］. （2001-06-08）［2022-08-07］.

http：//www.moe.gov.cn/srcsite/A26/jcj_kcjcgh/200106/t20010608_167343.html.

應(yīng)向華，陳潔，曹建文. 公共衛(wèi)生領(lǐng)域中“質(zhì)的研究”的抽樣策略［J］. 中國衛(wèi)生資源，2004，7（5）：229-231. DOI：10.3969/j.issn.1007-953X.2004.05.015.

汪濤，陳靜，胡代玉，等. 運用主題框架法進(jìn)行定性資料分析［J］. 中國衛(wèi)生資源，2006，9（2）：86-88.

尤叢蕾，姚彌，齊建光. 全科醫(yī)學(xué)師資對全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育現(xiàn)狀看法的定性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（34）：4364-4371. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.302.

中國醫(yī)師協(xié)會. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）［EB/OL］. （2022-08-05）［2022-08-27］. https：//www.zdyfy.cn/upload/main/pdf/2023/03/30/2022%E5%B9%B4%E7%89%88%E5%9F%B9%E8%AE%AD%E5%86%85%E5%AE%B9%E4%B8%8E%E6%A0%87%E5%87%860805.pdf.

劉芳，唐大龍，劉偉楠，等. 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員職業(yè)倦怠及其影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（9）：1151-1157. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.713.

姬建鑫，韓穎，楊林，等. 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的滿意度及影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（10）：1213-1217. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.10.016.

晁冠群，方力爭. 基于美國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)展的邵醫(yī)模式SWOT分析［J］. 中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2020，4（3）：275-278. DOI：10.3969/j.issn.2096-4293.2020.03.020.

王圓圓，王榮英，張金佳，等. 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)的滿意度研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（13）：1598-1602. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.

2018.13.018.

于曉松，路孝琴. 全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

黃蕾，胡世鈺，汪浩，等. 全科住培醫(yī)師職業(yè)倦怠與離職意愿的相關(guān)性研究［J］. 上海醫(yī)藥，2017，38（24）：7-11.

LE R J，NABBE P，MANCEAU B，et al. The european general practice research network presents a comprehensive definition of multimorbidity in family medicine and long term care，following a systematic review of relevant literature［J］. Journal of the American Medical Directors Association，2013，14（5）：319-325. DOI：10.1016/j.jamda.2013.01.001.

（收稿日期：2022-11-08；修回日期：2023-05-14）

（本文編輯：陳俊杉）