醫(yī)防融合背景下慢性病隨訪對高血壓和糖尿病患者健康行為及血壓/血糖控制的影響研究

【摘要】 背景 高血壓和糖尿病是影響人群健康的兩種主要慢性病，患者需要接受長期的慢性病隨訪來控制病情。而目前對醫(yī)防融合下慢性病不同隨訪形式、隨訪內(nèi)容對患者病情控制和健康行為形成的影響了解不足。目的 探討醫(yī)防融合背景下慢性病隨訪對高血壓、糖尿病患者健康行為及血壓/血糖控制的影響。方法 選取河南宜陽縣、湖北咸豐縣和山西陽曲縣作為研究現(xiàn)場，采集2017-01-01—2022-06-30的基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)；并于2022年7月開展患者調(diào)查，收集患者接受基本公共衛(wèi)生隨訪的情況和健康行為、病情控制情況。最終從基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)獲得102 769名高血壓患者數(shù)據(jù)、26 586名糖尿病患者數(shù)據(jù)，通過問卷調(diào)查獲得1 172名高血壓患者數(shù)據(jù)、456名糖尿病患者數(shù)據(jù)。采用多因素Logistic回歸分析隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)情況、隨訪形式、隨訪內(nèi)容對患者健康行為和病情控制的影響。結(jié)果 2021年高血壓患者隨訪達(dá)標(biāo)（隨訪次數(shù)≥4次/年）率為90.83%（67 709/74 545），糖尿病患者隨訪達(dá)標(biāo)率為83.35%（13 390/16 065）。隨訪形式包括入戶隨訪〔25.74%（408/1 585）〕、機構(gòu)就診時隨訪〔58.80%（932/1 585）〕、電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪〔15.46%（245/1 585）〕，隨訪內(nèi)容包括血壓/血糖測量〔91.15%（1 484/1 628）〕、生活方式指導(dǎo)〔74.14%（1 207/1 628）〕、詢問疾病情況〔70.02%（1 140/1 628）〕、了解用藥情況〔69.29%（1 128/1 628）〕。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的患者血壓控制率（OR=1.09，Plt;0.05）和血糖控制率（OR=1.31，Plt;0.05）更高，吸煙飲酒率更低（OR=0.83，Plt;0.05），有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高（OR=1.30，Plt;0.05）；隨訪形式為機構(gòu)就診時隨訪的患者戒煙戒酒率（OR=2.38，Plt;0.05）、有定期鍛煉習(xí)慣的比例（OR=1.62，Plt;0.05）高于網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪患者，入戶隨訪的患者戒煙戒酒率（OR=2.33，Plt;0.05）、有定期鍛煉習(xí)慣的比例（OR=2.54，Plt;0.05）高于網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪患者；主要隨訪內(nèi)容為接受生活方式指導(dǎo)、詢問疾病情況、了解用藥情況的患者血壓控制率更高（OR值分別為1.61、1.34、1.62，P均lt;0.05），戒煙戒酒比例更高（OR值分別為3.59、3.54、2.91，P均lt;0.05），有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高（OR值分別為3.16、2.15、2.45，P均lt;0.05）。結(jié)論 每年接受至少4次慢性病隨訪，以就診時隨訪、入戶隨訪為隨訪形式，為患者提供血壓/血糖測量、生活方式指導(dǎo)、詢問疾病狀況和了解用藥情況等隨訪服務(wù)，與患者血壓/血糖控制水平、戒煙戒酒和定期鍛煉生活習(xí)慣形成有正相關(guān)關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；糖尿??；醫(yī)防融合；慢性病隨訪；健康行為；血壓控制；血糖控制

【中圖分類號】 R 197 R 587.1 R 544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0275

【引用本文】 程曉冉，張笑天，李明月，等. 醫(yī)防融合背景下慢性病隨訪對高血壓和糖尿病患者健康行為及血壓/血糖控制的影響研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（28）：3482-3488. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0275. ［www.chinagp.net］

CHENG X R，ZHANG X T，LI M Y，et al. Impact of chronic diseases follow-up on health behaviors and blood pressure/glucose control of patients with hypertension and diabetes in the context of treatment-prevention integration［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3482-3488.

Impact of Chronic Diseases Follow-up on Health Behaviors and Blood Pressure/Glucose Control of Patients with Hypertension and Diabetes in the Context of Treatment-prevention Integration CHENG Xiaoran1，2，ZHANG Xiaotian1，2，LI Mingyue1，2，CHENG Haozhe1，2，TANG Haoqing1，2，ZHENG Huixian1，2，ZHANG Baisong1，2，LIU Xiaoyun1，2*

1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.PKU China Center for Health Development Studies，Beijing 100191，China

*Corresponding author：LIU Xiaoyun，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：xiaoyunliu@pku.edu.cn

【Abstract】 Background Hypertension and diabetes are two major chronic diseases affecting population health，and need to be controlled through chronic diseases follow-up. However，there is currently insufficient understanding of the impact of different chronic diseases follow-up forms and contents on disease control and healthy behaviors of patients. Objective To explore the impact of the chronic diseases follow-up on health behaviors and blood pressure/glucose control of patients with hypertension and diabetes in the context of treatment-prevention integration. Methods Yiyang County in Henan Province，Xianfeng County in Hubei Province and Yangqu County in Shanxi Province were selected as study sites to collect data from the basic public health information system from 2017-01-01 to 2022-06-30. Patient survey was conducted in July 2022 to collect information on basic public health follow-up receiving， health behaviors and disease control of patients. Finally，102 769 patients with hypertension and 26 586 patients with diabetes were obtained from the basic public health information system，the data of 1 172 patients with hypertension and 456 patients with diabetes were obtained through patient surveys. Multivariate Logistic regression was used to analyze the effects of the standard-reaching frequency of follow-up，follow-up forms and contents on health behaviors and disease control of patients. Results In 2021，the standard-reaching rates of follow-up frequency of patients with hypertension and diabetes were 90.83%（67 709/74 545） and 83.35%（13 390/16 065），with frequency≥4 times/year as the standard. The follow-up forms included household follow-up〔25.74%（408/1 585）〕，follow-up at institutional visits〔58.80%（932/

1 585）〕，telephone or network follow-up〔15.46%（245/1 585）〕. The follow-up contents included blood pressure and blood glucose measurements〔91.15%（1 484/1 628）〕，lifestyle guidance〔74.14%（1 207/1 628）〕，disease inquiry〔70.02%

（1 140/1 628）〕，and drug use understanding〔69.29%（1 128/1 628）〕. Multivariate Logistic regression analysis showed that patients with higher standard-reaching rates of follow-up frequency had higher rates of blood pressure control（OR=1.09，Plt;0.05） and glucose control（OR=1.31，Plt;0.05），lower rates of smoking and drinking（OR=0.83，Plt;0.05），and higher rates of regular exercise habits（OR=1.30，Plt;0.05）. The proportions of smoking and alcohol cessation（OR=2.38，Plt;0.05） and regular exercise habits（OR=1.62，Plt;0.05） were higher in the patients followed up at institutional visits than those followed up by telephone or network. The proportions of smoking and alcohol cessation（OR=2.33，Plt;0.05） and regular exercise habits（OR=2.54，Plt;0.05） of patients received household follow up were higher than those followed up by telephone or network. Patients who received lifestyle guidance，disease inquiry，and drug use understanding had higher rates of blood pressure control（OR=1.61，1.34，and 1.62，respectively；Plt;0.05），smoking and alcohol cessation（OR=3.59，3.54，and 2.91，respectively；Plt;0.05） and regular exercise habits（OR=3.16，2.15，2.45，respectively；Plt;0.05）. Conclusion Receiving chronic diseases follow-up at least 4 times per year，with follow-up at institutional visits and household follow-up as the forms，provided with blood pressure and blood glucose measurements，lifestyle guidance，disease inquiry and drug use understanding as the contents in patients were positive correlated with blood pressure/glucose control，smoking and alcohol cessation， and regular exercise habits.

【Key words】 Hypertension；Diabetes；Treatment-prevention integration；Chronic disease follow-up；Health behaviors；Blood pressure control；Glycemic control

隨著經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化與疾病譜改變，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為中國最主要的健康威脅和疾病負(fù)擔(dān)來源。2018年我國慢性病患病率為34.3%，患病人數(shù)約為4.8億人［1］，與慢性病有關(guān)的死亡患者數(shù)約為926萬人，占總死亡人數(shù)的89%，其中17%屬于過早死亡［2］。高血壓和糖尿病是威脅中國人健康的兩種主要疾病。根據(jù)第六輪全國性高血壓調(diào)查，2018年中國18～69歲成人高血壓的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為24.7%，只有約34.6%的患者得到充分治療，約38.3%的患者血壓得到控制［3］。目前高血壓導(dǎo)致的卒中和缺血性心臟病是全球50歲以上人口疾病負(fù)擔(dān)最重的兩種疾病［4］。中國成人糖尿病患病率約為12.4%，治療率為32.9%，僅50.1%的患者可有效控制血糖［5-6］。預(yù)計2020—2030年中國糖尿病的直接成本年增長率將達(dá)5.98%，糖尿病總成本的增長率將超過中國GDP的增長率［5-6］。在高血壓和糖尿病的控制上，中國還有較大進步空間。

世界衛(wèi)生組織指出，慢性病的影響因素眾多，個體健康素養(yǎng)、健康行為和醫(yī)療衛(wèi)生體系都會影響患者轉(zhuǎn)歸，因此需要對慢性病患者開展綜合性的慢性病管理［7］。其中，醫(yī)防融合是開展慢性病管理、提高患者健康水平、延緩患者病情發(fā)展的重要制度，是初級衛(wèi)生保健未來的發(fā)展方向［7-9］。已有多位學(xué)者研究了慢性病隨訪次數(shù)對患者血壓/血糖控制［10-12］和對患者健康行為［13-14］的影響，但較少有研究評估慢性病不同隨訪形式和隨訪內(nèi)容與患者血壓/血糖控制、健康行為形成的關(guān)系?！爸袊?蓋茨基金會農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目”通過在農(nóng)村地區(qū)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)防融合。本研究基于該項目分析慢性病隨訪的不同形式和不同內(nèi)容對患者血壓/血糖控制和戒煙戒酒、定期鍛煉行為的影響，為探討慢性病隨訪的效果提供證據(jù)。

1 對象與方法

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：IRB00001052-22155），開展時間為2022年7月。研究以“中國-蓋茨基金會農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目”中的河南省宜陽縣、湖北省咸豐縣、山西省陽曲縣三地為研究現(xiàn)場開展調(diào)查。資料收集包括兩部分：（1）通過地方基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)導(dǎo)出2017-01-01—2022-06-30高血壓、糖尿病患者的相關(guān)信息；（2）采用多階段隨機抽樣法，在各縣抽取于2022-06-30前登記的高血壓、糖尿病患者開展問卷調(diào)查。

1.1 基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)信息提取 從各縣的縣級公共衛(wèi)生系統(tǒng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)導(dǎo)出2017-01-01—2022-06-30的隨訪數(shù)據(jù)，篩選出登記為高血壓患者和糖尿病患者的性別、年齡、隨訪情況、血壓/血糖控制情況，以及吸煙/飲酒、鍛煉等行為信息。最終獲得102 769名高血壓患者數(shù)據(jù)和26 586名糖尿病患者數(shù)據(jù)。

1.2 問卷調(diào)查 在每個被評估縣通過方便抽樣選取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過定額抽樣在各鎮(zhèn)于2022-06-30前登記的高血壓/糖尿病患者中抽取不少于150名患者，其中高血壓100名、糖尿病50名，最終累計調(diào)查1 628名患者，包括高血壓患者1 172名、糖尿病患者456名。調(diào)查方式為入戶調(diào)查和將患者集中到村衛(wèi)生室調(diào)查。調(diào)查員由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療從業(yè)人員擔(dān)任，由本課題組教師和研究生對調(diào)查員進行培訓(xùn)。主要調(diào)查內(nèi)容包括：基本人口學(xué)特征（如性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、家庭年收入、工作類型）、接受公共衛(wèi)生服務(wù)情況（如隨訪情況、上一次接受隨訪的形式和隨訪內(nèi)容、到最近醫(yī)療機構(gòu)所需時間）、健康行為（如戒煙/戒酒行為、定期鍛煉習(xí)慣）、患者病情控制情況（如血壓、血糖控制情況）等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)定義 （1）根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，將每年隨訪次數(shù)≥4次定義為隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)［15］。（2）若高血壓患者接受基本公共衛(wèi)生隨訪服務(wù)時，測量收縮壓lt;140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓lt;90 mmHg，則定義為血壓控制良好。（3）若糖尿病患者接受基本公共衛(wèi)生隨訪服務(wù)時，測量空腹血糖值lt;7.0 mmol/L，則定義為血糖控制良好。（4）患者調(diào)查中，通過提問患者“最近一次獲得的是哪種形式（內(nèi)容）的高血壓/糖尿病隨訪服務(wù)”來獲得患者的隨訪形式和隨訪內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)清理和分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。描述性分析納入患者的人口學(xué)特征、隨訪情況、健康行為和血壓/血糖控制情況；采用Logistic回歸分析患者上一年隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)情況、隨訪形式、隨訪內(nèi)容對健康行為和血壓/血糖控制情況的影響。其中，隨訪形式和隨訪內(nèi)容以患者問卷調(diào)查數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，考慮到問卷調(diào)查的“上一年隨訪次數(shù)”可能存在回憶偏倚，故以基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 在提取的基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中，59.71%（58 039/97 197）為女性，73.00%

（94 416/129 335）≥65歲。在問卷調(diào)查數(shù)據(jù)中，63.96%

（1 040/1 626）為女性，60.75%（989/1 628）≥65歲，78.82%（1 280/1 624）為漢族，57.57%（935/1 624）文化程度為小學(xué)及以下，83.17%（1 344/1 616）已婚，70.27%（1 144/1 628）家庭年收入≤20 000元，90.83%

（1 475/1 624）為務(wù)農(nóng)/無業(yè)，90.60%（1 475/1 628）可在15 min內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療機構(gòu)，見表1。

2.2 患者的隨訪情況 （1）根據(jù)基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)，2021年共有90 610名（70.06%）患者接受隨訪，隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率為89.50%（81 099/

90 610），高血壓、糖尿病患者的隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率分別為90.83%（67 709/74 545）、83.35%（13 390/

16 065），見表2。（2）根據(jù)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在上一次接受隨訪的形式上，25.74%（408/1 585）的患者為入戶隨訪，58.80%（932/1 585）的患者為在機構(gòu)就診時接受隨訪，15.46%（245/1 585）的患者為接受電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪。（3）在隨訪的主要內(nèi)容上，91.15%（1 484/1 628）的患者接受過血壓/血糖測量，74.14%（1 207/1 628）的患者接受過生活方式指導(dǎo)，70.02%

（1 140/1 628）的患者隨訪時被詢問疾病情況，69.29%

（1 128/1 628）的患者隨訪時被了解用藥情況，見表3。

2.3 患者的健康行為及血壓/血糖控制情況 上一年隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的患者吸煙飲酒率為8.20%（6 650/

81 099），50.10%（40 631/81 099）的患者有定期鍛煉習(xí)慣，66.34%（44 918/67 709）的高血壓患者血壓控制良好，72.50%（9 708/13 390）的患者血糖控制良好。上一次接受入戶隨訪的患者中，29.90%（122/408）的患者聽從醫(yī)生建議戒煙戒酒，83.58%（341/408）的患者形成定期鍛煉習(xí)慣，62.54%（192/307）的高血壓患者血壓控制良好，50.50%（51/101）的患者血糖控制良好。上一次接受隨訪的主要內(nèi)容為生活方式指導(dǎo)的患者中，30.32%（366/1 207）的患者戒煙戒酒，79.45%（959/

1 207）的患者有定期鍛煉習(xí)慣，66.39%（567/854）的高血壓患者血壓控制良好，42.21%（149/353）的糖尿病患者血糖控制良好，見表4。

2.4 隨訪對患者健康行為及血壓/血糖控制情況的影響

2.4.1 隨訪對患者健康行為的影響 （1）分別以是否吸煙飲酒、是否有定期鍛煉習(xí)慣為因變量，以上一年隨訪次數(shù)是否達(dá)標(biāo)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的患者吸煙飲酒率更低

〔OR（95%CI）=0.83（0.79，0.88）〕，有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高〔OR（95%CI）=1.30（1.26，1.34）〕。（2）分別以是否戒煙/戒酒、是否有定期鍛煉習(xí)慣為因變量，以隨訪形式為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與通過網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪的患者相比，機構(gòu)就診時隨訪的患者戒煙/戒酒率更高〔OR（95%CI）=2.38（1.68，3.37）〕、有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高

〔OR（95%CI）=1.62（1.23，2.14）〕，接受入戶隨訪的患者戒煙戒酒率更高〔OR（95%CI）=2.33（1.51，3.61）〕、有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高〔OR（95%CI）=2.54（1.61，3.88）〕。（3）分別以是否戒煙/戒酒、是否有定期鍛煉習(xí)慣為因變量，以各項隨訪內(nèi)容為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，接受過血壓/血糖測量的患者有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高〔OR（95%CI）=3.72（2.08，6.65）〕，接受過生活方式指導(dǎo)的患者戒煙/戒酒〔OR（95%CI）=3.59（2.49，5.17）〕、有定期鍛煉習(xí)慣〔OR（95%CI）=3.16（2.42，4.11）〕的比例更高，醫(yī)生詢問疾病狀況的患者戒煙/戒酒率〔OR（95%CI）=3.54（2.51，5.01）〕、有定期鍛煉習(xí)慣的比例〔OR（95%CI）=2.15（1.66，2.78）〕更高，醫(yī)生了解用藥情況的患者戒煙/戒酒率〔OR（95%CI）=2.91（2.10，4.01）〕、有定期鍛煉習(xí)慣的比例〔OR（95%CI）=2.45（1.89，3.16）〕更高，見表5。

2.4.2 隨訪對患者血壓/血糖控制的影響 （1）分別以血壓控制情況、血糖控制情況為因變量，以上一年隨訪次數(shù)是否達(dá)標(biāo)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，上一年隨訪達(dá)標(biāo)的患者血壓控制率更高〔OR（95%CI）=1.09（1.07，1.12）〕、血糖控制率更高〔OR（95%CI）=1.31（1.25，1.38）〕。（2）分別以血壓控制情況、血糖控制情況為因變量，以隨訪形式為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，不同隨訪形式對患者血壓/血糖控制情況無影響（Pgt;0.05）。（3）分別以血壓控制情況、血糖控制情況為因變量，以各項隨訪內(nèi)容為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：接受生活方式指導(dǎo)的患者血壓控制率更高〔OR（95%CI）=1.61（1.19，2.19）〕，醫(yī)生詢問疾病狀況的患者血壓控制率更高

〔OR（95%CI）=1.34（1.02，1.75）〕，醫(yī)生了解用藥情況的患者血壓控制率更高〔OR（95%CI）=1.62（1.20，2.17）〕；但各項隨訪內(nèi)容對糖尿病患者的血糖控制無影響（Pgt;0.05），見表6。

3 討論

3.1 慢性病隨訪次數(shù)≥4次/年對患者血壓/血糖控制和定期鍛煉習(xí)慣形成有正向作用，對吸煙飲酒有負(fù)向作用 慢性病隨訪是基本公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理的重要內(nèi)容，是構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)，推進醫(yī)防融合的重要舉措。本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的糖尿病與高血壓患者隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率較高，2021年糖尿病患者隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率超過80%，高血壓患者隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率超過90%。上一年隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的患者血壓/血糖控制率更高，患者吸煙飲酒的比例更低，有定期鍛煉習(xí)慣的比例更高。

對瀘州市高血壓患者開展的隨機抽樣調(diào)查顯示，隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的患者高血壓控制良好率高于不達(dá)標(biāo)患者（OR=1.444）［10］。SUN等［11］的研究使用了更嚴(yán)格的高血壓控制良好標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓lt;130 mmHg、舒張壓lt;80 mmHg），并采用隨機對照試驗檢驗對農(nóng)村高血壓患者開展規(guī)范化管理的效果，結(jié)果顯示，隨訪滿18個月時患者的血壓控制得到明顯改善，對照組與試驗組的血壓差異達(dá)37%，試驗組平均收縮壓降低26.3 mmHg。在隨訪次數(shù)與吸煙飲酒行為和定期鍛煉習(xí)慣養(yǎng)成的關(guān)系上：廈門市的研究發(fā)現(xiàn)，在“三師共管”模式下高血壓患者有鍛煉習(xí)慣的比例比管理前提高了7.3個百分點［13］；太原市的研究發(fā)現(xiàn)，接受社區(qū)慢性病管理的高血壓患者吸煙率下降4.6個百分點，飲酒率下降4.7個百分點［16］。

隨訪對生活習(xí)慣改善的作用機制可能是：醫(yī)生提供隨訪服務(wù)時，其專業(yè)性增加了患者對其意見的重視程度，其向患者提出的生活習(xí)慣建議和服藥依從性改善建議更容易被患者采納，故影響了患者的血壓/血糖［11］。

3.2 就診時隨訪和入戶隨訪對患者戒煙戒酒和定期鍛煉有積極作用，但不能促進患者血壓/血糖的控制 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中的隨訪形式包括門診就診、網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪、入戶訪視等。本研究發(fā)現(xiàn)，與網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪相比，就診時隨訪和入戶隨訪的患者，有更高的概率會聽從醫(yī)生建議戒煙戒酒并定期鍛煉，但是其對血壓/血糖控制的作用不明顯。

郝吉洪［17］的研究發(fā)現(xiàn)，電話隨訪與患者的血壓控制有正向關(guān)系，這與本研究結(jié)果不一致。ZUO等［18］的研究證實，對于門診就診后的高血壓患者，其病情改善程度與服藥依從性有關(guān)，也與就診強度相關(guān)，服藥依從性越強、就診強度越高的患者血壓控制越好。因此推測，本研究中不同隨訪形式對患者血壓/血糖控制無影響但對患者健康行為有影響的原因可能有二：一是隨訪通過本研究未納入的服藥依從性指標(biāo)發(fā)揮作用，而隨訪對患者服藥依從性的改善作用有限［11］；二是患者生活習(xí)慣改善程度有限，未能達(dá)到血壓/血糖控制所需標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 不同隨訪內(nèi)容對患者血壓/血糖控制和健康行為的影響不一 本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪內(nèi)容為生活方式指導(dǎo)、詢問患者疾病狀況和了解用藥情況對患者戒煙戒酒和定期鍛煉習(xí)慣養(yǎng)成有積極作用，隨訪內(nèi)容為血糖測量對患者定期鍛煉習(xí)慣養(yǎng)成有積極作用，隨訪內(nèi)容為生活方式指導(dǎo)和了解用藥情況對患者血壓控制有積極作用，但不同隨訪內(nèi)容對患者血糖控制的影響不明顯。上述結(jié)果和徐海等［19］和吳龍等［20］的研究結(jié)果不同，這種差異可能是因為：一方面，患者服藥依從性和生活方式改變程度不足以促進血壓/血糖的改善［18］；另一方面，受隨訪醫(yī)生的能力影響，醫(yī)生提供的生活習(xí)慣改善的建議可能未滿足患者所需，導(dǎo)致患者生活習(xí)慣改變程度不夠，影響了血壓/血糖控制，如URITANI等［21］通過將研究方案與既往研究對比提出，醫(yī)生的非醫(yī)療處方中運動建議沒有達(dá)到一定強度，導(dǎo)致患者依照醫(yī)生處方改變行為后仍然無法達(dá)到控制血壓/血糖的效果。林世量［22］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者產(chǎn)生降低血糖效果的最短運動時間為33 min/d、持續(xù)5周，這對沒有運動理念的農(nóng)村老年人而言具有挑戰(zhàn)。糖尿病是代謝性疾病，患者需更加注意飲食、鍛煉等生活行為的綜合搭配［23-24］，在工作、社交及休息時應(yīng)養(yǎng)成不同健康行為，故管理難度較高［25-26］。而本研究納入慢性病患者以貧困地區(qū)的老年患者為主，健康生活習(xí)慣形成困難，影響了管理效果。這提示，對于慢性病患者的管理應(yīng)更關(guān)注個性化干預(yù)方式和生活建議，應(yīng)根據(jù)患者所處的生活背景和病情為其提供不同方式的生活建議；同時應(yīng)關(guān)注醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，以確保醫(yī)生能夠根據(jù)患者體質(zhì)為其開具適宜的生活行為處方。

綜上所述，慢性病隨訪與患者血壓/血糖控制和吸煙飲酒、定期鍛煉習(xí)慣養(yǎng)成有一定關(guān)系。今后應(yīng)加強對基本公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病隨訪服務(wù)的監(jiān)管，包括：（1）通過監(jiān)督和經(jīng)濟激勵督促鄉(xiāng)村醫(yī)生開展慢性病隨訪，保持較高的慢性病隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)率。比如通過培訓(xùn)和重塑工作流程等方式使鄉(xiāng)村醫(yī)生在接診患者時即為其提供隨訪服務(wù)，通過提供醫(yī)療設(shè)備、交通設(shè)備、補貼等方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的上門隨訪積極性，通過登記隨訪方式和隨訪內(nèi)容、事后核查服務(wù)結(jié)果等方式落實服務(wù)內(nèi)容。（2）應(yīng)加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其診斷和開具生活行為方式處方的能力，使其有足夠能力為患者提供適宜、充足的生活建議和治療建議。

本研究的局限在于：（1）隨訪形式和隨訪內(nèi)容是通過患者回憶上一次接受隨訪的情況確定，無法代表患者接受隨訪的總體情況，也可能存在回憶偏倚；（2）研究地點選取在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，研究結(jié)論是否可以向其他地區(qū)外推尚需進一步研究。

作者貢獻(xiàn)：程曉冉、劉曉云負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；程曉冉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理與分析，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；張笑天、劉曉云負(fù)責(zé)研究的實施和管理；李明月、程昊哲、湯皓晴、鄭匯嫻、張柏松負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；劉曉云負(fù)責(zé)文章指導(dǎo)、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-05-26；修回日期：2023-06-13）

（本文編輯：王鳳微）