運動是減重之本

【編者按】 當前，肥胖已經(jīng)成為危害中國居民健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。有研究預測，至2030年，中國成人超重/肥胖患病率將達到65.3%，而歸因于超重/肥胖的醫(yī)療費用將達4 180億元人民幣，約占全國醫(yī)療費用總額的21.5%。肥胖治療的本質(zhì)在于生活方式的調(diào)整，控制飲食和運動是人們首先嘗試的減重策略和手段。但目前，學術(shù)界對運動在減重中的地位、肥胖個體運動減重的有效性和安全性仍存在爭議。學術(shù)爭鳴是深化研究的必由之路。因此，本刊特組建“思辨與爭鳴”欄目，就運動與減重的關(guān)系進行兩方思辨，以期引起研究者的思考，進而激發(fā)出更深入的研究。本文的觀點是：運動的減重程度雖然比不上其他方法，但運動減重的近期和長遠綜合效應(yīng)優(yōu)于其他方法，因此運動是減重之本。文章從定義、機制、效應(yīng)及管理4方面展開論述，并推薦研究者們共同探索“體醫(yī)融合”防治超重/肥胖的新思路。

【通信作者簡介】 孫子林，主任醫(yī)師，東南大學二級教授，特聘教授，博士生導師，國家重點研發(fā)計劃首席科學家，東南大學糖尿病研究所所長，江蘇省醫(yī)學領(lǐng)軍人才，全國優(yōu)秀科技工作者。兼任中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員、中華醫(yī)學會糖尿病學分會第七屆委員會糖尿病教育與管理學組副組長、中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會主任委員。長期致力于糖尿病篩查、教育管理模式研究。構(gòu)建糖尿病自我管理教育/支持體系；發(fā)起中國糖網(wǎng)篩防工程、并發(fā)癥篩查工作站，推動“兩篩三防”策略。

【摘要】 超重和肥胖的患病率逐年攀增，已成為危害全球的公共衛(wèi)生問題，造成的一系列后果也引起了人們廣泛關(guān)注。減重可以降低2型糖尿病、心血管疾病的發(fā)病率和全因死亡率。目前常見的減重方式有藥物、手術(shù)及包括飲食、運動在內(nèi)的生活方式干預，但運動干預仍然是最為健康且最為基礎(chǔ)的減重方式。運動可減少脂肪，增加肌肉含量，改善代謝。當運動與其余減重方式相結(jié)合，可減少減重的不良反應(yīng)，效果更好。在減重過后進行持續(xù)運動，還可以有效阻止反彈，保持減重效果。本文從“運動是減重之本”的定義、機制、效應(yīng)和管理四個層面探索，并結(jié)合“中大醫(yī)院經(jīng)驗”為運動減重提供參考。

【關(guān)鍵詞】 肥胖癥；超重；運動；運動療法；肥胖管理；減重

【中圖分類號】 R 589.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0105

【引用本文】 王倩倩，王曉航，周瀟瀅，等. 運動是減重之本［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（28）：3471-3476. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0105. ［www.chinagp.net］

WANG Q Q，WANG X H，ZHOU X Y，et al. Exercise is the foundation of weight loss［J］. Chinese General Practice，2023，26（28）：3471-3476.

Exercise is the Foundation of Weight Loss WANG Qianqian1，WANG Xiaohang2，ZHOU Xiaoying1，QIU Shanhu3*，SUN Zilin1*

1.Department of Endocrinology，Zhongda Hospital，Institute of Diabetes，School of Medicine，Southeast University，Nanjing 210009，China

2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225000，China

3.Department of General Practice，Zhongda Hospital，School of Medicine，Southeast University，Nanjing 210009，China

WANG Qianqian and WANG Xiaohang are the first authors

*Corresponding authors：SUN Zilin，Chief physician/Professor；E-mail：sunzilin1963@126.com

QIU Shanhu，Associate chief physician；E-mail：tigershanhu@126.com

【Abstract】 The prevalence of overweight and obesity has been increasing yearly and become a global public health problem with a range of consequences causing widespread concern. Weight loss can reduce the incidence of type 2 diabetes，cardiovascular risk，and all-cause mortality. The most common approaches of weight loss are drug therapy，surgery and lifestyle interventions including diet and exercise，however，exercise intervention remains the healthiest and most fundamental approach of weight loss. Exercise can reduce cellulite，increase muscle mass and improve metabolism. The combination of exercise and other weight loss approaches can reduce adverse reactions and produce better results. Continuing exercise after weight loss can also effectively prevent rebound and maintain weight loss effects. This paper reviews the definition，mechanism，effect，and management of \"exercise is the foundation of weight loss\"，and provide a reference for weight loss through exercise in the context of the experience of Zhongda Hospital.

【Key words】 Obesity；Overweight；Exercise；Exercise therapy；Obesity management；Reducing

近年來，由于經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變。我國超重和肥胖人群比例逐年增加，每年增長約0.32%，截至2018年，中國肥胖成年人總數(shù)（4 800萬名男性和3 700萬名女性）已達2004年的兩倍之多［1］?！读~刀》推測，截至2030年，我國成年人的超重和肥胖患病率將達到65.3%，人數(shù)可能達到驚人的78 995萬人，保守預計，超重和肥胖所產(chǎn)生的醫(yī)療費用將占全國總醫(yī)療費用的22%，這對中國的醫(yī)療系統(tǒng)來說無疑是巨大的挑戰(zhàn)［2］。超重和肥胖人數(shù)的激增，導致包括心血管疾?。–VD）［3］、2型糖尿病（T2DM）［3］、代謝綜合征［4］、非酒精性脂肪肝［5］及多種癌癥（如乳腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、卵巢癌和胰腺癌）［2］等疾病在內(nèi)的患病風險明顯增加，使中國慢性病患者經(jīng)濟和健康的負擔不斷加重，情況不容樂觀。

1 減重的必要性

減重在多種慢性病（包括T2DM、高血壓、高脂血癥、腫瘤等）中具有至關(guān)重要的作用。一項匯總了63項研究的薈萃分析結(jié)果表明，受試者體質(zhì)量每減少1 kg，糖尿病發(fā)病風險會降低43%［5］。當超重和肥胖者體質(zhì)量減輕5%～10%時，其血糖、血壓、三酰甘油和高密度脂蛋白膽固醇水平會隨之改善，CVD發(fā)病風險明顯降低［6］。一項納入34項隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析研究也證實，減重干預可以降低6‰肥胖患者的全因死亡率及因CVD和腫瘤死亡風險［7］。以上結(jié)果均體現(xiàn)了體質(zhì)量管理的必要性。美國心臟學會/美國心臟病學學院/肥胖學會（AHA/ACC/TOS）、美國糖尿病學會（ADA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）和中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）等制定的國內(nèi)外指南已達成共識，無論有無糖尿病，超重或肥胖患者均應(yīng)積極管理體質(zhì)量［8］。

2 減重策略

肥胖對社會經(jīng)濟和人群健康的影響較大，為了解決這一問題，人們探究了多種減重方法?，F(xiàn)有的減重策略主要包括以飲食與運動為主的生活方式干預、藥物干預和手術(shù)干預。每種減重方式的效果不一，持續(xù)6個月的低碳水化合物飲食可以使體質(zhì)量平均減輕4.63 kg，而低脂肪飲食可以使體質(zhì)量平均減輕4.37 kg［9］。藥物方面，研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽組經(jīng)過1年的藥物干預，體質(zhì)量可下降5.3 kg，安非他酮和納曲酮可以使體質(zhì)量減輕5.0 kg，而奧利司他可以使體質(zhì)量減輕2.6 kg［10］。手術(shù)方面，袖狀胃切除術(shù)后3年體質(zhì)量平均下降18.8%，胃旁路移植術(shù)后3年體質(zhì)量平均下降25.5%［11］。單純運動減重效果并不明顯，如有氧運動預期減重0～2.0 kg，且可能僅限于高強度有氧運動有效，單純抗阻運動預期減重只有0～1.0 kg，有氧運動聯(lián)合抗阻運動預期減重1.0～3.0 kg［12］。

3 運動減重的作用

運動的減重程度雖然比不上其他方法，但運動減重的近期和長遠綜合效應(yīng)優(yōu)于其他方法，是減重的根本。

3.1 定義層面：運動可以減脂增肌 減重不僅是字面上的體質(zhì)量減少，還是減脂增肌。控制飲食是最常見的減重方式，然而超過50%通過控制飲食減重的人最終均會恢復至其原來的體質(zhì)量［13］。單純通過控制飲食實現(xiàn)的體質(zhì)量減輕常會引起大家的擔憂，因為控制飲食代表了一種“被剝奪”的狀態(tài)，難以經(jīng)受時間的考驗，并且其有可能會帶來一系列不良結(jié)局。美國的一項RCT研究顯示，為期2年的低碳水化合物或低脂肪飲食雖然可明顯降低體質(zhì)量并改善代謝情況，但均會明顯減少肌肉含量，且不能改善骨密度［13］。一項納入47名中年男性的為期12個月的RCT研究表明，運動對體質(zhì)量減輕的影響通常不那么明顯，但在減脂增肌方面效果顯著。在肥胖人群中無論是有氧運動、抗阻運動還是二者的聯(lián)合，在減少體脂、皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪等方面均卓有成效?？棺柽\動及其與有氧運動聯(lián)合可以增加肌肉質(zhì)量、胸部及下肢力量［14］。不難看出，控制飲食減重雖然能降低體質(zhì)量但也減少了肌肉含量，而運動減重雖然在降低體質(zhì)量方面沒有太大優(yōu)勢，但是卻有很好的減脂增肌效果，說明飲食聯(lián)合運動的方式是更優(yōu)的減重方案。一項納入14項RCT的薈萃分析證實了這一觀點，其結(jié)果顯示相較于單純控制飲食減重，控制飲食聯(lián)合運動在改善心肺運動能力、肌肉力量、肌肉質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢［15］。另外一項薈萃分析顯示，單純控制飲食減重會引起全身骨量減少，增加骨折的風險，而飲食控制與運動相結(jié)合可增加或保持區(qū)域骨密度，顯著緩解飲食減重引起的骨量丟失［16］。綜上研究提示，控制飲食與運動聯(lián)合可以獲得更好的減輕體質(zhì)量、減脂增肌效果，且可以作為預防單純控制飲食過程中肌肉與骨質(zhì)流失的一種策略。

胰高血糖素樣肽1類似物（GLP-1R）和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）類藥物的減重效果引起了很多人的關(guān)注，然而研究指出，這兩種藥物在減重的同時，會減少肌肉的含量，且肌肉流失量占體質(zhì)量減少量的20%～50%［17］。采用藥物聯(lián)合運動，尤其是抗阻運動的方式，則可阻止或延緩藥物減重引起的肌肉流失。除此以外，GLP-1R減重原理之一為抑制人體的食欲中樞，而運動也在抑制食欲上起到了作用。研究表明，低到中等強度的運動對饑餓感沒有影響，但高強度運動會抑制饑餓感［18］。

3.2 機制層面：運動可以減少脂毒性 脂毒性這一概念是2001年班廷獎得主FLIER教授于ADA年會中提出的，其特征是游離脂肪酸水平升高或胞內(nèi)脂質(zhì)增加，引起一系列的血脂異常升高或脂質(zhì)過度沉積在非脂質(zhì)組織中（主要包括心、肝、胰及腎等），進而損傷組織器官［19］。運動減重意味著可以減少脂毒性導致的危害。對6周齡的雄性C57小鼠進行12周的正常飲食或高脂飲食喂養(yǎng)，然后對其進行8周的游泳運動干預，發(fā)現(xiàn)高脂喂養(yǎng)小鼠的心臟和肝臟分別具有不同程度心肌肥大和肝臟脂肪變性，并伴羥甲基戊二酰輔酶A合酶2（HMGCS2）表達增加；而運動后，高脂喂養(yǎng)的小鼠心臟內(nèi)二酰甘油含量降低，其機制為上調(diào)靶向抑制HMGCS2的miR-344g-5p水平，改善心肌肥大，預防脂毒性心肌?。?0］。與此同時，運動還可以通過減少HMGCS2的表達，抑制Wnt3a/β-catenin通路的激活，從而預防非酒精性脂肪肝相關(guān)肝臟脂質(zhì)沉積，改善肝功能［21］。不僅如此，運動在改善腎臟脂質(zhì)沉積方面也發(fā)揮了重要作用。對21月齡的老年大鼠進行為期12周的游泳運動干預，結(jié)果顯示這一措施可有效降低腎臟中三酰甘油水平，減少脂質(zhì)沉積，還可抑制核因子（NF）-κB活性并減少腎臟中的炎癥因子〔包括單核細胞趨化蛋白（MCP）-1、白介素（IL）-1β和IL-6〕的表達。這可能是由于游泳激活了老年大鼠過氧化物增殖激活受體（PPAR）-α的mRNA和蛋白表達，并增加了PPAR-α靶向microRNA表達［22］。值得注意的是，運動也可以通過抑制脂肪因子的分泌來減輕脂質(zhì)帶來的毒性效應(yīng)。白脂素是一種新發(fā)現(xiàn)的禁食誘導的生糖脂肪因子，有助于肝臟產(chǎn)生葡萄糖，棕櫚酸刺激可以增加其表達和分泌，且白脂素可以呈劑量依賴性方式增加細胞內(nèi)炎癥反應(yīng)、細胞功能障礙和細胞凋亡［23］。而運動可以抑制白脂素的分泌，提示運動可能通過抑制白脂素表達，減輕脂肪因子的脂毒性效應(yīng)［24］。在肌肉組織中，運動可以引起毛細血管密度增加，促進脂肪氧化，增強線粒體功能并減少脂肪對肌肉的毒性［25］。

3.3 效應(yīng)層面：運動可以減少健康危害因素 運動是減重之本的原因是通過運動可以減少危害健康的因素，如運動可產(chǎn)生降糖、降壓、調(diào)脂等效應(yīng)。一項RCT研究顯示，T2DM患者在經(jīng)過12周的有氧運動后，糖化血紅蛋白水平較久坐組降低了18%，除此之外還提高了身體功能與心理健康水平［26］，這可能與運動增加胰島素敏感性相關(guān)［27］。還有多項研究報道了運動在降壓中的作用，一項將50例頑固性高血壓患者隨機分為對照組和進行8～12周跑步機鍛煉組的研究結(jié)果顯示，運動可以使頑固性高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低（6±12）和（3±7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［28］。此外，運動還可以增加飲食降壓的效果，在一項研究中，控制高血壓患者飲食聯(lián)合運動使其收縮壓、舒張壓分別降低了16.1、9.9 mmHg，優(yōu)于單獨控制高血壓患者飲食（11.2、7.5 mmHg）與常規(guī)控制高血壓患者飲食（3.4/3.8 mmHg）的干預［29］。運動還可以進一步增強血脂控制，一項納入了13項研究的薈萃分析顯示，運動可以降低肥胖或超重人群的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平［30］。與單純極低熱量飲食干預（單純飲食干預組）相比，運動聯(lián)合飲食干預（聯(lián)合干預組）可以更進一步優(yōu)化對血脂的控制，在經(jīng)過12周干預后，單純飲食干預組高密度脂蛋白膽固醇水平下降，而聯(lián)合干預組則升高，聯(lián)合干預組總膽固醇和三酰甘油的降低幅度均高于單獨飲食干預組［31］。運動還可以發(fā)揮控制機體炎癥的作用，一項研究顯示，高強度體力活動可以使C反應(yīng)蛋白（CRP）水平降低6%～35%，并且在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性［32］。并且，飲食聯(lián)合運動相較于單純飲食在降低CRP、IL-6、IL-18、IL-15、MCP-1等炎癥因子方面效果更佳［31］。

除了減少危害健康的因素外，運動還可以減少各種疾病的發(fā)生并提升生活幸福感。研究指出，運動干預可以使糖耐量受損的患者糖尿病發(fā)病率顯著降低，且下降程度相較飲食控制（56%與31%）更大［33］。運動對動脈粥樣硬化有有益作用，可以降低患者總死亡率和CVD發(fā)生風險，運動后10年CVD發(fā)生風險明顯降低［34］。運動還可以提升幸福感，雖然限制熱卡飲食減重效果好，但其會降低生活幸福感，并有可能導致情緒低落，而運動聯(lián)合飲食的減重方式，有助于改善睡眠質(zhì)量，減少疲憊感，并提升生活質(zhì)量與幸福感［35］。

3.4 管理層面：運動可以優(yōu)化體質(zhì)量管理策略 減重過程中，體質(zhì)量的波動不可避免。研究指出，心血管事件、心肌梗死、卒中、糖尿病的發(fā)病率和全因死亡率隨著體質(zhì)量變異性的增加而增加；變異性最高五分位患者與最低五分位患者相比，新發(fā)糖尿病風險增加78%，死亡風險增加124%，心肌梗死風險增加117%［36］。運動減重則可以降低體質(zhì)量的波動，并且在愛好運動的人群中，體質(zhì)量波動引起的新發(fā)糖尿病風險明顯降低［37］。

一項納入28項急性運動研究的薈萃分析顯示，急性運動可以促進多種抑制食欲激素的分泌并抑制促進食欲激素的分泌，如增加8.9%的YY肽、13%的GLP-1R和15%的胰多肽，并抑制16.5%酰化生長素釋放肽［38］。由此可見，運動聯(lián)合藥物減重與單純藥物減重方式相比，既可以防止藥物減重引起不良事件的發(fā)生，又可以與藥物一起抑制食欲，發(fā)揮協(xié)同作用。

雖然手術(shù)減重方式通常會較飲食、藥物減重方式使體質(zhì)量減輕更多，且相關(guān)不良反應(yīng)也相對較少，然而體質(zhì)量反彈和合并癥的復發(fā)并不少見［39］。一項研究指出，在行減重術(shù)后的3年內(nèi)，大多數(shù)患者的活動水平較低且久坐不動的時間較長［40］。另外一項對26項減重術(shù)后進行運動干預研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后未進行運動組相比，術(shù)后積極運動組的減重效果更佳，平均體質(zhì)量減少1.8 kg，脂肪含量減少

2.1 kg，最大耗氧量增加0.7新陳代謝單位，肌肉力量增加0.82 kg，骨密度與6 min步行試驗也明顯改

善［41］。由此可見，減重術(shù)后運動，通過減脂增肌優(yōu)化了手術(shù)減重的效能，抑制體質(zhì)量反彈。

無論采用何種方式，減重后對體質(zhì)量的維持都是一項巨大挑戰(zhàn)。而運動是體質(zhì)量維持過程中的重中之重。原因是運動可以維持熱量限制期間的減重效果和肌肉含量。多項研究已經(jīng)指出，運動可以防止減重后的體質(zhì)量反彈，且減重結(jié)束時的運動水平越高，體質(zhì)量反彈越小或體質(zhì)量進一步減輕程度越大［42］。

4 運動減重指導

在減重時，應(yīng)該如何指導患者運動呢？研究顯示，在不改變飲食習慣的情況下，針對肥胖患者進行225～420 min/周的較高強度的運動（如深蹲、打籃球、游泳、跑步和舉重等）是實現(xiàn)具有臨床意義的體質(zhì)量減輕的必要條件［12］。運動指南推薦，在運動與肥胖人群體質(zhì)量管理中，運動處方應(yīng)當與飲食建議、心理干預、必要時的藥物治療及嚴重肥胖患者的減肥手術(shù)相結(jié)合；如果以減輕體質(zhì)量、減少總脂肪和內(nèi)臟脂肪堆積、改善血壓為目的，制訂運動訓練計劃時建議以150～200 min/周的中等強度的有氧運動（如快走、騎自行車、游泳、慢跑、跳繩及跳舞等）為基礎(chǔ)，同時告知超重或肥胖患者相關(guān)事宜，如通過運動預期減輕體質(zhì)量不會超過2～3 kg；如果在減重過程中以保持肌肉含量為目的，建議以中高強度的抗阻運動（如舉重、深蹲、引體向上及硬拉訓練）為基礎(chǔ)；如果以改善胰島素敏感性和增強心肺功能為目的，則任何類型的運動訓練均可（有氧或阻力或有氧-阻力聯(lián)合或高強度間歇運動），但首先需評估心血管風險并在監(jiān)督下進行。在減重后的體質(zhì)量維持中，建議進行200～300 min/周的中等強度的有氧運動［43］。

需要注意的是，不同人的體質(zhì)和運動水平是不同的，對于一些人來說，上述運動可能并不適合或者運動強度過大，選擇適合自己的運動方式，逐漸提高運動強度是非常重要的。東南大學附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科探索了“體醫(yī)融合”防治超重/肥胖和糖尿病的新思路。對于有需要的患者，內(nèi)分泌科醫(yī)師先對其進行健康檢查及風險評估，向康復治療師提出建議；隨后，康復治療師會對患者進行專業(yè)的身體活動和功能評價，制定個性化的運動處方；最后，患者將在體育專家的身體活動監(jiān)測下進行運動指導，逐漸改進運動方案，并向醫(yī)生提出反饋與建議。通過醫(yī)院（醫(yī)生及康復治療師）、運動健身機構(gòu)（體育專家）、社區(qū)（患者）“三位一體”的運動干預模式，使更多的超重/肥胖和糖尿病患者受益。

5 總結(jié)

雖然單純運動減重效果稍弱于其余幾種減重方式，但是肥胖很大程度上源于運動減少，減重過程從能量平衡角度上是一種負平衡狀態(tài)，在這個過程中運動不能缺少。運動可優(yōu)化人體成分的再分布，改善心血管代謝指標，是減重過程中不可或缺的一部分，當與其余減重方式相結(jié)合時，可減少減重的不良反應(yīng)，減重效果更好。在減重過后進行持續(xù)運動，還可以有效阻止體質(zhì)量反彈，保持減重效果?？傊?，運動是減重之本，其在減重中的地位值得重視。

作者貢獻：王倩倩和王曉航撰寫并修改文章；周瀟瀅檢查、審校全文；邱山虎提供全文思路并負責文章的質(zhì)量控制；孫子林提供文章構(gòu)思與設(shè)計，對全文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-10；修回日期：2023-05-08）

（本文編輯：張小龍）