中國高齡老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的影響因素及其城鄉(xiāng)差異分析

【摘要】 背景 臨終醫(yī)療費(fèi)用是衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要研究方向，目前關(guān)于中國老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的研究較少，尤其缺乏分析中國城鄉(xiāng)老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用差異成因的研究。目的 探討中國高齡老年人（≥80歲）臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，分析城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的差異及其成因。方法 于2021年9月，采用中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）2018年數(shù)據(jù)，選取臨終前一年醫(yī)療支出相關(guān)數(shù)據(jù)及其他重要信息完整的、于2014—2018年死亡的1 399例高齡老年人為研究對(duì)象，利用普通最小二乘（OLS）回歸分析高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，采用Oaxaca-Blinder分解方法對(duì)城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上的差異進(jìn)行分析。結(jié)果 1 399例高齡老年人中位臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為3 500.00（9 000.00）元〔對(duì)臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用取對(duì)數(shù)后的平均值為（8.09±1.73）元〕。高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用受到居住地區(qū)、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入的影響（Plt;0.05）。在控制其他變量的情況下，城市高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比農(nóng)村高齡老年人高42.6%。Oaxaca-Blinder分解結(jié)果顯示，在城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異中，可解釋部分和不可解釋部分分別為32.86%和67.14%；其中可解釋部分差異的18.70%是由養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況不同造成的，30.18%是由死亡地點(diǎn)不同造成的，40.42%是由家庭年人均收入不同造成的。結(jié)論 中國高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素復(fù)雜，且存在較大的城鄉(xiāng)差異。建議通過實(shí)行健康老齡化戰(zhàn)略、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置、完善老年社會(huì)保障體系和發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)等措施減少高齡老年人臨終醫(yī)療支出，并提升臨終高齡老年人的生存和死亡質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 臨終醫(yī)療支出；高齡老年人；城鄉(xiāng)差異；影響因素分析；Oaxaca-Blinder分解；臨終關(guān)懷和姑息治療護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R 473.51 R 197.322 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0409

【引用本文】 胡依，郭芮綺，閔淑慧，等. 中國高齡老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的影響因素及其城鄉(xiāng)差異分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2800-2808. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0409. ［www.chinagp.net］

HU Y，GUO R Q，MIN S H，et al. Urban-rural differences in factors associated with end-of-life medical expenditures among the oldest-old in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2800-2808.

Urban-rural Differences in Factors Associated with End-of-life Medical Expenditures among the Oldest-old in China HU Yi1，2，GUO Ruiqi1，MIN Shuhui1，CHENG Xiaofen1，LI Bei1*

1.School of Health Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

2.Shenzhen Health Development Research and Data Management Center，Shenzhen 518028，China

*Corresponding author：LI Bei，Associate professor；E-mail：45510307@qq.com

【Abstract】 Background The cost of end-of-life care is an important topic in health and wellness sector. There are few studies focus on the end-of-life medical expenditures of older adults in China，especially the causes of urban-rural differences in end-of-life medical expenditures in this population. Objective To investigate the associated factors of medical expenditures of Chinese oldest old population（≥80 years）in the year before their death，and to analyze rural-urban differences in the medical expenditures as well as their causes. Methods In September 2021，1 399 oldest-old adults who died in 2014—2018 with full data of medical expenditure and other key variables in the year prior to their death were selected from the participants of Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey 2018. Ordinary least squares regression was used to analyze the associated factors of the medical expenditures. The Oaxaca-Blinder technique was used to decompose urban-rural differences in the expenditures."Results The median medical expenses of the participants in the year prior to their death was 3 500.00 yuan，and the interquartile range was 9 000.00 yuan，the logarithmic mean value was（8.09±1.73）yuan. The residence，age at death，gender，marital status，living arrangement，prevalence of disability，prevalence of endowment insurance，place of death，accessibility of medical services，prevalence of being confined to bed，and annual household income per capita were factors associated with the medical expenditures in the year prior to death（Plt;0.05）. After controlling for confounding factors，the medical expenses of the urban participants in the year prior to their death was 42.6% higher than that of participants living in rural areas. According to the findings of Oaxaca-Blinder decomposition，the explainable and unexplainable parts of the urban-rural differences accounted for 32.86% and 67.14%，respectively. Of the explainable part，18.70% was caused by differences in endowment insurance participation，30.18% by differences in place of death，and 40.42% by differences in annual household income per capita. Conclusion The medical expenditures in the year prior to death in the oldest-old were associated with complex factors，and showed large urban-rural differences. It is essential that efforts should be made to implement healthy aging strategies，balance the allocation of urban and rural medical resources，improve social security system for older adults，and to develop end-of-life care. All of these will help reduce the medical expenditures and improve the quality of life and death of older adults at the end of their life.

【Key words】 End-of-life medical expenditures；The oldest-old；Urban-rural differences；Root cause analysis；Oaxaca-Blinder decomposition；Hospice and palliative care nursing

2020年中國60歲及以上人口占全國人口的18.70%，中國人口老齡化進(jìn)程正在加速；而在全球范圍內(nèi)，80歲及以上的高齡老年人是老年人口中增長(zhǎng)最快的群體［1］。到2050年，中國的高齡老年人口數(shù)量約為1.5億，中國的人口重度老齡化和老年人口高齡化問題將凸顯［2］。高齡老年人因高齡和疾病處于“雙重弱勢(shì)”困境，其照料問題亟須得到政府和學(xué)界的特別關(guān)注。一般而言，個(gè)體衛(wèi)生保健支出會(huì)隨著其年齡的增長(zhǎng)而增加，人口老齡化是國家醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)因素［3］。在一些國家，65歲及以上老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人口的3～5倍［4］。醫(yī)療費(fèi)用還具有“接近死亡效應(yīng)”的特點(diǎn)，即臨終前患者會(huì)使用過多的醫(yī)療資源，導(dǎo)致臨終前的醫(yī)療費(fèi)用占其一生醫(yī)療費(fèi)用的比重較高［5］。日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，92.1萬例65歲及以上日本老年人死亡前一年的平均醫(yī)療支出約為330萬日元（170 445元人民幣，按日元對(duì)人民幣匯率0.051 65計(jì)算），其中65～69歲年齡組為450萬日元（23 2425元人民幣），95歲以上年齡組下降到220萬日元（113 630元人民幣）［6］。由此可見，老年人臨終前的醫(yī)療費(fèi)用較高，無論對(duì)于家庭還是社會(huì)而言均是沉重負(fù)擔(dān)，但與低齡老年人相比，高齡老年人臨終前的醫(yī)療保健支出更少［7］。在臨終前醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)差異方面，國外一項(xiàng)研究指出，城市居民臨終前的醫(yī)療費(fèi)用一般較高，這可能是因?yàn)槌鞘嗅t(yī)療服務(wù)可及性更好，以及住院患者對(duì)臨終地點(diǎn)的偏好存在差異［8］。由于中國城鄉(xiāng)在醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和居民收入水平方面存在較大差距，若以城市老年人醫(yī)療需求滿足程度為基準(zhǔn)，農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求多無法得到同等程度的滿足，這也使得農(nóng)村老年人醫(yī)療支出常低于城市老年人，但是目前少有研究者分析中國城鄉(xiāng)老年人臨終前醫(yī)療費(fèi)用的差異。對(duì)中國高齡老年人臨終前醫(yī)療費(fèi)用的影響因素及城鄉(xiāng)差異進(jìn)行分析，有助于推動(dòng)我國臨終關(guān)懷事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展及相關(guān)政策的制定。有鑒于此，本文擬利用中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）2018年數(shù)據(jù)，分別基于符合標(biāo)準(zhǔn)的全體、城市和農(nóng)村樣本分析高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，并采用Oaxaca-Blinder分解方法對(duì)城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上的差異進(jìn)行分析，旨在為促進(jìn)我國臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所采用的數(shù)據(jù)來源于CLHLS 2018年數(shù)據(jù)集（https：//doi.org/10.18170/DVN/WBO7LK）。CLHLS項(xiàng)目組通過回顧性調(diào)查向家屬收集去世老年人臨終前的信息，主要包括死亡時(shí)間、死因、死亡前健康狀況、醫(yī)療和照料成本與生活質(zhì)量等方面的信息。有關(guān)CLHLS的詳細(xì)介紹參見文獻(xiàn)［9］。研究者按照北京大學(xué)開放研究數(shù)據(jù)平臺(tái)的要求申請(qǐng)CLHLS 2018年數(shù)據(jù)的使用權(quán)，并獲得批準(zhǔn)。于2021年9月，根據(jù)分析目的，將臨終前一年醫(yī)療支出相關(guān)數(shù)據(jù)及其他主要變量信息缺失的樣本剔除，最終對(duì)1 399例80～117歲、于2014—2018年去世的高齡老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 變量選取 （1）高齡老年人臨終前一年的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)受訪者對(duì)“老年人去世前一年實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)”這一問題的回答，確定高齡老年人臨終前一年的醫(yī)療費(fèi)用。為使高齡老年人臨終前一年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，對(duì)該變量數(shù)據(jù)進(jìn)行取對(duì)數(shù)處理。（2）結(jié)合既往文獻(xiàn)［10］，初步擬定可能對(duì)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響的因素，包括居住地區(qū)、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入。其中根據(jù)受訪者對(duì)“原被訪死亡老年人的居住地”這一問題的回答，確定高齡老年人居住于城市抑或是農(nóng)村；將婚姻狀況分為有配偶（包括已婚，并與配偶住在一起；已婚，但不與配偶住在一起）和無配偶（包括離異、喪偶、從未結(jié)過婚）；根據(jù)高齡老年人臨終前一年的主要居住方式，將居住安排分為養(yǎng)老院/獨(dú)居/老年夫婦二人家庭/與子女或?qū)O子女等其他親屬居??；根據(jù)受訪者對(duì)“臨終前日常生活第一位主要照料者”這一問題的回答，將照料模式分為配偶照料/

子女照料/孫子女或其他親戚照料/社會(huì)照料（包括享受社會(huì)服務(wù)和保姆照料）/無人照料/無須照料；通過KATZ等［11］研制的日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)估高齡老年人的失能情況，如果高齡老年人臨終前在洗澡、穿衣、上廁所、室內(nèi)活動(dòng)、控制大小便、吃飯上完全能自理，則判定為未失能，否則為失能；有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)通過“老年人臨終前是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)”這一問題的答案判斷；醫(yī)療服務(wù)是否可及通過“從2014年調(diào)查到去世前老年人患病后能否得到及時(shí)治療”這一問題的答案判斷，判斷的結(jié)果分為是、否、沒有生過病3類；是否臥床通過“老年人臨終前是否臥床不起”這一問題的答案判斷；家庭年人均收入通過“臨終前一年老年人家庭年人均純收入”這一問題的答案衡量，亦對(duì)該變量數(shù)據(jù)進(jìn)行取對(duì)數(shù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16 MP軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher-Freeman-Halton檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距〔M（QR）〕表示。使用普通最小二乘（OLS）回歸分析高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。為了進(jìn)一步分析城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上的差異及各因素對(duì)差異的貢獻(xiàn)程度，引入Oaxaca-Blinder分解方法。Oaxaca-Blinder分解方法最早被用于分析不同性別職工間工資差異產(chǎn)生的原因［12］，后來應(yīng)用范圍得到了較大擴(kuò)展。如果兩個(gè)群體之間在某個(gè)連續(xù)性變量上存在明顯差異，都可以使用這種方法對(duì)差異進(jìn)行分解。本文將高齡老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的城鄉(xiāng)差異表示為：

R=［E（Xu ）-E（Xr ）］'β*+［E（Xu ）'（βu-β* ）+E（Xr）'（β*-βr）］

設(shè)定u=城市，r=農(nóng)村；R表示城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異的期望值，X表示控制變量（本研究中為死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入），β代表預(yù)測(cè)因子的系數(shù)；β*是非歧視系數(shù)，用以確定預(yù)測(cè)因子對(duì)于差異的貢獻(xiàn)。［E（Xu）-E（Xr）］'β*是被納入模型的控制變量能解釋的部分；［E（Xu）'（βu-?β*）+E（Xr）'（β*-βr）］是被納入模型的控制變量不能解釋的部分，包含兩個(gè)方面，一是直接體現(xiàn)在模型所包含的控制變量系數(shù)上，二是除被納入考慮因素之外的其他因素造成的城鄉(xiāng)差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 1 399例高齡老年人中，819例（58.54%）居住于農(nóng)村；平均死亡年齡為（94.7±7.9）歲；797例（56.97%）為女性；288例（20.59%）有配偶；987例（70.55%）與配偶同??；1 123例（80.27%）由子女照料；1 203例（85.99%）發(fā)生了失能；833例（59.54%）未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)；1 257例（89.85%）在家中死亡；1 145例（81.84%）醫(yī)療服務(wù)可及；1 107例（79.13%）臥床；高齡老年人中位家庭年人均收入為15 000.00（35 000.00）元，將其家庭年人均收入取對(duì)數(shù)后的平均值為（9.21±2.10）元。高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為1 116.67～20 943.59元，中位臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為3 500.00（9 000.00）元，對(duì)其臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用取對(duì)數(shù)后的平均值為（8.09±1.73）元。城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用、居住安排與照料模式分布情況、未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)者占比、死亡地點(diǎn)分布情況、家庭年人均收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 不同特征城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比較 不同性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)可及情況、臥床情況的高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。不同性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)可及情況、臥床情況的城市高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；不同性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)可及情況、臥床情況的農(nóng)村高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。單因素OLS回歸分析結(jié)果顯示：年齡、家庭年人均收入均對(duì)全體、城市、農(nóng)村高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用有影響（Plt;0.05）。

2.3 高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用影響因素的OLS回歸分析 以高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為因變量（賦值：取對(duì)數(shù)后實(shí)際值進(jìn)入），以居住地區(qū)為自變量，以死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入為控制變量，進(jìn)行OLS回歸分析。結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，城市高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比農(nóng)村高齡老年人高42.6%。影響高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的因素包括居住地區(qū)、死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入（Plt;0.05）。死亡年齡越小、家庭年人均收入越高的高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用越高；與女性、無配偶、居住安排為養(yǎng)老院、未失能、未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)為家中、未臥床的高齡老年人相比，男性、有配偶、居住安排為非養(yǎng)老院、失能、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)為醫(yī)院、臥床的高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用更高，見表3。

分別以城市、農(nóng)村高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為因變量（賦值：取對(duì)數(shù)后實(shí)際值進(jìn)入），以死亡年齡、性別、婚姻狀況、居住安排、照料模式、失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床、家庭年人均收入為自變量，進(jìn)行OLS回歸分析。結(jié)果顯示，死亡年齡每增加1歲，農(nóng)村地區(qū)高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用下降3.8%，而城市地區(qū)高齡老年人則下降3.1%。與死亡地點(diǎn)為家中的城市高齡老年人相比，死亡地點(diǎn)為醫(yī)院的城市高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用增加117.9%；與死亡地點(diǎn)為家中的農(nóng)村高齡老年人相比，死亡地點(diǎn)為醫(yī)院、養(yǎng)老院的農(nóng)村高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用則分別增加114.5%、176.8%。家庭年人均收入每增加1個(gè)單位，城市高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用提高17.3%，而農(nóng)村高齡老年人則提高18.1%（表3）。

2.4 城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異分解 根據(jù)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和OLS回歸分析結(jié)果，城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上存在差異，采用Oaxaca-Blinder分解方法對(duì)城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上的差異進(jìn)行進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用對(duì)數(shù)均值差異為0.686〔95%CI（0.502，0.871），Plt;0.001〕，進(jìn)一步說明城市高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用更高。在城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異中，可解釋部分和不可解釋部分分別為32.86%〔β（95%CI）=0.225（0.129，0.323），Plt;0.001〕和67.14%〔β（95%CI）=0.461（0.295，0.627），Plt;0.001〕。其中可解釋部分差異的18.70%是由養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況不同造成的（P=0.009），30.18%是由死亡地點(diǎn)不同造成的（P=0.004），40.42%是由家庭年人均收入不同造成的（Plt;0.001），見表4。

3 討論

3.1 高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用與其死亡年齡之間存在反比關(guān)系 與既往部分研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用與其死亡年齡之間存在反比關(guān)系［13-14］。1 399例調(diào)查對(duì)象中位臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用為3 500.00（9 000.00）元；臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的最大值為20 943.59元（死亡年齡為87歲的老年人），最小值為1 116.67元（死亡年齡為111歲的老年人）。這種死亡年齡造成的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異主要可以通過住院衛(wèi)生服務(wù)的使用差異來解釋。有研究指出，65～69歲老年人的平均住院費(fèi)用至少是85歲及以上人群的兩倍［15］。年齡越大的高齡患者至醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的積極性越低，越傾向于至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或向家庭尋求照料服務(wù)，這有助于其住院費(fèi)用的減少。此外，年齡越大的高齡老年人越有可能死于可導(dǎo)致其緊急入院的疾病或軌跡不可預(yù)知的疾病，也越有可能因衰老而自然死亡或出現(xiàn)死因不明情況［16-17］，這也是其臨終醫(yī)療費(fèi)用較低的原因之一?？偟膩碚f，利用醫(yī)療服務(wù)的積極性較低、因衰老自然死亡、疾病特點(diǎn)等因素使得高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用與其死亡年齡之間存在反比關(guān)系。

3.2 個(gè)人因素和健康因素影響高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用 除死亡年齡之外，部分個(gè)人因素，如性別、婚姻狀況、居住安排、家庭年人均收入等對(duì)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用有影響。高齡男性老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比女性高。受中國傳統(tǒng)文化中“男尊女卑”思想的影響，男性在社會(huì)的許多領(lǐng)域中仍處于優(yōu)勢(shì)地位，性別歧視可能會(huì)影響老年女性對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲取和利用，造成女性老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平比男性老年人稍低［18］。就婚姻狀況而言，有配偶的高齡老年人在臨終前一年支出更多的醫(yī)療費(fèi)用。這主要是因?yàn)橛信渑嫉母啐g老年人常能獲得更多的情感支持和社會(huì)支持［19］，其利用醫(yī)療服務(wù)的意愿更強(qiáng)。居住安排方面，在養(yǎng)老院居住的高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比居住安排為非養(yǎng)老院的高齡老年人少。究其原因，可能是在養(yǎng)老院居住的高齡老年人能夠獲得專業(yè)的照料服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也能為其提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為高齡老年人提供醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用在調(diào)查時(shí)可能被歸入了照料支出而非醫(yī)療支出。家庭年人均收入越高，高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用越高。收入影響著高齡老年人將醫(yī)療服務(wù)需要轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)需求的過程，也影響其獲得醫(yī)療服務(wù)的能力和途徑。在同樣的醫(yī)療保健需要下，收入較高的個(gè)體比收入較低的個(gè)體更有可能選擇就醫(yī)［20］。從家庭的層面來說，家屬常參與老年人，尤其是臨終老年人的醫(yī)療決策，而在部分家庭中，臨終老年人醫(yī)療費(fèi)用多通過家庭互助的方式籌集。家庭年人均收入越高，家庭成員越有可能鼓勵(lì)高齡老年人接受積極的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，或通過協(xié)作使高齡老年人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求得到及時(shí)滿足，故高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用較高。

失能情況、有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)是否可及、是否臥床等健康相關(guān)因素是高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。失能與臥床的高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用更高，這可能與失能、臥床常與更差的身體健康狀況，以及更高的治療、護(hù)理、康復(fù)需求掛鉤有關(guān)。參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的高齡老年人更有可能在臨終前支出更多的醫(yī)療費(fèi)用。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為一項(xiàng)旨在保障中國老年居民基本生活的社會(huì)保險(xiǎn)制度，可通過收入效應(yīng)起到緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果［21］。當(dāng)老年人收入增加時(shí)，其支付能力及疾病治療意愿會(huì)更強(qiáng)，故其醫(yī)療支出會(huì)更多。死亡地點(diǎn)對(duì)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用也有明顯影響，死亡地點(diǎn)為醫(yī)院與死亡地點(diǎn)為家中的高齡老年人相比，臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用更高。既往研究結(jié)果亦顯示，大多數(shù)老年患者傾向于在家中離世［22］；家庭臨終關(guān)懷的開展有助于提高患者的滿意度，減少其對(duì)住院衛(wèi)生服務(wù)的使用，并降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院患者的死亡率［23-24］。

3.3 城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異分解 本研究證實(shí)了中國城鄉(xiāng)高齡老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上存在明顯差異，農(nóng)村高齡老年人的臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用比城市高齡老年人低。其他國家城鄉(xiāng)老年人在臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用上亦存在明顯的差異，例如：一項(xiàng)針對(duì)美國老年癌癥患者的研究指出，在臨終前一年，農(nóng)村老年乳腺癌患者平均醫(yī)療費(fèi)用比城市老年乳腺癌患者少10%，而在前列腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌患者中，這一數(shù)值分別為6%、8%和4%［25］。在城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異中，可解釋部分為32.86%，這意味著城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異中的絕大部分不能被目前所納入的因素解釋。共發(fā)現(xiàn)3個(gè)對(duì)城鄉(xiāng)高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用差異有明顯貢獻(xiàn)的變量，即有無參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、死亡地點(diǎn)和家庭年人均收入。

可解釋部分差異的18.70%是由養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況不同造成的。本研究中，農(nóng)村高齡老年人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)者的比例低于城市高齡老年人；并且對(duì)于農(nóng)村高齡老年人而言，未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)能有助于降低其臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用。目前中國的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)包括3種，按照保障力度從高到低排序依次為機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)［26］。無論是從養(yǎng)老保險(xiǎn)參保覆蓋率，還是從所擁有的養(yǎng)老保險(xiǎn)的保障力度上看，農(nóng)村高齡老年人都處于弱勢(shì)地位，這使得其經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療支付能力低于城市高齡老年人，進(jìn)而選擇減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

可解釋部分差異的30.18%是由死亡地點(diǎn)不同造成的?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，生活在農(nóng)村地區(qū)或規(guī)模較小的社區(qū)的個(gè)體常傾向于選擇在家中死亡［27-28］。我國農(nóng)村老年人在家中死亡的比例遠(yuǎn)高于城市老年人，而城市老年人在醫(yī)院死亡的比例高于農(nóng)村老年人，這可能與城市老年人的家庭收入水平較高，更容易獲得及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，而農(nóng)村老年人更有可能獲得由家人提供的非專業(yè)家庭護(hù)理服務(wù)有關(guān)。另外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，部分臨終者選擇不在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中接受護(hù)理和治療的原因之一是臨終階段在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中接受護(hù)理和治療可能會(huì)使自身和家庭面臨“災(zāi)難性醫(yī)療支出”［29］，進(jìn)而使自身和家人遭受一種生物學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的雙重剝奪［30］。因此，經(jīng)濟(jì)水平較低的農(nóng)村高齡老年人在經(jīng)過權(quán)衡之后，多選擇不在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中接受護(hù)理和治療，而是選擇在家中度過生命的最后階段。

家庭年人均收入不同是造成城鄉(xiāng)高齡老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用差異的主要原因，可解釋部分差異的40.42%是由其造成的。本研究發(fā)現(xiàn)，城市高齡老年人家庭年人均收入明顯高于農(nóng)村高齡老年人。長(zhǎng)期以來，中國城鎮(zhèn)居民的家庭收入高于農(nóng)村居民，而且城市地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度也比農(nóng)村地區(qū)要快［31］。對(duì)于多數(shù)個(gè)體而言，高昂的醫(yī)療支出是其獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的主要障礙［32］，尤其是對(duì)于無養(yǎng)老金、收入水平較低、自付醫(yī)療費(fèi)用更多的農(nóng)村老年人而言，經(jīng)濟(jì)困難使其無法獲得充分的醫(yī)療服務(wù)［33］。此外，當(dāng)家庭收入較少時(shí)，個(gè)體可能選擇消極治療，其支出的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)減少。

3.4 建議 基于以上實(shí)證分析，提出以下政策建議：（1）首先，健康狀況是影響高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。通過大力實(shí)行健康老齡化戰(zhàn)略延長(zhǎng)老年人健康壽命，有利于減少高齡老年人臨終前的醫(yī)療費(fèi)用支出。這不僅需要政府部門從政策、資金等多個(gè)層面上對(duì)老年人健康教育工作給予支持，還需要幫助老年人樹立正確的健康意識(shí)，進(jìn)而從源頭上控制和減少老年人疾病的發(fā)生。（2）政府應(yīng)采取區(qū)域差異化的醫(yī)療資源投入策略，應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療資源投入力度，健全農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療診治和保健咨詢服務(wù)推廣到農(nóng)村貧困地區(qū)，以改善農(nóng)村地區(qū)臨終老年人的死亡質(zhì)量，減少其臨終前醫(yī)療支出。（3）養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度是老年人及其家庭應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，應(yīng)進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)應(yīng)貫徹落實(shí)深化養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的路徑，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率。（4）相關(guān)部門不僅要考慮如何減輕老年人及其家庭在老年人臨終前面臨的經(jīng)濟(jì)壓力，還需要考慮如何通過完善臨終關(guān)懷服務(wù)體系提升臨終者及其家屬的生活質(zhì)量。中國的臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展水平仍落后于全球平均水平，應(yīng)當(dāng)在完善相關(guān)法律法規(guī)的前提下，加強(qiáng)臨終關(guān)懷教育和資源拓展，吸取國外臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)而使中國的臨終關(guān)懷事業(yè)進(jìn)一步壯大、走向成熟。

本研究存在不足之處。第一，雖然本研究使用了全國性的微觀數(shù)據(jù)來分析高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，但部分?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性不足。同時(shí)受限于數(shù)據(jù)，在進(jìn)行分析時(shí)，遺漏重要變量的情況難以避免，未來可將更多的變量納入分析，以增強(qiáng)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。第二，為了更好地了解與分析高齡老年人臨終前一年醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)將離世老年人與生存老年人的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，這也是本團(tuán)隊(duì)接下來重點(diǎn)探索的方向之一。盡管如此，針對(duì)中國高齡老年人的這一研究及其結(jié)果仍然是有一定政策意義的。

作者貢獻(xiàn)：胡依提出研究選題方向和總體研究目標(biāo)，對(duì)研究進(jìn)行可行性分析；胡依、郭芮綺、閔淑慧進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；胡依、郭芮綺、閔淑慧、成曉芬負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋，撰寫論文初稿；胡依、李貝負(fù)責(zé)論文的修訂；李貝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，提供資金支持，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-06-08；修回日期：2023-03-21）

（本文編輯：陳俊杉）