安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

【摘要】 背景 在全國推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)初期階段，亟須綜合評(píng)價(jià)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果。目的 探索構(gòu)建一套適用于中觀機(jī)構(gòu)層面的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)服務(wù)評(píng)價(jià)和比較提供科學(xué)工具。方法 于2021年4—5月，通過文獻(xiàn)評(píng)閱和小范圍專家訪談初步構(gòu)建安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)池；于2021年6—7月，采用蘭德（RAND）/加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）德爾菲法開展兩輪專家咨詢，從相關(guān)性、可測量性、可行性3個(gè)維度對(duì)指標(biāo)進(jìn)行1～9級(jí)評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修正完善，最終構(gòu)建的指標(biāo)體系包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)（政策保障、服務(wù)提供、患者負(fù)擔(dān)等）、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)（機(jī)構(gòu)制度保障、服務(wù)數(shù)量、次均費(fèi)用等）和81個(gè)四級(jí)指標(biāo)（納入機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃、出院人數(shù)及人均醫(yī)藥費(fèi)用等）。第一輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為93.3%，權(quán)威系數(shù)為0.900，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的肯德爾（Kendall's W）系數(shù)分別為0.194、0.115、0.126；第二輪專家咨詢的專家積極系數(shù)為92.9%，權(quán)威系數(shù)為0.900，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Kendall's W系數(shù)分別為0.417、0.241、0.322。結(jié)論 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架構(gòu)建的包含四級(jí)指標(biāo)的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定的創(chuàng)新性和實(shí)踐性，能夠作為量化評(píng)價(jià)和比較不同試點(diǎn)機(jī)構(gòu)、不同區(qū)域間安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果的科學(xué)工具，有助于促進(jìn)試點(diǎn)地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 臨終關(guān)懷和姑息治療護(hù)理 ；衛(wèi)生保健質(zhì)量， 獲取和評(píng)價(jià)；指標(biāo)體系；德爾菲法

【中圖分類號(hào)】 R 473.51 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0663

【引用本文】 許藝帆，荊麗梅，王麗麗，等. 安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2793-2799. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0663. ［www.chinagp.net］

XU Y F，JING L M，WANG L L，et al. Development of a comprehensive assessment system of hospice care［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2793-2799.

Development of a Comprehensive Assessment System of Hospice Care XU Yifan1，JING Limei1*，WANG Lili1，WANG Zhaolin1，LI Yuhan1，LU Wenyuan1，ZHANG Qinhua1，WANG Haoran1，JING Jiaheng1，LI Shuijing2

1.School of Public Health，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

2.Department of Primary Health，Shanghai Municipal Health Commission，Shanghai 200125，China

*Corresponding author：JING Limei，Professor；E-mail：limei_jing@163.com

【Abstract】 Background In the initial promotion of pilot hospice care services（HCS）in China，there is an urgent need to evaluate the quality and effectiveness of HCS comprehensively in pilot institutions. Objective The purpose of this study was to establish a meso-level comprehensive assessment system of hospice care，and to provide a scientific measurement tool for assessing and comparing hospice care in various pilot institutions. Methods An item pool for establishing a comprehensive assessment system for HCS was constructed through a literature review and small-scale expert interviews from April to May 2021，then the items were rated using a 9-1 grading scheme（the highest grade is 9，while 1 is the lowest） in terms of three aspects（relevance，measurability and feasibility） during two rounds of expert consultation conducted using the RAND/UCLA modified Delphi panel method from June to July 2021. Results The Comprehensive Assessment System of Hospice Care（CASHC） was established finally after the items were revised and improved according to the results of two rounds of expert consultation，which consists of 3 primary indicators（structure，process and outcome），9 secondary indicators（policy guarantee，service provision，patient burden，etc.），25 tertiary indicators（institutional system guarantee，number of services，per capita cost，etc.） and 81 quaternary indicators（inclusion of institutional development plan，number of hospital discharges and per capita medical cost，etc.）. The first round of consultation achieved a response rate of 93.3%，an authority coefficient of 0.900，with values of Kendall's W for the quaternary indicators calculated as 0.194，0.115，and 0.126，respectively. The second round of consultation achieved a response rate of 92.9% and an authority coefficient of 0.900，with values of Kendall's W for the quaternary indicators of 0.417，0.241，and 0.322，respectively. Conclusion The CASHC consisting of four-level indicators established using the Donabedian's structure-process-outcome framework is an innovative and practical tool，which can be used to quantify and compare the quality and effectiveness of HCS among different pilot institutions or different regions，contributing to the promotion of the standardization and homogenization of HCS in pilot regions.

【Key words】 Hospice and palliative care nursing；Health care quality，access，and evaluation；Index system；Delphi method

安寧療護(hù)是“以人為本”的整合健康服務(wù)體系的重要組成部分，注重提升患者全生命周期“最后一公里”的質(zhì)量和尊嚴(yán)。依托機(jī)構(gòu)開展住院、門診和居家安寧療護(hù)服務(wù)，有助于促進(jìn)社會(huì)文明進(jìn)步和城市軟實(shí)力提升［1］。

如何構(gòu)建中觀層面安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，激活試點(diǎn)地區(qū)和機(jī)構(gòu)提供安寧療護(hù)服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力，促進(jìn)高質(zhì)量安寧療護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化和均衡化發(fā)展，已成為全面推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作過程中亟待解決的關(guān)鍵問題。2021年WHO研究報(bào)告指出，須從患者接受安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)即啟動(dòng)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)過程［2］。國際安寧療護(hù)服務(wù)監(jiān)測和評(píng)價(jià)研究大多聚焦國家級(jí)或地區(qū)級(jí)的總體評(píng)價(jià)，未考慮各國多元化的安寧療護(hù)服務(wù)體系［3-4］；國內(nèi)安寧療護(hù)評(píng)價(jià)研究大多關(guān)注某一特定場景或特殊服務(wù)主體［5］，引入國際量表或自制量表通過小樣本住院患者調(diào)查比較其照護(hù)結(jié)局［6-7］及滿意度變化［8］，或比較照護(hù)人員的服務(wù)提供能力是否提高［9］，社會(huì)文化方面評(píng)價(jià)指標(biāo)考慮較少，且相對(duì)缺乏從試點(diǎn)機(jī)構(gòu)層面切入的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)研究和量表。無論從臨終患者需求還是安寧療護(hù)科室發(fā)展來看，安寧療護(hù)服務(wù)評(píng)價(jià)都不應(yīng)局限于對(duì)患者的舒適照護(hù)和癥狀控制效果評(píng)價(jià)，還應(yīng)包括社會(huì)支持和關(guān)懷、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、教育宣傳、藥物使用、費(fèi)用管理、科研產(chǎn)出等全方位的評(píng)價(jià)維度。20世紀(jì)60年代末，DONABEDIAN提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架，成為國外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估的主要理論模型［10］，英國［11-12］、西班牙［13-14］及意大利［15］等學(xué)者均以該框架為指導(dǎo)構(gòu)建指標(biāo)體系。因此，在全面推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)的背景下，有必要通過科學(xué)方法建立一套適用于我國實(shí)際情況的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為量化評(píng)價(jià)和比較不同試點(diǎn)機(jī)構(gòu)、不同區(qū)域間的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果提供科學(xué)測量工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)池構(gòu)建 于2021年4—5月，以“安寧療護(hù)”“臨終關(guān)懷”“舒緩療護(hù)”“姑息醫(yī)療”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“評(píng)價(jià)體系”為中文檢索詞，以“hospice care”“palliative care”“terminal care” “end-of-life care”“assessment index”“assessment system”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為1988年1月至2021年9月。納入安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)研究文獻(xiàn)或政策文件。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）日常性的新聞報(bào)道、評(píng)論、讀者來信等；（2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）中英文外的其他語種文獻(xiàn)；（4）與研究主題無關(guān)、數(shù)據(jù)信息少、文獻(xiàn)質(zhì)量差的文獻(xiàn)。由兩名課題組成員分別進(jìn)行全文閱讀和相關(guān)度評(píng)級(jí)，由6名課題組成員對(duì)一級(jí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全文翻譯和逐字閱讀，運(yùn)用Excel 2019軟件對(duì)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)研討和迭代整理，歸納合并重復(fù)指標(biāo)，梳理形成安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)池。

1.2 專家咨詢 專家咨詢主要應(yīng)用于兩個(gè)方面：一是基于前期梳理的指標(biāo)池，通過對(duì)3位安寧療護(hù)管理和實(shí)踐領(lǐng)域?qū)＜艺归_定性訪談，初步擬定指標(biāo)體系框架；二是采用蘭德（RAND）/加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）德爾菲法開展兩輪專家咨詢，廣泛征求專家意見，咨詢指標(biāo)的相關(guān)性、可測量性、可行性，旨在建立一個(gè)以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為主要框架、科學(xué)全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。德爾菲專家咨詢：于2021年6—7月，研制專家咨詢表，通過郵件函詢15位專家和學(xué)者，包括來自衛(wèi)生行政部門的安寧療護(hù)管理者、高校和研究院所相關(guān)研究者及二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)的臨床實(shí)踐專家，具有一定的代表性和權(quán)威性。第一輪發(fā)放問卷15份，邀請專家對(duì)指標(biāo)的相關(guān)性、可測量性、可行性3個(gè)維度進(jìn)行1～9級(jí)打分，分值越高表明該維度越重要，并對(duì)指標(biāo)的名稱、含義、順序等提出修改建議。1周內(nèi)回收問卷并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)（CV）、滿分比，根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整（剔除CVgt;0.25的指標(biāo)）。第二輪函詢時(shí)對(duì)修繕后的指標(biāo)體系重新進(jìn)行相關(guān)性、可測量性、可行性3個(gè)維度打分，并反饋第一輪結(jié)果及指標(biāo)修改意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件分析專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)（Cr）、判斷依據(jù)（Ca）、熟悉程度（Cs）并進(jìn)行肯德爾（Kendall's W）檢驗(yàn)。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，Cr等于該指標(biāo)的Ca和Cs的算術(shù)平均值，專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall's W系數(shù)表示。3個(gè)維度下各指標(biāo)的專家意見集中程度分別用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV和滿分比表示，CV是標(biāo)準(zhǔn)差與均值之比。

2 結(jié)果

2.1 初步構(gòu)建評(píng)價(jià)框架 根據(jù)檢索策略得到文獻(xiàn)2 139篇，并通過引文追溯從Google學(xué)術(shù)及WHO等衛(wèi)生政策研究相關(guān)網(wǎng)站獲取相關(guān)研究報(bào)告和文獻(xiàn)，經(jīng)過相關(guān)度評(píng)級(jí)和逐層篩選，對(duì)一級(jí)相關(guān)的30篇文獻(xiàn)（中文10篇，英文20篇）進(jìn)行全文翻譯閱讀，系統(tǒng)梳理得到8套國際較為成熟［2，11-12，14-15，16-18］、5套國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的指標(biāo)體系［19-22］，見表1。結(jié)合從其他國際［23-28］、國內(nèi)研究［29-34］中遴選出的并經(jīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)化的部分指標(biāo)使其更適用于中觀機(jī)構(gòu)層面評(píng)價(jià)，初步形成了包含187項(xiàng)指標(biāo)的池集，然后基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架，結(jié)合小范圍專家咨詢擬定安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括政策保障、資源配置、服務(wù)提供、藥物使用、教育培訓(xùn)、道德倫理、患者負(fù)擔(dān)、滿意度、科研9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，下轄三級(jí)指標(biāo)24個(gè)、四級(jí)指標(biāo)79個(gè)。

2.2 專家咨詢法完善和確立評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 專家基本情況 本研究共邀請15位在安寧療護(hù)科研教學(xué)、行政管理、臨床服務(wù)等相關(guān)領(lǐng)域工作的專家和學(xué)者，其中14位專家和學(xué)者參與第一輪專家咨詢，13位參與第二輪專家咨詢。第一輪專家咨詢14位專家平均年齡（45.3±12.3）歲，平均安寧療護(hù)相關(guān)工作從事年限（9.4±7.5）年，碩士研究生和博士研究生學(xué)歷者共10位，中級(jí)和高級(jí)職稱者共13位。第二輪專家咨詢13位專家平均年齡（45.9±12.6）歲，平均安寧療護(hù)相關(guān)工作從事年限（9.1±7.7）年，碩士研究生和博士研究生學(xué)歷者共9位，中級(jí)和高級(jí)職稱者共12位。

2.2.2 專家積極系數(shù)和Cr 第一輪專家咨詢共發(fā)放15份問卷，回收有效問卷14份，專家積極系數(shù)為93.3%；第二輪共發(fā)放14份問卷，回收有效問卷13份，專家積極系數(shù)為92.9%。第一輪專家咨詢Cr為0.900，Ca為0.929，Cs為0.871；第二輪專家咨詢Cr為0.900，Ca為0.923，Cs為0.877。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)在相關(guān)性、可測量性、可行性3個(gè)維度下的Kendall's W系數(shù)分別為0.014、0.057、0.267（Plt;0.05），二級(jí)指標(biāo)分別為0.276（Plt;0.001）、0.061、0.126，三級(jí)指標(biāo)分別為0.280、0.273、0.256（P均lt;0.001），四級(jí)指標(biāo)分別為0.194、0.115、0.126（P均lt;0.001）；第二輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)Kendall's W系數(shù)分別為0.345（Plt;0.05）、0.018、0.219，二級(jí)指標(biāo)分別為0.486、0.224、0.340（P均lt;0.05），三級(jí)指標(biāo)分別為0.443、0.219、0.305（P均lt;0.001），四級(jí)指標(biāo)分別為0.417、0.241、0.322（P均lt;0.001）。

2.2.4 指標(biāo)體系完善和構(gòu)建 從第一輪專家咨詢結(jié)果來看，一級(jí)指標(biāo)的相關(guān)性維度下賦值均數(shù)為8.08～8.15分，CV為0.09～0.13；可測量性賦值均數(shù)為8.15～8.37分，CV為0.10～0.13；可行性賦值均數(shù)為7.94～8.21分，CV為0.10～0.16。安寧療護(hù)收入社會(huì)捐贈(zèng)占比、安寧療護(hù)出院或家庭病床建床兒童患者（14歲及以下）人數(shù)占比、安寧療護(hù)家庭病床建床老年患者（60歲及以上）人數(shù)占比等四級(jí)指標(biāo)CVgt;0.25。根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改如下：（1）結(jié)構(gòu)維度下，將四級(jí)指標(biāo)“設(shè)置安寧療護(hù)科”修改為“設(shè)置臨終關(guān)懷（安寧療護(hù)）科”，“每萬死亡人口安寧療護(hù)床位數(shù)”修改為“每萬死亡人口住院安寧療護(hù)床位總數(shù)”，“每萬現(xiàn)患腫瘤患者安寧療護(hù)床位數(shù)”修改為“每萬現(xiàn)患腫瘤患者住院安寧療護(hù)床位總數(shù)”，“安寧療護(hù)床位康復(fù)師比”修改為“安寧療護(hù)床位康復(fù)醫(yī)師比”；增加四級(jí)指標(biāo)“每萬死亡人口居家安寧療護(hù)建床數(shù)”“每萬現(xiàn)患腫瘤患者居家安寧療護(hù)建床總數(shù)”“安寧療護(hù)床位志愿者比”；刪除四級(jí)指標(biāo)“安寧療護(hù)收入社會(huì)捐贈(zèng)占比”。（2）過程維度下，將四級(jí)指標(biāo)“出院安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介患者占比”拆分為“出院安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介（轉(zhuǎn)上）患者占比”和“出院安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介（轉(zhuǎn)下）患者占比”，“安寧療護(hù)家庭病床建床數(shù)”修改為“安寧療護(hù)建立家庭病床數(shù)”，“安寧療護(hù)床位周轉(zhuǎn)率”修改為“安寧療護(hù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)”，“安寧療護(hù)收入藥占比”修改為“安寧療護(hù)業(yè)務(wù)收入藥占比”，“安寧療護(hù)收入鎮(zhèn)痛類藥物占比”修改為“安寧療護(hù)業(yè)務(wù)收入鎮(zhèn)痛類藥物占比”，“有行為能力的安寧療護(hù)患者本人或家屬簽署知情同意書的比例”修改為“患者本人簽署知情同意書的比例”，“安寧療護(hù)出院患者及家屬與安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)開展家庭會(huì)議的比例”修改為“安寧療護(hù)住院患者及家屬與安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)開展家庭會(huì)議的比例”；刪除四級(jí)指標(biāo)“安寧療護(hù)出院兒童患者（14歲及以下）人數(shù)占比”“安寧療護(hù)家庭病床建床兒童患者（14歲及以下）人數(shù)占比”“安寧療護(hù)家庭病床建床老年患者（65歲及以上）人數(shù)占比”。（3）結(jié)果維度下，將二級(jí)指標(biāo)“其他”修改為“科研”，三級(jí)指標(biāo)“自付比例”修改為“自負(fù)比例”，“患者或家屬滿意度”修改為“需方滿意度”，“科研”修改為“項(xiàng)目和論文”，四級(jí)指標(biāo)“安寧療護(hù)出院患者自付占比”修改為“安寧療護(hù)出院患者自負(fù)占比”，“安寧療護(hù)居家患者自付占比”修改為“安寧療護(hù)居家患者自負(fù)占比”，“患者或家屬滿意度”修改為“醫(yī)患滿意度”；增加三級(jí)指標(biāo)“供方滿意度”，增加四級(jí)指標(biāo)“安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員滿意度”“主持安寧療護(hù)科研項(xiàng)目數(shù)量（區(qū)衛(wèi)生健康委及以上級(jí)別）”。

第二輪專家未對(duì)指標(biāo)架構(gòu)和名稱提出修改意見。一級(jí)指標(biāo)的相關(guān)性維度下賦值均數(shù)為8.13～8.46分，CV為0.04～0.07；可測量性賦值均數(shù)為8.27～8.47分，CV為0.05～0.08；可行性賦值均數(shù)為8.01～8.29分，CV為0.06～0.09。最終形成的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)、81個(gè)四級(jí)指標(biāo)（具體指標(biāo)名稱及咨詢結(jié)果見表2）。

3 討論

3.1 研究的創(chuàng)新性和現(xiàn)實(shí)意義 建立科學(xué)的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是促進(jìn)安寧療護(hù)規(guī)范化、持續(xù)化發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是在我國安寧療護(hù)起步和發(fā)展階段，亟須一套內(nèi)容全面、適用度高的科學(xué)工具用于評(píng)價(jià)和比較不同試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和效果。本研究突出創(chuàng)新性、系統(tǒng)性和整體性，通過定性和定量研究相結(jié)合的方法，綜述國際國內(nèi)安寧療護(hù)評(píng)價(jià)研究進(jìn)展，借鑒國際相對(duì)成熟的公共衛(wèi)生模型（PHM）、美國國家共識(shí)項(xiàng)目（NCP）、美國國家質(zhì)量論壇（NQF）、意大利安寧療護(hù)質(zhì)量指標(biāo)（IQI）、英國經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫死亡質(zhì)量指數(shù)（EIUQDI）、西班牙納瓦拉大學(xué)文化與社會(huì)研究所（ICS）、英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）、WHO等評(píng)價(jià)框架，整合國內(nèi)研究應(yīng)用相對(duì)廣泛的指標(biāo)體系，參考國家和典型地區(qū)的服務(wù)質(zhì)量管理評(píng)估量表，遴選并轉(zhuǎn)化部分指標(biāo)使其更符合我國安寧療護(hù)試點(diǎn)開展現(xiàn)狀，更適用于中觀機(jī)構(gòu)層面評(píng)價(jià)，進(jìn)而通過兩輪德爾菲專家咨詢科學(xué)構(gòu)建基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的四級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為科學(xué)測量不同試點(diǎn)地區(qū)和機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和試點(diǎn)效果、分析制約發(fā)展的主要問題提供科學(xué)工具。

3.2 安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性 本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系具有較高的科學(xué)性和合理性。一方面，研究通過改良的RAND/UCLA德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)均超過90.0%，表示專家對(duì)本研究的關(guān)注程度較高；Cr均為0.900，專家意見具有較高的權(quán)威性、可信度和科學(xué)性；專家對(duì)咨詢領(lǐng)域的熟悉程度均gt;0.800，介于“熟悉”和“很熟悉”之間，影響程度較大。兩輪專家意見協(xié)調(diào)性較好，且第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)均比第一輪有所提升，專家意見更趨一致。另一方面，患者心理評(píng)估等指標(biāo)出現(xiàn)頻次較高，表明在資料收集和文獻(xiàn)評(píng)閱階段通過整合國際、國內(nèi)成熟評(píng)價(jià)框架和指標(biāo)，層層篩選初步構(gòu)建的多元指標(biāo)庫涵蓋了安寧療護(hù)服務(wù)供方和需方評(píng)價(jià)的各個(gè)方面，且納入了精神、倫理、文化、人本主義等方面的指標(biāo)。進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)的相關(guān)性、可測量性、可行性，從兩輪德爾菲專家咨詢評(píng)價(jià)結(jié)果來看，一、二級(jí)指標(biāo)得分均gt;7.20分，且CV均lt;0.20，表明構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的總體框架得到了專家的認(rèn)可。一、二、三、四級(jí)所有指標(biāo)在相關(guān)性、可測量性、可行性、平均水平維度下專家打分均值均gt;7.15分，CV均lt;0.25，專家意見較為一致；“安寧療護(hù)納入機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃或重點(diǎn)工作”“有安寧療護(hù)工作規(guī)范和人員崗位職責(zé)”“建立安寧療護(hù)質(zhì)量控制管理制度”“注冊臨終關(guān)懷科”“入院首日進(jìn)行生存期評(píng)估的患者比例”“入院首日進(jìn)行疼痛評(píng)估的患者比例”6個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性、可測量性、可行性的滿分比均gt;75%，與WHO經(jīng)典的PHM小傘模型［16］和ICS框架［14］重點(diǎn)關(guān)注政策支持維度，以及NCP框架［17］關(guān)注全面跨學(xué)科評(píng)估維度相一致，契合我國安寧療護(hù)試點(diǎn)現(xiàn)階段發(fā)展特點(diǎn)，表明政策支持、制度規(guī)劃、患者系統(tǒng)評(píng)估和關(guān)鍵癥狀評(píng)估是當(dāng)前安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果綜合評(píng)價(jià)重點(diǎn)關(guān)注的方面。

3.3 研究的局限性 本研究通過德爾菲專家咨詢法科學(xué)構(gòu)建了一套中觀層面的安寧療護(hù)服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)和81個(gè)四級(jí)指標(biāo)），能夠?yàn)樵圏c(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)工具，但仍存在一定的局限性：一方面，遴選的咨詢專家主要來自典型試點(diǎn)地區(qū)，可能存在地域集中偏倚；另一方面，該指標(biāo)體系在實(shí)踐中能否客觀評(píng)價(jià)各試點(diǎn)機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果，有賴于通過實(shí)證研究進(jìn)一步檢驗(yàn)和推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：荊麗梅確立研究思路及指標(biāo)總體架構(gòu)；許藝帆撰寫和修改論文；王麗麗、張琴華、王浩燃、景笳恒進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；王麗麗、王昭林、李宇涵、陸雯源進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總；李水靜提供管理視角意見和建議；荊麗梅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-27；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯：張亞麗）