新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用變遷及其公平性研究

【摘要】 背景 將健康政策切實(shí)轉(zhuǎn)化為民生福祉是我國(guó)醫(yī)改的初心和使命。對(duì)于醫(yī)改成效的考量作為研究熱點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)主要集中在橫截面數(shù)據(jù)的現(xiàn)況研究，基于不同時(shí)點(diǎn)的縱向面板數(shù)據(jù)研究相對(duì)缺乏。目的 探索寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女在醫(yī)改十年間衛(wèi)生服務(wù)利用情況及變遷，并剖析產(chǎn)生不公平的主導(dǎo)因素。方法 基于“農(nóng)村居民家庭健康詢問(wèn)調(diào)查”2009年基線數(shù)據(jù)和2019年隨訪數(shù)據(jù)，采用直接標(biāo)準(zhǔn)化法對(duì)比分析新醫(yī)改前后樣本人群衛(wèi)生服務(wù)利用變化，通過(guò)對(duì)集中指數(shù)（CI）的計(jì)算和分解來(lái)衡量公平性情況及各因素對(duì)不公平性的貢獻(xiàn)度。結(jié)果 2009年共納入已婚育齡婦女4 935例，2019年共納入已婚育齡婦女3 509例。新醫(yī)改前后寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女兩周患病就診率稍有增加，增幅為1.29%；慢性病患病就診率明顯降低，降幅為18.77%；需住院者住院率、婦科檢查率、產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、產(chǎn)后訪視率明顯提高，其增幅分別為10.44%、8.53%、24.05%、36.52%、23.62%。2009年產(chǎn)后訪視率CI為-0.034 5，2019年兩周患病就診率CI為-0.016 9，其他指標(biāo)在兩次調(diào)查中CI均為正數(shù)。經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、家庭規(guī)模及年齡是不公平產(chǎn)生的主要因素。結(jié)論 新醫(yī)改后寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用情況全面改善且更趨于公平，但仍略偏向于高收入群體。

【關(guān)鍵詞】 婦女衛(wèi)生保健服務(wù)；農(nóng)村衛(wèi)生；健康不平等；衛(wèi)生保健改革；影響因素分析；寧夏回族自治區(qū)

【中圖分類號(hào)】 R 173 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0041

【引用本文】 高保鍇，虎昭言，王文龍，等. 新醫(yī)改十年寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用變遷及其公平性研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2748-2755. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0041. ［www.chinagp.net］

GAO B K，HU Z Y，WANG W L，et al. Changes and equity of health service utilization in married women of childbearing age in rural mountainous areas of southern Ningxia after 10 years of the new healthcare reform［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2748-2755.

Changes and Equity of Health Service Utilization in Married Women of Childbearing Age in Rural Mountainous Areas of Southern Ningxia after 10 Years of the New Healthcare Reform GAO Baokai1，2，HU Zhaoyan1，2，WANG Wenlong1，2，CHEN Kexin1，2，QIAO Hui1，2*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

2.Ningxia Key Laboratory of Environmental Factors and Chronic Disease Control，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：QIAO Hui，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：qiaohui71@163.com

【Abstract】 Background The aim and mission of the new healthcare reform in China，namely，the healthcare reform initiated in 2009，are effectively implementing health policies to improve people's livelihood and well-being. As a domestic hot research topic，studies on the effectiveness of the new healthcare reform mainly focus on current cross-sectional data，but rarely involve longitudinal or panel data. Objective To explore the changes in health service utilization in married women of childbearing age in rural mountainous areas of southern Ningxia before and after 10 years of the new healthcare reform，and to identity the major causal factors of inequalities in the utilization. Methods This study used the results of the Rural Household Health Survey conducted in 2009（baseline data） and in 2019（10-year follow-up data）. The direct standardization method was used to comparatively analyze the status of health service utilization in married female surveyees of childbearing age living in rural mountainous areas of southern Ningxia before and after the implementation of the new healthcare reform. The inequality in health service utilization and the contribution level of its associated contributory factors were measured by calculating and decomposing the concentration index（CI）. Results The number of eligible participants was 4 935 in 2009，and 3 509 in 2019. Compared with 2009，the two-week hospital visit rate showed a slight increase（1.29%） in 2019，but the rate of consultation for chronic diseases decreased significantly（18.77%）. In addition，the rates of hospitalization for those requiring hospitalization，gynecological examination，antenatal examination，hospital delivery and postnatal visits increased significantly，by a factor of 10.44%，8.53%，24.05%，36.52% and 23.62%，respectively. The CI values for all indicators in both surveys were greater than 0，except for those for postpartum visit rate in the 2009 survey（-0.034 5） and two-week hospital visit rate in the 2019 survey（-0.016 9）. Economic income，literacy，family size and age were major contributory factors of the inequality in health service utilization. Conclusion After 10 years of the new healthcare reform，the utilization of health services in married women of childbearing age in the areas of Ningxia improved，and tended to be more equitable，but a slightly higher utilization rate was found in high-income individuals.

【Key words】 Women's health services；Rural health；Health inequities；Health care reform；Root cause analysis；Ningxia

21世紀(jì)以來(lái)，健康不公平態(tài)勢(shì)在全球范圍內(nèi)愈加凸顯，對(duì)于健康公平性的內(nèi)涵梳理和測(cè)度分析逐漸成為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的焦點(diǎn)和難題之一［1］，各國(guó)為控制消除此間差距不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國(guó)則于2009年全面邁入新醫(yī)改進(jìn)程。寧夏回族自治區(qū)南部作為曾經(jīng)的集中連片貧困區(qū)因“苦瘠甲天下”，著眼該地探究其健康公平性變遷與深度是檢驗(yàn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生改革成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也能對(duì)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同健康中國(guó)建設(shè)有效銜接起到重要作用。本文擬以分析健康公平性所涉及的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性為“抓手”，基于集中指數(shù)分解法在寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女范圍內(nèi)開展縱深研究，以期切實(shí)考量此重點(diǎn)人群于醫(yī)改前后衛(wèi)生服務(wù)利用的變化情況，剖析不公平問(wèn)題的根源所在，明確其主要貢獻(xiàn)因素，有效彌補(bǔ)該研究領(lǐng)域面板數(shù)據(jù)分析探究不足的同時(shí)［2］，為相關(guān)部門形成公共衛(wèi)生政策提供現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)導(dǎo)向，進(jìn)而改善婦女健康公平性乃至實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋［3］。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源與收集方法見專題首篇［4］。本文選用2009年（新醫(yī)改前）基線調(diào)查和2019年（新醫(yī)改后）隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，以15～49歲已婚（在婚、離異、喪偶）育齡婦女作為研究對(duì)象。研究資料涉及個(gè)人基本情況、調(diào)查前14 d傷病及就診情況、一年內(nèi)住院情況、慢性病情況、家庭收支情況、孕產(chǎn)期婦科檢查、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視及住院分娩情況等信息［5-6］。

1.2 指標(biāo)定義 （1）人群常項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)：兩周患病就診率=調(diào)查前兩周內(nèi)患者就診人數(shù)/兩周患者總例數(shù)×100%；慢性病患病就診率=調(diào)查前3個(gè)月內(nèi)慢性病患者就診人數(shù)/慢性病患者總例數(shù)×100%；需住院者住院率=調(diào)查前一年內(nèi)住院人數(shù)/應(yīng)住院總?cè)藬?shù)×100%。（2）孕產(chǎn)期專項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)：婦科檢查率=過(guò)去一年內(nèi)接受婦科檢查人數(shù)/參與調(diào)查的已婚育齡婦女總?cè)藬?shù)×100%；產(chǎn)前檢查率=接受產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦人數(shù)/1年內(nèi)曾懷孕分娩的孕產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%；住院分娩率=住院分娩的孕產(chǎn)婦人數(shù)/1年內(nèi)曾懷孕分娩的孕產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%；產(chǎn)后訪視率=接受產(chǎn)后訪視的孕產(chǎn)婦人數(shù)/1年內(nèi)曾懷孕分娩的孕產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%［7］。（3）將研究對(duì)象按照家庭等值人均消費(fèi)由低到高進(jìn)行排列，采用20%、40%、60%、80%四個(gè)百分位點(diǎn)將研究對(duì)象分為5個(gè)經(jīng)濟(jì)收入組［8］。（4）家庭等值人均消費(fèi)=家庭總消費(fèi)/家庭等值人口，家庭等值人口=（成年人口數(shù)+ α×兒童人口數(shù)）θ。其中，α和θ為兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)性參數(shù)，α是兒童成本，通常取0.3～0.5，θ是經(jīng)濟(jì)規(guī)模的程度，常為0.75～1，此次研究中α取0.5，θ取0.75。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各項(xiàng)指標(biāo)于新醫(yī)改前后的變化由直接標(biāo)準(zhǔn)化后的率值差異所反映，其選擇標(biāo)準(zhǔn)是各年齡組標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)。衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的評(píng)價(jià)及不平等貢獻(xiàn)因素的探究，基于集中指數(shù)的測(cè)度和分解法得到［9］。數(shù)據(jù)分析主要通過(guò)Stata MP 16.0軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 樣本家庭及個(gè)人基本特征 本次研究中，2009年共納入已婚育齡婦女4 935例，平均年齡（34.6±8.4）歲；2019年共納入已婚育齡婦女3 509例，平均年齡（36.4±8.6）歲。36～49歲組人群占比由2009年的47.42%提高至2019年的55.06%；文化程度為文盲或半文盲占比由2009年的40.89%降至2019年的28.21%；2009年，務(wù)農(nóng)與非務(wù)農(nóng)占比分別為86.46%、13.54%，2019年，務(wù)農(nóng)與非務(wù)農(nóng)占比分別為59.42%、40.58%（表1）。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)利用變化 調(diào)查結(jié)果顯示，新醫(yī)改十年后寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村已婚育齡婦女兩周患病就診率略有提升，增幅為1.29%。對(duì)慢性病患病就診率和需住院者住院率兩項(xiàng)指標(biāo)而言，歷經(jīng)十年變遷，前者降幅較為明顯，接近20個(gè)百分點(diǎn)，而后者漲幅約10個(gè)百分點(diǎn)。孕產(chǎn)期專項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)中的婦科檢查率、產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、產(chǎn)后訪視率均在2019年有了明顯提升，增幅分別為8.53%、24.05%、36.52%、23.62%（表2）。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析 2009年寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村15～49歲已婚育齡婦女群體中兩周患病就診率集中指數(shù)為0.018 6（正值），其衛(wèi)生服務(wù)利用偏向于高收入人群；產(chǎn)后訪視率集中指數(shù)為-0.034 5（負(fù)值），其衛(wèi)生服務(wù)利用集中在低收入人群。至2019年，上述兩項(xiàng)指標(biāo)利用情況恰好相反，兩周患病就診率呈現(xiàn)親貧不公平性，產(chǎn)后訪視率呈現(xiàn)親富不公平性。而慢性病患病就診（0.029 2、0.015 3）、需住院者住院（0.001 9、0.005 7）、婦科檢查（0.087 4、0.035 8）、產(chǎn)前檢查（0.046 5、0.002 1）、住院分娩（0.080 4、0.000 6）各項(xiàng)服務(wù)在兩次調(diào)查中的集中指數(shù)均為正值，其利用整體偏向高收入婦女。就集中指數(shù)的絕對(duì)值而言，除需住院者住院率略有增加外，其余所有指標(biāo)均在2019年有了一定程度的降低，并且愈加接近于0（表3）。

2.4 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分解

2.4.1 兩周患病就診服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 新醫(yī)改實(shí)施前后，兩周患病就診服務(wù)利用不公平的首要貢獻(xiàn)因素均是收入水平，其貢獻(xiàn)率分別為3.326 3%和6.151 5%，

其中高等收入在兩次調(diào)查中對(duì)不公平性的貢獻(xiàn)尤為突出（5.098 0%、11.717 7%）；文化程度在2009年對(duì)兩周患病就診服務(wù)利用偏富人不公平的正向貢獻(xiàn)較為顯著（0.548 0%），位列第二，2019年兩周患病就診服務(wù)利用不公平性轉(zhuǎn)為偏窮人后文化程度起到一定的負(fù)向貢獻(xiàn)（-0.874 9%），兩次調(diào)查中初中學(xué)歷對(duì)不公平性的貢獻(xiàn)度均高于其他學(xué)歷；年齡是2019年不公平性的第二貢獻(xiàn)因素（1.605 7%）（表4）。

2.4.2 慢性病患病就診服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 2009年，慢性病患病就診服務(wù)利用不公平性的前3位次貢獻(xiàn)因素分別為收入水平（3.145 7%）、職業(yè)（0.153 8%）和年齡（-0.108 2%）；而2019年則是收入水平（3.846 4%）、家庭規(guī)模（1.336 0%）和職業(yè)（-0.370 3%）。2009—2019年，年齡在親富不公平方面的貢獻(xiàn)度由-0.108 2%轉(zhuǎn)變?yōu)?.266 7%；文化程度的貢獻(xiàn)度由-0.078 1%轉(zhuǎn)變?yōu)?.040 1%；職業(yè)的貢獻(xiàn)度由0.153 8%轉(zhuǎn)變?yōu)?0.370 3%；參加醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭規(guī)模和收入水平則仍然保持正向貢獻(xiàn)，并在不同程度上增加著慢性病患病就診服務(wù)利用方面的不公平性（表5）。2.4.3 需住院者住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 2009年，需住院者住院服務(wù)利用不公平性的前3位次貢獻(xiàn)因素分別為收入水平（6.320 1%）、家庭規(guī)模（4.597 5%）和年齡（-3.871 5%）；2019年則是收入水平（51.330 2%）、年齡（-5.407 6%）和文化程度（2.499 2%）。整體來(lái)看，歷經(jīng)新醫(yī)改十年變遷，需住院者住院率親富不平等性的貢獻(xiàn)因素并未有大的改變，年齡、職業(yè)因素持續(xù)保持負(fù)向貢獻(xiàn)；文化程度、家庭規(guī)模和收入水平繼續(xù)呈現(xiàn)正向貢獻(xiàn)，其中2019年收入水平中高等收入貢獻(xiàn)值達(dá)到46.754 8%（表6）。

2.4.4 婦科檢查服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 2009年，婦科檢查服務(wù)利用不公平性的前3位次貢獻(xiàn)因素分別為收入水平（3.600 4%）、文化程度（0.328 1%）和家庭規(guī)模（0.280 0%）；2019年則是年齡（1.698 6%）、收入水平（1.187 9%）和家庭規(guī)模（0.761 3%）。2019年，婦科檢查服務(wù)利用的不公平性不再僅受到收入水平的主導(dǎo)，36～49歲偏年長(zhǎng)的已婚育齡婦女成為該項(xiàng)指標(biāo)親富不公平的首要原因，其貢獻(xiàn)值由-0.089 1%轉(zhuǎn)變?yōu)?.698 6%；非務(wù)農(nóng)職業(yè)因素的貢獻(xiàn)方向在新醫(yī)改后也發(fā)生了改變，對(duì)不公平性的產(chǎn)生起到了促進(jìn)作用；除收入水平外的其他因素所表現(xiàn)出的正向貢獻(xiàn)度在2019年均有所增加（表7）。

2.4.5 產(chǎn)前檢查服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 2009年，產(chǎn)前檢查服務(wù)利用不公平性的前3位次貢獻(xiàn)因素分別為收入水平（3.846 0%）、文化程度（2.257 5%）和家庭規(guī)模（0.159 4%）；2019年則是文化程度（39.785 2%）、收入水平（34.106 2%）和職業(yè)（10.320 1%）。年齡因素在新醫(yī)改前后都對(duì)該指標(biāo)親富不公平性起到負(fù)向貢獻(xiàn)作用，且在2019年貢獻(xiàn)較為明顯；其他因素均在新醫(yī)改前后持續(xù)保持正向貢獻(xiàn)，并在2019年呈現(xiàn)相當(dāng)突出的貢獻(xiàn)率；從收入水平的貢獻(xiàn)來(lái)看，較低收入對(duì)親富不公平起到負(fù)向貢獻(xiàn)，而較高收入則加劇了此類不公平性（表8）。

2.4.6 住院分娩服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 2009年，住院分娩服務(wù)利用不公平性的前3位次貢獻(xiàn)因素分別為收入水平（3.685 9%）、文化程度（1.300 1%）和家庭規(guī)模（0.150 2%）；2019年則是收入水平（-3.888 9%）、年齡（1.094 3%）和文化程度（0.826 9%）。整體來(lái)看，各因素在新醫(yī)改前后對(duì)住院分娩服務(wù)利用親富不公平性的貢獻(xiàn)有了較大變化，除文化程度的貢獻(xiàn)方向保持一致外，其余因素的貢獻(xiàn)方向均發(fā)生轉(zhuǎn)變（表9）。

2.4.7 產(chǎn)后訪視服務(wù)利用的集中指數(shù)分解 新醫(yī)改前后，產(chǎn)后訪視服務(wù)利用不公平性的主要來(lái)源均是收入水平（7.138 2%、2.443 5%）和文化程度（-1.646 0%、

0.833 1%）。其中，收入水平于2009年調(diào)查中表現(xiàn)為對(duì)親貧不公平性的促進(jìn)作用，于2019年調(diào)查中表現(xiàn)為對(duì)親富不公平性的促進(jìn)作用；文化程度于2009年對(duì)親貧不公平性起到負(fù)向貢獻(xiàn)作用，于2019年對(duì)親富不公平性起到正向貢獻(xiàn)作用（表10）。

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其變化 兩次調(diào)查結(jié)果顯示，樣本人群兩周患病就診率均介于48.00%～49.00%，其結(jié)果與李玉剛等［10］關(guān)于西部城鄉(xiāng)居民2015年兩周患病未就診率的報(bào)道相一致（52.9%）。該項(xiàng)指標(biāo)反映了寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)農(nóng)村15～49歲已婚育齡婦女對(duì)于門診衛(wèi)生服務(wù)的低利用狀態(tài)，分析原因在于自感病輕無(wú)須治療者占比較多，但仍有一小部分個(gè)體受困于經(jīng)濟(jì)因素或過(guò)于繁忙［11-12］。2019年慢性病患病就診率降幅明顯，醫(yī)改后該項(xiàng)指標(biāo)不增反降的異常衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)象形成原因可能為：一方面，本次研究項(xiàng)目為跟蹤隨訪調(diào)查，基線人群中慢性病患者絕大多數(shù)會(huì)延續(xù)保留在2019年隨訪人群中，而此類較長(zhǎng)年限慢性病者通常經(jīng)歷了較多的就醫(yī)過(guò)程，在一定程度上能夠依據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行服藥，導(dǎo)致個(gè)人就診頻率隨之減少；另一方面，由于新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療知識(shí)溢出效應(yīng)開始在農(nóng)村地區(qū)顯現(xiàn)，更多的患者采取了自我診療，即采取前往藥店自行購(gòu)藥的方法來(lái)應(yīng)對(duì)部分較為常見的慢性病或病癥較輕的情況［13］。2019年，需住院者住院率、婦科檢查率、產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、產(chǎn)后訪視率較2009年明顯增高，提示醫(yī)改十年后當(dāng)?shù)匾鸦橛g婦女的衛(wèi)生服務(wù)利用水平在多方面有了較大程度的改善和提升。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性狀況及其變化 隨著醫(yī)改進(jìn)程的深化，兩周患病就診率已從親富不公平性轉(zhuǎn)變?yōu)橛H貧不公平性：一方面主要得益于國(guó)家建立健全多層次醫(yī)藥衛(wèi)生制度體系，逐漸控制并縮小了不同收入群體間的醫(yī)療保障差距；另一方面醫(yī)改對(duì)弱勢(shì)群體在政策方面的傾斜于近些年落地且收效顯著。從其他指標(biāo)來(lái)看，醫(yī)改后的2019年親富不公平性仍然普遍存在，部分原因可能在于經(jīng)濟(jì)水平的提高相應(yīng)地會(huì)帶來(lái)衛(wèi)生需求的增加，衛(wèi)生服務(wù)利用率隨之提高［3］。但就公平性程度來(lái)說(shuō)，2009年及2019年各項(xiàng)指標(biāo)的集中指數(shù)均接近于0（完全公平），表明該樣本地區(qū)已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用公平性整體較高，并在新醫(yī)改后得到了進(jìn)一步完善［14］。

3.3 衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性來(lái)源及其變化 經(jīng)濟(jì)因素和文化程度始終是制約已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)公平利用的重要因素。兩次調(diào)查中，高等收入組、較高學(xué)歷者在樣本人群衛(wèi)生服務(wù)利用呈現(xiàn)不公平性時(shí)常起到正向促進(jìn)作用，即新醫(yī)改前后，收入水平和文化程度的提高都在一定程度上加劇了衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性。其原因在于：高可支配收入者對(duì)于就醫(yī)和保健服務(wù)的選擇更為寬泛，同時(shí)具有較好的就醫(yī)便捷度和可及性，因此對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用也更為充分；低收入婦女在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)會(huì)受到價(jià)格的影響，另一方面還會(huì)因纏身于家庭瑣事和農(nóng)活不能如期利用各項(xiàng)服務(wù)；高學(xué)歷婦女受教育程度高，醫(yī)學(xué)常識(shí)和就醫(yī)意識(shí)均優(yōu)于文化程度較低者，尤其對(duì)婦女專項(xiàng)衛(wèi)生保健的接受度更高，如產(chǎn)后訪視，低學(xué)歷者思想常較為保守，面對(duì)細(xì)致且敏感的訪視內(nèi)容及檢查時(shí)容易產(chǎn)生排斥心理，應(yīng)答率低，尤其當(dāng)下村醫(yī)以男性居多，使得該項(xiàng)服務(wù)的開展和利用更為困難［15-17］。

新醫(yī)改前后，大規(guī)模家庭和未參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的集中指數(shù)多為正值，提示大規(guī)模家庭和未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的存在可以增加已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的產(chǎn)生。大規(guī)模家庭通常意味著較低人均可支配收入，大規(guī)模家庭對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)資源的利用通常也需要綜合考慮進(jìn)而適當(dāng)分配，因此不能充分滿足個(gè)體需求，衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性也會(huì)隨之產(chǎn)生。未參加醫(yī)療保險(xiǎn)者本身就不能充分享受國(guó)家和社會(huì)予以的醫(yī)療保障，對(duì)各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的使用代價(jià)會(huì)高于參保人群，更易產(chǎn)生利用不公平［18］。

年齡因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的貢獻(xiàn)在醫(yī)改前后變化較為明顯，36～49歲年齡因素由新醫(yī)改前的降低已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性轉(zhuǎn)變?yōu)樾箩t(yī)改后的增加其不公平性。針對(duì)這一變化還需結(jié)合我國(guó)生育政策加以解讀，2015年我國(guó)實(shí)施35年的“獨(dú)生子女政策”宣告終結(jié)［19］，此外基于當(dāng)下晚婚晚育的現(xiàn)狀，新醫(yī)改后婦女專項(xiàng)衛(wèi)生保健利用主體向偏年長(zhǎng)育齡組傾斜，引起了該年齡組不平等利用現(xiàn)象的出現(xiàn)。

從整體來(lái)看，職業(yè)因素在各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)不公平性的貢獻(xiàn)中沒(méi)有明確的方向性，并且于醫(yī)改前后的變化也無(wú)明確規(guī)律。其原因可能在于本次研究的職業(yè)分類僅有務(wù)農(nóng)和非務(wù)農(nóng)，非務(wù)農(nóng)定義太過(guò)寬泛，加之現(xiàn)階段農(nóng)民收入增長(zhǎng)較快，職業(yè)兩分類未能明確形成對(duì)比，在后續(xù)研究中還需加以完善修改。

綜上所述，十年來(lái)新醫(yī)改在寧夏回族自治區(qū)南部山區(qū)取得了顯著成效，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村已婚育齡婦女衛(wèi)生服務(wù)利用情況全面改善且更趨于公平，但仍略偏向于高收入群體［20］。因此，醫(yī)改必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，持續(xù)加力，著眼不公平問(wèn)題的主導(dǎo)因素，如經(jīng)濟(jì)收入、文化程度等，采取針對(duì)性措施，穩(wěn)定提升居民衛(wèi)生服務(wù)利用的獲得感和公平感。

作者貢獻(xiàn)：高保鍇負(fù)責(zé)提出概念、數(shù)據(jù)分析和文章撰寫；虎昭言負(fù)責(zé)清洗和管理研究數(shù)據(jù)；王文龍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找、整理和歸納；陳可心負(fù)責(zé)論文撰寫完成后的潤(rùn)色修改；喬慧為課題研究提供資金支持并對(duì)文章關(guān)鍵內(nèi)容予以指導(dǎo)批復(fù)，對(duì)文章負(fù)責(zé)；所有作者均有參加到問(wèn)卷調(diào)查中收集數(shù)據(jù)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-16；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：張亞麗）