緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式構(gòu)建研究

【摘要】 背景 2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)了緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)工作，以強(qiáng)化基層慢性病管理，各縣域醫(yī)共體試點(diǎn)慢性病管理模式構(gòu)建情況不盡相同。新都區(qū)作為四川省首批國(guó)家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣之一，在醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式的構(gòu)建過(guò)程中進(jìn)行了理論創(chuàng)新和實(shí)踐創(chuàng)新兩個(gè)維度的探索，為我國(guó)基層緊密型醫(yī)共體的創(chuàng)新發(fā)展提供了一種思路。目的 結(jié)合國(guó)際整合型醫(yī)療模式的經(jīng)驗(yàn)，分析新都區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式及其成效。方法 2019年6月至2022年6月，新都區(qū)在區(qū)衛(wèi)生健康局牽頭下，構(gòu)建了“1個(gè)中心，2個(gè)整合，3個(gè)變革，4個(gè)保障”的醫(yī)防融合慢性病管理模式，強(qiáng)化以高血壓、糖尿病為主的慢性病管理工作。結(jié)果 截至2022年6月，全區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范化管理人數(shù)較建設(shè)初期增長(zhǎng)50.87%；其中糖尿病、高血壓管理人數(shù)分別增長(zhǎng)55.28%、49.04%；糖尿病患者中糖化血紅蛋l(fā)t;7%的人群比例、高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群比例也在近1年內(nèi)分別增長(zhǎng)了70.69%、115.28%；全區(qū)基層門診量在一年內(nèi)增長(zhǎng)了14.30%，其中高血壓、糖尿病的門診量增長(zhǎng)達(dá)36.01%；1年內(nèi)醫(yī)共體內(nèi)下轉(zhuǎn)患者增長(zhǎng)了14.55%；并打造了一批基層醫(yī)防融合轉(zhuǎn)型示范單位。結(jié)論 新都區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合的創(chuàng)新型慢性病管理模式，對(duì)基層慢性病管理提質(zhì)增效有明顯效果。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)防融合；醫(yī)共體；整合醫(yī)療；慢性?。患膊」芾?/p>

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150

【引用本文】 鄧宏宇，吳淼淼，楊正，等. 緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)防融合慢性病管理創(chuàng)新模式構(gòu)建研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（22）：2720-2725. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150.［www.chinagp.net］

DENG H Y，WU M M，YANG Z，et al. Construction of an innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2720-2725.

Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration DENG Hongyu1，WU Miaomiao1，YANG Zheng1，HE Yang1，ZHU Linlin1，ZHAO Qian1，DAI Hua1，WU Jia1，LIAO Xiaoyang1*，ZHANG Yonggang2*

1.General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Chinese Evidence-based Medicine Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding authors：LIAO Xiaoyang，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：liaoxiaoyang@wchscu.cn

ZHANG Yonggang，Associate editor；E-mail：jebm_zhang@yahoo.com

【Abstract】 Background In 2019，the National Health Commission launched the construction of compact county medical alliance to strengthen chronic diseases management in primary care，and the construction of chronic disease management models varies among county medical alliance sites. Xindu District，as one of the first national compact county medical alliance sites in Sichuan Province，has explored both dimensions of theoretical and practical innovation in the construction of the innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration，providing a new approach for the innovative development of primary compact county medical alliance in China. Objective To"analyze the innovation model and its effectiveness of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District with the experience of international integrated medical models. Methods The"chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District was constructed with \"one center，two integration，three reforms and four safeguard mechanisms\" under the leadership of Xindu District Health Bureau，to strengthen the management of chronic diseases mainly including hypertension and diabetes. Results As"of June 2022，the number of hypertension or diabetes patients under standardized management in the district increased by 50.87% compared with the initial stage of construction，the number of hypertension or diabetes patients increased by 55.28% and 49.04%，respectively；while the proportion of patients with HbA1clt;7% or BPlt;140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） increased by 70.69% and 115.28% in the past year among them，respectively. The outpatient visits of primary care increased by 14.30% in one year，among which the outpatient visits for hypertension or diabetes increased by 36.01%；while downward referrals within medical communities increased by 14.55%，creating a number of demonstration units for the transformation of treatment-prevention integration in primary care. Conclusion The innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District has a significant effect on improving the quality and efficiency of chronic disease management in primary care.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Medical alliance；International integrated care models；Chronic disease；Disease management

慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民當(dāng)前階段面臨的主要健康問(wèn)題。慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%［1］。為加強(qiáng)基層慢性病管理，2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)），明確指出組建縣域醫(yī)共體，提出“以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理”，推進(jìn)基層慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合。為規(guī)范縣域醫(yī)共體建設(shè)，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)工作。截至2020年底，全國(guó)共組建縣域醫(yī)共體4 028個(gè)［2］。在基層慢性病管理模式方面我國(guó)曾進(jìn)行過(guò)一系列的實(shí)踐探索。早在1999年，國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中就提到了以“慢性病人”為重點(diǎn)、“防治結(jié)合”。2018年隨著國(guó)家相關(guān)文件［3-4］的出臺(tái)，醫(yī)防融合的慢性病管理理念被注入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約工作。而推進(jìn)醫(yī)防融合也是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要手段之一。無(wú)論是“防治結(jié)合”還是醫(yī)防融合，均依托整合醫(yī)療的示范理念為慢性病管理雛形，如杭州市醫(yī)聯(lián)體［5］、深圳市羅湖集團(tuán)的醫(yī)聯(lián)體模式［6］、北京社區(qū)“知己健康管理新模式”［7］、湖北黃陂健聯(lián)體模式［8-9］。這些整合型醫(yī)療服務(wù)均以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為著力點(diǎn)，以全科醫(yī)生為核心，依托信息整合平臺(tái)，從體系、機(jī)構(gòu)、專業(yè)及臨床服務(wù)各層面進(jìn)行多維度的整合，從而構(gòu)建多學(xué)科、“全專聯(lián)合”的慢性病管理平臺(tái)［8，10-12］，實(shí)現(xiàn)了增加慢性病管理達(dá)標(biāo)率、提高患者滿意度、降低醫(yī)療成本等服務(wù)效能。但這些模式在整合機(jī)構(gòu)、健康干預(yù)途徑、支付手段、健康績(jī)效評(píng)估等方面還存在一些問(wèn)題［13］，尤其是信息系統(tǒng)的深度整合方面尚需細(xì)化。作為四川省首批國(guó)家級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣的新都區(qū)，在試點(diǎn)建設(shè)中落實(shí)慢性病管理機(jī)構(gòu)整合、信息系統(tǒng)深度整合、績(jī)效評(píng)估改革等方面工作做出了創(chuàng)新探索。本文通過(guò)對(duì)新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的創(chuàng)新及取得的成效進(jìn)行介紹，同時(shí)分析及比較國(guó)際整合型醫(yī)療模式的經(jīng)驗(yàn)，以期為醫(yī)共體建設(shè)下慢性病管理模式的構(gòu)建提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的構(gòu)建過(guò)程

新都區(qū)是成都市市轄區(qū)之一，位于成都市北部，總面積約497 km2，轄13個(gè)鎮(zhèn)（街道）、255個(gè)村（社區(qū)），常住人口超162萬(wàn)，65歲以上老年人近21萬(wàn)。全區(qū)現(xiàn)有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)676家，其中三級(jí)醫(yī)院3家，二級(jí)醫(yī)院5家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）15家，村（社區(qū)）衛(wèi)生站282家。新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式建立歷經(jīng)3個(gè)階段：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)型階段（2019年6月至2020年7月）、慢性病管理服務(wù)中心初步建立階段（2020年8月至2021年9月）、醫(yī)防融合慢性病管理模式成型、全區(qū)推廣階段（2021年10月至2022年9月）。

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)型階段 該階段以石板灘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為試點(diǎn)建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（家庭醫(yī)生+公共衛(wèi)生人員+村醫(yī)），其將公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)整合，對(duì)高血壓、糖尿?。ê?jiǎn)稱“兩病”）人群進(jìn)行醫(yī)防融合的簽約管理，并推廣到全區(qū)15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。2019年8月，新都區(qū)被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)為四川省37家緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)縣之一。

1.2 慢性病管理服務(wù)中心初步建立階段 2020年8月，新都區(qū)建立慢性病管理服務(wù)中心，專科醫(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，升級(jí)為“1+3+N”的醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)，分工協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行全程、全方位、持續(xù)管理，整合各信息系統(tǒng)，構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)。新都區(qū)醫(yī)院、新都區(qū)二醫(yī)院與12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成醫(yī)共體協(xié)作服務(wù)。

1.3 醫(yī)防融合慢性病管理模式成型、全區(qū)推廣階段 在此階段，慢性病服務(wù)體系建立，實(shí)現(xiàn)全區(qū)3個(gè)等級(jí)醫(yī)院及15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全覆蓋，“兩病”管理綜合目標(biāo)達(dá)標(biāo)，提升效果顯現(xiàn)，惠及新都區(qū)7萬(wàn)余“兩病”患者。同期通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)輔助識(shí)別出3.3萬(wàn)余例尚未診斷的“兩病”患者，以及8.6萬(wàn)余例血壓高值、糖尿病前期患者，顯著提升了慢性病篩查、診斷能力，慢性病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防體系逐漸形成。

2 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式的框架

2.1 新都區(qū)縣域醫(yī)共體基本框架 新都區(qū)慢性病管理中心在區(qū)衛(wèi)生健康局的領(lǐng)導(dǎo)下，將慢性病管理服務(wù)中心設(shè)立在區(qū)人民醫(yī)院，醫(yī)院院長(zhǎng)任中心主任，辦公室設(shè)立在醫(yī)院對(duì)外事業(yè)部，與區(qū)疾病預(yù)防控制中心一起履行全區(qū)慢性病管理、督導(dǎo)、考核、質(zhì)量控制及培訓(xùn)的職能。下設(shè)3個(gè)分中心，分別是區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)二醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院分中心，每個(gè)分中心與4～6個(gè)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)的關(guān)系，組建成“1+3+N”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)全區(qū)慢性病（“兩病”）人群進(jìn)行管理（圖1）。

2.2 新都區(qū)創(chuàng)新性慢性病管理方式 新都區(qū)對(duì)慢性病管理模式主要進(jìn)行了理論創(chuàng)新和實(shí)踐創(chuàng)新。

2.2.1 醫(yī)防融合理論創(chuàng)新——“2個(gè)整合” 橫向整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)：將群體公共衛(wèi)生服務(wù)（如建檔、體檢、隨訪等）轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袀€(gè)體化的臨床流程（如慢性病篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理等）；同時(shí)，在診療流程中，植入了預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)，如在門診流程中增加公共衛(wèi)生建檔及慢性病患者簽約服務(wù)，在體檢流程中增加慢性病篩查服務(wù)，在出院流程中增加慢性病患者簽約及隨訪服務(wù)。

縱向整合?？品?wù)與全科服務(wù)：一方面，將?？漆t(yī)生分配到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形成穩(wěn)定的責(zé)任機(jī)制和分工協(xié)同機(jī)制；另一方面，對(duì)慢性病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分類管理，指標(biāo)異常者申請(qǐng)專科協(xié)同管理，病情復(fù)雜危重者通過(guò)綠色通道上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者則下轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

2.2.2 醫(yī)防融合實(shí)踐創(chuàng)新——“1個(gè)中心，3個(gè)變革，4個(gè)保障” “1個(gè)中心”：由“成都市新都區(qū)慢性病管理服務(wù)中心”進(jìn)行統(tǒng)一的管理、培訓(xùn)、績(jī)效分配調(diào)控，區(qū)內(nèi)統(tǒng)一慢性病質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行質(zhì)控。中心的創(chuàng)新：通過(guò)信息技術(shù)整合慢性病相關(guān)的公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及質(zhì)控系統(tǒng)。這種類似“慢性病GPS”的監(jiān)控體系同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病人群的分級(jí)分類責(zé)任制管理。

“3個(gè)變革”：（1）醫(yī)防融合隊(duì)伍重構(gòu)。構(gòu)建“1+3+N”慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即1名?？漆t(yī)師+3人組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、護(hù)士）+N個(gè)村醫(yī)。其中家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)；解決患者疾病問(wèn)題、進(jìn)行轉(zhuǎn)診決策、制定健康管理計(jì)劃；團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員的培訓(xùn)；識(shí)別人群管理主要問(wèn)題，組織開展團(tuán)隊(duì)例會(huì)。醫(yī)生助理（公共衛(wèi)生人員+護(hù)士）負(fù)責(zé)：輔助醫(yī)生收集病史并記錄信息，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)識(shí)別人群管理主要問(wèn)題，為居民提供預(yù)約、建立個(gè)人檔案與門特檔案、隨訪、體檢資料收集服務(wù)和健康教育。村醫(yī)：對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行隨訪；識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，通知預(yù)約者到團(tuán)隊(duì)醫(yī)生處接受管理，對(duì)居民進(jìn)行群體健康教育；參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)周例會(huì)，針對(duì)重點(diǎn)需關(guān)注的人群進(jìn)行病案討論。專科醫(yī)生：負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)疾病質(zhì)量控制工作，定期為團(tuán)隊(duì)簽約居民提供線上或線下會(huì)診，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行基于臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。（2）機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合管理轉(zhuǎn)型。首先，推動(dòng)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)變意識(shí)，從衛(wèi)生健康局牽頭到中心、分中心均由院長(zhǎng)直接“掛帥”，反映了領(lǐng)導(dǎo)的重視及決心；其次，調(diào)整機(jī)構(gòu)的管理組織架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程，最關(guān)鍵是調(diào)整績(jī)效結(jié)構(gòu)以激發(fā)團(tuán)隊(duì)動(dòng)力。（3）政府公共衛(wèi)生考核機(jī)制改革。中心調(diào)整了“老年人、高血壓、糖尿病”相關(guān)的質(zhì)量績(jī)效考核指標(biāo)，改變公共衛(wèi)生服務(wù)工作以工作量為主的傳統(tǒng)考核方式，逐步過(guò)渡到追求質(zhì)量及臨床效果。在公共衛(wèi)生工作量考評(píng)上更側(cè)重“兩病”人群的指南遵從度和綜合目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，比如在糖尿病人群中增加考核血糖、血壓、血脂的達(dá)標(biāo)率，以及眼底、腎病、足病的篩查率，新都區(qū)將這些評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)構(gòu)化，以百分制的方式實(shí)時(shí)顯示“兩病”人群的管理效果。同時(shí)，新都區(qū)積極探索公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目化打包，鼓勵(lì)區(qū)級(jí)龍頭醫(yī)院積極參與公共衛(wèi)生項(xiàng)目，引導(dǎo)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療的融合。

實(shí)施“4個(gè)保障”措施，以提升醫(yī)防融合轉(zhuǎn)型質(zhì)量并使其持續(xù)推進(jìn)。（1）建立實(shí)時(shí)慢性病質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系：借助區(qū)醫(yī)共體的慢性病管理“GPS”地圖，可高效地分析各服務(wù)機(jī)構(gòu)及團(tuán)隊(duì)的服務(wù)業(yè)績(jī)和彼此之間的差距。（2）落實(shí)問(wèn)責(zé)激勵(lì)機(jī)制：中心以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，每個(gè)季度對(duì)醫(yī)共體成員的慢性病管理成效進(jìn)行排名，推廣優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)及機(jī)構(gòu)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，幫助后進(jìn)團(tuán)隊(duì)分析問(wèn)題；根據(jù)團(tuán)隊(duì)慢性病管理的質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行公共衛(wèi)生慢性病管理考核，分配公共衛(wèi)生慢性病管理經(jīng)費(fèi)；基于“全專協(xié)同”服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)?？漆t(yī)生參與基層慢性病管理工作，?？漆t(yī)生作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持及培訓(xùn)指導(dǎo)者，會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)其一部分團(tuán)隊(duì)因質(zhì)量評(píng)分所獲得的績(jī)效，這也意味著公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在醫(yī)共體內(nèi)跨機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配，實(shí)現(xiàn)了利益共同體模式。（3）構(gòu)建一線轉(zhuǎn)型共同學(xué)習(xí)機(jī)制：中心引進(jìn)轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)型協(xié)作聯(lián)盟（TLC）的機(jī)制，持續(xù)提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。TLC機(jī)制已在美國(guó)多個(gè)項(xiàng)目中取得了良好的效果［14-15］，本市其他轄區(qū)也有經(jīng)驗(yàn)可供參考［16］。主要通過(guò)組建全區(qū)慢性病醫(yī)防融合轉(zhuǎn)型的教練組，選擇種子團(tuán)隊(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)型的定向突破，充分調(diào)動(dòng)一線人員參與變革的積極性，支持多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同學(xué)習(xí)、加快改革。（4）推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)字化轉(zhuǎn)型：新都區(qū)通過(guò)數(shù)字化技術(shù)，搭建了公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、簽約服務(wù)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)間互聯(lián)互通的醫(yī)共體信息融合平臺(tái)；建立慢性病管理信息系統(tǒng)，固化基于循證醫(yī)學(xué)的慢性病管理服務(wù)流程，形成了動(dòng)態(tài)健康檔案大數(shù)據(jù)平臺(tái)，為開展數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的主動(dòng)化的人群健康干預(yù)行動(dòng)提供有力支持。

3 新都區(qū)醫(yī)防融合慢性病管理模式運(yùn)行效果

3.1 基層公共衛(wèi)生與慢性病服務(wù)協(xié)同發(fā)展 借鑒美國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)質(zhì)量調(diào)查委員會(huì)（NCQA）在美國(guó)初級(jí)保健中使用的糖尿病評(píng)價(jià)體系［17］、英國(guó)質(zhì)量與結(jié)果框架（QOF）評(píng)價(jià)體系中的高血壓質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［18］、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［19］、《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［20］、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）［21］，并采用Delphi專家咨詢法構(gòu)建的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［22］，最終確定糖尿病質(zhì)量評(píng)分主要內(nèi)容包括糖化血紅蛋白（HbA1c）lt;7%人群比例、血壓lt;130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）人群比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）lt;1.8 mmol/L人群比例、1年內(nèi)眼底篩查率、1年內(nèi)腎病篩查率等指標(biāo)，高血壓質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容類似。

通過(guò)近3年的工作，新都區(qū)慢性病管理數(shù)量、質(zhì)量、效果、績(jī)效得到明顯提升：全區(qū)規(guī)范化“兩病”管理人數(shù)突破7萬(wàn)人，為醫(yī)共體建設(shè)初期的150.87%；全區(qū)糖尿病人群在12個(gè)月時(shí)間，管理人數(shù)由14 041人增加到21 803人，增長(zhǎng)55.28%，其中HbA1clt;7%和血壓lt;130/80 mmHg人群比例分別增加3.40%和5.82%，糖尿病質(zhì)量評(píng)分也提升了81.8%；高血壓患者中血壓lt;140/90 mmHg人群比例在近1年內(nèi)增加了32.82%（表1～2）。

全區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)也協(xié)同提升：新都區(qū)在成都市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)排名由2020年度第14名上升到2021年度第8名，被成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)評(píng)為2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)先進(jìn)單位。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)資源配置優(yōu)化增效，促進(jìn)了資源流動(dòng) 全區(qū)基層門診量從2020年的1 269 155人次增加到2021年的1 450 592人次，增長(zhǎng)達(dá)14.30%，尤其是“兩病”門診量從2020年的170 187人次增加到2021年的231 479人次，增長(zhǎng)達(dá)36.01%；2021年醫(yī)共體內(nèi)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共上轉(zhuǎn)1 070人次，上轉(zhuǎn)率為0.23%，下轉(zhuǎn)913人次，較2020年下轉(zhuǎn)797人次增長(zhǎng)率為14.55%。

3.3 打造了一批基層醫(yī)防融合轉(zhuǎn)型示范單位 示范單位包括石板灘街道衛(wèi)生院、龍虎衛(wèi)生院、三河衛(wèi)生院。其中，石板灘街道衛(wèi)生院為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)示范典型。該衛(wèi)生院劉靈醫(yī)師團(tuán)隊(duì)已實(shí)現(xiàn)慢性病患者管理的質(zhì)量和數(shù)量大幅提升：以其團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者為例，質(zhì)量評(píng)分從10分提升為55分，規(guī)范管理慢性病患者人數(shù)從337人提升為1 298人；門診特殊疾病人數(shù)從284人增長(zhǎng)為1 050人，門診人次增長(zhǎng)87.9%；團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)年收入增長(zhǎng)383萬(wàn)元，機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)21%。與此同時(shí)，石板灘的公共衛(wèi)生全區(qū)排名從第15名上升為第1名，形成了醫(yī)療和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)相互促進(jìn)的良性循環(huán)。

4 討論

慢性病管理是一個(gè)世界性難題，發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)際組織曾以多種方式探索不同的慢性病管理模式［23-25］。早在20世紀(jì)70年代，美國(guó)的凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）、美國(guó)的責(zé)任醫(yī)療組織（ACOs）、英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）就嘗試開展以基層為主的整合型醫(yī)療服務(wù)［26-28］。目前，以美國(guó)學(xué)者Wagner提出的慢性病照護(hù)模式（CCM）和WHO在CCM基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的創(chuàng)新型慢性病管理框架（ICCC）應(yīng)用較為廣泛［29-31］。前者在患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ)上提出了慢性病管理的組織模式［29］，整合衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源六大要素，倡導(dǎo)在患者和醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)之間建立高效的互動(dòng)關(guān)系。后者由患者及家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組（微觀），社區(qū)資源/衛(wèi)生保健組織（中觀），政策（宏觀）3個(gè)層級(jí)組成［32］，強(qiáng)調(diào)循證決策、系統(tǒng)整合、慢性病全程管理［33］。新都區(qū)慢性病管理模式主要由區(qū)衛(wèi)生健康局（政策支持、資源統(tǒng)籌）、區(qū)慢性病管理服務(wù)中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“1+3+N”的慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)3個(gè)層級(jí)組成，新都區(qū)模式中以慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)，整合機(jī)構(gòu)，進(jìn)行慢性病全程管理，和上述模式有類似之處。對(duì)于我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體慢性病管理模式構(gòu)建的探索，新都區(qū)的模式可以提供一定的借鑒。

4.1 重點(diǎn)突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合的深度整合 國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的慢性病管理模式中，多以基層常見慢性病（“兩病”）作為突破口［34-37］。我國(guó)基層慢性病管理也可因地制宜地以“兩病”或其他基層常見慢性病管理為突破口，將醫(yī)防融合體現(xiàn)在深度整合中——整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)、?？婆c全科，將一體化結(jié)構(gòu)下“防、治、管”結(jié)合及上下銜接落到實(shí)處，在慢性病患者的監(jiān)測(cè)、隨訪、門診、住院一系列流程上實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)醫(yī)療資源的雙向流動(dòng)。具體來(lái)說(shuō)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以將慢性病門診與簽約建檔相結(jié)合，縣域醫(yī)共體內(nèi)部在縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間有效落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師下沉至慢性病管理團(tuán)隊(duì)，夯實(shí)慢性病臨床診療和管理等。

4.2 統(tǒng)一慢性病質(zhì)控體系 在統(tǒng)一的質(zhì)控體系下，各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間管理的同質(zhì)化相對(duì)較高，在后期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、績(jī)效分配方面可有穩(wěn)定、可靠的依據(jù)。比如，新都區(qū)醫(yī)共體在進(jìn)行慢性病管理過(guò)程中，依托美國(guó)NCQA、英國(guó)QOF質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和中國(guó)臨床實(shí)踐指南［17-20］，并根據(jù)縣域慢性病特點(diǎn)構(gòu)建了統(tǒng)一的質(zhì)控體系。另外，對(duì)建立的區(qū)域慢性病質(zhì)控體系進(jìn)行大數(shù)據(jù)驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，也是在對(duì)該模式進(jìn)行推廣時(shí)需要進(jìn)行的下一步研究工作。

4.3 建立互聯(lián)互通的醫(yī)共體信息融合和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái) 國(guó)內(nèi)外以整合型醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)的慢性病管理模式，反復(fù)強(qiáng)調(diào)用來(lái)整合健康信息的信息技術(shù)的質(zhì)量問(wèn)題、信息管理系統(tǒng)的連續(xù)性問(wèn)題［26，38］，甚至建議構(gòu)建高度整合的專業(yè)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享、會(huì)診轉(zhuǎn)診、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、全程管理的協(xié)作［13］。在我國(guó)，公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺(tái)、慢性病簽約平臺(tái)、臨床診療平臺(tái)三大平臺(tái)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，對(duì)于全程慢性病管理意義重大。依托5G+互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)，收集慢性病實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，建立起數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)在衛(wèi)生決策制定、慢性病患者的主動(dòng)性干預(yù)、問(wèn)責(zé)激勵(lì)機(jī)制等流程中以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決凸顯的問(wèn)題。信息融合和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)整合平臺(tái)的建立是緊密型縣域醫(yī)共體管理效能提升的基石，也是整合型慢性病管理模式對(duì)信息系統(tǒng)深度整合需求的再一次驗(yàn)證。

4.4 建立基層全科醫(yī)生持續(xù)學(xué)習(xí)機(jī)制 實(shí)踐證明，TLC機(jī)制對(duì)國(guó)內(nèi)整合醫(yī)療行之有效，可以持續(xù)提升基層團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)能力［16，39］，值得推廣。TLC機(jī)制可以提高基層臨床醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的內(nèi)驅(qū)力，在數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下，促進(jìn)醫(yī)療資源針對(duì)性、持續(xù)性下沉（比如，由基層全科醫(yī)生發(fā)起，以解決慢性病管理中臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生有針對(duì)性地進(jìn)行系統(tǒng)性幫扶培訓(xùn)，并形成長(zhǎng)期機(jī)制，不斷更新）。

4.5 新都區(qū)模式面臨的問(wèn)題 新都區(qū)模式的探索工作取得了一定的成效，但也有一些問(wèn)題需要進(jìn)一步思考和討論：（1）數(shù)字平臺(tái)為慢性病管理提供了精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)導(dǎo)向，但其搭建和維護(hù)需要持續(xù)的資金投入，除了政府財(cái)政幫扶，需要思考如何根據(jù)縣域?qū)嶋H情況引入第三方進(jìn)行互利合作，以利于長(zhǎng)期協(xié)調(diào)發(fā)展。（2）縣域原衛(wèi)生系統(tǒng)的人事管理分配制度限制了醫(yī)共體的部分績(jī)效激勵(lì)分配的效率，特別是縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉后，如何更好地激發(fā)上級(jí)?？漆t(yī)生的動(dòng)力、更精準(zhǔn)地把握績(jī)效激勵(lì)值得思考，除了以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，可能還需要進(jìn)一步加大政策傾斜力度以進(jìn)行支持。

作者貢獻(xiàn)：鄧宏宇、趙茜、廖曉陽(yáng)、張永剛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；鄧宏宇、吳淼淼、楊正、賀洋進(jìn)行資料的收集與整理；鄧宏宇撰寫論文；朱林林、趙茜、代華、伍佳進(jìn)行論文的修訂；廖曉陽(yáng)、張永剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章進(jìn)行監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

國(guó)家衛(wèi)生健康委. 中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）［EB/OL］. （2015-04-10）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7915v/201504/15695dca75d74dc48a7f2b6ded188c63.shtml.

國(guó)家衛(wèi)生健康委.全國(guó)已建4 028個(gè)縣域醫(yī)共體［N］. 人民日?qǐng)?bào)海外版，2021-12-23（9）.

國(guó)家衛(wèi)生健康委. 關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知［A/OL］. （2018-04-02）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s3581r/201804/a3dfc6bfa9774c27bdc86b2a0383467d.shtml.

國(guó)家衛(wèi)生健康委. 關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知［A/OL］. （2018-06-20）［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm？id=acf4058c09d046b09addad8abd395e20.

QIAN Y，HOU Z Y，WANG W，et al. Integrated care reform in urban China：a qualitative study on design，supporting environment and implementation［J］. International Journal for Equity in Health，2017，16（1）：185. DOI：10.1186/s12939-017-0686-8.

WANG X，SUN X，BIRCH S，et al. People-centred integrated care in urban China［J］. Bulletin of the World Health Organization，2018，96（12）：843-852. DOI：10.2471/blt.18.214908.

李長(zhǎng)修. 健聯(lián)體的實(shí)踐——北京社區(qū)“知己健康管理新模式”［J］. 中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2018，35（33）：49-52.

蔡紹英. 武漢黃陂：健康管理提檔升級(jí)［J］. 中國(guó)衛(wèi)生，2018，34（9）：31-32. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.010.

祝淑珍，柳東如，劉建華，等. 政府主導(dǎo)的健康管理黃陂模式發(fā)展實(shí)踐［J］. 中華健康管理學(xué)雜志，2016，10（4）：332-334.

陶四海. 健聯(lián)體：以健康為中心［J］. 中國(guó)衛(wèi)生，2018，34（9）：21-22. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.005.

王虎峰. 打造全新健康構(gòu)架［J］. 中國(guó)衛(wèi)生，2018，34（9）：18-20. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.004.

江剛，趙允伍，王曉松，等. 我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建策略探討［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2021，21（5）：413-417. DOI：10.7655/NYDXBSS20210501.

熊梅，伍佳，劉利霞，等. 國(guó)外整合醫(yī)療典型模式對(duì)我國(guó)健康管理聯(lián)合體建設(shè)的啟示［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（22）：2741-2748，2756. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.344.

DUNCAN P M，PIRRETTI A，EARLS M F，et al. Improving delivery of Bright Futures preventive services at the 9- and 24-month well child visit［J］. Pediatrics，2015，135（1）：e178-186.

BOUTWELL A E，JOHNSON M B，RUTHERFORD P，et al. An early look at a four-state initiative to reduce avoidable hospital readmissions［J］. Health Aff（Millwood），2011，30（7）：1272-1280.

黃艷麗，曹裴婭，羅曉露，等. 基于TLC理論的中美醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型推廣案例研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（28）：3424-3431. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.414.

NCQA Diabetes Recognition Program［EB/OL］. ［2023-03-10］. https：//www.ncqa.org/programs/health-care-providers-practices/diabetes-recognition-program-drp/.

NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence primary care QOF indicator advisory committee position statement［EB/OL］."［2023-03-10］. http：//www.nice.org.uk/media/658/C6/Position_Statements.pdf.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2021，41（5）：482-548.

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，中國(guó)高血壓聯(lián)盟. 中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）［J］. 中國(guó)心血管雜志，2019，24（1）：24-56. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.

國(guó)家衛(wèi)生健康委. 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）［EB/OL］. ［2023-03-10］. http：//www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/04/20170417104506514.pdf.

NIEDERBERGER M，SPRANGER J. Delphi technique in health sciences：a map［J］. Front Public Health，2020，8：457.

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Chronic disease self-management program（CDSMP）［EB/OL］. （2021-04-21）［2023-03-10］. https：//www.cdc.gov/arthritis/marketing-support/1-2-3-approach/docs/pdf/provider_fact_sheet_cdsmp.pdf.

唐星月，張清. 國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式的比較研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（9）：1025-1030. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002.

呂蘭婷，劉芳. 不同國(guó)家慢性病管理模式及中國(guó)“整合式”慢性病管理模式構(gòu)建［J］. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2017，33（11）：1578-1583. DOI：10.11847/zgggws2017-33-11-10.

梁園園，江潔，楊金俠，等. 美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（11）：30-32. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2020.11.008.

謝春艷，金春林，王賢吉. 英國(guó)整合型保健發(fā)展經(jīng)驗(yàn)及啟示［J］. 中國(guó)衛(wèi)生資源，2015，18（1）：71-74.

SCHUBERT I，SIEGEL A，GRAF E，et al. Study protocol for a quasi-experimental claims-based study evaluating 10-year results of the population-based integrated healthcare model \"Gesundes Kinzigtal\"（Healthy Kinzigtal）：the INTEGRAL study［J］. BMJ Open，2019，9（1）：e025945.

WAGNER E H. Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness？［J］. Eff Clin Pract，1998，1（1）：2-4.

ORGANIZATION W H. Innovative care for chronic conditions：organizing and delivering high quality care for chronic noncommunicable diseases in the Americas［R］. Gevena：World Health Organization，2013.

MINKMAN M M，VERMEULEN R P，AHAUS K T，et al. The implementation of integrated care：the empirical validation of the development model for integrated care［J］. BMC Health Serv Res，2011，11：177. DOI：10.1186/1472-6963-11-177.

Innovative care for chronic health conditions［J］. Rev Panam Salud Publica，2002，12（1）：71-74.

呂蘭婷，鄧思蘭. 我國(guó)慢性病管理現(xiàn)狀、問(wèn)題及發(fā)展建議［J］. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（7）：1-7.

FONTIL V，GUPTA R，MOISE N，et al. Adapting and evaluating a health system intervention from Kaiser Permanente to improve hypertension management and control in a large network of safety-net clinics［J］. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes，2018，11（7）：e004386.

BAUER M S，MILLER C J，KIM B，et al. Effectiveness of implementing a collaborative chronic care model for clinician teams on patient outcomes and health status in mental health：a randomized clinical trial［J］. JAMA Network Open，2019，2（3）：e190230.

郁建興，涂怡欣，吳超. 探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國(guó)方案：基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查［J］. 治理研究，2020，36（1）：5-15. DOI：10.15944/j.cnki.33-1010/d.2020.01.001.

MWANGOME M，GEUBBELS E，KLATSER P，et al. Perceptions on diabetes care provision among health providers in rural Tanzania：a qualitative study［J］. Health Policy and Planning，2017，32（3）：418-429. DOI：10.1093/heapol/czw143.

MAEDA J L，LEE K M，HORBERG M. Comparative health systems research among Kaiser Permanente and other integrated delivery systems：a systematic literature review［J］. Permanente Journal，2014，18（3）：66-77. DOI：10.7812/tpp/13-159.

World Bank Group，World Health Organization. Healthy China：deepening health reform in China：building high-quality and value-based service delivery［Z］. 2019.

（收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-03）

（本文編輯：張亞麗）