合作與分工：關(guān)于“醫(yī)防融合”的思考

【摘要】 慢性非傳染性疾病患病率的持續(xù)升高及新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情在世界范圍內(nèi)的大流行，再次將與疫情防控密切相關(guān)的預防活動提升到全社會關(guān)注的層面。健康的預防與治療間的關(guān)系是一個長久話題，但COVID-19疫情高峰期后，中國衛(wèi)生行政部門提出要“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制”，再次引起醫(yī)學界和學術(shù)界的重視和反思。醫(yī)療和預防是密不可分的，如何實現(xiàn)“醫(yī)”與“防”的協(xié)調(diào)與平衡？“醫(yī)防融合”的全科解決方案如何？這些均值得進一步研究與探索。本文從明確治療和預防的概念入手，分析導致二者被拆分的原因，進而探索二者有效銜接、相互協(xié)同之道，并為全科研究者提供了進一步的研究方向，呼吁全科同仁貢獻全科智慧，助推“醫(yī)防融合”對健康中國的貢獻。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)防融合；合作服務(wù)；分擔服務(wù)；預防衛(wèi)生服務(wù)；慢性病管理；傳染病防治；全科醫(yī)學；研究

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0006

【引用本文】 楊輝. 合作與分工：關(guān)于“醫(yī)防融合”的思考［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（22）：2711-2714. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0006.［www.chinagp.net］

YANG H. Cooperated and shared care：reflections on treatment-prevention integration［J］. Chinese General Practice，2023，26（22）：2711-2714.

Cooperated and Shared Care：Reflections on Treatment-prevention Integration YANG Hui

Monash University，Melbourne 3168，Australia

【Abstract】 The persistent elevation of the prevalence of chronic non-communicable diseases and sudden pandemic of COVID-19 infections have once again attracted the attention of the whole society to prevention activities closely associated with epidemic prevention. Although the correlation between prevention and treatment of health is a long-term topic，innovation and mechanism of treatment-prevention integration proposed by Chinese health administration after the peak of COVID-19 epidemic has attracted attention and reflections of the medical and academic fields. Medical treatment and prevention are inseparable. The questions such as how to achieve the coordination and balance between treatment and prevention，what is the solution of treatment-prevention integration，are worth further study and exploration. Beginning with clarifying the concept of treatment and prevention，this paper analyzes the reasons for the separation of treatment and prevention，explores the approaches for effective connection and cooperative interaction between the two，thus providing further research directions for general practice researchers，calling on colleagues in general practice to contribute their wisdom and promote the contribution of treatment-prevention integration to healthy China.

【Key words】 Treatment-prevention integration；Integrated care；Shared care；Preventive health services；Chronic disease management；Communicable disease control；General practice；Research

2020-01-30，世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情是“全球公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)”；2023-05-05，世界衛(wèi)生組織宣布這個“緊急狀態(tài)”結(jié)束，但疫情仍在，風險仍在。這個歷時三年多、被稱為人類現(xiàn)代史上最致命和最具破壞性的大流行，據(jù)統(tǒng)計已累計報告確診病例逾7.6億，死亡病例超過690萬［1］。

20世紀80年代曾被認為是兩次衛(wèi)生革命的承接點。以傳染病和寄生蟲病為主的疾病譜和死亡譜逐漸被以慢性非傳染性疾病為主的疾病譜和死亡譜所取代。加上人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的因素，系統(tǒng)和人們的關(guān)注點逐漸向慢性非傳染性疾病傾斜。這一轉(zhuǎn)變被認為具有必然性［2］，醫(yī)療和預防兩條線的治理和實施邊界越來越清晰，厚薄不均。然而，傳染性疾病的威脅從未走遠，“舊”傳染病死灰復燃，“新”傳染病層出不窮。人類健康結(jié)果不僅包括疾病負擔，還包括對社會經(jīng)濟和民生的影響。大大小小的局域性感染性疾病流行每年都有發(fā)生，嚴重急性呼吸綜合征和COVID-19疫情的發(fā)生更是把第一次衛(wèi)生革命的任務(wù)提到首位。呈線性上升發(fā)展的治療系統(tǒng)，與呈波形起伏態(tài)勢的預防系統(tǒng)，如何能更好地協(xié)調(diào)和平衡？這是世界范圍的命題，中國有自己的背景和答案。除了在治理制度上的改革和創(chuàng)新，在全科醫(yī)學健康服務(wù)中做到治療與預防的合作和分工，是解決方案之一。本文在回顧背景的基礎(chǔ)上，提出分合平衡的策略主張，并提出在醫(yī)學教育和實踐中“以健康為目標，以人民為根本”，將被“拆分”的醫(yī)療和預防整合在一起。希望能激發(fā)出對此有更深入見地的科學研究。

治療和預防：被拆分的健康服務(wù)

長期以來，治療和預防是被狹義的概念拆分開的：以病為點，向前預防，向后治療。狹義的醫(yī)療是“糾正患者對健康的偏離”［3］，在疾病發(fā)生后進行治療干預，使患者回到健康狀態(tài)，以治愈為目標。狹義的預防是“未雨綢繆”，在疾病發(fā)生前對潛在病因和致病途經(jīng)施加干預，通過消滅或阻擋病因，達到“不生病”的目標。當預防措施阻止了健康偏離，那么糾正偏離的治療就失去必要。因此，看起來明晰的概念劃分，實際上也產(chǎn)生了令人頭痛的問題。

治療與預防的拆分，可能有利于醫(yī)學學科的管理和衛(wèi)生行政的安排。其首先表現(xiàn)在醫(yī)學教育系統(tǒng)安排上，從進入醫(yī)學院的第一天起，學生就被分類成醫(yī)療專業(yè)類學生和預防專業(yè)類學生。大學給學生設(shè)定了明確不同的在校學習課程和畢業(yè)后預期，學生們將在不同崗位從事不同的工作。在公共健康管理系統(tǒng)中，對醫(yī)療和預防的行政架構(gòu)和管理政策的規(guī)劃權(quán)則是分屬不同部門，計劃、管理、籌資和投入方式不同。在醫(yī)療機構(gòu)中，“醫(yī)療的”和“公衛(wèi)的”被分配不同的工作責任，一個管“治”、一個管“防”，工作內(nèi)容和指南均不同。

治療與預防的差別，也體現(xiàn)在服務(wù)對象上，所謂“公共衛(wèi)生與醫(yī)療的割裂”，可能是指基于群體的公共衛(wèi)生和健康與基于個體患者的臨床診療服務(wù)之間的不同［4］。這也與對公共衛(wèi)生（public health）概念的異質(zhì)有關(guān)，其可以指向傳染病防治，也可以指向人群的健康，或者指向衛(wèi)生行政部門負責管理、投入、提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。雖然公共衛(wèi)生不等于預防，但在現(xiàn)實中可能將兩者混為一談。

治療與預防的評價和研究，也存在明顯的不同。治療的預期結(jié)果是糾正患者對健康的偏離，而預防的預期結(jié)果是不發(fā)生或減少偏離。通過提升區(qū)域系統(tǒng)內(nèi)合作和加強初級保健工作，從而減少潛在的可預防的住院，是基于預防的系統(tǒng)評價指標；而通過結(jié)構(gòu)和過程優(yōu)化增加病床周轉(zhuǎn)率或手術(shù)數(shù)量，則是基于治療的醫(yī)院評價指標。

治療和預防：長期的議題

預防和醫(yī)療都有來自古老的傳承。中國古代哲學家和醫(yī)學家把重視治未病的醫(yī)生稱為最好的醫(yī)生，“上醫(yī)治未病”把兩者的關(guān)系詮釋得再清楚不過。新中國建立后相當長的時期內(nèi)，傳染病、寄生蟲病、地方病是國民的主要疾病負擔，因此預防感染性疾病，即設(shè)定預防為主的政策優(yōu)先被確定為首要衛(wèi)生工作方針，以期完成第一次衛(wèi)生革命的艱巨任務(wù)。通過控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感染人群的措施，預防傳染性和地方性疾病明顯降低了居民的疾病負擔，延長了居民的生命長度，提高了居民的健康水平［5］。這種基于人群的公共衛(wèi)生措施，與基于個體的臨床醫(yī)學服務(wù)，成為保護居民健康的缺一不可的衛(wèi)生和健康服務(wù)。

治療和預防本應該是源于一體的。然而在特定背景下，把預防感染性疾病作為優(yōu)先要素，加以特別強調(diào)，這也是可以理解的，并具有時代和地域特征。在現(xiàn)實中，無論是醫(yī)學教育系統(tǒng)、行政管理部門，還是醫(yī)學服務(wù)實踐，都可能表現(xiàn)為兩者的相互分離，甚或排斥。其中原因很多，首先當屬醫(yī)學哲學問題，醫(yī)學目的是為了治病還是為了健康？顯然，“以治病為中心”的醫(yī)學是以疾病為界劃分出發(fā)病和未病，分屬醫(yī)療和預防處理范疇；“以健康為中心”的醫(yī)學則以最可能健康的視角，設(shè)置維護健康的三條防線。

醫(yī)療與預防孰高孰低、孰重孰輕的爭論，通常由特定事件被反復引發(fā)。第二次世界大戰(zhàn)后醫(yī)學科技飛速發(fā)展，醫(yī)學?？苹⑿?，并帶動衛(wèi)生費用快速增長，同時預防醫(yī)學也逐漸興起?！胺啦”＝】怠迸c控制醫(yī)療費用暴漲，是預防策略的雙重使命。20世紀70年代，傳染病導致的死亡讓位于慢性非傳染性疾病導致的死亡，人口老齡化開始加速，第二次衛(wèi)生革命勢頭高啟。然而對慢性非傳染性疾病的醫(yī)療和預防策略，并非第一次衛(wèi)生革命的翻版。同時，新發(fā)傳染性疾病和“老牌”感染性疾病死灰復燃，讓狹義的預防不斷成為階段性工作重點［6］。

治療與預防：平衡的策略

治療和預防都是衛(wèi)生和健康工作的重要組成部分?！搬t(yī)防融合”（又可稱醫(yī)防結(jié)合、醫(yī)防協(xié)同）的研究和實踐是平衡的藝術(shù)和糾偏的行動。所謂融合，就好比在神經(jīng)元之間增加更多有效的突觸，促進溝通、協(xié)作和分工。分與合都有各自利弊，因此要兼顧和平衡。

不妨把系統(tǒng)間關(guān)系看成動態(tài)過程的3個階段：（1）多學科階段（multidisciplinary），各專業(yè)相互獨立，但通過互動可以產(chǎn)生1+1gt;2的效果，可以通過項目管理方式形成多學科行動；其以任務(wù)為導向，始于任務(wù)開始、終于任務(wù)結(jié)束。（2）學科間合作階段（interdisciplinary），各專業(yè)間有部分結(jié)合和滲透，并各自保留獨立的專業(yè)要素，和而不同，互動形成新視角，相互學習和創(chuàng)新，并協(xié)調(diào)地開展工作，以共識或超目標來治理相互關(guān)系。（3）泛學科階段（transdisciplinary），各專業(yè)完全融合、合為一體，引入新的利益相關(guān)者作為凝聚力量，各專業(yè)徹底變革以形成新的共同體，關(guān)注解決具體問題［7］。

在大多數(shù)情況下，治療與預防的關(guān)系是多學科平行并存的，并會有臨時性交集（即多學科階段）。而更好的學科間合作，是加強和而不同的學科間互動，有利于產(chǎn)生新的觀點和做法，并提高系統(tǒng)績效（即學科間合作階段）。筆者傾向于促進“學科間合作”，合作與分工并舉。

預防和醫(yī)療是健康的左右手，也許沒必要反復論證誰是優(yōu)勢手，也不必糾結(jié)哪只手應該握住另一只手，或誰融于誰，關(guān)鍵在于兩手的協(xié)調(diào)。治療和預防的合作和分工都可以提高系統(tǒng)效率，并使健康結(jié)果最大化。

全科醫(yī)學明確：全科醫(yī)學服務(wù)就是預防的醫(yī)學［8］。全科醫(yī)學的主業(yè)是針對個體的臨床診治服務(wù)，同時不可缺少地包括了針對個體的患者教育（patient education）和機會性預防（opportunistic prevention）活動。預防醫(yī)學則更明確，認為以治愈為目的的醫(yī)療，只是醫(yī)學和健康服務(wù)的一部分：防患于未然是一級預防，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是二級預防，積極康復恢復功能是三級預防。因此在本質(zhì)上，預防是融于醫(yī)學服務(wù)之中的［4］。沒有預防的醫(yī)療，沒有醫(yī)療的預防，都是不健全的醫(yī)學專業(yè)服務(wù)。

治療與預防：從共同學習開始

從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”，是一個根本的認識，也是審視治療與預防關(guān)系的出發(fā)點。治療與預防的整合，是回歸醫(yī)學的根本。

如欲防治結(jié)合，先需防治同學。共同學習是“醫(yī)防融合”的基礎(chǔ)建設(shè)。醫(yī)學回歸應該從醫(yī)學教育改革開始，以大健康觀來指導未來新一代醫(yī)務(wù)工作者的社會化和職業(yè)化過程，改革醫(yī)學教育大綱，改革醫(yī)學教育課程設(shè)置，以醫(yī)療與預防學科間共同學習和教育，促進兩者的實踐合作，發(fā)展關(guān)注健康的醫(yī)學。對醫(yī)療和預防之間的關(guān)系平衡和治理，可視為由上至下的頂層設(shè)計過程，即對系統(tǒng)層面結(jié)構(gòu)和治理的反思和改進，建立攻防結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合、急慢兼顧的醫(yī)防互動機制［9］。

由上至下的改革與從下至上的發(fā)展，兩個方向是相輔相成的。上層千條線，基層一根針。在頂層改革的同時，可以考慮自下而上的推動。在醫(yī)療臨床工作中如何融入預防服務(wù)，在預防工作中如何與治療服務(wù)進行互動，這需要發(fā)展和完善基層醫(yī)學學科。在基層健康服務(wù)中，預防無處不在，澳大利亞的《全科醫(yī)學的預防活動指南》［10］、美國的《預防醫(yī)學工作組指南》［11］、英國的《國家健康與臨床優(yōu)選研究所指南》［12］等，從針對個體的臨床服務(wù)角度提出在治療中實施預防活動的建議。

治療與預防：相向的策應和支持

20世紀70年代末的《阿拉木圖宣言》提出，加強初級衛(wèi)生保健，達到“人人享有衛(wèi)生保健”的全球目標。其中初級衛(wèi)生保健就是要求預防和治療要密切結(jié)合，這也正是基本公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的?！栋⒗緢D宣言》發(fā)布40年后，2018年《阿斯塔納宣言》發(fā)布，要求對初級衛(wèi)生保健有新的提升［13］。

更堅實的預防服務(wù)，得以支持更有效的治療服務(wù)。疫情防控期間，堅實的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)及可以保持戰(zhàn)斗力的基層醫(yī)生隊伍，使得包括中國在內(nèi)的部分國家可以有條不紊地將疫情控制和阻斷在基層。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進一步把服務(wù)前沿推進到居民樓前甚至家中，一定程度上保證了居民的常見急癥診治和慢性病管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員的防控工作，在一定程度上避免了對大醫(yī)院資源的擠兌，保證了稀缺醫(yī)院資源的合理使用。

基層為大醫(yī)院減壓的能力，也表現(xiàn)在平時應對急慢性疾病的社區(qū)健康服務(wù)中。全科的預防解決方案是把自身學科定位在提供預防性的服務(wù)上。在基層服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的策應中，篩查、分診、患者教育、行為干預、藥物和非藥物診療策略、轉(zhuǎn)診和持續(xù)管理等預防措施，可以避免不必要的住院，從而讓醫(yī)院把資源用在更復雜疾病和難治疾病的攻關(guān)和研究上。

大型綜合醫(yī)院應明確認識到，強有力的基層預防和全科醫(yī)學服務(wù)，是醫(yī)院得以實現(xiàn)高尖質(zhì)量和醫(yī)學科技發(fā)展的重要支撐。正如深圳市羅湖醫(yī)院集團的“強基層”策略，對社區(qū)全科綜合服務(wù)的技術(shù)和培訓支持就是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的健康發(fā)展之路。

《中國全科醫(yī)學》雜志的“醫(yī)防融合專題研究”開設(shè)得非常及時，這是一個促進研究者、治理者、實踐者反思的專題，特別是在COVID-19疫情發(fā)生后，三年多的大流行再次把預防提到重要位置。進一步的研究應該把預防與治療的關(guān)系問題放在大健康的視角上去探索。不應把預防局限在對傳染病的預防，應該同時關(guān)注慢性非傳染性疾病、心理和精神疾病、意外損傷和中毒的預防。不應只把預防當作阻擋生物病原體引發(fā)的“疫情防控戰(zhàn)爭”，更應關(guān)注被各種健康危險因素（生物、心理、社會層面）影響和侵犯的個體或群體的預防與保護，同時應關(guān)注居民身體和社會功能的康復，以改善居民生活質(zhì)量、延長居民健康壽命。

研究者們需要積極地尋找和確定“醫(yī)防融合”的全科解決方案。在人口老齡化的時代，對慢性病的治療和預防的協(xié)調(diào)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院、全科與專科、醫(yī)療與協(xié)療之間的分擔服務(wù)（shared care），有助于對復雜的慢性病多病進行有效和綜合的管理，降低患者入院風險，提高患者生活質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生的防治綜合計劃，有助于把醫(yī)療資源與社會資源結(jié)合起來。醫(yī)院和社區(qū)在防治上的密切合作，可以通過分擔服務(wù)給患者提供更好的體驗和健康結(jié)果。治療和預防管理系統(tǒng)間的合作，有助于提高兩系統(tǒng)的效率，并擴大跨部門的人力資源能力，提高資源的生產(chǎn)和配置效率。這些關(guān)于系統(tǒng)間的關(guān)系、平衡、合作、分工，以及改革所產(chǎn)生的新概念和做法，都需要所有相關(guān)學科的關(guān)注和研究。

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（收稿日期：2023-04-27；修回日期：2023-05-05）

（本文編輯：王鳳微）