民營醫(yī)院實(shí)施預(yù)算的問題與建議

張科苗 上海楊思醫(yī)院

民營醫(yī)院在當(dāng)前發(fā)展中面臨巨大的壓力，不僅面臨公立醫(yī)院的挑戰(zhàn)，還面臨民營醫(yī)院的競爭。在當(dāng)前時代下民營醫(yī)院只有全面調(diào)整管理體系，建立與醫(yī)院相適應(yīng)的措施，才能改善醫(yī)院管理水平。其中預(yù)算管理作為醫(yī)院管理中最核心的活動，醫(yī)院要形成完善的措施優(yōu)化預(yù)算工作，才能促使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，合理配置醫(yī)院的各類資源，實(shí)現(xiàn)有序發(fā)展的目標(biāo)。

一、民營醫(yī)院實(shí)施預(yù)算的問題

第一，人員職責(zé)不清晰，組織體系不完善。人員是實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，只有形成完善的預(yù)算管理架構(gòu)，明確各層級人員在預(yù)算工作中的具體要求。但是部分醫(yī)院預(yù)算管理流程中，人員參與預(yù)算工作的積極性不足，未形成全員配合預(yù)算的工作機(jī)制。由于人員缺乏參與預(yù)算管理工作的主動性，再加上醫(yī)院對人員的崗位職責(zé)落實(shí)不力，容易導(dǎo)致醫(yī)院的管理目標(biāo)無法順利達(dá)成而引發(fā)一系列風(fēng)險。

第二，醫(yī)院的發(fā)展方向確定不細(xì)致，預(yù)算目標(biāo)確定不合理。醫(yī)院在開展預(yù)算管理的環(huán)節(jié)中，要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向確定戰(zhàn)略目標(biāo)，并以此分解預(yù)算目標(biāo)。但是部分醫(yī)院確定預(yù)算目標(biāo)環(huán)節(jié)，預(yù)算目標(biāo)不符合醫(yī)院的長期發(fā)展導(dǎo)向，工作任務(wù)的流程控制不夠細(xì)致，容易產(chǎn)生預(yù)算目標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略相脫節(jié)的問題。

第三，預(yù)算編制方法不科學(xué)，預(yù)算編制措施不完善。醫(yī)院開展預(yù)算編制，要全方位關(guān)注各項指標(biāo)的情況，形成獎懲并重的機(jī)制。但是部分醫(yī)院在開展預(yù)算編制環(huán)節(jié)，人員參與編制積極性不足，不利于形成對所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項指標(biāo)的科學(xué)控制。

第四，預(yù)算執(zhí)行不具有剛性。預(yù)算執(zhí)行要得到嚴(yán)格分析，但是部分醫(yī)院在管理環(huán)節(jié)中預(yù)算執(zhí)行不強(qiáng)調(diào)剛性的原則，存在預(yù)算執(zhí)行流程中偏差不斷擴(kuò)大的問題，再加上部分醫(yī)院的預(yù)算分析措施不完善，未根據(jù)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度動態(tài)分析預(yù)算管理流程的導(dǎo)向，不利于形成對預(yù)算工作的科學(xué)安排。

第五，預(yù)算考評不細(xì)致，獎懲執(zhí)行不到位。部分醫(yī)院在開展預(yù)算考評環(huán)節(jié)，沒有形成全員參與的考評措施，也沒有落實(shí)獎懲并重的管理要求，容易導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算工作任務(wù)目標(biāo)無法得到全員重視和參與。

二、民營醫(yī)院實(shí)施預(yù)算的建議

(一)明確人員職責(zé)，健全預(yù)算組織

第一，建立完善的預(yù)算決策機(jī)構(gòu)。為確保醫(yī)院的各項工作得到規(guī)范控制，要建立醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，設(shè)置預(yù)算管理委員會，由醫(yī)院的管理層參與其中，對醫(yī)院整體發(fā)展方向進(jìn)行分析，結(jié)合競爭環(huán)境、行業(yè)環(huán)境、政策導(dǎo)向等方面要求執(zhí)行預(yù)算決策，明確預(yù)算工作的方向，在預(yù)算管理中具有權(quán)威性，能夠?qū)崿F(xiàn)對工作的嚴(yán)格管理。在醫(yī)院的預(yù)算管理委員會中，要通過形成制度性的文件，對預(yù)算工作流程進(jìn)行整體管理，并明確內(nèi)部各層級人員在預(yù)算工作中具體職責(zé)，落實(shí)對不同業(yè)務(wù)單元的科學(xué)控制，形成全員參與的預(yù)算機(jī)制。

第二，完善預(yù)算的管理機(jī)構(gòu)。預(yù)算管理機(jī)構(gòu)作為預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)預(yù)算日常流程控制，起著承上啟下的作用，能夠結(jié)合預(yù)算要求向基層員工傳達(dá)工作方向。醫(yī)院的預(yù)算管理辦公室要具備充足的人員，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)預(yù)算工作流程的模式，讓人員充分參與到預(yù)算工作環(huán)節(jié)，形成以財務(wù)部門為主導(dǎo)，人事、后勤、業(yè)務(wù)等各部門參與到其中的工作機(jī)制，形成對預(yù)算各環(huán)節(jié)工作的有效協(xié)調(diào)。

第三，合理確定預(yù)算的各責(zé)任主體職責(zé)。民營醫(yī)院開展預(yù)算管理的環(huán)節(jié)，要明確預(yù)算管理工作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。各預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)作為預(yù)算管理的主體，要明確自身在預(yù)算工作中的職責(zé)，并按照職責(zé)要求明確工作方向。通過設(shè)置科學(xué)的責(zé)任體系，確保預(yù)算能夠?qū)︶t(yī)院各環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行監(jiān)督與分析，并由各部門結(jié)合自身的崗位職責(zé)主動執(zhí)行各項任務(wù)。

(二)合理分析發(fā)展方向，確定預(yù)算目標(biāo)

第一，合理確定發(fā)展方向。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷改革的背景下，醫(yī)院的管理流程持續(xù)改進(jìn)。為實(shí)現(xiàn)預(yù)期管理要求，醫(yī)院要形成規(guī)范的預(yù)算管理目標(biāo)。預(yù)算目標(biāo)要能夠符合醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向，在控制醫(yī)院各項工作基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的管理流程進(jìn)行分析，并做好對工作環(huán)節(jié)的控制，以確保醫(yī)院能夠在全方位關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益的同時，重視社會效益，在醫(yī)院內(nèi)部形成具有專業(yè)特色以及服務(wù)特色的管理模式，讓醫(yī)院形成競爭優(yōu)勢[1]。為了確保預(yù)算規(guī)范，要形成以患者為中心的服務(wù)宗旨，結(jié)合醫(yī)院的辦院宗旨以及發(fā)展方向做到對醫(yī)院戰(zhàn)略的科學(xué)分析，以此有效解決醫(yī)院管理工作中所存在的各類問題，為醫(yī)院管理體系的改進(jìn)提供支持。

第二，對醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行精細(xì)化分析。為確保醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)能夠形成細(xì)化的年度預(yù)算目標(biāo)，要將戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算目標(biāo)之間建立相應(yīng)的銜接措施。首先，醫(yī)院要在分析戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上，將戰(zhàn)略目標(biāo)形成具有可操作性的年度預(yù)算目標(biāo)，讓年度預(yù)算目標(biāo)更具可操作性。其次，對醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行合理分析，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的科學(xué)控制，并在此過程中合理確定各項收支活動，確保醫(yī)院的收入達(dá)成預(yù)期的目標(biāo)，支出得到控制。最后，醫(yī)院在確定預(yù)算目標(biāo)時要具有合理性，若預(yù)算目標(biāo)過高無法順利達(dá)成，若預(yù)算目標(biāo)過低無法起到激勵約束作用。

(三)靈活采用預(yù)算編制方法，全員參與預(yù)算編制

第一，合理選擇預(yù)算編制方法。醫(yī)院開展預(yù)算編制環(huán)節(jié)，要形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制規(guī)范，根據(jù)醫(yī)院各科室的情況形成多種預(yù)算編制方法相結(jié)合的編制模式，確保各項工作的內(nèi)容盡可能細(xì)致且完善。醫(yī)院的各部門要形成預(yù)算控制機(jī)制，在預(yù)算環(huán)節(jié)中將收支情況進(jìn)行全方位記錄與控制，確保資金狀態(tài)能夠被醫(yī)院及時跟蹤與記錄，讓每筆資金都用到實(shí)處，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院管理體系的作用。醫(yī)院在開展預(yù)算編制環(huán)節(jié)，要結(jié)合各科室實(shí)際情況優(yōu)化預(yù)算編制流程，讓各科室成為預(yù)算編制工作的主體，結(jié)合自身的工作任務(wù)主動參與預(yù)算工作，分析管理過程中要求。預(yù)算管理辦公室要對各科室預(yù)算編制情況進(jìn)行檢查，確保所有項目都得到記錄。在開展預(yù)算編制環(huán)節(jié)要重點(diǎn)針對數(shù)量指標(biāo)進(jìn)行分析，包括門診部門每天就診人數(shù)及住院部門床位使用情況等。同時醫(yī)院的各科室要結(jié)合自身的工作實(shí)際開展預(yù)算編制，確保每筆收支都能夠得到詳細(xì)管理。例如在醫(yī)院開展差旅費(fèi)管理過程中，除了明確總體差旅費(fèi)支出的標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際分析支出控制標(biāo)準(zhǔn)。

第二，優(yōu)化預(yù)算編制內(nèi)容。首先，合理確定業(yè)務(wù)預(yù)算。一是分析醫(yī)療收入預(yù)算。醫(yī)療收入主要包括門診和住院以及藥房相關(guān)收入。門診收入要由醫(yī)院結(jié)合門診人次以及次均費(fèi)用進(jìn)行分析；住院收入結(jié)合床位周轉(zhuǎn)情況等進(jìn)行分析；藥房收入結(jié)合人均藥品支出與人數(shù)進(jìn)行分析。醫(yī)院要合理記錄每筆收入的來源，確保收入的信息能夠得到全方位管理。二是分析業(yè)務(wù)成本預(yù)算。業(yè)務(wù)成本主要是醫(yī)院在運(yùn)營過程中所需要的人力、物力、財力等方面支出。其中人力資源方面作為醫(yī)院業(yè)務(wù)成本中最重要的組成部分，醫(yī)院要結(jié)合人員平均工資、人員數(shù)量情況等方面因素進(jìn)行確定。對于醫(yī)院的設(shè)備維修以及新醫(yī)療設(shè)備購入等相關(guān)支出，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)事項的實(shí)際情況進(jìn)行編制。三是編制管理費(fèi)用預(yù)算。管理費(fèi)用來自醫(yī)院的職能部門和后勤部門，各部門要結(jié)合人員的工資等相關(guān)支出編制。其次，編制資本預(yù)算。為確保資本支出得到科學(xué)控制并且避免醫(yī)院資金鏈斷裂的問題，要優(yōu)化資本預(yù)算編制。在確定醫(yī)院的資本使用情況基礎(chǔ)上，以滾動預(yù)算為基礎(chǔ)編制預(yù)算。再次，編制財務(wù)預(yù)算。一是編制收入費(fèi)用預(yù)算表，根據(jù)醫(yī)院的收入費(fèi)用情況進(jìn)行歸納總結(jié)，繪制為總表，幫助醫(yī)院掌握整體的工作情況。二是編制醫(yī)藥收入費(fèi)用明細(xì)表，在劃分醫(yī)療收入和醫(yī)療成本基礎(chǔ)是，對預(yù)算開展清晰分析。三是編制預(yù)計財務(wù)報表，結(jié)合醫(yī)院的財務(wù)工作情況進(jìn)行匯總，讓管理層掌握預(yù)算特點(diǎn)。

第三，改進(jìn)預(yù)算編制的具體步驟。首先，醫(yī)院開展預(yù)算編制要明確預(yù)算的總體目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上對總體的方案進(jìn)行分析，確保預(yù)算目標(biāo)更加細(xì)致、全面。其次，將預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解。在預(yù)算管理的過程中，醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院管理工作情況，落實(shí)管理控制要求，避免資源浪費(fèi)的問題。由各責(zé)任主體根據(jù)自身的實(shí)際情況參與到預(yù)算編制環(huán)節(jié)中，根據(jù)預(yù)算工作管理的標(biāo)準(zhǔn)，采用多種方法相結(jié)合的方式編制預(yù)算，提高預(yù)算編制的規(guī)范性。最后，各部門在編制完成預(yù)算之后，提交預(yù)算管理辦公室，對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和匯總，由預(yù)算管理委員會進(jìn)行審核。在此過程中，各主體要進(jìn)行積極溝通，針對預(yù)算中的不合適事項進(jìn)行調(diào)整。

第四，明確預(yù)算編制的重點(diǎn)。首先，醫(yī)院在開展預(yù)算編制環(huán)節(jié)，要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況對工作流程進(jìn)行科學(xué)分析與預(yù)測，并對相關(guān)管理工作要求進(jìn)行梳理。在預(yù)算管理員會對管理規(guī)劃進(jìn)行分析基礎(chǔ)上，醫(yī)院的各責(zé)任主體要針對預(yù)算工作方向進(jìn)行總結(jié)，并明確各層級人員工作目標(biāo)[2]。其次，執(zhí)行嚴(yán)格的支出控制標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算編制的內(nèi)容要具有嚴(yán)肅性，各級主體要針對預(yù)算工作事項形成嚴(yán)格的制度與控制標(biāo)準(zhǔn)，明確資金支出的規(guī)范，確保預(yù)算編制結(jié)果更規(guī)范，防范預(yù)算松弛問題。最后，合理分析歷史數(shù)據(jù)及外部環(huán)境。醫(yī)院開展預(yù)算編制，要求醫(yī)院對歷史情況進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院各項工作存在的不足分析管理流程要點(diǎn)，并合理關(guān)注外部整體管理情況，形成科學(xué)的工作流程。

(四)強(qiáng)調(diào)預(yù)算執(zhí)行剛性，監(jiān)督預(yù)算進(jìn)度

第一，形成對預(yù)算資金全過程的控制機(jī)制。為確保預(yù)算執(zhí)行的流程能夠得到嚴(yán)格控制，落實(shí)執(zhí)行過程監(jiān)督措施，要建立嚴(yán)肅的監(jiān)督控制方案，明確預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)。首先，建立事前監(jiān)控機(jī)制。在預(yù)算開展之前，要針對預(yù)算的相關(guān)事項進(jìn)行分析，確保預(yù)算工作得到科學(xué)管理，形成嚴(yán)肅的措施對影響預(yù)算的因素進(jìn)行分析基礎(chǔ)上，合理開展預(yù)算項目的執(zhí)行。通過形成嚴(yán)肅的管理方案，確保所有事項的支出流程更加嚴(yán)格。其次，落實(shí)預(yù)算事中監(jiān)督機(jī)制。預(yù)算的事中監(jiān)督作為預(yù)算管理工作重要一環(huán)，通過分析預(yù)算執(zhí)行過程的狀態(tài)，并由各部門之間進(jìn)行溝通，確保各項支出的情況能夠得到科學(xué)控制，并針對預(yù)算工作中所存在的問題予以及時解決。如果在預(yù)算執(zhí)行的過程中發(fā)生了重大不可預(yù)見事項，還應(yīng)該對預(yù)算進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。事中監(jiān)督的核心是對預(yù)算執(zhí)行的事項進(jìn)行全方位分析，關(guān)注預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度及預(yù)算執(zhí)行的不足，并動態(tài)優(yōu)化管理流程。再次，優(yōu)化預(yù)算的事后管理措施。預(yù)算事后管理措施是對預(yù)算執(zhí)行的問題進(jìn)行定期總結(jié)，分析預(yù)算工作不足，并形成靈活的整改方案。

第二，優(yōu)化預(yù)算分析流程，合理分析預(yù)算進(jìn)度。醫(yī)院在發(fā)展環(huán)節(jié)要結(jié)合管理工作要求，做到對預(yù)算各環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督，不斷優(yōu)化預(yù)算工作流程。通過形成完善的分析機(jī)制，掌握預(yù)算工作的狀態(tài)，并結(jié)合預(yù)算工作流程，確保預(yù)算管理環(huán)節(jié)更加科學(xué)。在此過程中，醫(yī)院要建立全方位的分析措施，明確醫(yī)院整體的工作任務(wù)及各科室工作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合預(yù)算的指標(biāo)明確預(yù)算方向及工作流程的要求，做到對預(yù)算工作環(huán)節(jié)中各項工作內(nèi)容的總結(jié)和歸納，達(dá)到改進(jìn)預(yù)算工作，提高管理規(guī)范性的目標(biāo)[3]。通過讓各職能主體掌握預(yù)算工作的方向，提高預(yù)算工作的準(zhǔn)確性，讓醫(yī)院的工作流程更加規(guī)范。在預(yù)算分析的過程中，通過分析預(yù)算的各項信息，做到對管理流程的不斷整改，并結(jié)合預(yù)算問題成因，優(yōu)化預(yù)算工作的體系，確保預(yù)算的分析工作更加科學(xué)。例如，醫(yī)院在開展分析環(huán)節(jié)，一是分析預(yù)算任務(wù)完成的情況，根據(jù)年初的分析報告了解各部門是否遵守了預(yù)算控制的要求。二是分期預(yù)算執(zhí)行情況，判斷各項資金支出是否符合預(yù)算工作的方向以及預(yù)算支出是否存在較大的差異。三是分析預(yù)算目標(biāo)完成情況，根據(jù)年度預(yù)算規(guī)劃分析指標(biāo)達(dá)成狀態(tài)，并以此判斷是否需要對工作環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

(五)合理開展預(yù)算考評，實(shí)施獎懲

第一，建立合理的考評指標(biāo)。為了提高醫(yī)院員工工作的積極性，醫(yī)院要針對預(yù)算建立合理的考評指標(biāo)，并分析工作進(jìn)度完成情況，做到對人員全面的考評。醫(yī)院可以按照平衡計分卡的思想設(shè)置考評指標(biāo)，充分關(guān)注醫(yī)院內(nèi)外部的各因素，并分析醫(yī)院各維度的指標(biāo)情況。通過合理確定平衡計分卡不同維度的工作任務(wù)要求，關(guān)注醫(yī)院各項工作完成情況。其中財務(wù)維度要分析醫(yī)院的收入達(dá)標(biāo)情況、費(fèi)用控制情況、利潤水平；患者維度要關(guān)注患者滿意度、患者反饋；內(nèi)部流程維度要關(guān)注內(nèi)部服務(wù)效率、服務(wù)情況、流程審批效率；學(xué)習(xí)與成長維度要關(guān)注人員培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等。通過關(guān)注各維度指標(biāo)，能夠醫(yī)院讓預(yù)算考評指標(biāo)更加細(xì)致，形成對各項工作環(huán)節(jié)的科學(xué)管理。

第二，合理確定預(yù)算的獎懲措施。在明確預(yù)算考核內(nèi)容之后，要選擇合理的獎懲措施，按照獎懲并重方式落實(shí)人員工作責(zé)任。對預(yù)算完成效果較好的責(zé)任主體予以獎勵，對于完成效果較差的予以懲罰，并且醫(yī)院要將獎懲的結(jié)果及時與人員反饋，讓員工改進(jìn)工作不足。

第三，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)。為確保預(yù)算考評工作更加公平、公正，要全方位收集各方面的數(shù)據(jù)。醫(yī)院要建立完善的預(yù)算信息系統(tǒng)，讓預(yù)算管理信息系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析功能，能夠?qū)︻A(yù)算的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并根據(jù)醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)和非財務(wù)數(shù)據(jù)等方面內(nèi)容，確?？荚u的各類信息具有全面性。

三、結(jié)語

在當(dāng)前醫(yī)院管理的過程中，預(yù)算管理的重要性不斷凸顯，科學(xué)的預(yù)算管理機(jī)制能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整合資源，提高管理水平。醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理環(huán)節(jié)，要健全管理機(jī)制，確保醫(yī)院的各項工作順利開展。本文通過對民營醫(yī)院全面預(yù)算管理工作進(jìn)行分析，論述改進(jìn)的措施，認(rèn)為不同民營醫(yī)院的管理方向有一定差異，醫(yī)院要不斷優(yōu)化管理流程，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)院管理工作中的漏洞，才能有效提高醫(yī)院管理水平，讓醫(yī)院在激烈的競爭中獲得發(fā)展。■