醫(yī)院住院收費(fèi)管理中會(huì)計(jì)核算存在的問題與對(duì)策研究

宗 妍 鹽城市大豐人民醫(yī)院

引言

醫(yī)院住院收費(fèi)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容。新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療體制改革對(duì)醫(yī)院住院收費(fèi)管理提出了更高的要求。會(huì)計(jì)核算作為收費(fèi)財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)性工作，核算工作質(zhì)量的高低直接影響住院收費(fèi)工作的開展，進(jìn)而影響醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營(yíng)。但目前我國(guó)醫(yī)院相關(guān)工作還存在不足，主要包括住院收費(fèi)、退費(fèi)和會(huì)計(jì)核算稽核等三方面，需要有針對(duì)性地加以改進(jìn)。

一、會(huì)計(jì)核算在醫(yī)院住院收費(fèi)管理工作的重要性

從會(huì)計(jì)作用角度，會(huì)計(jì)是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)組織運(yùn)營(yíng)發(fā)展不可或缺的職能崗位，是記錄經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一套信息系統(tǒng)，以其科學(xué)性、系統(tǒng)性和量化特征，能夠讓組織決策者清晰地掌握組織運(yùn)營(yíng)的實(shí)際情況，對(duì)組織決策起重要的參考作用。對(duì)醫(yī)院住院收費(fèi)管理工作而言，全面、準(zhǔn)確、完整的會(huì)計(jì)核算是其基礎(chǔ)和前提，如果會(huì)計(jì)核算有重大錯(cuò)誤甚至是舞弊行為，將會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真，無法忠實(shí)地記錄和反映醫(yī)院住院收費(fèi)管理工作質(zhì)量，無法提供正確的住院情況信息，將影響醫(yī)院住院管理決策。這無疑對(duì)醫(yī)院的規(guī)范運(yùn)作、提供更有效率的醫(yī)療服務(wù)十分不利。

從醫(yī)院管理角度，住院收費(fèi)管理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入的重要組成部分，涉及定價(jià)、結(jié)算、收費(fèi)以及退費(fèi)等環(huán)節(jié)，具體與個(gè)人自費(fèi)、社會(huì)保障、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)以及其他類型主體開展結(jié)算，收付款方式包括現(xiàn)金、銀行卡、信用卡、支付寶、微信以及數(shù)字人民幣等，內(nèi)容和形式的繁雜程度，與十幾年前只是資金收支已無法同日而語(yǔ)。社會(huì)越發(fā)展，收費(fèi)管理面臨的情況越復(fù)雜，做好會(huì)計(jì)核算就顯得愈加重要。

二、醫(yī)院住院收費(fèi)會(huì)計(jì)核算的要求

第一，會(huì)計(jì)核算應(yīng)當(dāng)依法做到“真實(shí)”“規(guī)范”。例如，我國(guó)《會(huì)計(jì)法》第九條規(guī)定：“各單位必須根據(jù)實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，填制會(huì)計(jì)憑證，登記會(huì)計(jì)帳簿，編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告。任何單位不得以虛假的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)或者資料進(jìn)行會(huì)計(jì)核算”，這對(duì)包括醫(yī)院在內(nèi)的所有經(jīng)濟(jì)單位的會(huì)計(jì)核算，提出了法定要求，即“真實(shí)”性。再如《會(huì)計(jì)法》第十三條規(guī)定：“會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳簿、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告和其他會(huì)計(jì)資料，必須符合國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的規(guī)定”，即各經(jīng)濟(jì)單位的會(huì)計(jì)核算資料以及財(cái)務(wù)報(bào)告，都必須按照國(guó)家頒布的《企業(yè)會(huì)計(jì)制度》《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》《行政單位財(cái)務(wù)規(guī)則》等規(guī)定進(jìn)行。

第二，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身性質(zhì)，選擇適用的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則。同為醫(yī)院，可能適用的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則不同，同一業(yè)務(wù)，核算結(jié)果也大相徑庭。例如，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，適用《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》，而民營(yíng)醫(yī)院作為企業(yè)性質(zhì)單位，適用《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》或《小企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》，極少數(shù)醫(yī)院還可能是民辦非企業(yè)單位法人性質(zhì)，適用《民辦非企業(yè)單位法人會(huì)計(jì)制度》。不同財(cái)務(wù)制度在核算具體事項(xiàng)時(shí)可能不同。例如，對(duì)增值稅進(jìn)項(xiàng)稅加計(jì)抵減的會(huì)計(jì)處理，企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則要求借進(jìn)項(xiàng)稅貸未交增值稅，而民辦非企業(yè)單位法人會(huì)計(jì)制度要求貸方進(jìn)入非限定性凈資產(chǎn)，即入所有者權(quán)益，而非負(fù)債。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度購(gòu)買了大額醫(yī)療設(shè)備，產(chǎn)生了大額進(jìn)項(xiàng)稅加計(jì)抵減，那么對(duì)單位資產(chǎn)負(fù)債情況會(huì)產(chǎn)生較為顯著的影響。因此醫(yī)院住院收費(fèi)的會(huì)計(jì)核算，要根據(jù)醫(yī)院本身的性質(zhì)，選用適當(dāng)?shù)臅?huì)計(jì)準(zhǔn)則。

第三，會(huì)計(jì)核算應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，能夠?yàn)獒t(yī)院管理者提供真實(shí)完整的會(huì)計(jì)信息，這也是會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的要求。從會(huì)計(jì)核算理論角度來說，實(shí)務(wù)中很多經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要會(huì)計(jì)人員作出職業(yè)判斷，例如變更折舊年限的會(huì)計(jì)估計(jì)等。但是醫(yī)院住院收費(fèi)管理的核算對(duì)象主要是資金收支，按收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行，對(duì)權(quán)責(zé)發(fā)生制所要求的會(huì)計(jì)估計(jì)幾乎并不涉及，因此需要會(huì)計(jì)人員作出的職業(yè)判斷不多，可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確性的要求。另外，醫(yī)院住院收費(fèi)管理，涉及與銀聯(lián)、社保、公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)等多方的核算，金額也必須準(zhǔn)確無誤。因此醫(yī)院住院收費(fèi)會(huì)計(jì)核算，應(yīng)當(dāng)滿足準(zhǔn)確性要求。

三、現(xiàn)階段醫(yī)院住院收費(fèi)會(huì)計(jì)核算存在的問題

(一)計(jì)費(fèi)主體多

醫(yī)院住院部的計(jì)費(fèi)主體主要是臨床科室，具體包括醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、醫(yī)療技術(shù)人員工作站(例如麻醉師)等。不同主體提供不同的醫(yī)療服務(wù)，不同服務(wù)適用不同的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療技師之間對(duì)彼此提供的具體醫(yī)療服務(wù)及定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不了解，因此可能出現(xiàn)同一醫(yī)療業(yè)務(wù)重復(fù)開單、漏單、錯(cuò)單的情況。例如以冠心病介入手術(shù)為例，術(shù)前需要“備皮”，即刮去開刀區(qū)附近的毛發(fā)。在實(shí)務(wù)中，可能醫(yī)生開了個(gè)備皮計(jì)價(jià)，護(hù)士又重復(fù)開了一次，醫(yī)生和護(hù)士彼此之間并不知情。加上住院手術(shù)環(huán)節(jié)多、費(fèi)用高，計(jì)費(fèi)單都使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，患者和家屬如果是非專業(yè)人士，無法看懂里面的“門道”，就可能會(huì)重復(fù)交費(fèi)。同樣，有一些業(yè)務(wù)可能醫(yī)生和護(hù)士都沒有開單，而是認(rèn)為對(duì)方開了單，就按照醫(yī)療流程進(jìn)行操作，導(dǎo)致漏單情況。例如，生理鹽水或葡萄糖注射，是術(shù)后常見的醫(yī)療手段，病人可能需要多日多次注射，醫(yī)生和護(hù)士都沒有開單，但也按醫(yī)療流程進(jìn)行了注射，就會(huì)導(dǎo)致漏單情況。

(二)結(jié)算對(duì)象多

醫(yī)改以來，醫(yī)院財(cái)務(wù)處和收費(fèi)處同事普遍反映，收費(fèi)結(jié)算對(duì)象太多、太復(fù)雜，需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能適應(yīng)，同時(shí)患者對(duì)自費(fèi)、醫(yī)保定點(diǎn)、公費(fèi)結(jié)算和商業(yè)保險(xiǎn)賠付結(jié)算等也不是很清楚，患者更是一頭霧水，一線收費(fèi)人員每天都要花大量時(shí)間反復(fù)向患者講解醫(yī)保政策。有時(shí)患者自費(fèi)付了款，才想到要用社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，于是要求退費(fèi)，更有甚者產(chǎn)生了醫(yī)患關(guān)系問題。同樣，在結(jié)算時(shí)，因?yàn)榻Y(jié)算對(duì)象多、結(jié)算周期長(zhǎng)，加上同一位患者可能有多種結(jié)算方式，給會(huì)計(jì)核算帶來了很大壓力，客觀上影響會(huì)計(jì)核算的效果和效率。

(三)電算化系統(tǒng)未能適應(yīng)實(shí)際需要

目前醫(yī)院的收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)，主要是醫(yī)院自主購(gòu)買的結(jié)算軟件，軟件由軟件開發(fā)公司開發(fā)后，交給醫(yī)院進(jìn)行測(cè)試，經(jīng)過必要調(diào)試和完善后上線使用。但即便經(jīng)過調(diào)試和個(gè)性化配置，軟件的本質(zhì)還是信息系統(tǒng)，這注定了軟件操作要更多地要符合軟件運(yùn)行邏輯，而不是會(huì)計(jì)核算邏輯。這也是會(huì)計(jì)在電算化發(fā)展過程中難免存在的問題。隨著醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，以及醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)日益豐富和完善，結(jié)算系統(tǒng)開發(fā)不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)實(shí)際需要的情況。例如以往醫(yī)院普遍沒有開展集團(tuán)化運(yùn)作，財(cái)務(wù)部只需要結(jié)算本院住院部收費(fèi)收支即可；但現(xiàn)在集團(tuán)化辦院越來越普及和廣泛，集團(tuán)財(cái)務(wù)部門除了統(tǒng)計(jì)各院區(qū)住院部收費(fèi)情況外，還要編制合并報(bào)表，進(jìn)行合并抵消處理，很多單位的會(huì)計(jì)軟件沿用以往版本，沒有增加合并報(bào)表編制功能，就只能由財(cái)務(wù)人員手工合并抵消，大大增加了會(huì)計(jì)核算的工作量，同樣會(huì)在客觀上影響會(huì)計(jì)核算的效率和效果。

四、醫(yī)院住院收費(fèi)會(huì)計(jì)核算改進(jìn)措施

(一)規(guī)范會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程

1.增加收支費(fèi)用復(fù)核，例如廣州某醫(yī)院，在醫(yī)生或護(hù)士開單以后，在交費(fèi)之前，要再進(jìn)行“劃價(jià)”的環(huán)節(jié)，主要目的就是規(guī)避重復(fù)開單、漏單或者錯(cuò)單的問題，對(duì)患者來說是一個(gè)保障。在會(huì)計(jì)進(jìn)行資金核算后，按《會(huì)計(jì)法》規(guī)定，增加稽核崗位。稽核是在會(huì)計(jì)、復(fù)核崗之后的崗位，主要是對(duì)會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)確性、復(fù)核正確性再次進(jìn)行稽核，除了關(guān)注金額錄入正確、科目分類無誤以外，還會(huì)關(guān)注款項(xiàng)支出是否經(jīng)過必要審批、支出方向是否符合法律法規(guī)和政策要求等，比復(fù)核崗位工作更全面，要求也更高。比如某醫(yī)院規(guī)定，對(duì)于住院部保潔外包勞務(wù)費(fèi)的核算，會(huì)計(jì)主要負(fù)責(zé)按時(shí)做賬，確保錄入金額和科目分類正確，復(fù)核崗對(duì)會(huì)計(jì)工作的正確性和準(zhǔn)確性進(jìn)行復(fù)核，稽核則除了對(duì)前面環(huán)節(jié)工作再次檢查外，還要關(guān)注住院部保潔勞務(wù)外包的行為是否符合醫(yī)院管理制度，是否經(jīng)過必要審批，審批流程是否規(guī)范等，從整體上提高包括會(huì)計(jì)核算在內(nèi)的會(huì)計(jì)管理工作的效率和效果。

2.資金收支做到日清日結(jié)。醫(yī)院每天定時(shí)把當(dāng)天的資金流水全部導(dǎo)出來，核對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)和銀行回單的資金收支發(fā)生額、余額，對(duì)差額編制余額調(diào)節(jié)表，做到資金日清日結(jié)，確?？傤~和發(fā)生額無誤。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)資金集中管理的集團(tuán)化醫(yī)院，要定期對(duì)集團(tuán)內(nèi)所有住院部的資金余額進(jìn)行核查。有條件的醫(yī)院可以參照事業(yè)單位預(yù)算資金使用規(guī)定，對(duì)下屬單位住院部實(shí)行零余額管理，即每日或每月，將下屬單位賬上資金全部轉(zhuǎn)至集團(tuán)，由集團(tuán)再下?lián)苤С?，進(jìn)一步加強(qiáng)款項(xiàng)收支的核算管理。

3.統(tǒng)一計(jì)價(jià)基礎(chǔ)并公開，例如部分三甲醫(yī)院已經(jīng)對(duì)住院醫(yī)療收費(fèi)事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)范梳理，按政府指導(dǎo)價(jià)進(jìn)行定價(jià)，在網(wǎng)站、公眾號(hào)等渠道進(jìn)行公示，確保廣大患者知情權(quán)，也降低了計(jì)費(fèi)誤差的可能。同時(shí)，設(shè)置固定收費(fèi)金額后，可以結(jié)合電算化軟件，在前端設(shè)置業(yè)務(wù)系統(tǒng)，每筆資金收入都可以對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目，在收付款環(huán)節(jié)自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證，會(huì)計(jì)只需要對(duì)預(yù)制憑證的科目分類、金額準(zhǔn)確性進(jìn)行復(fù)核即可，大大提高核算效率和準(zhǔn)確性。很多會(huì)計(jì)軟件都能專業(yè)且系統(tǒng)的完成。如用友NC 系統(tǒng)已經(jīng)研發(fā)得比較成熟。

(二)按不同結(jié)算對(duì)象分類核算

會(huì)計(jì)核算要求賬實(shí)相符，“實(shí)”不僅僅是經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)這個(gè)“事實(shí)”，同時(shí)也要求核算分類準(zhǔn)確。傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算主要是在核算資金收支對(duì)應(yīng)損益時(shí)，通過設(shè)置供應(yīng)商或客戶輔助賬來區(qū)別不同結(jié)算對(duì)象。但住院收費(fèi)不同的是，同一筆資金流水，可能同時(shí)對(duì)應(yīng)多個(gè)結(jié)算對(duì)象。例如某患者使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡，支付了一筆10 000 元的住院費(fèi)。銀行流水上只會(huì)有一筆金額為10 000 元的流水，但是醫(yī)院會(huì)計(jì)要把10 000 元拆分給相應(yīng)的結(jié)算對(duì)象，例如，拆分為個(gè)人自費(fèi)部分2 000 元；社保統(tǒng)籌資金8 000 元，再以8 000元與社保統(tǒng)籌資金結(jié)算，有商業(yè)保險(xiǎn)還要再拆分到商業(yè)保險(xiǎn)，一筆支出對(duì)應(yīng)多個(gè)結(jié)算對(duì)象。為了避免統(tǒng)計(jì)混亂，導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)偏差，應(yīng)當(dāng)借助會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，在收款時(shí)，即將同一筆收入款項(xiàng)按結(jié)算對(duì)象進(jìn)行拆分，生成同一筆順序單號(hào)，后面加注符號(hào)標(biāo)識(shí)，這樣會(huì)計(jì)就可以清楚看出，是哪一筆銀行流水被拆分成了哪些明細(xì)，核算的效率和準(zhǔn)確性也會(huì)進(jìn)一步提高。

(三)加強(qiáng)會(huì)計(jì)電算化軟件研發(fā)與應(yīng)用

會(huì)計(jì)電算化軟件應(yīng)用于醫(yī)院住院收費(fèi)核算，應(yīng)當(dāng)更多地向醫(yī)院會(huì)計(jì)“使用友好”的方向努力。

首先，軟件要向“業(yè)財(cái)融合”方向發(fā)展，不能滿足于僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的做賬工具，而是要結(jié)合會(huì)計(jì)核算流程，對(duì)一些常規(guī)的、頻繁發(fā)生的、金額相對(duì)比較固定的業(yè)務(wù)進(jìn)行自動(dòng)化、智能化處理。比如前文提到的，有固定計(jì)價(jià)的診療服務(wù)，醫(yī)生或護(hù)士開單之后，軟件就要自動(dòng)建立業(yè)務(wù)單據(jù)，進(jìn)行預(yù)收款處理，待患者實(shí)際支付時(shí)進(jìn)行收款確認(rèn)，而不能等到患者付款時(shí)，才開始建立業(yè)務(wù)單據(jù)。這樣的好處是，會(huì)計(jì)軟件從醫(yī)生開單的時(shí)點(diǎn)就開始介入，實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)與業(yè)務(wù)同步開展的目標(biāo)，這也正是“業(yè)財(cái)融合”的目標(biāo)；如果等到患者付款、會(huì)計(jì)核算再根據(jù)銀行回單一筆筆往回找，三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)量普遍非常龐大，核算很可能發(fā)生錯(cuò)誤，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真。

其次，軟件要完善預(yù)算和專項(xiàng)資金使用模塊，進(jìn)一步輔助會(huì)計(jì)核算。一些醫(yī)院的住院資金收支，除了醫(yī)療服務(wù)收支外，還有財(cái)政資金收支，例如固定設(shè)備專項(xiàng)購(gòu)置款、政府的醫(yī)療資金補(bǔ)貼款和科研扶持資金等。這些款項(xiàng)也會(huì)不定期發(fā)生，按照財(cái)政資金管理規(guī)定，上述資金應(yīng)當(dāng)專款專用、專戶核算。但從以往實(shí)踐來看，特別是近年來上級(jí)的巡察審計(jì)，財(cái)政資金使用的核算一直是問題高發(fā)區(qū)，其原因之一就是沒有按要求進(jìn)行專項(xiàng)核算，混在日?？铐?xiàng)一起支出，計(jì)入損益。借助會(huì)計(jì)電算化軟件，可以將財(cái)政資金建立專門的核算子模塊，設(shè)置自動(dòng)條件識(shí)別財(cái)政資金使用特征，與日常收支在不同模塊核算，制作報(bào)表時(shí)再合并。

最后，軟件要根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)際而不斷發(fā)展。例如前文提到的合并報(bào)表模塊，醫(yī)院可以進(jìn)一步研發(fā)或購(gòu)買會(huì)計(jì)軟件核算模塊，例如關(guān)聯(lián)交易模塊、往來款對(duì)賬模塊和合并報(bào)表編制模塊等，減少會(huì)計(jì)核算工作量，提高核算效率，更好地為醫(yī)院管理和決策服務(wù)。

五、結(jié)語(yǔ)

本文從會(huì)計(jì)核算在醫(yī)院住院收費(fèi)管理工作的重要性和具體要求入手，分析了當(dāng)前醫(yī)院住院會(huì)計(jì)核算存在的不足，例如計(jì)費(fèi)主體多、結(jié)算對(duì)象多、軟件系統(tǒng)未能適應(yīng)實(shí)際需要等問題，并有針對(duì)性地提出了改進(jìn)建議，包括規(guī)范會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程規(guī)范會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程、按不同對(duì)象分類結(jié)算以及加強(qiáng)會(huì)計(jì)電算化軟件的研發(fā)和應(yīng)用等。會(huì)計(jì)核算工作對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)住院管理和提高決策能力具有重要意義，值得相關(guān)工作者思考和進(jìn)一步研究?！?/p>