關(guān)于頭孢皮試的那些事

雷珍珍?張文想?剛瑛

頭孢菌素類抗菌藥（以下簡稱“頭孢”）屬于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的一種，具有抗菌譜廣、滅菌活性強(qiáng)、耐受性良好等特點(diǎn)，為臨床廣泛使用。由于和易導(dǎo)致過敏的青霉素同屬β內(nèi)酰胺類抗菌藥物“家族”，使用頭孢前是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗一直困擾著醫(yī)務(wù)人員：過去，青霉素和頭孢皮膚試驗被廣泛用于用藥前預(yù)測過敏反應(yīng)。

但是，大多數(shù)頭孢的說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》均未要求頭孢用藥前常規(guī)進(jìn)行皮試，因此所謂的皮試缺乏實際意義。2021年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了一份重磅文件《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則》，此文件對于頭孢菌素類抗菌藥相關(guān)的皮試做了詳細(xì)說明，根據(jù)此文件以及參考以往的文獻(xiàn)，下面總結(jié)一下頭孢皮試的相關(guān)問題。

問題一：頭孢皮試的目的是什么？

頭孢皮試的主要目的是：通過檢測患者體內(nèi)是否有針對頭孢及其代謝產(chǎn)物的特異性IgE抗體，預(yù)測發(fā)生Ⅰ型（速發(fā)型）過敏反應(yīng)的可能性，從而降低發(fā)生過敏性休克、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣等過敏反應(yīng)的風(fēng)險。但是，研究顯示，頭孢給藥前常規(guī)皮試對過敏反應(yīng)的預(yù)測無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。那么，為什么“頭孢皮試”還會有如此高的關(guān)注度呢？

對于一些曾經(jīng)在輸液期間發(fā)生過敏反應(yīng)（青霉素過敏、喹諾酮過敏）的患者來說，為免除心中的余悸，可能更愿意選擇頭孢皮試；對部分臨床醫(yī)生而言，不做頭孢皮試擔(dān)心輸液后會出問題，所以也習(xí)慣做皮試—可見，這里更多地起到的是心理安慰作用。

問題二：頭孢的致敏機(jī)制是什么？

目前，關(guān)于頭孢的過敏機(jī)制暫不明確—這可能也是人們對于“頭孢皮試”搖擺不定的原因。但是，現(xiàn)有的證據(jù)表明，頭孢過敏主要由藥物分子側(cè)鏈上的抗原決定簇引起的。頭孢之間存在交叉過敏，可能是因為它們都具有相同或相似的C7位的R1側(cè)鏈（表1）。由于不同頭孢可能具有不同的R1側(cè)鏈，故其抗原決定簇亦不相同。因此，迄今尚無批準(zhǔn)上市的頭孢皮試試劑，且皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值亦未確定。

問題三：使用頭孢前需要皮試嗎？

臨床上，一般不推薦使用頭孢前常規(guī)進(jìn)行皮試，除外以下情況：①既往有明確的青霉素或頭孢Ⅰ型過敏史患者（建議選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢進(jìn)行皮試，這樣可降低交叉過敏的風(fēng)險）；②藥品說明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。

溫馨提示：既往有過敏性疾病病史（如過敏性哮喘、食物過敏和非β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏）的人群無須擔(dān)心，研究顯示，這類人群發(fā)生頭孢過敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用頭孢前也不需常規(guī)進(jìn)行皮試。

問題四：對青霉素過敏頭孢就不能用嗎？

回到文章開頭：由于頭孢和青霉素都屬于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，有些醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)患者青霉素皮試結(jié)果出現(xiàn)陽性，判斷為青霉素過敏，便會認(rèn)為患者對頭孢也過敏，繼而停止一切頭孢的使用。

但是，真實情況卻并非如此，不能簡單加以判斷。雖然青霉素與頭孢存在交叉過敏的現(xiàn)象，但這種現(xiàn)象也只出現(xiàn)在小范圍內(nèi)，并不是只要對青霉素過敏就不能使用頭孢了。進(jìn)一步而言，青霉素與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代頭孢，可以選用二、三、四代頭孢，三、四代頭孢則更為安全（表2）。

為什么會有如此大的差異呢？這還得從青霉素的過敏機(jī)制說起。

青霉素過敏由抗原決定簇引起，其抗原決定簇可分為以下4類：①β內(nèi)酰胺母環(huán)開環(huán)后形成的主要抗原決定簇；②青霉素可形成其他降解物、重排物或降解中間體，構(gòu)成次要抗原決定簇；③青霉素G本身為次要抗原決定簇；④半合成青霉素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)中的抗原決定簇。頭孢的抗原決定簇主要由側(cè)鏈結(jié)構(gòu)構(gòu)成，引起的過敏可能也由側(cè)鏈決定。與青霉素相比，頭孢的過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，這是因為頭孢的六元環(huán)結(jié)構(gòu)較青霉素的五元環(huán)結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定。目前的研究認(rèn)為，頭孢C7位的R1側(cè)鏈與青霉素C6位的R1側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同或相似是導(dǎo)致交叉過敏反應(yīng)的主要因素（見圖1、圖2、表1），認(rèn)為頭孢與青霉素發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的主要原因是由于具有相同或相似側(cè)鏈，而非β內(nèi)酰胺環(huán)。所以，如果患者對青霉素過敏，可以選用與青霉素R1側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同的頭孢，這樣更加安全。

問題五：頭孢皮試液該如何配制？

頭孢皮試液的配制也存在一些誤區(qū)，有的醫(yī)生會使用青霉素皮試液代替，或者使用一種頭孢皮試液代替其他頭孢皮試液做皮膚過敏試驗，這些都是極其不規(guī)范的—頭孢的皮膚過敏試驗必須使用原藥配制皮試液。

頭孢皮試液的配制及使用：推薦頭孢加生理鹽水稀釋到濃度為2 mg/mL，皮內(nèi)注射皮試液0.02～0.03 mL做過敏試驗。設(shè)立陰性對照，這有助于排除假陽性反應(yīng)，一些假陽性的結(jié)果會限制患者對抗菌藥物的選用，對于臨床選藥也很不利。

問題六：頭孢皮試結(jié)果一定可信嗎？

頭孢皮試后可能存在假陽性或假陰性的情況，其所致的假陽性會限制頭孢的使用，醫(yī)生可能會選用更廣譜的抗菌藥物，由此勢必會進(jìn)一步加重細(xì)菌耐藥的問題。

除此之外，一些患者頭孢皮試結(jié)果為陰性，但使用藥物的過程中卻發(fā)生了過敏反應(yīng)，這是為什么呢？原因在于：皮試可預(yù)測IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，而對非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)或者一些其他雜質(zhì)引起的過敏反應(yīng)無法預(yù)測。因此，即使皮試結(jié)果為陰性，在藥物的使用過程中仍需注意密切觀察，并做好過敏反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。

問題七：如何預(yù)防過敏與搶救嚴(yán)重過敏？

其實不止上文提到的頭孢，其他抗菌藥物也不例外—皮試結(jié)果為陰性不代表就萬事大吉了，皮試僅為預(yù)防Ⅰ型（速發(fā)型）過敏反應(yīng)措施之一，對于其他情況引起的過敏則無法預(yù)測。要想預(yù)防過敏，更應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，這對于預(yù)防過敏非常關(guān)鍵。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏，搶救必須爭分奪秒，搶救的首選用藥是腎上腺素。腎上腺素（0.1%）的使用方法：14歲及以上患者單次0.3～0.5 mL深部肌內(nèi)注射，14歲以下患者0.01 mL/kg體重深部肌內(nèi)注射（單次最大劑量0.3 mL），5～15分鐘后效果不理想者可重復(fù)注射，注射最佳部位為大腿中部外側(cè)。