糖尿病足的預(yù)防和治療

陶小妹?厲泉汝?顧紅燕

糖尿病足，糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足感染是近60%的糖尿病足潰瘍患者急診就診和住院的主要原因。復(fù)發(fā)感染和頑固性感染也很常見：患者就診清創(chuàng)之后，仍有高達(dá)25%的病例會(huì)在10～20天左右復(fù)發(fā)；研究表明，10%～45%因糖尿病足感染住院的患者需要在1年內(nèi)再次入院。

那么，什么是糖尿病足呢？糖尿病足應(yīng)該如何預(yù)防和治療呢？下面，我們就簡(jiǎn)單地說一說。

一、什么是糖尿病足

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病患者的高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等身體特點(diǎn)，可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)還會(huì)阻礙白細(xì)胞的功能，易導(dǎo)致糖尿病足感染。糖尿病足感染痊愈時(shí)間長(zhǎng)，治療難度大，存在住院和截肢的高風(fēng)險(xiǎn)，是全球殘疾負(fù)擔(dān)的主要原因之一，也是全球非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。

二、糖尿病足的預(yù)防

（1）足部檢查：糖尿病患者每年進(jìn)行至少一次全面的足部檢查，高?；颊邞?yīng)每3～6個(gè)月檢查一次。平時(shí)注意檢查腳部是否有割傷、發(fā)紅、腫脹、瘡、水泡、雞眼、老繭或其他變化。

（2）洗腳：每天用溫水（非熱水）洗腳，洗完腳后要完全擦干；不要泡腳。

（3）不要赤腳：即便只在室內(nèi)行走，也要穿鞋襪或拖鞋，以免受傷。

（4）穿合腳的鞋子：這點(diǎn)需要著重強(qiáng)調(diào)，建議在一天結(jié)束后試穿新鞋，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候腳最大；每天只穿1～2個(gè)小時(shí)，直到完全適應(yīng)再長(zhǎng)時(shí)間穿新鞋。穿鞋前記得檢查鞋子內(nèi)部是否有任何鵝卵石或其他物體，以及襯里是否光滑。

（5）修剪腳趾甲：用指甲銼撫平腳趾甲鋒利的邊緣。

（6）不要自己處理雞眼或老繭：尤其是不要擅自用非處方藥物處理，以避免灼傷皮膚。

（7）注意血液流通：坐著時(shí)（尤其是久坐）記得偶爾抬腳，一天中多次活動(dòng)腳趾，保持血液流通。

（8）選擇腳負(fù)擔(dān)不大的活動(dòng)：如散步、騎自行車或游泳。可以咨詢醫(yī)生，了解自己最適合及應(yīng)該避免的活動(dòng)。

三、糖尿病足的治療

1.內(nèi)科治療

（1）降糖藥物。

對(duì)于足潰瘍合并急性感染或急性缺血的糖尿病足活動(dòng)期患者，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳時(shí)，須即刻啟動(dòng)胰島素治療，以控制血糖。糖尿病足前期及非活動(dòng)期患者，可以參照原有降糖方案。肥胖者在無禁忌證的情況下可合理選用二甲雙胍，二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）等能降糖并減輕體重的藥物。

提醒：慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用SGLT-2i時(shí)需謹(jǐn)慎，可能增加截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）抗菌藥物。

對(duì)于抗菌藥物的選擇，應(yīng)該根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，以及已發(fā)表的使用該藥治療糖尿病足感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等，制訂抗菌方案，并及時(shí)調(diào)整。所選藥物以抗菌譜最窄、使用時(shí)間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則。

基于已發(fā)表的中國(guó)糖尿病足病原學(xué)分析研究結(jié)果，我國(guó)革蘭陽性菌占43.4%，主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率較低；革蘭陰性菌占52.4%，主要是大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南和亞胺培南的耐藥性較低，而對(duì)頭孢菌素（包括第三代頭孢菌素）的耐藥性較高，但大腸桿菌對(duì)頭孢替坦的耐藥率僅為9.65%；真菌占3.7%，主要是白色念珠菌。其中，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌的比例最高，均占10%以上。

《IWGDF2019版糖尿病足感染診治指南》提出，治療應(yīng)使用在已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明有效且合適的抗菌藥物，包括青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、甲硝唑（與其他抗菌藥物聯(lián)合使用）、克林霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素，但不包括替加環(huán)素。結(jié)合《中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版）》推薦：革蘭陽性菌感染，選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧；革蘭陰性菌感染，選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南。治療過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：

①針對(duì)無感染或輕度淺表組織感染的治療，一般不使用抗菌藥物或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽性菌的抗菌藥物7～10天，同時(shí)密切觀察創(chuàng)面變化。

②輕度及大多數(shù)中度糖尿病足感染患者，可選擇口服抗菌藥物治療；不使用任何目前可用的局部抗菌藥物治療輕度糖尿病足感染。

③嚴(yán)重糖尿病足感染患者，最開始可通過腸胃外途徑給予抗菌藥物治療；若患者臨床癥狀有改善、沒有口服治療的禁忌證且有合適的口服藥物，改為口服治療。

④患有皮膚或軟組織糖尿病足感染的患者，抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)1～2周；感染正在改善但感染范圍較廣且消退速度較預(yù)期慢，或患者同時(shí)還患有嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病，抗菌藥物治療可延長(zhǎng)至3～4周。若抗菌藥物治療明顯有效，但感染在4周后仍未得到解決，則需要重新評(píng)估患者情況并考慮是否需要進(jìn)一步的診斷研究或替代治療。

提醒：胃腸道不良事件是抗菌藥物使用期間最常見的不良事件，占所有不良事件的5%～22%，需要多加關(guān)注。

（3）大血管危險(xiǎn)因素用藥。

在個(gè)體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），也可以選擇鈣離子拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑和利尿劑等—需要注意的是，應(yīng)避免選擇氫氯噻嗪等利尿劑。合并心衰的患者，首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片。合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，首選高強(qiáng)度他汀類藥物；不能耐受時(shí)，選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布的治療方案。合并高尿酸血癥的患者，根據(jù)24小時(shí)尿排出量選擇抑制尿酸生成藥物還是促進(jìn)尿酸排出藥物。

（4）周圍神經(jīng)病變用藥。

止痛時(shí)，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不作為一線或二線推薦。非甾體抗炎藥止痛效果好，但由于存在導(dǎo)致消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，不能長(zhǎng)期使用。針對(duì)神經(jīng)病變病理生理學(xué)改變的藥物有：①α硫辛酸，是目前循證醫(yī)學(xué)證明具有確切療效的抗氧化劑；②依帕司他，是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑；③乙酰左卡尼汀，是線粒體內(nèi)肉堿的乙酰化衍生物。針對(duì)微循環(huán)病變的藥物有前列腺素E1和胰激肽酶原。針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)的藥物有B族維生素（如甲鈷胺）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。

2.外科治療

（1）局部創(chuàng)面處理。

首先，盡可能去除失活組織（如有廣泛的中足骨髓炎等無法清理的情況，以及嚴(yán)重缺血性潰瘍?cè)谥w局部血供恢復(fù)前不宜徹底清創(chuàng)的除外），感染嚴(yán)重的患者應(yīng)先“姑息性”清創(chuàng)。然后，在濕性環(huán)境下，選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和（或）產(chǎn)品促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達(dá)到功能性行走的目的。

（2）下肢缺血處理。

對(duì)于缺血嚴(yán)重、系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法包括：下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療；下肢動(dòng)脈旁路移植；干細(xì)胞移植。其中，下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療是一種微創(chuàng)治療，可以作為首選，尤其適合年老體弱或伴有其他疾病導(dǎo)致無法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)的患者。

（3）截肢術(shù)。

截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織（包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足），以控制和阻止感染擴(kuò)散；同時(shí)，著手創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。臨床上，應(yīng)根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素，綜合判斷截肢平面。