糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療

王瑩

糖尿病是臨床上最常見的代謝障礙性疾病。對于糖尿病患者來說，在長期代謝異常的狀態(tài)下，機(jī)體免疫機(jī)制紊亂，體內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)水平失調(diào)，各組織器官極容易發(fā)生病變或退化，從而可能引起多種慢性并發(fā)癥。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》，糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢動脈病變、糖尿病足病等。對于糖尿病慢性并發(fā)癥，我們應(yīng)盡可能做到早診斷、早治療，同時加強(qiáng)對患者的用藥管理，進(jìn)而有效延緩并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化。

今天，我們就來談?wù)勥@五種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療。

一、糖尿病腎病

糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等。糖尿病腎病的危險因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環(huán)境污染物等。

針對糖尿病腎病的治療，首先要控制血糖，有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展；《指南》中推薦所有糖尿病腎病患者進(jìn)行合理的降糖治療。具體如何選擇治療藥物，需注意以下幾點(diǎn)：

（1）對伴糖尿病腎病的2型糖尿病患者，推薦在eGFR≥45 mL/min·1.73m2時使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。SGLT2i是一種新型口服降糖藥，通過抑制近端腎小管對鈉-葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，達(dá)到降低血糖的作用，并且降低糖尿病腎病進(jìn)展和（或）心血管事件的風(fēng)險。目前，國內(nèi)常用的SGLT2i有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

（2）對于eGFR≥30 mL/min·1.73m2的患者，推薦使用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），可以減少糖尿病患者新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險。目前，國內(nèi)常用的GLP-1RA有兩種：一種是長效的利拉魯肽，半衰期約13小時，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后可維持24小時；另一種是短效的艾塞那肽，半衰期僅2～4小時，需要分別在早餐后和晚餐后注射以保持血藥濃度。

（3）部分口服降糖藥需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。

（4）合理使用降壓藥物。這點(diǎn)看似與糖尿病腎病的治療不相干—不過，研究顯示，糖尿病腎病患者合理進(jìn)行降壓治療可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。對糖尿病伴高血壓且UACR＞30 mg/g或eGFR＜60 mL/min·1.73m2的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療。ACEI或ARB類藥物不僅可以減少心血管事件，而且可以延緩腎病進(jìn)展—包括終末期腎病的發(fā)生。

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是慢性進(jìn)行性糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變，如微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管、玻璃體增殖、黃斑水腫甚至視網(wǎng)膜脫離。DR以是否有從視網(wǎng)膜發(fā)出的異常新生血管作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病特有的并發(fā)癥。

延緩或者預(yù)防DR進(jìn)展首先要控制好血糖、血壓和血脂。同時，可以使用抗氧化、改善微循環(huán)類藥物，如羥苯磺酸鈣；局部推薦使用糖皮質(zhì)激素。

三、糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，可以分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根神經(jīng)叢病變。病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，而后者尤為常見；其中，遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變最為常見，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上。

對于糖尿病神經(jīng)病變，控制血糖平穩(wěn)、減少血糖波動是預(yù)防和治療最重要的措施。治療藥物選擇方面：

（1）服用甲鈷胺和使用神經(jīng)生長因子，對病變的神經(jīng)也可以起到修復(fù)的作用。

（2）服用前列腺素E1，可以改善血液動力學(xué)，使血管平滑肌舒張，調(diào)節(jié)微循環(huán)，進(jìn)而有效治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床癥狀；貝前列素鈉有擴(kuò)張血管、增加血流量的作用。

（3）合理使用治療神經(jīng)性疼痛的藥物。有些患者的癥狀會從肢體遠(yuǎn)端開始，逐步向近端發(fā)展，以感覺障礙為主，伴有疼痛和感覺異常，疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且晚間疼痛感加劇，此時有效緩解疼痛非常重要。三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林和丙咪嗪）是目前治療神經(jīng)性疼痛的一線藥物，抗抑郁藥（如加巴噴?。┛梢杂行Ь徑馔葱陨窠?jīng)病變的疼痛癥狀。

（4）其他如西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣離子拮抗劑和活血化瘀類中藥等也為《指南》所推薦。

四、糖尿病下肢動脈病變

糖尿病下肢動脈病變是指糖尿病患者由于血糖升高同時合并神經(jīng)病變引起的動脈血管硬化—高血糖時，血液變得黏稠，血栓極易形成，聚于下肢動脈管壁，久而久之，就形成了斑塊，堵塞動脈，導(dǎo)致下肢動脈粥樣硬化病變。需要注意的是，血糖過高者常繼發(fā)細(xì)菌感染，可引起糖尿病足，嚴(yán)重者需要截肢。

對糖尿病下肢動脈病變的防治可分為三級：第一級是防止或延緩下肢動脈病變的發(fā)生，主要包括篩查高危因素，糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重，同時控制好血糖、血脂和血壓；第二級是緩解癥狀、延緩下肢動脈病變的進(jìn)展，建議每天應(yīng)用75～100 mg小劑量阿司匹林、他汀類降脂藥及血管擴(kuò)張藥物（如前列腺素E1、貝前列素鈉等），適當(dāng)增加鍛煉，提高患者生活質(zhì)量；第三級是血運(yùn)重建，目的是降低截肢和心血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重肢體缺血的患者有靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合等表現(xiàn)，有極高的截肢和心血管死亡風(fēng)險，及時進(jìn)行外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，可降低截肢率，改善生活質(zhì)量。

另外，臨床研究顯示，對于糖尿病下肢動脈病變，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和阿司匹林能顯著降低患者血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療引起的血管閉塞或再狹窄。

五、糖尿病足病

糖尿病足病是因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。針對糖尿病足病的治療，首先要評估疾病的性質(zhì)；其次要合理地積極進(jìn)行降糖、降壓、降脂和抗血小板治療；另外，如果出現(xiàn)足部潰瘍感染，除清創(chuàng)外，還要盡快開始抗感染治療，防止糖尿病足病繼續(xù)惡化。

血液負(fù)責(zé)將營養(yǎng)運(yùn)輸?shù)缴眢w的各個器官，而糖尿病會讓血液逐漸變得黏稠、流速逐漸變慢，此時運(yùn)送營養(yǎng)就越來越困難，最終到達(dá)各個器官的營養(yǎng)也越來越少；當(dāng)血管堵在某個部位時，這個部位的器官就會發(fā)生問題。此即糖尿病慢性并發(fā)癥的“底層邏輯”，大家萬不可掉以輕心。