疏肝滋腎方對(duì)肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者性激素水平及IVF-ET 治療結(jié)局的影響*

康華，郝鎂娟，郭禮尚，王旭初，馬建新

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，滄州 061000）

卵巢儲(chǔ)備功能下降是婦科常見疾病，是指卵巢內(nèi)卵泡明顯減少，卵子質(zhì)量下降，產(chǎn)生生殖內(nèi)分泌功能紊亂，降低了患者的生育能力，主要表現(xiàn)為月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)、卵巢早衰、流產(chǎn)等[1-2]。卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)病率約為10%～26%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其進(jìn)展至卵巢早衰僅需1～6 年，需及時(shí)給予治療措施[3]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是卵巢儲(chǔ)備功能下降不孕女性的最終治療策略，但多數(shù)患者IVF-ET 治療結(jié)果并不理想。中醫(yī)學(xué)中尚無卵巢儲(chǔ)備功能下降相關(guān)命名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“不孕”“月經(jīng)后期”等范疇，多由患者肝腎陰虛，致使肝氣郁結(jié)、血海虧虛、經(jīng)絡(luò)瘀滯，胞宮失養(yǎng)所致[4]，疏肝滋腎方具有補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、解郁通絡(luò)、調(diào)經(jīng)的功效，故本次研究旨在探討疏肝滋腎方對(duì)肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者性激素水平及IVF-ET 治療結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年11 月——2021 年11 月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的98 例卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，西醫(yī)組49 例，年齡20～39 歲，平均年齡（31.23±2.48）歲，平均病程（15.24±1.37）個(gè)月，疏肝滋腎方組49 例，年齡21～38 歲，平均年齡（31.34±2.35）歲，平均病程（15.39±1.43）個(gè)月。西醫(yī)組及疏肝滋腎方組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)CZX2020085），患者或家屬知情并同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卵巢儲(chǔ)備功能下降診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；分型為肝腎虧虛型[6]；18～40 歲；患者或家屬簽署知情同意書；近半年未行相關(guān)藥物治療；無肝腎功能不全；依從性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本次藥物過敏者；合并自身免疫性疾病、傳染病、惡性腫瘤者；精神障礙者；配偶精子質(zhì)量異常者；染色體核型異常、手術(shù)切除單側(cè)卵巢、生殖器官畸形者；男方因素、輸卵管因素、子宮因素等引起不孕者；參與其他研究者；依從性差者。

1.3 治療方法 西醫(yī)組：給予患者IVF-ET 治療，通過固定拮抗劑方案促排卵，根據(jù)患者B 超、激素水平給予促性腺激素（Gn）促排卵，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者卵泡發(fā)育，在藥物使用第5 天再次給予患者拮抗劑，給予患者陰道超聲檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)卵泡直徑在1.8 cm 及以上，且數(shù)量持續(xù)≥3 個(gè)卵泡時(shí)，停用Gn，給予4 000～10 000 U 人絨毛膜促性腺激素（HCG）肌肉注射，36 h 后行取卵術(shù)。體外培養(yǎng)胚胎3～6 h，行胚胎移植術(shù)，術(shù)后給予黃體酮陰道緩釋凝膠支持。移植后14 d 檢測(cè)患者HCG 水平，明確妊娠，移植后30 d 后，檢測(cè)陰道超聲確診臨床妊娠，于孕13、28 周及預(yù)產(chǎn)期前后2 周內(nèi)隨訪。

疏肝滋腎方組：在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予患者疏肝滋腎方治療，方藥組成：熟地黃20 g，女貞子15 g，白芍15 g，牡丹皮12 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，由本院中藥制劑室統(tǒng)一煎制藥物，每日1 劑，煎得200 mL，分早晚2 次飯后服用，于IVF-ET 周期前一周期的卵泡期服用。

1.4 觀察指標(biāo) 1）性激素及生長分化因子-9（GDF-9）、抗苗勒氏管激素（AMH）、Toll 樣受體2（TLR2）水平：治療前后抽取患者5 mL 空腹肘靜脈血，離心半徑10 cm，3 000 r/min，離心 10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者促卵泡刺激素（FSH）、GDF-9、黃體生成素（LH）、AMH、TLR2 水平。2）卵巢狀態(tài)：治療前、后（月經(jīng)期第10 天）給予患者陰道彩超檢查，檢測(cè)患者卵巢動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）、卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）。3）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：主癥：腰膝酸軟、月經(jīng)后期或稀發(fā)，量少漸至經(jīng)閉；次癥：目澀、頭暈耳鳴、兩顴潮紅、手足心熱、潮熱盜汗、陰道干澀，心煩少寐。無癥狀記為0 分，輕度癥狀記為2 分，中度癥狀記為4 分，重度癥狀記為6 分。4）記錄患者Gn 使用劑量、成熟卵率（MII 卵率）、獲取卵泡個(gè)數(shù)、受精率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。5）記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)檢測(cè)組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)，采用成組t 檢驗(yàn)檢測(cè)組間數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較 治療后，兩組患者LH、FSH 含量較治療前明顯降低、AMH 含量較治療前明顯升高（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者改善更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較（±s）Tab.1 Comparison of LH，AMH and FSH levels between the two groups（±s）

表1 兩組患者LH、AMH、FSH 水平比較（±s）Tab.1 Comparison of LH，AMH and FSH levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫(yī)組治療后比較，#P＜0.05。

FSH（mU/mL）西醫(yī)組49治療前8.23±0.731.35±0.25 12.50±1.23治療后7.25±0.65* 1.73±0.41* 9.83±1.07*疏肝滋腎方組 49治療前8.17±0.771.33±0.27 12.65±1.16治療后6.13±0.49*# 2.02±0.52*# 8.01±0.89*#組別例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)LH（mU/mL）AMH（ng/mL）

2.2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較 治療后，兩組患者TLR2 含量較治療前明顯降低、GDF-9 含量較治療前明顯升高（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者改善更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較（±s）Tab.2 Comparison of GDF-9 and TLR2 levels between the two groups（±s）

表2 兩組患者GDF-9、TLR2 水平比較（±s）Tab.2 Comparison of GDF-9 and TLR2 levels between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫(yī)組治療后比較，#P＜0.05。

?組別例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) GDF-9（ng/L）TLR2（%）西醫(yī)組49治療前285.45±15.5257.03±3.05治療后384.56±19.13*30.01±2.34*疏肝滋腎方組 49治療前284.12±15.2156.86±3.41治療后415.63±22.35*#27.66±2.05*#

2.3 兩組患者PSV、AFC 比較 治療后，兩組患者PSV、AFC 較治療前明顯升高（P＜0.05），疏肝滋腎方組PSV、AFC 顯著高于西醫(yī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSV、AFC 比較（±s）Tab.3 Comparison of PSV and AFC between the two groups（±s）

表3 兩組患者PSV、AFC 比較（±s）Tab.3 Comparison of PSV and AFC between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫(yī)組治療后比較，#P＜0.05。

?組別例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)PSV（cm/s）AFC（個(gè)）西醫(yī)組49治療前10.05±1.114.56±0.56治療后13.14±1.58*6.15±0.78*疏肝滋腎方組 49治療前10.24±1.354.51±0.53治療后15.46±2.17*#7.53±1.07*#

2.4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后，兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05），以疏肝滋腎方組患者的評(píng)分更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between the two groups（±s） 分

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between the two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與西醫(yī)組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)目澀西醫(yī)組49治療前4.06±0.94治療后1.33±0.36*疏肝滋腎方組49治療前4.11±1.02治療后0.87±0.25*#頭暈耳鳴4.07±1.01 1.44±0.42*4.03±0.99 0.92±0.24*#腰膝酸軟4.03±1.05 1.20±0.33*4.15±0.97 0.87±0.21*#月經(jīng)后期或稀發(fā)4.03±0.85 1.09±0.33*3.98±0.89 0.72±0.20*#量少漸至經(jīng)閉4.01±0.97 1.23±0.36*3.93±0.77 0.73±0.18*#組別例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)可見兩顴潮紅西醫(yī)組49治療前3.95±0.94治療后1.02±0.33*疏肝滋腎方組49治療前4.04±0.91治療后0.67±0.21*#手足心熱3.90±0.94 1.05±0.33*3.97±0.80 0.75±0.20*#潮熱盜汗4.03±0.83 1.11±0.28*4.11±0.79 0.66±0.19*#陰道干澀3.80±0.87 1.01±0.30*3.84±0.95 0.59±0.17*#心煩少寐4.15±1.07 1.18±0.31*4.08±1.05 0.73±0.19*#

2.5 兩組患者Gn 使用劑量、MII 卵率、獲取卵泡個(gè)數(shù)、受精率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較 疏肝滋腎方組Gn 使用劑量較西醫(yī)組少（P＜0.05），疏肝滋腎方組獲取卵泡個(gè)數(shù)較西醫(yī)組多（P＜0.05），疏肝滋腎方組受精率、MII 卵率、臨床妊娠率較西醫(yī)組高（P＜0.05）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者Gn 使用劑量、MII 卵率、獲取卵泡個(gè)數(shù)、受精率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較（±s）Tab.5 Comparison of Gn dose，MII egg rate，number of harvested follicles，fertilization rate，clinical pregnancy rate and abortion rate between the two groups（±s）

注：與西醫(yī)組比較，*P＜0.05。

?組別例數(shù) Gn 使用劑量（U）MII 卵率（%）獲取卵泡個(gè)數(shù)（個(gè)）受精率（%）臨床妊娠率（%） 流產(chǎn)率（%）西醫(yī)組492 841.55±110.1770.19（1 182/1 684）10.03±1.0678.08（5 662/7 252）30.61（15/49）26.67（4/15）疏肝滋腎方組492 551.31±101.33* 85.32（1 512/1 737）*10.87±1.01*85.69（6 145/7 171）*55.10（27/49）*3.70（1/27）

2.6 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能下降是婦科常見疾病，是導(dǎo)致患者不孕的常見因素，其病因復(fù)雜，是多因素共同作用的結(jié)果[9]。1）基因遺傳學(xué)：約有10%的卵巢儲(chǔ)備功能下降患者有家族史，患者主要有常染色體異常、X 染色體數(shù)目異常以及基因突變等[10-11]。2）酶缺陷：卵巢DNA 調(diào)聚酶活性喪失，可導(dǎo)致半乳糖-1-磷酸轉(zhuǎn)尿苷酰酶缺乏，減少卵原細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而可引起卵巢儲(chǔ)備功能下降[12-13]。3）盆腔破壞因素：下卵巢囊腫剔除術(shù)中單極電凝止血可損傷卵巢血供，進(jìn)而降低患者卵巢儲(chǔ)備功能[14]。另外，環(huán)境因素、工作壓力、不良生活方式、化學(xué)毒物等均可影響卵巢儲(chǔ)備功能[15]。

根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬為“不孕”“月經(jīng)后期”等范疇，主要病機(jī)為肝腎陰虛，腎為先天之本，主生殖，藏精，精血同源，肝主疏泄，藏血，腎虛則致使精血無以生化，影響肝藏血功能；若患者思慮過度，致使肝氣郁結(jié)，無以推動(dòng)血行，產(chǎn)生氣血瘀滯，胞宮難以滋養(yǎng)；若肝氣犯脾，損傷脾胃功能，可導(dǎo)致氣血生化乏源，經(jīng)血匱乏，加重病情[16-17]。疏肝滋腎方中熟地黃為補(bǔ)血滋陰之要藥，女貞子補(bǔ)益肝腎，為君，二藥相須，滋陰養(yǎng)血；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、平抑肝陽，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血化瘀、調(diào)經(jīng)，為臣；牡丹皮活血化瘀、涼血，川芎行氣開郁、活血化瘀，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、安胎，茯苓健脾寧心、安神，為佐；生甘草清熱、調(diào)和諸藥，為使。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、活血通絡(luò)、調(diào)經(jīng)之效。

LH、FSH 均為性激素，屬于內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，在卵巢功能下降患者中呈高表達(dá)；AMH 由竇前卵泡及竇狀卵泡分泌產(chǎn)生，低表達(dá)于卵巢功能下降患者。本次研究結(jié)果表明：疏肝滋腎方組患者LH、FSH 含量較西醫(yī)組明顯低，AMH 含量較西醫(yī)組明顯高，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，可調(diào)節(jié)患者性激素水平。TLR 是免疫系統(tǒng)識(shí)別病原的主要受體，為I 型跨膜蛋白，TRL2 可在MyD88 作用下激活TRAF6，激活下游核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路，促進(jìn)炎癥因子表達(dá)，影響子宮微環(huán)境狀態(tài)。GDF-9 可調(diào)節(jié)性激素分泌量，改善卵巢儲(chǔ)備功能，刺激卵巢發(fā)育，利于顆粒細(xì)胞增殖。疏肝滋腎方組患者TLR2 含量較西醫(yī)組明顯低，GDF-9含量較西醫(yī)組明顯高，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，可抑制機(jī)體炎癥，改善卵巢微環(huán)境，提升卵巢儲(chǔ)備功能。疏肝滋腎方組PSV、AFC 較西醫(yī)組明顯高，中醫(yī)證候評(píng)分較西醫(yī)組明顯降低，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，可提升卵巢儲(chǔ)備功能，緩解臨床癥狀。疏肝滋腎方組Gn 使用劑量較西醫(yī)組少，獲取卵泡個(gè)數(shù)較西醫(yī)組多，受精率、MII 卵率、臨床妊娠率較西醫(yī)組高，治療期間兩組患者均無明顯不良反應(yīng)，說明疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，可減少Gn 使用劑量，提升受精率、MII 卵率、臨床妊娠率，改善IVF-ET 治療結(jié)局，安全性好。

綜上所述，疏肝滋腎方治療肝腎虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，可調(diào)節(jié)患者性激素水平，抑制機(jī)體炎癥，改善卵巢微環(huán)境，提升卵巢儲(chǔ)備功能，緩解臨床癥狀，減少Gn 使用劑量，提升受精率、MII 卵率、臨床妊娠率，改善IVF-ET 治療結(jié)局。