直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松股骨頸骨折的療效分析

汪曦煜 錢進(jìn) 李茂強(qiáng) 韓嘯 何齊芳 張健 邊振宇* 姜家龍

我國人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致近年來股骨頸骨折發(fā)生率不斷上升。研究表明骨質(zhì)疏松患者發(fā)生股骨頸骨折的危險性是正常人的9 倍［1-2］，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是關(guān)節(jié)外科中應(yīng)用廣泛且效果良好的經(jīng)典手術(shù)方式［3］。盡管植入物或生物材料不斷變化，THA 的手術(shù)方式和入路選擇仍無明顯改變［4］。傳統(tǒng)入路如后外側(cè)入路（posterior lateral approach，PLA）因需廣泛切斷或分離肌肉，對周圍軟組織損傷較大并存在較高的脫位率，影響患者功能恢復(fù)［4］，近來有文獻(xiàn)報道，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）能夠避免對外展肌群進(jìn)行分離或損傷，并確保髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織的完整，在穩(wěn)定性和早期功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢，更符合微創(chuàng)理念。本文比較兩種入路行THA 治療老年骨質(zhì)疏松股骨頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為單盲、優(yōu)效、隨機(jī)對照的前瞻性研究。選取2020 年6 月至2022 年6 月本院老年股骨頸骨折（Garden Ⅲ～Ⅳ型）患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲，且骨密度檢測結(jié)果為骨質(zhì)疏松（骨密度T 值≤-2.5）；②單側(cè)新鮮股骨頸骨折患者，病史1周內(nèi)，且Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；③自愿參與；④首次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、結(jié)核等病理性骨折；②開放性骨折；③既往患側(cè)有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或存在嚴(yán)重的股骨近端畸形；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙或內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)治療；⑤無法配合，術(shù)后不能堅持長期隨訪的患者。將患者隨機(jī)分配至DAA 組或PLA 組。兩組患者年齡、性別、Garden 分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）DAA 組：患者成功麻醉后，健側(cè)臥位并保護(hù)骨性突起，常規(guī)PVP 消毒鋪巾。自髂前上棘外下2 cm 處做8～10 cm 的切口。逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，電凝止血。鈍性分離闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣與筋膜，注意對股外側(cè)皮神經(jīng)充分保護(hù)，顯露Hunter 間隙。結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，切開股直肌及闊筋膜張肌筋膜，以確保股外側(cè)肌能夠充分顯露。切開關(guān)節(jié)囊，顯露并截斷股骨頸，暴露髖臼。用髖臼銼打磨髖臼至松質(zhì)骨面有血液滲出時試模，調(diào)整角度后安裝臼杯、內(nèi)襯。將患肢后伸、外旋，在股骨近端插入直骨撬，使用髓腔銼擴(kuò)髓，擴(kuò)至合適大小，安裝股骨柄及股骨頭假體試模后確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，取出試模并安裝同型號股骨柄假體及股骨頭假體，清除組織碎屑并確認(rèn)無活動性出血后留置合適長度的引流管并關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)注射20 mL 的10% 氨甲環(huán)酸，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。（2）PLA 組：患者麻醉成功后，取健側(cè)臥位并保護(hù)骨性突起，常規(guī)PVP 消毒鋪巾，以大轉(zhuǎn)子為中心做10 cm 左右弧形切口。逐層切開皮下組織及筋膜，顯露外旋肌在大粗隆的止點并切斷，暴露股骨頭和股骨頸，屈曲內(nèi)旋脫出股骨頭并觸摸股骨頸與股骨小轉(zhuǎn)子的間距，確定截骨平面，垂直股骨頸鋸斷后取出股骨頭。充分顯露髖臼底部，將髖臼邊緣增生的組織切除，切除臼底滑膜及圓韌帶，避免術(shù)中過度牽拉軟組織，用髖臼銼打磨髖臼至松質(zhì)骨面有血液滲出時試模，調(diào)整角度后安裝臼杯、內(nèi)襯?；贾y屈膝并內(nèi)旋，在股骨近端插入直骨撬，用髓腔銼擴(kuò)髓，擴(kuò)至適當(dāng)大小，安裝股骨柄及股骨頭假體試模后確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，取出試模并安裝同型號股骨柄假體及股骨頭假體，清除組織碎屑并確認(rèn)無活動后出血后留置合適長度的引流管并關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)注射10%的氨甲環(huán)酸20 mL，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。（3）術(shù)后處理：術(shù)后24 h 預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)鎮(zhèn)痛，應(yīng)用抗凝劑及雙下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h 內(nèi)引流量＜50 mL 時拔除引流管。常規(guī)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動。原則上術(shù)后第2 天即鼓勵患者在助行器輔助下下床活動，根據(jù)患者實際耐受情況逐漸負(fù)重行走。出院后門診定期隨訪，并指導(dǎo)后期康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、Garden 分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及術(shù)后住院時間。測量術(shù)后髖臼前傾角、外展角（Pradhan 法［5］）。記錄術(shù)前和術(shù)后3 d 內(nèi)的各類炎癥指標(biāo)（WBC、CRP，ESR、HBP 等）以及肌肉損傷指標(biāo)（CK、CK-MB、LDH等）。記錄手術(shù)前后視覺模擬評分（VAS）、Berg 平衡量表（BBS）、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分（HHS）及牛津髖關(guān)節(jié)評分（OHS）。記錄術(shù)后第1 天髖臼外展角、前傾角。所有患者均在門診隨訪6 個月。期間評估并記錄患者下肢活動情況（步態(tài)恢復(fù)）、是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體松動、脫位、假體周圍感染或股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，以及末次隨訪時雙下肢長度差異，并囑患者填寫B(tài)BS、HHS 及OHS 等評分表。其中，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷定義為大腿前外側(cè)麻木和（或）燒灼樣感覺。雙側(cè)下肢長度差異定義為兩側(cè)小轉(zhuǎn)子尖端至淚滴間線垂直距離的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者圍手術(shù)期炎癥指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組患者肌肉損傷指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患者肌肉損傷指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者肌肉損傷指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.4 兩組患者前傾角、外展角指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后第1 天前傾角、外展角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后髖臼角比較［（±s），°∠］

表5 兩組患者術(shù)后髖臼角比較［（±s），°∠］

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2.5 兩組患者雙側(cè)下肢長度差別比較 見表6。

表6 兩組患者雙側(cè)下肢長度比較（±s）

表6 兩組患者雙側(cè)下肢長度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.6 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較（±s）

表7 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d 比較，#P＜0.05

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2.7 兩組患者手術(shù)前后HHS、BBS、OHS 評分比較 見表8。

表8 兩組患者HHS、BBS、OHS評分比較［（±s），分］

表8 兩組患者HHS、BBS、OHS評分比較［（±s），分］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 個月比較，#P＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，△P＜0.05；與DAA 組比較，▲P＜0.05

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2.8 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 DAA 組患者出現(xiàn)1 例切口感染；PLA 組出現(xiàn)1 例假體脫位，2 例切口感染。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

THA 已被證明能顯著緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能［6］。THA 的手術(shù)入路有較多選擇，包括前入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、粗隆間入路和后入路等。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約59%的患者采用后方入路，僅有5%采用前側(cè)或前外側(cè)入路［7］。盡管外科醫(yī)師和患者對傳統(tǒng)入路有較高的滿意度，但由于創(chuàng)傷較大、脫位率高、老年患者耐受程度偏低，因此探尋創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)更好的THA 手術(shù)入路方式可進(jìn)一步提升臨床療效。DAA 是通過闊筋膜張肌和縫匠肌、股直肌之間的Hueter 間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方的技術(shù)，可用于股骨頸骨折、活組織檢查或異位骨切除等［8］。本研究采用側(cè)臥位DAA（L-DAA）相較于傳統(tǒng)的仰臥位并不會增加患者的手術(shù)費用，因術(shù)中無需增加特殊的手術(shù)器材，且患者側(cè)臥位狀態(tài)下骨盆的矢狀面始終與地面保持垂直，術(shù)者可在術(shù)中更好的判斷髖臼假體的角度，恰當(dāng)?shù)捏y臼假體前傾角及外展角可有效降低術(shù)后假體脫位率。作者認(rèn)為L-DAA 中較困難的是對股骨端的暴露，因無法便捷調(diào)整手術(shù)床角度方向以增加對股骨近端的暴露，故術(shù)中對肌肉的牽拉強(qiáng)度增加。同時L-DAA 增加了學(xué)習(xí)難度，最初的手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率高，但隨著時間的推移顯著下降［9］。本研究中，DAA 的手術(shù)并發(fā)癥較少，與研究者既往THA經(jīng)驗較豐富及術(shù)中仔細(xì)操作有關(guān)，與樣本量較少也可能有一定關(guān)系，本研究中DAA 取得了良好的手術(shù)效果。

髖臼假體的前傾角與外展角對于患者術(shù)后的功能、步態(tài)恢復(fù)，以及假體穩(wěn)定性具有非常重要的影響。有研究表明，DAA 組的平均前傾角（17.6°）與后入路（PA）的平均前傾角（22.6°）差異較大，而兩組的外展角相似，但DAA 的差異明顯較?。?0］。本研究中DAA 組與PLA 組患者的髖臼假體外展角及前傾角無顯著差異。本研究通過采用HHS、BBS 及OHS 對兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評估，研究發(fā)現(xiàn)DAA 組在術(shù)后1、3、6 個月評分均高于PLA 組。通過評分也側(cè)面驗證DAA 組患者假體穩(wěn)定性更高。有研究通過觀測不同入路THA 術(shù)后患者的步態(tài)變化及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，同樣驗證了DAA 早期術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍更大，功能恢復(fù)更好，優(yōu)于其他入路［11］。

在炎癥反應(yīng)及肌肉損傷方面，本研究結(jié)果顯示，DAA 組較PLA 組更具有優(yōu)勢。HBP 作為一種靈敏度較高的炎癥指標(biāo)，對細(xì)菌感染的早期診斷有重要意義［12］。血清CRP 是臨床上較常用的炎癥指標(biāo)，在人體遭受損傷應(yīng)激或細(xì)菌感染時，體內(nèi)CRP 會快速表達(dá)，刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)［13］。CK、CK-MB、LDH 均為肌肉損傷指標(biāo)，當(dāng)人體肌肉組織損傷時都會升高。三種肌肉損傷指標(biāo)中骨骼肌中含量最多的為CK，對骨骼肌損傷也最為敏感。THA 術(shù)后CK 等指標(biāo)的升高程度也間接反映手術(shù)的創(chuàng)傷大小。本研究顯示，DAA 組術(shù)后炎癥指標(biāo)及肌肉損傷指標(biāo)均低于PLA 組，間接反映了DAA 創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)輕的優(yōu)點。有研究通過觀測CK、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等指標(biāo)同樣論證了DAA 的優(yōu)勢性［14］。

THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位不僅會阻礙術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時會增加再次手術(shù)風(fēng)險，是THA 術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。絕大部分THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位屬于后脫位，而PLA 對髖關(guān)節(jié)后方梨狀肌、短外旋肌群等組織結(jié)構(gòu)的破壞也增加了髖關(guān)節(jié)假體后脫位的風(fēng)險。作者認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊切除并不會增加DAA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位風(fēng)險，假體位置不良才是主要原因。本研究中PLA組出現(xiàn)1 例術(shù)后假體脫位，而DAA 組并未出現(xiàn)脫位。TSUKADA 等［15］研究發(fā)現(xiàn)DAA 術(shù)后5 年脫位率明顯低于PLA 組。但DAA 也因其特殊的解剖位置，存在周圍肌肉結(jié)構(gòu)損傷，或大轉(zhuǎn)子骨折；以及學(xué)習(xí)周期長，手術(shù)時間長的不足［6］。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷與皮神經(jīng)的分布以及DAA 切口的相對距離，以及小切口暴露時對神經(jīng)的過度牽拉所致，應(yīng)在術(shù)中分離闊筋膜時注意保護(hù)皮神經(jīng)。術(shù)中盡量使切口靠外，并通過將闊筋膜張肌穿支血管作為解剖標(biāo)志確認(rèn)Hunter 間隙，仔細(xì)辨別并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，在確保DAA 入路準(zhǔn)確的同時保護(hù)血管及神經(jīng)有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［16］。