敘事醫(yī)學(xué)視域下我國(guó)古代名醫(yī)敘事能力探析*

段鳴鳴

(江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,江西 南昌 330004)

“敘事醫(yī)學(xué)”是美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫在2001年提出的新概念,其定義為“由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”;而敘事能力又是指“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋,并被疾病的故事感動(dòng)而采取行動(dòng)的能力”[1]。擁有“敘事能力”的醫(yī)生,意味著能夠傾聽患者的敘述、想象患者的困遇、理解患者的苦痛、尊重患者的選擇,并能對(duì)自己的職業(yè)及時(shí)作出反思和調(diào)整。這樣的醫(yī)學(xué)模式,或許能在一定程度上改善緊張的醫(yī)患關(guān)系,并促進(jìn)醫(yī)生的自我成長(zhǎng)。有研究者認(rèn)為:“敘事關(guān)系是醫(yī)患最本質(zhì)的一種關(guān)系,良好的敘事能力能快速準(zhǔn)確地達(dá)成醫(yī)患間的‘視域融合’?！盵2]“敘事醫(yī)學(xué)”概念屬于舶來品,但其傳遞的人文精神卻與中醫(yī)文化精神遙相呼應(yīng),有異曲同工之妙。甚至可以說,我國(guó)古代名醫(yī)早已在自身的行醫(yī)實(shí)踐中,踐行著敘事醫(yī)學(xué)的理念與思想[3]。本文擬從敘事醫(yī)學(xué)視角切入,探討我國(guó)古代名醫(yī)的敘事能力,以期為當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)理論探討和臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 聽之以心:古代名醫(yī)的傾聽能力

傾聽是敘事醫(yī)學(xué)第一要素。敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)之一,是讓醫(yī)生更清晰地表達(dá)自己,在與患者展開敘事性溝通過程中,培養(yǎng)高超的傾聽技巧,更好地設(shè)身處地為患者著想,同時(shí)從敘事中發(fā)現(xiàn)診斷信息的能力[4]。可以說,不認(rèn)真傾聽有關(guān)患者的敘事,也就很難走入患者的內(nèi)心世界,沒有傾聽,敘事醫(yī)學(xué)就無從談起。敘事醫(yī)學(xué)出于對(duì)傾聽的重視,甚至將臨床醫(yī)生這種始終保持關(guān)注聆聽患者的故事,并致力于從故事中學(xué)到關(guān)于患者某種人生智慧的態(tài)勢(shì)稱作“敘事謙卑”(narrative humility)。

以此為標(biāo)準(zhǔn),這種謙卑與尊重的傾聽姿態(tài)在中國(guó)古代名醫(yī)身上普遍存在。以春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期名醫(yī)扁鵲和東漢名醫(yī)華佗為例,他們?cè)诩膊〉脑\療過程中,就非常善于傾聽患者或患者家屬對(duì)于疾病的敘述和患者自身的疾苦之聲,并為之主動(dòng)采取積極的行動(dòng),使患者得到有效救治。具體來說,主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

一是善于傾聽有關(guān)疾病的敘事?！妒酚洝け怡o倉公列傳》是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)的第一篇正史醫(yī)家傳記,記述扁鵲經(jīng)過虢國(guó)的時(shí)候,聽說虢太子入殮,連忙向熟悉太子病情的中庶子詢問情況。在認(rèn)真聽取中庶子對(duì)太子疾病敘述后,還不斷詢問“其死何如時(shí)”“收乎?”等和患者有關(guān)的細(xì)節(jié)。最終確定患者有救治的可能時(shí),扁鵲自報(bào)家門,主動(dòng)請(qǐng)纓,表示愿意為太子治病。他毛遂自薦說:“言臣齊勃海秦越人也,家在于鄭,未嘗得望精光,侍謁于前也。聞太子不幸而死,臣能生之?！盵5]2可是個(gè)性傲慢的中庶子完全不相信扁鵲的醫(yī)術(shù),并用上古名醫(yī)俞跗高超醫(yī)術(shù)的冗長(zhǎng)敘述來嘲諷扁鵲。

然而,在整個(gè)交流溝通過程中,扁鵲始終不受中庶子的干擾,保持冷靜的傾聽狀態(tài),最后以對(duì)太子病癥的精準(zhǔn)判斷征服了中庶子,獲得了救治太子的機(jī)會(huì)。傳記中寫道“中庶子聞扁鵲言,目眩然而不瞚,舌撟然而不下,乃以扁鵲言入報(bào)虢君?！盵5]2可以說,如果扁鵲不是自覺關(guān)注虢太子的病情,并認(rèn)真傾聽中庶子的敘述,他就不可能獲得有關(guān)太子病情的詳細(xì)信息;如果不是在傾聽交流過程中,扁鵲保持足夠耐心和治病救人的決心,虢太子“起死回生”千古著名醫(yī)案也不會(huì)出現(xiàn)。

二是善于傾聽患者的疾苦之聲。在《三國(guó)志·華佗傳》中記載華佗的路上傾聽患者疾苦之聲后主動(dòng)救治的醫(yī)案:“佗行道,見一人病咽塞,嗜食而不得下,家人車載欲往就醫(yī)。佗聞其呻吟,駐車,往視,語之曰:‘向來道邊有賣餅家,蒜齏大酢,從取三升飲之,病自當(dāng)去。’即如佗言,立吐蛇一枚,懸車邊,欲造佗。佗尚未還,小兒戲門前,逆見,自相謂曰:‘似逢我公,車邊病是也?！舱咔叭胱?見佗北壁懸此蛇輩約以十?dāng)?shù)?！盵6]666-667從醫(yī)案內(nèi)容診療過程首先可以看出,華佗具有高超的聽覺能力,因?yàn)樗形磁c患者正面交流,對(duì)疾病的診斷只是“聞其呻吟”,也即達(dá)到“未見其形,先得其情”的診療境界。同時(shí),這也體現(xiàn)了華佗高尚的醫(yī)德,因?yàn)樗灰犅劵颊叩募部嘀?就立即主動(dòng)救治。最后藥到病除,患者對(duì)華佗感激不盡,登門拜謝。醫(yī)患之間的和諧關(guān)系可見一斑。

以上兩大名醫(yī)善于傾聽的診療特點(diǎn)不是個(gè)人獨(dú)具的優(yōu)勢(shì),而是受中國(guó)文化悠久聽覺傳統(tǒng)土壤滋養(yǎng)的必然結(jié)果。漢字“聽”的繁體字是“聽”,字形包括“耳”“目”與“心”。聽覺文化研究專家傅修延認(rèn)為:“該字除左旁‘耳’顯示信號(hào)由耳朵接受之外,其右旁尚有‘目’有‘心’,一個(gè)單字內(nèi)居然納入了耳、目、心三種人體重要器官,說明造字者把‘聽’作為一種全方位的感知方式?！盵7]并認(rèn)為“中國(guó)古代文化中存在著對(duì)聽覺感知的高度重視,這種重視不是像‘視即知’那樣簡(jiǎn)單地在‘視’與‘知’之間劃等號(hào),而是用‘聽’來指涉更為精微的感知以及經(jīng)常用聽覺來統(tǒng)攝其他感覺方式。”[7]麥克盧漢直接提出中國(guó)人是“聽覺人”,他說:“中國(guó)文化精致,感知敏銳的程度,西方文化始終無法比擬。”[8]

正是因?yàn)橹袊?guó)文化對(duì)聽覺的重視,中醫(yī)一直將醫(yī)者的聽覺能力當(dāng)作最重要的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。唐代孫思邈在《千金要方·論診候第四》所言:“上醫(yī)聽聲,中醫(yī)察色,下醫(yī)診脈?！盵9]9將“聽聲”乃“圣道之大要”。而要真正做到“聽聲”的上醫(yī)境界,關(guān)鍵在于“傾心”,踐行中國(guó)傳統(tǒng)聽覺文化中的用心全方位感知,醫(yī)生不僅要以耳知患者之音、患者之言、患者之情,更要用心感知患者的痛苦處境,實(shí)現(xiàn)醫(yī)者之心與患者之心的溝通,正如《經(jīng)》云:“聞而知之謂之神,果何修而若是?古人聞隔垣之呻吟叫哀,未見其形,先得其情,若精心體驗(yàn),積久誠(chéng)通。如瞽者之耳偏聰,豈非不分其心于目耶?然必問津于《內(nèi)經(jīng)》《金匱》,以求生心變化,乃始稱為神耳。”[10]這種對(duì)醫(yī)家的傾聽能力的追求也就是敘事醫(yī)學(xué)對(duì)傾聽要求的理想境界。

2 言之以誠(chéng):古代名醫(yī)的溝通能力

古代名醫(yī)在用心傾聽患者本人或其他人對(duì)于患者疾病的敘述后,往往首先是語言安慰和溝通,其次才是治療措施的實(shí)施。正如敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為,與患者的敘事性對(duì)話非常重要,只有用生活世界的語言才能與患者建立人際敘事連接[4],通過語言交流,促進(jìn)理解,增進(jìn)醫(yī)患信任,是體現(xiàn)醫(yī)生敘事能力最重要的方面。而在語言敘事溝通方面,中國(guó)古代名醫(yī)提供了豐富的案例,他們體現(xiàn)了“一心赴救”“至精至誠(chéng)”的中醫(yī)文化精神。具體來說,古代名醫(yī)的溝通能力主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

一是體現(xiàn)在疾病治療之前,做好與患者或患者家屬的語言溝通。如《三國(guó)志·華佗傳》所載華佗實(shí)施外科手術(shù)的醫(yī)案:“又有一士大夫不快,佗云:‘君病深,當(dāng)破腹取。然君壽亦不過十年,病不能殺君,忍病十歲,壽俱當(dāng)盡,不足故自刳裂。’士大夫不耐痛癢,必欲除之。佗遂下手,所患尋差,十年竟死。”[6]667從華佗的語言敘述可見,華佗與患者溝通治療方案的過程,都是從患者的角度考慮問題,為患者分析外科手術(shù)的利弊,以便為患者的臨床抉擇作參考。

《史記·扁鵲倉公列傳》中記述的扁鵲救虢太子醫(yī)案中,也很好地記錄了扁鵲與患者家屬即虢君的溝通過程?！妒酚洝け怡o倉公列傳》載:“(虢君)言未卒,因噓唏服臆,魂精泄橫,流涕長(zhǎng)潸,忽忽承睫,悲不能自止,容貌變更。扁鵲曰:‘若太子病,所謂尸厥者也……故形靜如死狀。太子未死也?！怡o乃使弟子子陽礪針砥石,以取外三陽五會(huì)。”[5]2可以看出,這段文字先是敘述患者家屬虢君失去太子的痛苦狀態(tài),隨后寫扁鵲與家屬的溝通,交代了太子的病癥,并以一句“太子未死也”給予家屬最大的寬慰。也正是在溝通安撫好家屬后,扁鵲才開始實(shí)施醫(yī)療救治,并通過自己高超的醫(yī)術(shù)讓太子“起死回生”。

二是在治療過程中,注重與患者的溝通。如《三國(guó)志·華佗傳》記載華佗針灸治療的過程:“若當(dāng)灸,不過一兩處,每處不過七八壯,病亦應(yīng)除。若當(dāng)針,亦不過一兩處,下針言‘當(dāng)引某許,若至,語人’。病者言‘已到’,應(yīng)便拔針,病亦行差?！盵6]665從華佗與患者的語言交流可見,華佗在行針過程中,始終關(guān)注患者治療感受,并根據(jù)患者的反應(yīng)判定最佳治療時(shí)間。

三是在疾病治愈后,古代名醫(yī)依然注重與患者的溝通。如《丹溪翁傳》所載丹溪翁治療一婦女子宮下垂的醫(yī)案:“即與黃芪當(dāng)歸之劑,而加升麻舉之,仍用皮工之法,以五倍子作湯洗濯,皺其皮。少選,子宮上,翁慰之曰:‘三年后可再生兒,無憂也。’如之?！盵5]290可見朱丹溪在幫助婦人治愈子宮下垂后還用語言安慰她,消除她不能生育的顧慮。

從以上醫(yī)案可以看出,古代名醫(yī)在治療前、治療中與治愈后都非常注重與患者的語言溝通,而且所有溝通的角度都是從患者立場(chǎng)出發(fā),誠(chéng)心誠(chéng)意為患者服務(wù)?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》對(duì)此總結(jié)可謂精辟:“凡大醫(yī)治病,必當(dāng)安神定志,無欲無求,先發(fā)大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想,亦不得瞻前顧后,自慮吉兇,護(hù)惜身命。見彼苦惱,若己有之,深心凄愴,勿避險(xiǎn)巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞,一心赴救,無作功夫形跡之心?！盵9]4正因?yàn)橛小搬t(yī)者仁心”的“至誠(chéng)”,這些名醫(yī)的語言溝通無處不閃耀著人性的光芒。

3 思之以真:古代名醫(yī)的反思能力

傾聽與溝通使醫(yī)者與患者有了緊密聯(lián)系,而醫(yī)者自我敘事能力的提升則依賴于自我的深度反思。敘事醫(yī)學(xué)提出以平行病歷或有創(chuàng)意書寫的方式提升醫(yī)者的反思能力。敘事醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為:“書寫的過程本質(zhì)上是一個(gè)認(rèn)知和發(fā)展意義的過程。再現(xiàn)是敘事的主要方法,敘事書寫揭示的不僅是客觀事實(shí),對(duì)醫(yī)生來說,再現(xiàn)的過程是深化共情的過程,它不僅是一個(gè)理解患者的過程,也是自我反思的過程,是自己情感的宣泄過程,是為負(fù)面情緒找到出口,為自己的工作找到意義的過程?！盵3]308-309書寫過程可以實(shí)現(xiàn)自我反思,而書寫的形式就是平行病歷。平行病歷的語言特點(diǎn)突破一般病歷過于表述專業(yè)化、結(jié)構(gòu)程式化、風(fēng)格共性化特點(diǎn),展現(xiàn)自由寫作風(fēng)格,體現(xiàn)醫(yī)生自己獨(dú)特的視角和獨(dú)到的思考。而要真正提升平行病歷的書寫水平,需要做到關(guān)注細(xì)節(jié)以及深入思考的兩個(gè)關(guān)鍵要素。

一是要實(shí)現(xiàn)平行病歷書寫,關(guān)鍵在于細(xì)致入微的觀察和體悟,沒有細(xì)節(jié)與情節(jié),也就沒有高質(zhì)量平行病歷。這種反思體察精神與大醫(yī)精誠(chéng)“省病診疾,至意深心,詳察形候,纖毫勿失”的要求相同,且與古代名醫(yī)的病歷寫作精神相吻合?！兜は虃鳌酚涊d朱丹溪寫病歷的過程:“其所治病凡幾,病之狀何如,施何良方,飲何藥而愈,自前至今,驗(yàn)者何人,何縣里,主名,得諸見聞,班班可紀(jì)?！盵5]290這段文字可以看出朱丹溪病歷記載的詳細(xì)程度,具體涉及與患者及疾病相關(guān)的諸多信息,既包括他診治的患者數(shù)量共有多少、疾病的情況怎樣、用了什么良方、服了什么藥而痊愈了,從古到今,靈驗(yàn)的是哪些人、哪個(gè)縣、哪個(gè)鄉(xiāng)里,患者的姓名是什么,甚至還包括自己平時(shí)從見聞中所得知的信息,都清楚明白地記錄下來。這種細(xì)致入微的體察精神其實(shí)就是現(xiàn)代平行病歷的特點(diǎn)和要求,正如晉楊泉《物理論·醫(yī)論》所言:“貫幽達(dá)微,不失細(xì)小,如此乃謂良醫(yī)?！盵11]

二是除了細(xì)致觀察、詳細(xì)記錄外,古代名醫(yī)還會(huì)認(rèn)真反思自己的病歷材料。《史記·扁鵲倉公列傳》記載西漢醫(yī)家淳于意通過書寫“診籍”詳細(xì)記述治病過程中關(guān)于病狀、病因、病機(jī)、脈象、治法、預(yù)后、療效等各方面內(nèi)容,并通過記錄的內(nèi)容反思自己以往的治療過程,看看哪些是誤診,哪些是符合脈法的正確診斷。淳于意說:“病名多相類,不可知,故古圣人為之脈法,以起度量,立規(guī)矩,縣權(quán)衡,案繩墨,調(diào)陰陽,別人之脈各名之,與天地相應(yīng),參合於人,故乃別百病以異之,有數(shù)者能異之,無數(shù)者同之。然脈法不可勝驗(yàn),診疾人以度異之,乃可別同名,命病主在所居。今臣意所診者,皆有診籍。所以別之者,臣意所受師方適成,師死,以故表籍所診,期決死生,觀所失所得者合脈法,以故至今知之?！盵5]18據(jù)以上內(nèi)容可見,淳于意善于推導(dǎo)追源,主動(dòng)對(duì)自我的醫(yī)療行為進(jìn)行自我檢視、自我批評(píng)。

此外,中國(guó)古代醫(yī)話寫作也與敘事醫(yī)學(xué)平行病歷書形式有諸多相似性。醫(yī)話即是醫(yī)家以筆記、短文、隨筆等形式闡述臨床心得體會(huì)以及其他問題的著述,形式活潑、體裁不拘,其核心精神也是自我反思。如清末醫(yī)家毛對(duì)山在《對(duì)山醫(yī)話》中記述了自身的兩次診療經(jīng)歷,說明憑脈決癥是診病手段之一,但若對(duì)脈象不加分析,主觀臆斷,則不免失誤。在敘述自己失誤決斷之后,他說:“細(xì)思其故,得毋來診時(shí),日已西沉,行急而咳亦甚,因之氣塞脈亂,乃有此象歟?然惟于此而愈,不敢自信矣?！盵12]由此可見,通過醫(yī)案醫(yī)話的自我剖析,古代醫(yī)家在不斷的反思中探求醫(yī)學(xué)的真知。

4 結(jié)語

敘事醫(yī)學(xué)是一種在技術(shù)中心主義、理性主義和實(shí)證主義的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)注人的一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐?！皩?shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)生,不僅關(guān)注患病器官,更關(guān)注患病的個(gè)體;同時(shí)敘事醫(yī)學(xué)也關(guān)注個(gè)人的醫(yī)生和作為個(gè)人的患者之間的互動(dòng)?！盵13]這與中醫(yī)自產(chǎn)生以來即是以人為本,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程以患者而不是以疾病為中心,并將“醫(yī)乃仁術(shù)”“醫(yī)者仁心”作為行醫(yī)信念是不謀而合的。正如有研究者認(rèn)為:“中醫(yī)學(xué)仁愛精神與敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵具有一定共通性。敘事醫(yī)學(xué)具有豐富的哲學(xué)理論基礎(chǔ),而仁愛精神基于中華民族的傳統(tǒng)智慧,在整體的自然醫(yī)學(xué)模式和千年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,將對(duì)敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)的本地化發(fā)展具有重要指導(dǎo)作用?！盵14]因此,從這個(gè)意義上說,我國(guó)古代名醫(yī)的診療活動(dòng),處處體現(xiàn)著濃郁的人文關(guān)懷色彩,他們的傾聽、溝通與反思能力體現(xiàn)的人文精神與敘事醫(yī)學(xué)的精神內(nèi)涵天然契合,這些都是敘事醫(yī)學(xué)的寶貴思想資源,對(duì)于豐富和發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)具有重要的價(jià)值和意義。