第四代達芬奇機器人經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路甲狀腺手術(shù)療效單中心649例分析

李昆臨，白柯成，楊明宇，遲昊，王宏博，藍東媛，隋成秋，張大奇

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室/吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室，吉林 長春 130033）

方法：回顧性收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科2020 年4 月—2023 年8 月開展第四代達芬奇機器人輔助下行BABA 甲狀腺手術(shù)649 例的臨床資料，總結(jié)分析相關(guān)臨床指標(biāo)。

結(jié)果：649 例患者中，男性79 例，女性570 例；年齡13～64 歲，平均（35.1±9.2）歲；單側(cè)惡性464 例、雙側(cè)惡性107 例、單側(cè)良性64 例、雙側(cè)良性14 例。所有患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，中位手術(shù)時間130（110～150）min。571 例惡性病變患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（CLN）清掃總數(shù)2 628 枚，平均（4.60±3.59）枚；CLN 陽性總數(shù)489 枚（18.6%），平均（0.86±1.65）枚。術(shù)后第3 天無痛及輕、中、重度疼痛比例分別為52.2%、30.5%、17.3%、0。術(shù)后中位住院時間3 （3～3） d，中位住院費用為5.05（4.81～5.67）萬元。術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)（RLN）肌電信號降低71 例。術(shù)后出現(xiàn)暫時性RLN 損傷17 例；暫時性飲水嗆咳4 例，暫時性音調(diào)降低10 例；暫時性低鈣血癥145 例。術(shù)后中位隨訪期6 個月，整體滿意度94.6%，無永久性并發(fā)癥。學(xué)習(xí)曲線分析顯示，曲線于第26 例時出現(xiàn)明顯降低，隨后趨于穩(wěn)定，不同術(shù)式間學(xué)習(xí)曲線相似。

結(jié)論：第四代達芬奇機器人BABA 甲狀腺手術(shù)安全有效，且微創(chuàng)美容效果較好。應(yīng)用過程中需遵循相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線，對機器人手術(shù)操作系統(tǒng)的熟練掌握程度是制約手術(shù)進程的關(guān)鍵。

頸前入路的開放甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的經(jīng)典方式，但術(shù)后患者頸部常會留下永久性瘢痕。隨著外科學(xué)微創(chuàng)理念不斷深入，腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生，通過腔鏡的放大作用，可以將手術(shù)切口隱藏在身體的隱蔽部位，如乳暈、口腔前庭或腋窩等，其中胸前乳暈入路因術(shù)中視野與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同，且操作相對簡單而被廣泛應(yīng)用[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)雖具備良好的美容效果，但存在二維鏡像視野、器械單一缺乏靈活性及需要助手扶鏡配合等缺陷，尤其對于胸前入路淋巴結(jié)清掃的徹底性，一直存在爭議[2-3]。

2007 年達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)引入甲狀腺手術(shù)，利用其放大固定的三維（3D）立體視野，以及靈活多樣的器械操作，為患者的個體化微創(chuàng)治療提供了新的選擇[4]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)歷經(jīng)發(fā)展，目前已發(fā)展至第四代Xi 系統(tǒng)及SP 單孔手術(shù)機器人。國內(nèi)外針對第四代達芬奇機器人經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路 （bilateral axillo-breast approach，BABA） 的甲狀腺手術(shù)大樣本的應(yīng)用效果尚不明確[5]。因此，本研究對筆者中心完成的第四代達芬奇機器人BABA 甲狀腺手術(shù)病例的治療結(jié)果及經(jīng)驗進行總結(jié)，為該入路機器人甲狀腺手術(shù)的可行性、安全性及進一步開展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年4 月—2023 年8 月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科完成的649 例BABA 機器人甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者一般狀態(tài)良好，可耐受手術(shù)，有微創(chuàng)美容需求；⑵ 術(shù)前超聲示良性結(jié)節(jié)直徑≤5 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑≤6 cm； ⑶ 低危險分層的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），術(shù)前超聲提示病灶未侵犯周圍器官，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（central lymph nodes，CLN）無融合固定，無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身遠處轉(zhuǎn)移；⑷ 術(shù)前喉鏡提示聲帶運動功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 胸骨后巨大甲狀腺腫；⑵ 患者曾有頸部手術(shù)史或放射治療史；⑶ 合并Graves 病或嚴(yán)重甲狀腺炎；⑷ 術(shù)前診斷為非PTC 的甲狀腺惡性腫瘤[6]。所有患者術(shù)前均行常規(guī)功能學(xué)、影像學(xué)及喉鏡檢查，懷疑甲狀腺腫物惡性變患者術(shù)前均行細針穿刺細胞學(xué)檢查。本研究已經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2019002），所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)操作及切除范圍

采用達芬奇第四代Xi 手術(shù)機器人系統(tǒng)，所有患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，使用神經(jīng)監(jiān)測氣管插管行全身麻醉，仰臥位分別于雙側(cè)腋窩和雙側(cè)乳暈各取1 cm 切口，于預(yù)分離4 條隧道內(nèi)注入膨脹液，用鈍性分離棒分離皮下組織至頸部并置入4 個加長Trocar。Trocar 與機械臂連接后，從1 號臂至4 號臂分別置入Maryland 分離鉗、鏡頭、單極電剪及Cardiere 抓鉗。分離皮瓣向上至甲狀軟骨水平，向外至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。剖開頸白線顯露甲狀腺，切除病變組織放入標(biāo)本袋內(nèi)取出體外。手術(shù)中使用持續(xù)的低流量（5～6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）CO2維持手術(shù)操作空間，術(shù)中根據(jù)情況用超聲刀替換單極電剪，必要時不同機械臂內(nèi)的器械進行互換（圖1）。術(shù)前診斷為良性病變患者行單側(cè)或雙側(cè)腺體（部分）切除術(shù)，惡性病變患者行單側(cè)腺葉及峽部切除+CLN 清掃或雙側(cè)腺體切除+CLN清掃。

圖1 第四代達芬奇機器人BABA甲狀腺手術(shù)術(shù)中場景Figure 1 Intraoperative scenes from the 4th-generation da Vinci robot-assisted BABA thyroidectomy

1.3 神經(jīng)監(jiān)測

所有患者均采用“經(jīng)皮穿刺法”置入神經(jīng)監(jiān)測探針完成術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative nerve monitoring，IONM）。振幅較初始值R1 下降50%以上定義為肌電信號降低。所有患者術(shù)前均行纖維喉鏡檢查，術(shù)后隨訪根據(jù)聲帶運動情況記錄為暫時性聲帶麻痹或聲帶運動正常，6 個月內(nèi)恢復(fù)的為暫時性喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷，6 個月不恢復(fù)的為永久性RLN 損傷。

1.4 甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）及血鈣測定

所有患者均于術(shù)前行PTH 及血鈣的檢測，PTH參考范圍為15～65 ng/mL，＜15 ng/mL 為甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HPT）。血鈣的參考范圍為2.10～2.60 mmol/L，＜2.10 mmol/L 為低鈣血癥。所有患者術(shù)后第1 天常規(guī)測定血鈣，術(shù)后6 個月內(nèi)恢復(fù)的為暫時性低鈣血癥，6 個月不恢復(fù)的為永久性低鈣血癥。

1.5 隨訪

所有患者術(shù)后均進行常規(guī)隨訪，隨訪時間為術(shù)后1、3、6 個月及1 年，隨訪內(nèi)容分為主觀和客觀兩個方面。主觀方面指標(biāo)包括患者的主觀恢復(fù)情況，頸部的不適感，切口恢復(fù)情況以及手術(shù)的滿意度?？陀^方面指標(biāo)包括頸部彩超、甲狀腺功能及血鈣情況。利用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）于術(shù)后第3 天對患者切口疼痛程度進行評分，0 分為沒有疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 于術(shù)后1 個月復(fù)查時由患者對切口美觀程度進行評分，在長度100 mm 的直線刻度條上進行標(biāo)記，0～44 mm為不滿意，45～74 mm 為一般，75～100 mm 為很滿意。使用溫哥華瘢痕評估量表（vancouver scar scale，VSS）于術(shù)后1 個月復(fù)查時對患者切口瘢痕進行評分，分別評價其色澤、厚度、血管分布及柔軟度，最高分為15，最低分為0，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 版本進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR） ]表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%） ]表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料與手術(shù)基本情況

649例中男性79例，女性570例；年齡13～64歲，平均（35.1±9.2）歲；中位體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為22.49（20.32～25.41）kg/m2。649 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；中位手術(shù)時間130（110～150） min。其中，單側(cè)惡性464 例、雙側(cè)惡性107 例、單側(cè)良性64 例、雙側(cè)良性14 例。571 例惡性病變患者CLN 清掃總數(shù)2 628 枚，平均（4.60±3.59） 枚；CLN 陽性總數(shù)489 枚，平均（0.86±1.65）枚。術(shù)后第1、2天中位引流量分別為65（48～80）mL、40（26～50）mL。術(shù)后中位住院時間3（3～3）d，中位住院費用為5.05（4.81～5.67）萬元。

2.2 神經(jīng)與甲狀旁腺保護及相關(guān)并發(fā)癥情況

2.2.1 RLN 識別與損傷情況 649 例患者中共識別定位RLN 770 條（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性患者中分別為464、214、64、28 條）。術(shù)中出現(xiàn)肌電信號下降超過初始值50%的有71 條（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性患者中，由牽拉傷導(dǎo)致的分別為43、13、7、2 例；由腫瘤粘連導(dǎo)致的分別為1、1、0、0 例；由熱損傷導(dǎo)致的分別為2、2、0、0 例），手術(shù)結(jié)束后肌電信號恢復(fù)至初始值50%以上的有54 條。術(shù)后出現(xiàn)暫時性RLN 損傷（暫時性聲音嘶?。┕?7 例（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性患者中分別為13、3、1、0 例）；全組無永久性RLN 損傷發(fā)生。

2.2.2 喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve，SLN）識別與損傷情況 649 例患者術(shù)中共計定位到SLN 770 條（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性組分別為464、214、64、28 條）。所有定位到的SLN 均觀察到環(huán)甲肌收縮，其中618 條（80.3%） 測得肌電信號，肌電信號值（216.6±91.0）μV，范圍在110～600 μV區(qū)間。術(shù)后4 例患者有暫時性飲水嗆咳（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性組患者中分別為3、1、0、0 例），10 例患者出現(xiàn)音調(diào)降低（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性組患者中分別為8、2、0、0 例）；全組無永久性SLN 損傷發(fā)生。

2.2.3 甲狀旁腺識別與損傷情況 649 例患者術(shù)中成功識別甲狀旁腺共1 473 枚（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性患者中分別為886、411、123、53 枚，其中術(shù)中予以原位保留的甲狀旁腺分別為856、398、121、53 枚；甲狀旁腺自體移植分別為30、13、2、0 枚）。術(shù)后出現(xiàn)暫時性低血鈣血癥145 例（單、雙側(cè)惡性及單、雙側(cè)良性患者中分別為100、33、8、4 例），全組無永久性低血鈣血癥發(fā)生。

2.2.4 淋巴瘺情況 惡性病變患者CLN 清掃后出現(xiàn)淋巴瘺2 例（單、雙側(cè)惡性患者中各1 例），均在1 個月內(nèi)痊愈。

2.3 術(shù)后及隨訪情況

術(shù)后第3 天無痛比例為52.2%，輕度疼痛比例為30.5%，中度疼痛比例為17.3%，重度疼痛比例為0； 649 例患者術(shù)后均獲隨訪， 隨訪時間1～42 個月，中位隨訪期為13 個月。術(shù)后1 個月整體滿意度94.6%，美觀VAS 評分為88.1±7.78，瘢痕VSS 評分為3.21±1.05（表1）。

表1 術(shù)后及隨訪指標(biāo)Table 1 Postoperative and follow-up variables

2.4 學(xué)習(xí)曲線情況

采用移動平均法對649 例患者以及不同術(shù)式分組患者的手術(shù)時間分別繪制學(xué)習(xí)曲線，其中雙側(cè)良性組由于患者數(shù)量較少無法繪制學(xué)習(xí)曲線。全組患者隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間呈下降趨勢，學(xué)習(xí)曲線于第26 例時出現(xiàn)顯著降低，隨后趨于穩(wěn)定（圖2A）。以26 例為拐點將學(xué)習(xí)曲線分為學(xué)習(xí)階段與成熟階段。前26 例手術(shù)包括單側(cè)惡性手術(shù)18 例（69%），雙側(cè)惡性手術(shù)1 例（4%），單側(cè)良性手術(shù)7 例（27%），以上3 種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線分別在17、3、6 例時達到各自拐點（圖2B-D）。

圖2 學(xué)習(xí)曲線分析 A：649 例患者手術(shù)學(xué)習(xí)曲線；B：單側(cè)惡性患者手術(shù)學(xué)習(xí)曲線；C：雙側(cè)惡性患者手術(shù)學(xué)習(xí)曲線；D：單側(cè)良性患者手術(shù)學(xué)習(xí)曲線Figure 2 Learning curve analysis A: Learning curve of surgeries for the 649 patients; B: Learning curve of surgeries for unilateral malignant patients; C: Learning curve of surgeries for bilateral malignant patients; D: Learning curve of surgeries for unilateral benign patients

3 討 論

第四代達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在精確性、靈活性、微創(chuàng)性方面相較于前幾代更加完善，理論上應(yīng)當(dāng)使手術(shù)更加安全便捷[7]。現(xiàn)有的研究[8-9]顯示，機器人甲狀腺手術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，而達到這一曲線平臺期所需的患者數(shù)量可能受多方面因素影響，包括術(shù)者對手術(shù)系統(tǒng)的熟練程度、手術(shù)術(shù)式及患者的BMI 等。

Sun 等[10]發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行BABA 機器人甲狀腺手術(shù)，通常需要30～35 例患者達到平臺期。Fassari 等[9]報道了腔鏡下BABA 甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在30 例后達到穩(wěn)定。而利用移動平均法對本中心所納入患者的手術(shù)時間繪制學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果顯示BABA 甲狀腺手術(shù)經(jīng)過26 例患者即達到平臺期。一般認為，機器人手術(shù)系統(tǒng)相對復(fù)雜，對術(shù)者的操作能力提出了更高的要求，需要較多練習(xí)才能熟練掌握。然而以上結(jié)果指出，機器人甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)時間相較腔鏡手術(shù)并無明顯差異。首先，兩者同屬外科微創(chuàng)技術(shù)，在手術(shù)理念及操作方面多有可借鑒之處；其次，機器人甲狀腺手術(shù)通常是在術(shù)者已經(jīng)掌握腔鏡手術(shù)的解剖學(xué)及技術(shù)技能的情況下開展的，節(jié)省了許多學(xué)習(xí)時間；另外，機器人手術(shù)系統(tǒng)相比腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，包括高清3D 視覺、能以7 個自由度運動的機械臂、可濾除術(shù)者手部震顫的精確操作系統(tǒng)等。

根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同進行再分析，理論上雙側(cè)惡性組由于切除范圍更廣，難度更大，到達平臺期需要的患者數(shù)量更多，但本中心結(jié)果顯示雙側(cè)惡性組在第3 例時即到達平臺期，這表明BABA機器人甲狀腺手術(shù)到達學(xué)習(xí)曲線的平臺期與術(shù)者對機器人手術(shù)系統(tǒng)的熟悉程度有較大關(guān)系，與手術(shù)術(shù)式無明顯相關(guān)。在BMI 方面，BMI＞25 kg/m2的在前26 例患者中有7 例，后623 例患者中有181 例。說明當(dāng)患者總體到達學(xué)習(xí)曲線平臺期后，BMI 的大小對學(xué)習(xí)曲線的影響并不大。上述表明，術(shù)者對機器人手術(shù)系統(tǒng)的熟悉程度是學(xué)習(xí)曲線到達平臺期的決定性因素，已掌握腔鏡手術(shù)的初學(xué)者可以較快地熟悉并開展機器人甲狀腺手術(shù)。

RLN 損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。RLN 損傷后患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難甚至窒息，因此術(shù)中對RLN 的精確識別與保護是甲狀腺手術(shù)的重點及難點[11]。有文獻[12]報道BABA 甲狀腺手術(shù)暫時性RLN 損傷比率在0～20%，永久性RLN損傷比率在0～0.92%。本中心所有BABA 機器人甲狀腺手術(shù)患者均采用IONM 技術(shù)，術(shù)中通過“經(jīng)皮穿刺法”[13]置入神經(jīng)監(jiān)測探針對RLN 進行監(jiān)測，術(shù)后共出現(xiàn)暫時性RLN 損傷所致聲音嘶啞17 例（2.6%），無永久性RLN 損傷，低于其他相關(guān)報道[12]。

牽拉傷在術(shù)后暫時性RLN 損傷中占比最高，尤其是在腔鏡甲狀腺手術(shù)中。Oh 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在RLN 損傷方面的發(fā)生率相似?？紤]到腔鏡手術(shù)建立和維持的操作空間相對狹小，器械操作受限，術(shù)中牽拉的力度和頻度相對增加，發(fā)揮機器人手術(shù)系統(tǒng)精細化操作的優(yōu)勢很有必要。筆者的經(jīng)驗是充分利用“經(jīng)皮穿刺法”中的神經(jīng)探針，除術(shù)中持續(xù)定位RLN，還可在必要時對腺體組織行力度適當(dāng)?shù)臓坷?，輔助精細化操作，起到“第5 個機械臂”的作用，易于控制且創(chuàng)傷程度小。

受術(shù)腔狹小及散熱不良的影響，RLN 熱損傷在腔鏡手術(shù)中也時有發(fā)生[15]。尤其在機器人甲狀腺手術(shù)中，高倍放大的視野也會將能量器械與RLN 之間的距離同比例放大，若術(shù)者對實際距離判斷失誤，將導(dǎo)致RLN 出現(xiàn)側(cè)向熱損傷，因此術(shù)者在操作中對RLN 熱損傷必須有足夠的認識。筆者建議，初學(xué)者應(yīng)盡量使用小功率的能量器械，在術(shù)中準(zhǔn)確判斷RLN 與能量器械的間距，根據(jù)手術(shù)進程實時調(diào)整工作面，必要時可采用紗條對RLN 進行隔離保護，并注意聯(lián)合應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)及IONM 技術(shù)進行精細化操作，特別是通過“經(jīng)皮穿刺法”進行連續(xù)性監(jiān)測，預(yù)警危險操作。

由于目前腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證較為嚴(yán)格，通過術(shù)前的全面評估已基本排除復(fù)雜危重病例，也在一定程度上排除了高風(fēng)險RLN 患者接受手術(shù)的情況，本中心納入的患者中僅出現(xiàn)2 例腫瘤粘連RLN導(dǎo)致的肌電信號下降。對于此種情形，應(yīng)即刻暫停操作，待肌電信號恢復(fù)至初始值50%以上后繼續(xù)操作，且保持動作溫柔，減少反復(fù)牽拉，可避免RLN 進一步發(fā)生嚴(yán)重損傷。以上各項情況均表明，在BABA 機器人甲狀腺手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用IONM技術(shù)，可以對RLN 的功能保護發(fā)揮出優(yōu)勢。

SLN 分為內(nèi)外兩支，喉上神經(jīng)外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）是唯一支配環(huán)甲肌的神經(jīng)，損傷后可出現(xiàn)音調(diào)改變等；喉上神經(jīng)內(nèi)支（internal branch of superior laryngeal nerve，IBSLN）分布于喉腔上皮黏膜，司感覺，損傷后可出現(xiàn)飲水嗆咳，因此SLN 的功能保護同樣十分重要[16]。研究[17-19]顯示在開放手術(shù)中EBSLN 的總體識別率在80%左右，損傷率為5%～28%。Kim等[20]報道在BABA 機器人甲狀腺手術(shù)中EBSLN 的識別率為73%。本中心BABA 的患者同樣采用IONM技術(shù)，通過“經(jīng)皮穿刺法”對SLN 進行定位和識別，共有80.3%的SLN 測得肌電信號，與Kim 等[20]研究數(shù)據(jù)相比略高。各分組患者除個別出現(xiàn)暫時性飲水嗆咳及暫時性音調(diào)降低外，均無永久性SLN 損傷所致并發(fā)癥，且低于相關(guān)開放手術(shù)報道。

分析各類損傷出現(xiàn)的原因，術(shù)后出現(xiàn)暫時性音調(diào)降低及飲水嗆咳的14 例患者病變均位于腺體上極，EBSLN 分型屬于Cernea 2B 型[21]，即EBSLN與甲狀腺上極血管交叉點位于甲狀腺上極以下，盡管術(shù)中已進行精細化操作，但由于EBSLN 與病變關(guān)系緊密，加之腔鏡下操作空間狹小、牽拉動作頻繁、能量器械產(chǎn)熱缺少散發(fā)途徑，使得EBSLN 更易發(fā)生側(cè)方熱損傷及卡壓傷等，進而出現(xiàn)術(shù)后EBSLN 的損傷。為減少此類不良事件的發(fā)生，筆者建議，在通過機器人手術(shù)系統(tǒng)進行精細化操作分離保護EBSLN 的同時，應(yīng)當(dāng)積極在術(shù)中開展IONM 技術(shù)，特別是同步應(yīng)用肌電圖與環(huán)甲肌震顫，以精準(zhǔn)識別神經(jīng)位置和走行，為術(shù)中早期降低EBSLN 損傷風(fēng)險提供警示。上述表明，BABA甲狀腺手術(shù)中利用IONM 技術(shù)對SLN 的保護發(fā)揮了重要作用，但相關(guān)文獻報道數(shù)量較少，需要大樣本的研究來證實其臨床價值并將其推廣。

甲狀旁腺在體內(nèi)具有維持血鈣平衡和神經(jīng)肌肉功能等作用，因其與甲狀腺關(guān)系緊密、位置及數(shù)量存在變異等，致使術(shù)中對甲狀旁腺的保護成為甲狀腺手術(shù)的重點及難點[22]。隨著納米炭（carbon nanoparticles，CN）、吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）等顯像技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的推廣，其也逐步應(yīng)用于機器人甲狀腺手術(shù)，對甲狀旁腺的識別與保護起到了一定作用[23-26]。根據(jù)文獻[12]報道，BABA 甲狀腺手術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)暫時性及永久性HPT 的比率分別為3%～45.8%及0%～5.6%。

Ouyang 等[27]在BABA 甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用ICG 來進行甲狀旁腺的識別，結(jié)果顯示ICG 組識別甲狀旁腺的平均數(shù)量及原位保留的甲狀旁腺數(shù)量均高于非ICG 組[（3.74±0.45）枚vs.（3.15±0.55）枚，P＜0.001；（3.12±0.64） 枚vs. （2.74±0.57） 枚，P=0.007]，這表明ICG 在BABA 甲狀腺手術(shù)中具有較好的應(yīng)用價值。此外，其還進一步評估了CN 在BABA 甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示甲狀旁腺識別數(shù)量、自體移植數(shù)量及術(shù)后PTH 水平均無差異（P＞0.05），因此CN 負顯影在甲狀旁腺功能保護方面的效果還有待進一步驗證[28]。

本中心患者術(shù)中通過機器人手術(shù)系統(tǒng)鏡頭的放大作用對甲狀腺腺體被膜進行精細化解剖操作，最大可能識別保護甲狀旁腺。此外，對于術(shù)前定位與CLN 關(guān)系緊密的甲狀旁腺等，術(shù)中筆者采取注射CN 或ICG 等以更好地識別甲狀旁腺。術(shù)中有部分患者的甲狀旁腺血供欠佳，對其即刻切除并行自體移植以預(yù)防術(shù)后HPT[29]。本中心機器人甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺自體移植的做法是利用電剪在胸鎖乳突肌先由淺入深做一“囊袋”，在“囊袋”口將甲狀旁腺剪碎，并將剪碎的甲狀旁腺組織由淺入深均勻地放入“囊袋”內(nèi)，最后利用雙極在胸鎖乳突肌筋膜處進行凝閉。本中心患者術(shù)前均進行PTH、甲功及血鈣檢測，于術(shù)后第1 天進行血鈣檢測。649 例患者術(shù)后均無永久性低鈣血癥，進一步分析得出，暫時性低鈣血癥發(fā)生率在雙側(cè)切除組中比率較高，說明在甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)中，更應(yīng)注意對甲狀旁腺功能的保護。另外在單側(cè)切除組中低鈣血癥的例數(shù)也較多，說明術(shù)后低鈣血癥除與甲狀旁腺功能有關(guān)外，還與禁食的時長及營養(yǎng)狀態(tài)等多因素相關(guān)。

淋巴結(jié)受累在PTC 中極為常見，有報道[30]稱，高達90%的病例中均可觀察到淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移。為確保惡性腫瘤根治的徹底性，淋巴結(jié)清掃總數(shù)與陽性淋巴結(jié)個數(shù)是其重要的評價指標(biāo)。Wang等[31]在研究中報道，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在平均淋巴結(jié)清掃量及淋巴結(jié)陽性個數(shù)方面無明顯差異。本研究納入的甲狀腺惡性腫瘤患者淋巴結(jié)陽性比率為18.6%，術(shù)后對所有患者隨訪1～42 個月，暫未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，與He 等[32]報告的機器人甲狀腺手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況相似。而Kim 等[33]通過調(diào)查研究表明，機器人手術(shù)相較開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃更加徹底。術(shù)后并發(fā)癥方面，Pino 等[34]進行的一項綜合回顧研究指出頸淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥包括副神經(jīng)、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷、頸叢干損傷、唾液腺損傷、淋巴系統(tǒng)損傷等，特別是胸導(dǎo)管損傷，多數(shù)較為罕見，其中術(shù)后因淋巴系統(tǒng)或胸導(dǎo)管損傷導(dǎo)致的淋巴滲漏發(fā)生率約為1%～8%。而本中心所有納入分析的患者術(shù)后僅出現(xiàn)2 例淋巴瘺，并發(fā)癥發(fā)生率極低。

通常認為，腔鏡手術(shù)受視野及器械限制，術(shù)中清掃淋巴結(jié)相對困難。但上述各項結(jié)果可以表明，機器人甲狀腺手術(shù)克服了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的不足，在淋巴結(jié)清掃的徹底性與安全性方面具備優(yōu)勢，這是由于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)提供了高清晰度的術(shù)野，擁有4 個機械臂，且具有7 個方向自由度，極大程度增加了操作靈活性和精細程度，可做到更加安全完整的淋巴結(jié)清掃，確保了對惡性腫瘤的根治以及對患者的保護。

機器人甲狀腺手術(shù)避免了頸部切口，在美容效果及術(shù)后疼痛方面具有一定優(yōu)勢。本研究中，患者的總體滿意度為94.6%，滿意程度比率較高，與Saavedra-Pérez 等[35]研究結(jié)果一致，這是由于BABA 機器人甲狀腺手術(shù)切口位于雙側(cè)乳暈和腋窩自然褶皺，避免了頸部瘢痕，患者獲得了更好的美容效果。本研究中患者術(shù)后未出現(xiàn)重度疼痛，這與國內(nèi)外報道[36-37]相同。

Chen 等[38]報道了接受腔鏡甲狀腺手術(shù)和BABA的患者對手術(shù)美容效果總體滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并指出腔鏡和BABA 均較開放手術(shù)能獲得更好的美容效果。李陳鈺等[39]通過對BABA 及經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺機器人切除術(shù)（transoral approach robotic thyroidectomy，TORT）患者進行回顧性對比研究，結(jié)果顯示TORT 組患者術(shù)后1 個月的美容效果評價顯著高于BABA 組（P=0.005），這是因為TORT 的切口位于口腔前庭，能實現(xiàn)完全的體表無痕，因此在美容效果方面，TORT 較BABA 更具優(yōu)勢。Yang 等[40]利用VAS 視覺模擬疼痛評分對BABA和TORT 患者進行對比，結(jié)果在術(shù)后當(dāng)天和第1 天，TORT 組VAS 評分明顯低于BABA 組（P＜0.01），而術(shù)后第2 天之后兩組VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，作者指出這與TORT 切口距離甲狀腺較近，皮瓣剝離面積較小有關(guān)。Lee 等[41]研究得出，BABA 和經(jīng)單側(cè)腋窩入路（transaxillary approach，TAA） 機器人甲狀腺手術(shù)的美容效果優(yōu)于耳后入路（retroauricular approach，RA） 機器人甲狀腺手術(shù)，但需要更大樣本量的研究來進一步驗證結(jié)果。

上述國內(nèi)外及本中心研究表明，BABA 較開放手術(shù)有更低的疼痛評分及更好的美容效果；TORT入路在短期疼痛評分及美容效果優(yōu)于BABA，長期的效果待進一步隨訪研究證實。

綜上所述，第四代達芬奇機器人BABA 甲狀腺手術(shù)簡便、安全、微創(chuàng)、有效，其學(xué)習(xí)曲線主要取決于術(shù)者對機器人手術(shù)系統(tǒng)的熟練程度。該手術(shù)入路不僅適用于良性病變切除，對甲狀腺惡性腫瘤的根治也有良好效果，在肥胖人群中仍可正常開展，尤其適用于美容需求高的年輕女性患者。

本研究的不足之處在于EBSLN 方面術(shù)后患者未進行環(huán)甲肌喉肌電圖檢查，其損傷的指標(biāo)僅使用了術(shù)后聲調(diào)降低來表示，而患者術(shù)后聲調(diào)降低可能與多種因素相關(guān)。此外，針對術(shù)后患者甲狀旁腺功能的評估僅通過測定血鈣來進行，未進行PTH 的測定，而血鈣水平同樣易受多種因素的影響，因而單側(cè)切除的患者中也出現(xiàn)了較多的低鈣血癥。因此，還需要更深入細致的術(shù)后相關(guān)檢查來進一步驗證第四代BABA 達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)的安全性。相信隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷更新以及國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，將為機器人甲狀腺手術(shù)的推廣提供了更多可能，讓更多的患者獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李昆臨負責(zé)數(shù)據(jù)分析、圖表制作、論文撰寫；白柯成負責(zé)數(shù)據(jù)收集、文獻整理、論文撰寫；楊明宇、遲昊、王宏博負責(zé)研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)整理；藍東媛、隋成秋負責(zé)研究指導(dǎo)、技術(shù)支持；張大奇負責(zé)課題設(shè)計、論文修改、經(jīng)費支持。