機(jī)器人輔助超精細(xì)被膜解剖技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用：附1 045例報(bào)告

覃湘泉，趙晶晶，羅佳，曾令娟，范林軍

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶 400038）

方法：回顧性分析中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年6 月—2022 年5 月應(yīng)用機(jī)器人輔助SMCD 技術(shù)完成TC 根治手術(shù)的1 045 例患者臨床資料。

結(jié)果：1 045 例患者均順利完成機(jī)器人手術(shù)，其中，214 例（20.5%）行單側(cè)腺葉切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，342 例（32.7%）行甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，317 例（30.3%）行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，157 例（15.0%）行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+單側(cè)側(cè)方清掃，15 例（1.4%）行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+雙側(cè)側(cè)方清掃。除了進(jìn)行側(cè)方清掃的172 例（16.5%）患者采用經(jīng)雙側(cè)乳暈和腋窩（BABA）入路外，其余873 例（83.5%）均采用經(jīng)單側(cè)腋窩雙側(cè)乳暈（UABA）入路完成，平均手術(shù)時(shí)間為（151.74±59.62）min。行甲狀旁腺移植38 例（3.6%），336 例（32.2%）患者術(shù)后行131I 治療；術(shù)后發(fā)生了暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退245 例（23.4%），永久性甲狀旁腺功能減退7 例（0.7%）；術(shù)后發(fā)生了暫時(shí)性聲音嘶啞4 例（0.4%）；術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)3 例（0.3%）。單因素與多因素分析均顯示手術(shù)切除范圍是發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的影響因素（HR=1.51，95% CI=0.90～2.49，P＜0.001；HR=1.20，95% CI=1.00～1.43，P=0.049）。

結(jié)論：機(jī)器人TC 手術(shù)安全徹底，UABA 入路能夠勝任機(jī)器人甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)清掃，而B(niǎo)ABA 則是行側(cè)方淋巴結(jié)清掃更適合的選擇。同時(shí)機(jī)器人輔助下SMCD 的應(yīng)用有助于保護(hù)甲狀旁腺功能，減少永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發(fā)病率有日益增多的趨勢(shì)[1]，外科手術(shù)是主要的治療手段[2-3]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在頸部形成的疤痕可能會(huì)影響頸部美觀及生活質(zhì)量[4-6]。腔鏡手術(shù)能避免頸部切口，保護(hù)頸部外觀，但傳統(tǒng)腔鏡的長(zhǎng)直器械容易形成“筷子”效應(yīng)，影響手術(shù)精準(zhǔn)度[7]。由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備放大的3D 視野以及仿真手腕設(shè)計(jì)的內(nèi)關(guān)器械可以進(jìn)行更精細(xì)的操作，因此機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺外科的應(yīng)用改變了甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀，擴(kuò)展了腔鏡手術(shù)的適用范圍[8]，機(jī)器人輔助手術(shù)已成為甲狀腺外科重要的手術(shù)方式之一[9]。中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2014 年7月—2023年10月已完成機(jī)器人甲狀腺手術(shù)2 300余例，2018 年6 月以來(lái)在TC 手術(shù)中采用了機(jī)器人超精細(xì)被膜解剖 （super-meticulous capsular dissection，SMCD）技術(shù)，目前行該手術(shù)并完成1 年以上隨訪的TC 患者達(dá)1 045 例，本研究對(duì)此部分?jǐn)?shù)據(jù)總結(jié)分析，探討機(jī)器人SMCD 在TC 手術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年6 月—2022 年5 月在中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科接受機(jī)器人手術(shù)治療的1 045 例TC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～75 歲；⑵ 診斷為T(mén)C；⑶ 術(shù)中采用機(jī)器人輔助SMCD 技術(shù)；⑷ 術(shù)前術(shù)后臨床病理資料完整并按時(shí)進(jìn)行復(fù)查隨訪。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：（B）KY2022214]，并且由于數(shù)據(jù)的追溯性，獲得了知情同意的豁免。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位與切口 患者取仰臥位，肩背部墊高，頭后仰頸過(guò)伸。麻醉插管常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。采用單側(cè)腋窩雙側(cè)乳暈（unilateral axilla-bilateral areola，UABA）入路（圖1），需做側(cè)方清掃者選用經(jīng)雙側(cè)乳暈和腋窩 （bilateral axillo-breast approach，BABA）入路（圖2），具體方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[10]。此處僅簡(jiǎn)述UABA 入路的建立方法：標(biāo)記右側(cè)腋窩、雙側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣作為T(mén)rocar 穿刺入口，其中腋窩切口位于腋中線與腋橫紋的交叉點(diǎn)。沿標(biāo)記切口及穿刺路徑皮下注入腎上腺素鹽水（1∶30 萬(wàn)，含羅哌卡因2 支，10 mL∶23.8 mg/支） 約300 mL，使其充分腫脹并置入Trocar。

圖1 UABA入路 A：Trocar置入后；B：Da Ⅴinci Xi?機(jī)械臂與Trocar相連接后，插入專用操作器械Figure 1 UABA approach A: Ⅴiew after Trocar placement; B: Ⅰnsertion of specialized instruments after connection of the Da Ⅴinci Xi? robotic arm with the Trocar

圖2 BABA入路 A：Trocar置入后；B：患者術(shù)后照Figure 2 BABA approach A: Ⅴiew after Trocar placement; B: Postoperative photograph of the patient

1.2.2 操作空間建立與皮瓣游離 將機(jī)械臂分別與相應(yīng)的Trocar 連接，充入CO2建立初始操作空間，充氣壓力為6～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量20 L/min 以上。采用電凝鉤或與超聲刀相結(jié)合的方式經(jīng)頸闊肌深面、頸前靜脈淺面游離皮瓣。皮瓣游離范圍下自胸骨柄上緣，上至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌中線以外（圖3）。

圖3 術(shù)中皮瓣游離完成后（皮瓣游離的層次位于頸闊肌深面，頸前靜脈淺面）Figure 3 After completion of the intraoperative flap detachment (the detachment planes of the flap within the deep plane of the platysma and the superficial plan of to the anterior jugular vein)

1.2.3 甲狀腺切除（以右側(cè)為例） 用電凝鉤切開(kāi)頸白線，在鎖骨上緣與胸鎖乳突肌外緣交匯處經(jīng)皮膚置入甲狀腺腔鏡專用拉鉤，向側(cè)方牽拉帶狀肌，顯露甲狀腺。經(jīng)頸部皮膚向甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注入納米炭混懸液0.1～0.2 mL 用于示蹤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)同時(shí)負(fù)顯甲狀旁腺。采用超聲刀沿氣管中線切斷甲狀腺峽部，雙極抓鉗提起甲狀腺下極，超聲刀依次切斷甲狀腺下極血管、甲狀腺中靜脈以及甲狀腺上極的血管分支，注意保留下位甲狀旁腺及其血供。采用SMCD 技術(shù)[11]保留甲狀腺背側(cè)的真被膜以完整保留甲狀旁腺及其血供（圖4）。如腫瘤侵及后被膜時(shí)以腫瘤根治為第一原則徹底切除受侵的筋膜及其周圍組織。游離甲狀腺至喉返神經(jīng)入喉處時(shí)，顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)并確保能量器械操作安全距離。切斷Berry 韌帶，高位切斷甲狀腺錐狀葉。超聲刀切斷甲狀腺上極，完整切除右側(cè)甲狀腺。相同的方法切除左側(cè)甲狀腺。

圖4 右側(cè)甲狀腺葉切除過(guò)程中采用SMCD技術(shù)對(duì)右下甲狀旁腺（電凝鉤所指處）進(jìn)行保留Figure 4 Preservation of the right inferior parathyroid gland (indicated by the electrosurgical hook)using the SMCD technique during the right thyroid lobotomy

1.2.4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（以右側(cè)為例） 從氣管前方開(kāi)始，雙極抓鉗提起氣管前方的脂肪淋巴組織，用電凝鉤或超聲刀自氣管左緣、胸骨柄上緣向右游離氣管前方的脂肪淋巴組織，此處常有甲狀腺最下血管和供應(yīng)氣管和胸腺的血管，需用超聲刀或雙極鉗仔細(xì)凝閉。將氣管前方游離的組織向右側(cè)牽拉，沿氣管右緣向深面游離；于中央?yún)^(qū)外側(cè)顯露右側(cè)頸總動(dòng)脈，切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，將中央?yún)^(qū)組織向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽拉，顯露喉返神經(jīng)，將喉返神經(jīng)淺面和深面的中央?yún)^(qū)淋巴組織自下而上游離并整塊切除（圖5）。

圖5 UABA 入路行右側(cè)甲狀腺切除+右中央?yún)^(qū)清掃后[右下甲狀旁腺（黑色箭頭）保存完好，右側(cè)喉返神經(jīng)（藍(lán)色箭頭）四周淋巴結(jié)已徹底清掃]Figure 5 After performing right thyroidectomy and central neck dissection via the UABA approach [well preservation of the right inferior parathyroid gland (indicated by the black arrow), and thorough clearance of the lymph nodes around the right recurrent laryngeal nerve (indicated by the blue arrow)]

1.2.5 神經(jīng)監(jiān)測(cè) 甲狀腺切除以及中央?yún)^(qū)清掃過(guò)程中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。

1.2.6 側(cè)方淋巴結(jié)清掃（以右側(cè)為例） 需作側(cè)方淋巴結(jié)清掃者皮瓣游離范圍需上至頜下腺后上緣。將患者頭部向左偏斜，于鎖骨上緣游離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙，顯露肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈，經(jīng)皮膚置入腔鏡拉鉤或以7 號(hào)絲線經(jīng)皮縫合懸吊并向外側(cè)牽開(kāi)胸鎖乳突肌鎖骨頭，充分顯露Ⅳ區(qū)及部分Ⅲ區(qū)，保留肩胛舌骨肌，以胸鎖乳突肌后外側(cè)緣為界自鎖骨層面或靜脈角向上將頸內(nèi)靜脈后方及外側(cè)、椎前筋膜淺面脂肪淋巴組織向上游離，保留頸橫動(dòng)脈，自肩胛舌骨肌下緣切除右側(cè)Ⅳ區(qū)淋巴脂肪組織。游離胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣并向外側(cè)牽開(kāi)，顯露中上段頸內(nèi)靜脈，自肩胛舌骨肌上緣水平向上沿右頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣、頸內(nèi)靜脈后方和前方及其與胸鎖乳突肌外緣之間的脂肪淋巴組織，從椎前筋膜淺面向上游離至二腹肌后腹水平，顯露副神經(jīng)上段，神經(jīng)探測(cè)儀以3 mA電流監(jiān)測(cè)副神經(jīng)功能，完整切除Ⅲ區(qū)及Ⅱ區(qū)脂肪淋巴組織（圖6）。

圖6 BABA 入路行右側(cè)方淋巴結(jié)清掃后（電凝鉤所指為副神經(jīng)）Figure 6 After performing right lateral lymph node dissection through the BABA approach (the electrosurgical hook pointing to the accessory nerve)

1.2.7 標(biāo)本取出、放置引流 經(jīng)左側(cè)乳暈或者右側(cè)腋窩Trocar 路徑取出標(biāo)本，用500 mL 以上滅菌蒸餾水沖洗術(shù)野，4-0 可吸收線間斷縫合關(guān)閉頸白線，于甲狀腺殘腔放置引流管經(jīng)腋窩或乳暈切口引出并固定。

1.3 術(shù)后注意事項(xiàng)與處理

⑴ 術(shù)后隧道區(qū)域尤其是左側(cè)胸壁取標(biāo)本的隧道常規(guī)采用專用沙袋或食用鹽袋壓迫6 h 以上。⑵ 第1 天常規(guī)檢測(cè)血清甲狀旁腺素和血鈣，術(shù)后有低鈣癥狀者可靜脈或口服補(bǔ)充鈣劑。血鈣低于2.0 mmol/L 定義為低鈣血癥。術(shù)后引流液顏色淡黃，引流量＜20 mL/d 時(shí)拔除引流管。⑶ 術(shù)后7 d 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行TSH 抑制治療。⑷ 根據(jù)中國(guó)甲狀腺癌診治指南2018 版對(duì)中危以上且進(jìn)行甲狀腺全切的患者行放射性131I 治療。⑸ 首次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后6～8 周，此后3～6 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能以調(diào)整左甲狀腺素片的用量，連續(xù)2 次無(wú)需調(diào)整藥量者可延至每年復(fù)查1 次。頸部超聲以及胸部CT 等檢查等根據(jù)具體病情可1～2 年復(fù)查1 次以了解有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo)

分析TC 患者性別、 年齡、 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、淋巴結(jié)狀況、腫瘤分期、腫瘤位置、病理診斷、手術(shù)方式、甲狀旁腺移植數(shù)量、131I 治療等臨床特征；統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后甲狀腺功能低下及聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率，并分析甲狀旁腺功能減退的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。采用單因素與多因素Cox 回歸方法分析相關(guān)并發(fā)癥的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有患者均順利完成機(jī)器人手術(shù)。1 045 例患者中，男性233 例（22.3%），女性812 例（77.7%）；平均年齡（39.70±10.68） 歲；BMI 均值為（23.20±3.22） kg/m2；術(shù)后病理結(jié)果：乳頭狀癌1 030 例（98.6%）、濾泡癌10例（1.0%）、髓樣癌5例（0.5%）。1 045 例中214 例（20.5%）患者進(jìn)行了單側(cè)腺葉+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，342 例（32.7%）患者進(jìn)行了全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；317 例（30.3%）患者進(jìn)行了全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；157 例（15.0%） 患者進(jìn)行了單側(cè)側(cè)方清掃術(shù)；15 例（1.4%）患者進(jìn)行了雙側(cè)側(cè)方清掃術(shù)。除了進(jìn)行側(cè)方清掃的172 例（16.5%）患者采用BABA 入路外，其余873 例（83.5%）均采用UABA 入路完成。平均手術(shù)時(shí)間為（151.74±59.62）min，住院費(fèi)用為（52 170.91±13 738.64）元。15 例（1.4%）術(shù)后隧道出血，均發(fā)生在術(shù)后6 h 內(nèi)，經(jīng)過(guò)局部沖洗引流及加壓包扎，恢復(fù)良好，未發(fā)生過(guò)頸部手術(shù)區(qū)域出血。9 例（0.9%）隧道區(qū)域感染，經(jīng)局部抗生素鹽水沖洗引流，全身抗感染后恢復(fù)順利。11 例（1.1%）乳糜漏，其中3 例發(fā)生在中央?yún)^(qū)，8 例發(fā)生在左側(cè)方淋巴結(jié)清掃后，均經(jīng)保守治療包括無(wú)脂飲食、局部加壓包扎、銅綠假單胞注射液局部注射等措施治愈。術(shù)后4 例（0.4%） 患者發(fā)生了暫時(shí)性聲音嘶啞，均在1～4 個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)永久性聲音嘶啞發(fā)生。38 例（3.6%） 進(jìn)行了甲狀旁腺移植，245例（23.4%）患者術(shù)后發(fā)生了暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，其中7 例（0.7%）患者術(shù)后發(fā)生了永久性甲狀旁腺功能減退，7 例患者中有3 例患者進(jìn)行了全切加單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，4 例患者進(jìn)行了全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，均沒(méi)有進(jìn)行甲狀旁腺移植。此外，336（32.2%）例患者術(shù)后進(jìn)行了131I 治療（表1）。

表1 1 045例機(jī)器人手術(shù)TC患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 1 045 TC patients undergoing robotic thyroid surgery

2.2 患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

經(jīng)過(guò)14～61 個(gè)月（中位37 個(gè)月）的隨訪，除了1 例患者術(shù)前即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，3 例（0.3%）患者術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)，均為側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而甲狀腺區(qū)域以及中央?yún)^(qū)均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)灶。局部復(fù)發(fā)患者均為術(shù)后復(fù)查過(guò)程中超聲檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)細(xì)針穿刺確診，沒(méi)有患者發(fā)生新的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡。其中2 例為未行手術(shù)區(qū)域的側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)再次手術(shù)（1 例行機(jī)器人側(cè)方清掃，1 例行開(kāi)放側(cè)方清掃）及131I 治療后效果良好。1 例為曾經(jīng)行側(cè)方清掃的側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，目前進(jìn)行甲狀腺抑制治療，病灶仍在觀察中（表2）。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料Table 2 Clinical data of patients with postoperative recurrence and metastasis

2.3 甲狀旁腺功能減退發(fā)生的影響因素分析

單因素分析與多因素分析中，手術(shù)切除范圍是患者發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的影響因素（P＜0.05），其中手術(shù)切除范圍的增加是發(fā)生術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素（HR=1.51，95%CI=0.90～2.49，P＜0.001；HR=1.20，95%CI=1.00～1.43，P=0.049）（表3）。此外，對(duì)永久性甲狀旁腺功能減退的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素（P＞0.05）。

表3 暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退影響因素分析Table 3 Analysis of factors for transient hypoparathyroidism

3 討 論

TC 是目前內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[12]，尤其以甲狀腺乳頭狀癌最為顯著[13]，此外女性發(fā)病率明顯高于男性[14]。手術(shù)治療是目前最有效的根治方法[15]，研究報(bào)道TC 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～10%[16]，在本研究中采用了UABA[10]以及BABA 入路[17]對(duì)1 045 例TC 患者進(jìn)行了機(jī)器人手術(shù)，無(wú)1 例中轉(zhuǎn)，在中位隨訪時(shí)間37 個(gè)月期間，0.3%的患者術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)，沒(méi)有患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡，其復(fù)發(fā)率低于大多數(shù)開(kāi)放與腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)的報(bào)道[18]，說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)能夠超過(guò)腔鏡手術(shù)甚至超過(guò)開(kāi)放手術(shù)的根治效果。

通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)情況分析，發(fā)現(xiàn)在3 例局部復(fù)發(fā)的病例中，且僅有1 例（0.001%）發(fā)生在手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)。分析其術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)曾提示右側(cè)頸部多發(fā)腫大融合的淋巴結(jié)，且有多個(gè)超過(guò)2 cm 的淋巴結(jié)，超越了機(jī)器人手術(shù)共識(shí)[19-20]建議的側(cè)方清掃的適應(yīng)證。其余2 例則由于術(shù)前評(píng)估不到位，發(fā)生了未手術(shù)區(qū)域的側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)[21]報(bào)道顯示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者常有較高的局部復(fù)發(fā)率，為了減少機(jī)器人手術(shù)后側(cè)方區(qū)域復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)需要作好術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)確把握側(cè)方清掃的適應(yīng)證。而對(duì)于術(shù)前有側(cè)方淋巴結(jié)腫大或疑轉(zhuǎn)移者進(jìn)行穿刺或直接進(jìn)行清掃。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種高級(jí)的腔鏡控制系統(tǒng)[8]，由于具有機(jī)器人扶鏡、遠(yuǎn)程操控、放大10 倍以上的3D 視野、具有7 個(gè)自由度可靈活操作的內(nèi)關(guān)切器械（EndoWrist?）[22]、能夠過(guò)濾人手無(wú)效抖動(dòng)以及按比例縮小動(dòng)作幅度等特點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證以及精準(zhǔn)度等方面可以明顯超越腔鏡手術(shù)甚至能夠做到比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更加精細(xì)的操作[9]，也解決了腔鏡手術(shù)器械的操作盲區(qū)[23-24]。目前已報(bào)道的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)入路與腔鏡手術(shù)入路基本相同，包括：BABA 入路[17]、經(jīng)腋窩入路（transaxillary approach， TAA）[25]和 經(jīng) 口 入 路（transoral robotic thyroidectomy，TORT）[2]等，每種手術(shù)入路均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)以及適應(yīng)證[26]。其中TORT 適應(yīng)的患者范圍相對(duì)較窄，而B(niǎo)ABA 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)應(yīng)用最多。UABA 入路相比BABA 入路減少1 個(gè)腋窩切口及相應(yīng)的隧道區(qū)域的創(chuàng)傷，理論上更加微創(chuàng)。在本研究中，采用UABA 入路完成了873 例（83.5%）手術(shù)，包括205 例單側(cè)腺葉+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，342 例全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，317 例患者進(jìn)行了全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，說(shuō)明UABA 入路能勝任機(jī)器人甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)清掃。而采用BABA 入路均順利完成172 例側(cè)方清掃的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明BABA 入路對(duì)需要行較大范圍的頸側(cè)方清掃時(shí)是更合適的選擇。

術(shù)后出血是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是手術(shù)區(qū)域的出血可能導(dǎo)致氣管受壓甚至危及生命，本研究中發(fā)現(xiàn)1 045 例機(jī)器人甲狀腺術(shù)后均未發(fā)生頸部手術(shù)區(qū)域的出血，進(jìn)一步說(shuō)明了機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的安全性。有15 例（1.4%）患者發(fā)生了術(shù)后隧道出血，其發(fā)生率與開(kāi)放甲狀腺術(shù)相當(dāng)于或甚至低于開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中的術(shù)區(qū)出血發(fā)生率[27]。由于本研究中采用的是隧道區(qū)域皮下注射腎上腺素生理鹽水后通過(guò)直接穿刺的方法置入Trocar。如果注射不夠或不均勻可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后隧道區(qū)域的出血，因此要求腎上腺素鹽水注射時(shí)要充分足量，術(shù)后6 h 內(nèi)需密切觀察隧道區(qū)域局部變化，如出現(xiàn)血腫及時(shí)清理引流。

甲狀腺的手術(shù)是Ⅰ類手術(shù)，理論上感染風(fēng)險(xiǎn)較低，以往文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放甲狀腺手術(shù)后幾乎不發(fā)生感染[28-29]，本研究中有9 例（0.9%）患者發(fā)生了隧道區(qū)域感染，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。筆者分析一方面是以往的研究報(bào)道的樣本量較小，目前還未有大樣本量綜合報(bào)道，另一方面也可能是機(jī)器人手術(shù)中的無(wú)菌區(qū)域除了手術(shù)區(qū)域外，機(jī)械臂需用無(wú)菌套包裝，機(jī)械臂無(wú)菌區(qū)域可能高于臺(tái)上助手的肩部甚至頭部以上，臺(tái)上操作過(guò)程中容易被助手的頭部觸碰，進(jìn)而引起術(shù)區(qū)污染，因此要求助手在配合過(guò)程中需隨時(shí)注意無(wú)菌操作，最大限度減少術(shù)區(qū)污染。

經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺根治性切除手術(shù)后患者大多預(yù)后良好[30]，但是手術(shù)治療導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量有明顯的影響[31]。甲狀旁腺功能減退癥是TC 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中損傷甲狀旁腺血供或甲狀旁腺被誤切是導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的主要原因[32]。既往的研究結(jié)果顯示，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能保護(hù)方面能夠達(dá)到甚至超過(guò)開(kāi)放手術(shù)的效果[11]，但由于國(guó)內(nèi)1 000 例以上的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的報(bào)道較少，因此對(duì)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的數(shù)據(jù)尚缺乏代表性或證據(jù)不充分。在本研究結(jié)果中，患者的甲狀旁腺移植率為3.6%，低于以往的研究[33]結(jié)果。此外23.4%患者術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥，0.7%患者術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥，同樣低于前期研究[34]報(bào)道。對(duì)此筆者分析主要有以下兩方面原因：第一，由于甲狀旁腺體積微小，顏色與脂肪類似，解剖位置與甲狀腺關(guān)系密切，其供應(yīng)血管極其微細(xì)，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)多采用傳統(tǒng)的精細(xì)被膜解剖技術(shù)盡量緊貼甲狀腺真被膜切除甲狀腺以避免甲狀旁腺被誤切，然而由于常規(guī)開(kāi)放和腔鏡手術(shù)視野和操作器械的限制，常常會(huì)發(fā)生誤切甲狀旁腺或損傷其血供的情況。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)設(shè)備由于具有放大的3D 視野及靈活的內(nèi)關(guān)節(jié)器械，能夠進(jìn)行更精細(xì)的操作。第二，為了更好地保護(hù)甲狀旁腺及其血供，筆者團(tuán)隊(duì)最先提出并實(shí)施了SMCD 技術(shù)。其操作要點(diǎn)保留甲狀腺背側(cè)的真被膜直至甲狀腺上極，SMCD 的應(yīng)用能夠在完整切除甲狀腺的同時(shí)更好地保護(hù)A1 型、A2 型甲狀旁腺及其血供，甚至能夠發(fā)現(xiàn)并原位保留A3 型旁腺，從而明顯降低術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率[35]。此外，通過(guò)單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除范圍的增加是發(fā)生術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素，這可能是手術(shù)切除范圍較大導(dǎo)致?lián)p傷或誤切甲狀旁腺的機(jī)會(huì)更多，而且病灶較大者容易侵及甲狀腺被膜，而此時(shí)則不能追求甲狀腺真膜以及甲狀旁腺的原位保留，而應(yīng)以腫瘤的根治性切除放在首位，從而影響了甲狀旁腺保留效果。

喉返神經(jīng)損傷可引起術(shù)后聲音嘶啞，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)永久性聲音嘶啞，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[26]。因此無(wú)論是機(jī)器人手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)均需充分重視喉返神經(jīng)的保護(hù)。在本研究中，4 例（0.4%）患者術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞，明顯低于以往研究[36]報(bào)道。其主要原因是機(jī)器人的設(shè)備與器械優(yōu)勢(shì)在理論上比開(kāi)放手術(shù)更易辨識(shí)并保護(hù)喉返神經(jīng)，并且通過(guò)精細(xì)操作以及使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，同時(shí)在喉返神經(jīng)附近使用能量器械時(shí)保持安全距離（一般為2 mm 以上），遵守SMCD 技術(shù)原則，使喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降至最低。

此外，由于本研究為單臂單中心回顧性研究，因此不排除混雜因素的影響導(dǎo)致的結(jié)果存在偏移，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，機(jī)器人TC 手術(shù)安全徹底，UABA入路能夠勝任機(jī)器人甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)清掃，而B(niǎo)ABA 則是行側(cè)方淋巴結(jié)清掃更適合的入路。同時(shí)機(jī)器人手術(shù)中技術(shù)的應(yīng)用有助于保護(hù)甲狀旁腺功能，減少永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：覃湘泉、趙晶晶負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與表格制作；羅佳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；曾令娟負(fù)責(zé)對(duì)研究進(jìn)行指導(dǎo)、質(zhì)控及提供經(jīng)費(fèi)支持；范林軍負(fù)責(zé)手術(shù)操作、研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)以及論文修改與經(jīng)費(fèi)支持。